In the peri-operative period physiological changes take place in cardiac function and the amount of oxygen delivered to the tissues. Reductions in cardiac output, oxygen delivery and tissue perfusion are more pronounced in the non-survivors of surgery, usually occurring in elderly patients with comorbidity and reduced physiological reserve. Furthermore patients who do not survive surgery ultimately die from multiple organ dysfunction syndrome (MODS), triggered in part by an overwhelming inflammatory reaction to various stimuli including reduced tissue perfusion. Because normalization of physiology, as indicated by achieving goals obtained by survivors, is established treatment in anaesthesia and critical care, and because tissue hypoperfusion and hypoxia are underlying factors in the development of MODS, it was hypothesized that all higher risk surgical patients should be treated preemptively to achieve physiological goals defined by survivors. Patients are monitored with a pulmonary artery catheter or oesophageal Doppler, treatment being instituted to predefined goals for cardiac output, oxygen delivery or stroke volume using fluids, vasodilators and inotropes. Other goals for treatment have also been suggested. 21 randomized controlled clinical studies have been undertaken to test this hypothesis; 4258 patients have been studied. The combined odds ratio for reduction in mortality in the treatment groups is 0.67 (95% confidence interval 0.54-0.83). Randomised, controlled studies have been undertaken following the same approach in non-surgical patients, these failed to show any improvement. Despite identifying a number of problems with the published studies such as details of patient enrolment, adherence to trial protocols, and the effect on statistical analysis of the crossover affect (whereby some patients in the control limbs of the studies can be expected to achieve the goals of treatment spontaneously), it is concluded that the treatment of higher risk surgical patients to goals for cardiac output, oxygen delivery or stroke volume reduces postoperative mortality.

No description available.

Στόχος της παρούσας διπλωματικής είναι η παρουσίαση σύγχρονων μεθόδων μελέτης των διεγχειρητικών προκλητών δυναμικών και η χρήση των μεθόδων αυτών για την ανάλυση σημάτων που προέρχονται από πραγματικές μετρήσεις κατά τη διάρκεια εγχειρήσεων στη σπονδυλική στήλη. Πριν όμως παρουσιαστούν οι μέθοδοι αυτές, είναι χρήσιμη μια γενική αναφορά στην έννοια της διεγχειρητικής παρακολούθησης, των προκλητών δυναμικών και στη χρήση των τελευταίων για την παρακολούθηση της κατάστασης του ασθενή κατά τη διάρκεια μιας εγχείρησης. Οι έννοιες αυτές αποτελούν τη βάση του παρόντος κεφαλαίου. Στη συνέχεια, στο κεφάλαιο 2 αναλύονται οι σύγχρονες μέθοδοι ανάλυσης των προκλητών δυναμικών και ολοκληρώνεται κατ’αυτό τον τρόπο το θεωρητικό υπόβαθρο στο οποίο στηρίζεται η παρούσα εργασία. Στο κεφάλαιο 3 παρουσιάζεται η εφαρμογή MATLAB η οποία υλοποιήθηκε για την ανάλυση των προκλητών δυναμικών. Η εφαρμογή δίνει τη δυνατότητα στο χρήστη να «φορτώσει» ένα σήμα, να εξάγει κάποια χαρακτηριστικά του χρησιμοποιώντας τρεις διαφορετικούς τρόπους ανάλυσης και στη συνέχεια να αποθηκεύσει τα αποτελέσματα σε tab-delimited αρχεία κειμένου. Στο κεφάλαιο 4 παρουσιάζονται τα αποτελέσματα που εξήχθησαν από την επεξεργασία των σημάτων που είχαμε στη διάθεσή μας. Τα σήματα αφορούσαν μετρήσεις σε διαφορετικούς ασθενείς κατά τη διάρκεια εγχειρήσεων ιππουρίδας και το αποτέλεσμα της εγχείρησης ήταν γνωστό (πρόκληση ή μη βλάβης σε μία ή και στις δύο πλευρές του σώματος). Στόχος του κεφαλαίου είναι να κάνει μια πρώτη παράθεση των αποτελεσμάτων και να διευκολύνει την εξαγωγή συμπερασμάτων όσον αφορά στην ακρίβεια των μεθόδων. Στο κεφάλαιο 5 ακολουθεί μια συζήτηση που στόχο έχει να συνοψίσει τα βασικά στοιχεία των αποτελεσμάτων ενώ τέλος στο κεφάλαιο 6 παρατίθενται τα συμπεράσματα της εργασίας. Μετά τα συμπεράσματα ακολουθεί το παράρτημα Α στο οποίο εμφανίζονται σε πίνακες των αποτελεσμάτων που προέκυψαν για τα διαθέσιμα σήματα εκτελώντας ανάλυση στο πεδίο του χρόνου, στο πεδίο της συχνότητας και στο πεδίο χρόνου- συχνότητας. / -

Η χρήση αντιμικροβιακών παραγόντων συνολικά καθώς και ειδικές κατηγορίες αντιμικροβιακών έχουν ενοχοποιηθεί ως παράγοντες κινδύνου για νοσοκομειακές λοιμώξεις (ΝΛ) από ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, MRSA). Οι στόχοι της μελέτης ήταν: 1. η διερεύνηση προβλεπτικών παραγόντων για νοσοκομειακή λοίμωξη από MRSA, 2. η σε βάθος αξιολόγηση του ρόλου της πρόσφατης χρήσης αντιμικροβιακών από ποιοτική και ποσοτική άποψη. Υλικό και μέθοδοι. Η χρονική περίοδος της μελέτης ήταν από Οκτώβριο1997 έως και τον Σεπτέμβριο του 2001. Οι ασθενείς με ΝΛ από MRSA σε κρατικό νοσοκομείο φροντίδας βετεράνων πολέμου των ΗΠΑ συγκρίθηκαν με αντίστοιχη ομάδα με ΝΛ από ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (MSSA). Οι λοιμώξεις στις 2 ομάδες καταγράφηκαν και τεκμηριώθηκαν μα βάση αυστηρά κριτήρια. Καταγράφηκαν δεδομένα σχετικά με παράγοντες κινδύνου (συμπεριλαμβανομένης της ποιοτικής και ποσοτικής χρήσης αντιμικροβιακών) για λοίμωξη από MRSA και ελήφθησαν υπόψη γεγονότα μέχρι 30 ημέρες πριν την ημερομηνία της θετικής καλλιέργειας. Αποτελέσματα. Εκατόν είκοσι επτά ασθενείς (127) με ΝΛ από MRSA και 70 ασθενείς με ΝΛ από MSSA αναλύθηκαν περαιτέρω. Σε μονοπαραγοντική ανάλυση, οι 2 ομάδες διέφεραν σημαντικά στην ηλικία, ιστορικό αιμοκάθαρσης και χρονίων ελκών, είδος κλινικής όπου ελήφθη το δείγμα, διάρκεια προηγούμενης νοσηλείας και παραμονής σε γενική ή καρδιολογική ΜΕΘ, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, άλλες επεμβατικές πράξεις, διασωλήνωση και παρουσία καθετήρα κύστεως για πάνω από 24 ώρες. Επίσης διέφεραν σημαντικά στη χρήση ή όχι τουλάχιστον 1,2 ή 3 αντιμικροβιακών, στο μέσο αριθμό αντιμικροβιακών που είχαν χρησιμοποιηθεί, μέσο αριθμό αντιμικροβιακών-ημερών για κάθε ασθενή, καθώς και ποιοτική και ποσοτική χρήση συγκεκριμένων κατηγοριών αντιμικροβιακών. Σε 2 μοντέλα πολυπαραγοντικής ανάλυσης, εξετάζοντας είτε την ποιοτική (μοντέλο Ι) είτε την ποσοτική (μοντέλο ΙΙ) χρήση αντιμικροβιακών, η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο τον τελευταίο μήνα αναδείχθηκε ο ισχυρότερος προβλεπτικός παράγοντας λοίμωξης από MRSA (p 0.000), ενώ ιστορικό διασωλήνωσης έδειξε σημαντικότητα στο μοντέλο Ι και οριακή σημαντικότητα στο ΙΙ. Η χρήση αμινογλυκοσιδών και η παρουσία χρονίων ελκών έδειξαν τάση για σημαντικότητα στο μοντέλο Ι. Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στην έκβαση. Συμπεράσματα. Καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι η διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο τις τελευταίες 30 ημέρες αποτέλεσε τον ισχυρότερο προγνωστικό παράγοντα μεταγενέστερης ΝΛ από MRSA στον πληθυσμό των ασθενών μας. Παρά τη σαφώς μεγαλύτερη χρήση αντιμικροβιακών στην ομάδα MRSA, η χρήση αντιμικροβιακών δεν αποτέλεσε ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα κινδύνου. Όσον αφορά την υπομελέτη, σκοπός ήταν η χρήση αντιμικροβιακών παραγόντων συνολικά καθώς και ειδικές κατηγορίες αντιμικροβιακών έχουν ενοχοποιηθεί ως παράγοντες κινδύνου για νοσοκομειακή βακτηριαιμία (ΝΒ) από ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA). Από τα δεδομένα της κύριας μελέτης, που ήδη έχει περιγραφεί περιληπτικά παραπάνω, απομονώθηκαν και αναλύθηκαν σε ξεχωριστή υπομελέτη αυτά που αφορούσαν σε ασθενείς που ανέπτυξαν νοσοκομειακή βακτηριαιμία. Οι στόχοι της υπομελέτης ήταν: 1. η διερεύνηση προβλεπτικών παραγόντων για νοσοκομειακή βακτηριαιμία από MRSA, 2. η σε βάθος αξιολόγηση του ρόλου της πρόσφατης χρήσης αντιμικροβιακών από ποιοτική και ποσοτική άποψη. Υλικό και μέθοδοι. Η χρονική περίοδος της μελέτης ήταν από Οκτώβριο1997 έως και τον Σεπτέμβριο του 2001. Οι ασθενείς με ΝΒ από MRSA σε κρατικό νοσοκομείο φροντίδας βετεράνων πολέμου των ΗΠΑ συγκρίθηκαν με αντίστοιχη ομάδα με ΝΒ από ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη Staphylococcus aureus (MSSA). Καταγράφηκαν δεδομένα σχετικά με παράγοντες κινδύνου (συμπεριλαμβανομένης της ποιοτικής και ποσοτικής χρήσης αντιμικροβιακών) για λοίμωξη από MRSA και ελήφθησαν υπόψη γεγονότα μέχρι 30 ημέρες πριν την ημερομηνία της θετικής καλλιέργειας Αποτελέσματα. Είκοσι οκτώ ασθενείς (28) με ΝΒ από MRSA και 32 ασθενείς με ΝΒ από MSSA αναλύθηκαν περαιτέρω. Σε μονοπαραγοντική ανάλυση, οι 2 ομάδες διέφεραν σημαντικά στην ηλικία, ιστορικό αιμοκάθαρσης και χρονίων ελκών, διάρκεια προηγούμενης νοσηλείας, ιστορικό και διάρκεια παραμονής σε γενική ή καρδιολογική ΜΕΘ, πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, διασωλήνωση και παρουσία καθετήρα κύστεως για πάνω από 24 ώρες. Επίσης διέφεραν σημαντικά στη χρήση ή όχι τουλάχιστον 1,2 ή 3 αντιμικροβιακών, το μέσο αριθμό αντιμικροβιακών που είχαν χρησιμοποιηθεί, μέσο αριθμό αντιμικροβιακών-ημερών για κάθε ασθενή, καθώς και ποιοτική και ποσοτική χρήση συγκεκριμένων κατηγοριών αντιμικροβιακών. Στο μοντέλο πολυπαραγοντικής ανάλυσης Ι (ποιοτική χρήση αντιμικροβιακών), παρατηρήθηκε τάση (trend) για τη διάρκεια της προηγούμενης παραμονή στο νοσοκομείο ως προβλεπτικού παράγοντα (p 0,088), ενώ, από το μοντέλο ΙΙ (ποσοτική χρήση αντιμικροβιακών), ο μέσος αριθμός αντιμικροβιακών-ημερών ανά ασθενή αναδείχθηκε ως ο μόνος ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης ΝΒ από MRSA (p 0,03). Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στην έκβαση. Συμπεράσματα. Καταλήγουμε στο συμπέρασμα ότι η ποσοτική χρήση αντιμικροβιακών, υπό τη μορφή του μέσου αριθμού αντιμικροβιακών-ημερών ανά ασθενή κατά τη διάρκεια του περασμένου μήνα, ήταν ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης της μεταγενέστερης ΝΒ από MRSA στον πληθυσμό των ασθενών μας, περισσότερο από άλλους παραδοσιακούς παράγοντες κινδύνου. / Both total antimicrobial use and specific antimicrobials have been implicated as risk factors for healthcare-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus (HA-MRSA) infection. Aims. The aims of the study were: 1.to explore predictors of a new HA-MRSA infection in comparison with a new healthcare-associated methicillin-sensitive Staphylococcus aureus (HA-MSSA), 2. to thoroughly assess the role of recent antibiotic use qualitatively and quantitatively. Methods. The time-period for our study was from October 1997 through September 2001. Applying strict criteria, we identified two groups of inpatients, one with a new HA-MRSA infection and one with a new HA-MSSA infection. We recorded demographic, clinical and antibiotic use – related data up to 30 days before the positive culture date. Results.We identified 127 and 70 patients for each group respectively. Two logistic regression models were carried out to assess the role of antimicrobial use (qualitatively and qualitatively). In model I, duration of hospital stay, presence of chronic wounds, aminoglycoside and fluoroquinolone use retained statistical significance. In model II, duration of hospital stay and history of intubation during the last month stood out as the only significant predictors of a subsequent HA-MRSA infection. No siginificant differences in outcome were noted. Conclusions. The length of exposure to the hospital environment may be the best predictor of a new HA-MRSA infection. Use of aminoglycosides and fluoroquinolones may also stand independently along with presence of chronic ulcers and exposure to surgical procedures. No independent association between quantitative antibiotic use and subsequent HA-MRSA infection was documented. As for the substudy, the antimicrobial use has been implicated as risk factor for healthcare-associated methicilin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) bloodstream infection (BSI). The aims of the study were: 1. to explore predictors of a new MRSA BSI, 2. to thoroughly assess recent antibiotic use qualitatively and quantitatively. Methods. Patients in contact with the healthcare system and MRSA BSI were compared with a methicillin-sensitive BSI group, considering events and risk factors up to 30 days before the positive culture date. Results. Twenty eight patients with MRSA BSI and 32 patients with MSSA BSI were further analyzed. In univariate analysis, significant differences were noted in specific demographic, comorbidity and hospital event-related parameters and also in mean number of antibiotics used, mean number of antibiotic-days per patient, and qualitative and quantitative use of specific classes of antibiotics. From logistic regression model I (qualitative antibiotic use), a trend was noted for duration of prior hospital stay, while, from model II (quantitative antibiotic use), mean antibiotic-days per patient emerged as the single independent predictor of HA-BSI by MRSA (p 0.03). No significant differences in outcome were noted. Conclusion. We conclude that the mean number of antibiotic-days per patient during the last month was the strongest predictor of a subsequent MRSA BSI in our patient population, more than other traditional risk factors.

L'ischémie/reperfusion (I/R) est un phénomène très fréquent en clinique humaine. Ce phénomène est observé lors de la désobstruction d'une artère digestive, du traitement d'un état de choc, ainsi qu'au cours d'autres pathologies. L'interruption de la perfusion tissulaire (ischémie) et le rétablissement de celle-ci (reperfusion) sont la cause de la mise en place de troubles hémodynamiques et métaboliques. L'I/R est souvent présentée comme étant la principale source de l'hyperlactatémie et le moteur de la réponse inflammatoire lors des états de choc (cardiogénique, hypovolémique, septique). Parallèlement, elle est responsable de l'induction de la production de la libération des espèces réactives de l'oxygène, des cytokines et du monoxyde d'azote. Suite à un choc hémorragique par Ischémie/reperfusion chez le rat, nous avons montré que 1) le NaHS, donneur d'H2S limite la diminution de la pression artérielle moyenne et diminue le lactate plasmatique, témoin de la souffrance tissulaire, 2) cette amélioration hémodynamique est associée à une baisse de l'expression myocardique des ARNm d'iNOS, une diminution de la concentration des dérivés NOx plasmatiques et une diminution des concentrations aortiques et myocardiques de NO et d'anion superoxyde et 3) l'inhibition d'H2S par la DL-propargylglycine aggrave le tableau hémodynamique et les conséquences tissulaires du choc. Dans un autre modèle d'ischémie/reperfusion intestinale, les résultats obtenus, montrent que l'administration de la Protéine C activée (PCa) ou de la dexaméthaosne (Dexa) : 1) améliore la PAM et la réactivité vasculaire, 2) permet d'augmenter le pH et de diminuer la lactatémie, 3) diminue la production des cytokines pro-inflammatoires et 4) inhibe les médiateurs de l'apoptose. Ces résultats sont reliés à une down régulation d'iNOS, une restauration de la voie Akt/eNOS et à une resensibilisation des adrénorécepteurs alpha. Ces résultats ouvrent de nouvelles perspectives cliniques dans les traitements de l'I/R / Ischemia/reperfusion (I/R) is a very common phenomenon, observed during intestinal artery surgery, shock treatment, as well as in several other diseases. The disruption of tissue perfusion (ischemia) and recovery (reperfusion) induce hemodynamic and metabolic dysfunction. Gut ischemia/reperfusion is often presented as the main source of lactate and the motor of the inflammatory response, such as cardiogenic, hypovolemic and septic shock. In parallel, gut reperfusion produces numerous mediators such as reactive oxygen metabolites, pro-inflammatory cytokines, and high concentrations of nitric oxide. In a model of ischemia/reperfusion induced by hemorrhagic shock, we found that 1) NaHS an injectable form of H2S, limited the decrease in arterial pressure induced by shock and decreased plasmatic lactate, a witness of tissue suffering, 2) this hemodynamic improvement was associated with a fall in myocardial iNOS mRNA expression, a reduction in the concentration of plasmatic NOx and a reduction of aortic and myocardial concentrations of NO and superoxide anion and 3) the inhibition of H2S with DL-propargylglycine worsened hemodynamics and tissue consequences of shock An experimental model of intestinal I/R has been developed, we demonstrated that the administration of APC or Dexa : 1) Improves MAP and vascular reactivity, 2) increased pH and decreased lactate, 3) decreased pro-inflammatory cytokines production and 4) inhibited apoptosis mediators expression. These results are related to a down regulation of iNOS, to a restoration of the AKT/eNOS pathway, and to alpha-adrenoreceptor resensitization. These results open new perspectives in clinical treatment of I/R