Zusammenfassung Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. Erfahrungen mit intravitrealem Bevacizumab (Avastin®) bei exsudativer, altersabhängiger Makuladegeneration eingereicht von Roland Gib, geboren am 17.01.1981 in Homburg/Saar angefertigt an der: Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde der Universität Leipzig betreut von: Prof. Dr. med. Peter Wiedemann eingereicht im April 2013 Einleitung Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) stellt mit der choroidalen Neovaskularisation (CNV) die häufigste Ursache für eine Erblindung in den westlichen Industrienationen dar. Bei der Erforschung der pathophysiologischen Entstehung hat man große Fortschritte gemacht. Durch multifaktorielle Alterungsprozesse und genetische Veranlagung kommt es zu einer Störung der funktionalen Einheit aus Photorezeptoren, retinalem Pigmentepithel und Bruch-Membran. Gesicherte Risikofaktoren stellen das zunehmende Alter, weibliches Geschlecht, genetische Prädisposition und Nikotinkonsum dar. Das Leitsymptom der CNV, der zentrale Gesichtsfeldausfall, entsteht überwiegend durch Einsprossen neugebildeter Gefäße aus der Choriokapillaris durch die Bruch-Membran in den subretinalen oder subpigmentepithelialen Raum. Diese neu einsprossenden Gefäße sind von minderer Qualität und schädigen durch Undichtigkeiten und Austritt von Blut die sensorische Netzhaut sowie das retinale Pigmentepithel. Das therapeutische Prinzip der vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor- (VEGF-) Hemmung hat sich auch in der Behandlung der choroidalen Neovaskularisation bei altersabhängiger Makuladegeneration etabliert. Unter VEGF fasst man eine Gruppe von Proteinen zusammen, die in ihrer Funktion als Signakmoleküle unter anderem das Gefäßwachstum im Auge regulieren. Inhibitoren des VEGF, zu denen auch Avastin® (Bevacizumab) gehört, hemmen die Angiogenese und wirken der Ödembildung entgegen. Zahlreiche, durchgeführte Studien über den Einsatz von VEGF- Hemmern belegen das Potential in der Therapie der altersabhängigen Makuladegeneration. In 58 der hier vorliegenden Arbeit wird über die Erfahrungen mit intravitrealem Bevcizumab (Avastin®) bei altersabhängiger Makuladegeneration an der Augenklinik des Universitäts-klinikums Leipzig berichtet. Material und Methoden 201 Augen von 201 Patienten (79 Männer, 122 Frauen) im mittleren Alter von 77 Jahren wurden in eine retrospektive, nicht randomisierte Studie eingeschlossen und vor Therapie mit Avastin®, nach zweieinhalb Monaten, nach fünf Monaten sowie nach acht Monaten untersucht. Die Auswahl der retrospektiv untersuchten Patienten erfolgte mit Hilfe des Zentralcomputers der Universitätsaugenklinik Leipzig unter Eingabe der ICD – 10 Verschlüsselung „Degeneration der Makula und des hinteren Pols“ (H35.5), des Such-begriffes „Avastin“ in den Operationsberichten und der Angabe des Zeitraumes März 2006 bis Dezember 2006. Die Akten der unter Nutzung des Zentralcomputers gefundenen Patienten wurden dann manuell ausgewertet. Bei 111 der 201 Patienten erfolgte eine Avastininjektion in das erkrankte Auge, bei 71 der 201 Patienten erfolgten zwei Avastininjektionen in das erkrankte Auge. Die übrigen 19 Patienten wurden nicht mit in die statistische Auswertung aufgenommen, da sie nicht an allen Nachuntersuchungen teilnahmen. Das Hauptaugenmerk bei der Auswahl der Parameter lag auf der Verlaufsbeschreibung von Visus und Läsionsgröße. Die statistische Auswertung der Ergebnisse erfolgte anhand nichtparametrischer (Spearman-Rho) Korrelation und unter Anwendung des U-Tests und des Wilcoxon-Tests. Ergebnisse Durch die intravitreale Behandlung mit Avastin® kam es in den therapierten Augen zu keiner signifikanten Änderung des Visus oder der Läsionsgröße. Der Visus bzw. logMAR blieb in der Gruppe mit einer Injektion zur ersten Nachkontrolle annähernd konstant (Visus 0,22 ≙ logMAR 0,77 zur präoperativen Untersuchung und Visus 0,23 ≙ logMAR 0,753 zur ersten Nachkontrolle nach zweieinhalb Monaten). Der Visus in der Gruppe mit zwei Injektionen blieb bis zur zweiten Nachkontrolle annähernd konstant (Visus 0,24 ≙ logMAR 0,68 zur präoperativen Untersuchung und Visus 0,26 ≙ logMAR 0,69 zur zweiten Nachkontrolle nach fünf Monaten). Ebenfalls blieb die Läsionsgröße in der Gruppe mit einer Injektion zur ersten Nachkontrolle annähernd konstant (Läsionsgröße 11,12 mm² zur präoperativen Untersuchung und 11,25 mm² zur ersten Nachkontrolle nach zweieinhalb Monaten). Ähnlich verhielt sich auch der Verlauf der Läsionsgröße in der Gruppe mit zwei 59 Injektionen (13,18 mm² zur präoperativen Untersuchung bzw. 11,65 mm² zur zweiten Nach-kontrolle nach fünf Monaten). Schlussfolgerungen Die hier vorliegende Arbeit entstand in einem Zeitraum, in dem noch keine einheitlichen therapeutischen Richtlinien zur Anti-VEGF-Therapie bei der neovaskulären, altersabhängigen Makuladegeneration vorlagen und die Behandlung als off-label-Therapie erfolgte. Obwohl keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Visus sowie der Läsionsgröße vor und nach intravitrealer Avastininjektion bestehen, erscheint die Therapie der AMD mit Avastin® dennoch klinisch sinnvoll, da der naturgemäß progrediente Verlauf der feuchten AMD deutlich verlangsamt oder sogar gestoppt werden konnte. So kann dem behandelten Patienten eine drohende Erblindung erspart werden. Weiter bleibt zu beachten, dass die Besserung des Visus bzw. logMAR sowie die Abnahme der Läsionsgröße in der hier vorliegenden Arbeit nicht nachzuweisen war, da die vergleichbaren Studien in der Regel über strikte Einschlusskriterien und Behandlungsanweisungen verfügten. Die Patienten der Leipziger Universitätsaugenklinik hat man dagegen retrospektiv untersucht. Es wurden auch Patienten mit viel schlechteren Ausgangswerten von Visus sowie Läsionsgröße therapiert und in dieser Arbeit untersucht. Hierdurch wurden sowohl der in anderen Studien berichtete Visusgewinn als auch die Läsionsgrößenreduktion unter Avastintherapie nicht erreicht. Durch intravitreale Injektionsverfahren von Avastin® wurden keine wesentlichen Komplikationen verursacht. Auch wurde über keine unerwünschten Nebenwirkungen berichtet, die man Avastin ® zuschreiben könnte. Zusammenfassend bot Avastin zum damaligen Zeitpunkt erstmalig eine sichere Therapie zur Stabilisierung der altersabhängigen Makuladegeneration. Mit der Zulassung von Lucentis Ende Januar 2007 und regelmäßigen Injektionen kam es zu einer Änderung der Therapieoptionen der CNV bei exsudativer AMD. Die Einjahres- und Zweijahresergebnisse der CATT- Studien zeigten, dass sich Lucentis und Avastin nicht signifikant bezüglich der Wirkung unterscheiden. Lucentis bietet jedoch aufgrund seiner Zulassung eine größere Sicherheit.