Introdução - O cruzamento do modal ferroviário com rodoviário em um mesmo nível é chamado de passagem de nível (PN), os quais apresentam baixa freqüência de acidentes, porém elevados índices de gravidade. No dia 08 de setembro de 2010, em Americana-SP, ocorreu acidente envolvendo dois trens e um ônibus em uma PN, com dez vítimas fatais e dezessete feridos, dos quais quatro foram registrados como acidentes de trabalho. Objetivo - Analisar origens imediatas e latentes desse acidente visando evitar ou minimizar as chances de ocorrência de eventos semelhante no futuro. Método - Estudo de caso que foi realizado através da pesquisa de artigos, livros, jornais e reportagens televisivas sobre o assunto. Após essa etapa, foram realizadas entrevistas com pessoas envolvidas no acidente, como canceleiros, motoristas de ônibus e maquinistas. O Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho (MAPA), que propõe uma abordagem sistêmica do caso, foi usado na análise do evento. Resultados - O local é mal iluminado e com presença de construções que dificultam a visualização dos trens. Essa PN apresenta intenso tráfego de pedestres e de carros mesmo com o sinal fechado. O motorista informou que o sinal vermelho só foi acionado quando o ônibus já estava no meio da PN, instantes antes do choque. As condições de trabalho dos motoristas de ônibus e maquinistas são inadequadas com uma prática freqüente de horas extras e às vezes não é respeitado o intervalo legal de 11 horas entre uma jornada e outra. As barreiras presentes na PN eram apenas simbólicas. O sistema de comunicação entre canceleiros, motoristas e maquinistas é dependente da ação humana sendo considerado frágil. Os entrevistados afirmaram já ter presenciado acidentes em PN, confirmando a fragilidade do sistema. O acidente foi investigado pelo Instituto de Criminalística que considerou o motorista do ônibus culpado pela ocorrência, sendo atualmente objeto de processo criminal correndo o risco de ser condenado e preso. Conclusão - O acidente foi um evento complexo, com a interação entre, pelo menos os seguintes componentes: o sistema de transporte rodoviário urbano, com destaque para a ação do motorista do ônibus; o transporte ferroviário e o trabalho dos maquinistas dos trens; o sistema de controle da PN que envolve o trabalho dos canceleiros encarregados da sinalização de aproximação dos trens; a concepção, gestão e manutenção da segurança da PN, o sistema viário urbano que inclui a iluminação pública / Introduction - The railway crossing with the road on the same level is called Grade Crossing (GC), which present low incidence of accidents, however, when they happen, they usually present high rates of severity. On September 8th, 2010, in Americana-SP, there was an accident involving two trains and one bus on a GC, with ten people died and seventeen were injured, four of which were registered as work accident. Aim - To analyze the immediate and latent causes of the accident attempting to avoid or minimize the chances of similar events to happen in the future. Method Case study that was performed by means of research from articles, books, newspapers and TV reports about the subject. After this phase, interviews were carried out with people involved in the accident, like watchmen, bus drivers and train operators. The Model of Analysis and Prevention of Work Accidents (MAPA), which proposes a systemic approach of the event, was used as a guide. Results - The site is poorly lit and with the presence buildings that obstruct the visualization of the trains coming to it. This GC has intense traffic of pedestrians and cars when the traffic signal is closed. The driver said that the red traffic signal was only triggered when the bus was in the middle of GC, moments before the collision. The work conditions bus drivers and driver of train are inadequate with a frequent practice of overtime and sometimes not respected the legal range of 11 hours between one day and another. At the time the accident happened, there were only symbolic barriers. The system of communication among watchmen, bus drivers and train operators depends on the human action being considered weak. The people interviewed said they had seen accidents on GC, which confirmed the fragility of the system. The accident was investigated by the Institute of Forensic Science which has considered the bus driver guilty of the occurrence, nowadays being object of criminal procedure and may be condemned and arrested. Conclusion - The accident was a complex event, with the interaction among, at least: the system of urban road transport, especially the action of the bus driver; the rail transport and the work of trains operators; the control system of GC, that involves the work of watchmen that are responsible by traffic signal at the approaching of trains; those in charge of design, management and maintenance of safety issues in the GCs and those in charge of the urban road system that includes lighting

Introdução - O cruzamento do modal ferroviário com rodoviário em um mesmo nível é chamado de passagem de nível (PN), os quais apresentam baixa freqüência de acidentes, porém elevados índices de gravidade. No dia 08 de setembro de 2010, em Americana-SP, ocorreu acidente envolvendo dois trens e um ônibus em uma PN, com dez vítimas fatais e dezessete feridos, dos quais quatro foram registrados como acidentes de trabalho. Objetivo - Analisar origens imediatas e latentes desse acidente visando evitar ou minimizar as chances de ocorrência de eventos semelhante no futuro. Método - Estudo de caso que foi realizado através da pesquisa de artigos, livros, jornais e reportagens televisivas sobre o assunto. Após essa etapa, foram realizadas entrevistas com pessoas envolvidas no acidente, como canceleiros, motoristas de ônibus e maquinistas. O Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho (MAPA), que propõe uma abordagem sistêmica do caso, foi usado na análise do evento. Resultados - O local é mal iluminado e com presença de construções que dificultam a visualização dos trens. Essa PN apresenta intenso tráfego de pedestres e de carros mesmo com o sinal fechado. O motorista informou que o sinal vermelho só foi acionado quando o ônibus já estava no meio da PN, instantes antes do choque. As condições de trabalho dos motoristas de ônibus e maquinistas são inadequadas com uma prática freqüente de horas extras e às vezes não é respeitado o intervalo legal de 11 horas entre uma jornada e outra. As barreiras presentes na PN eram apenas simbólicas. O sistema de comunicação entre canceleiros, motoristas e maquinistas é dependente da ação humana sendo considerado frágil. Os entrevistados afirmaram já ter presenciado acidentes em PN, confirmando a fragilidade do sistema. O acidente foi investigado pelo Instituto de Criminalística que considerou o motorista do ônibus culpado pela ocorrência, sendo atualmente objeto de processo criminal correndo o risco de ser condenado e preso. Conclusão - O acidente foi um evento complexo, com a interação entre, pelo menos os seguintes componentes: o sistema de transporte rodoviário urbano, com destaque para a ação do motorista do ônibus; o transporte ferroviário e o trabalho dos maquinistas dos trens; o sistema de controle da PN que envolve o trabalho dos canceleiros encarregados da sinalização de aproximação dos trens; a concepção, gestão e manutenção da segurança da PN, o sistema viário urbano que inclui a iluminação pública / Introduction - The railway crossing with the road on the same level is called Grade Crossing (GC), which present low incidence of accidents, however, when they happen, they usually present high rates of severity. On September 8th, 2010, in Americana-SP, there was an accident involving two trains and one bus on a GC, with ten people died and seventeen were injured, four of which were registered as work accident. Aim - To analyze the immediate and latent causes of the accident attempting to avoid or minimize the chances of similar events to happen in the future. Method Case study that was performed by means of research from articles, books, newspapers and TV reports about the subject. After this phase, interviews were carried out with people involved in the accident, like watchmen, bus drivers and train operators. The Model of Analysis and Prevention of Work Accidents (MAPA), which proposes a systemic approach of the event, was used as a guide. Results - The site is poorly lit and with the presence buildings that obstruct the visualization of the trains coming to it. This GC has intense traffic of pedestrians and cars when the traffic signal is closed. The driver said that the red traffic signal was only triggered when the bus was in the middle of GC, moments before the collision. The work conditions bus drivers and driver of train are inadequate with a frequent practice of overtime and sometimes not respected the legal range of 11 hours between one day and another. At the time the accident happened, there were only symbolic barriers. The system of communication among watchmen, bus drivers and train operators depends on the human action being considered weak. The people interviewed said they had seen accidents on GC, which confirmed the fragility of the system. The accident was investigated by the Institute of Forensic Science which has considered the bus driver guilty of the occurrence, nowadays being object of criminal procedure and may be condemned and arrested. Conclusion - The accident was a complex event, with the interaction among, at least: the system of urban road transport, especially the action of the bus driver; the rail transport and the work of trains operators; the control system of GC, that involves the work of watchmen that are responsible by traffic signal at the approaching of trains; those in charge of design, management and maintenance of safety issues in the GCs and those in charge of the urban road system that includes lighting

Introdução - Os acidentes de trabalho na construção civil são considerados como graves problemas de saúde pública devido ao grande número de riscos ocupacionais que seus trabalhadores estão expostos. Esses acidentes implicam em elevados custos, e geralmente são analisados por teorias unicausais, as quais limitam a prevenção de acidentes semelhantes, sendo importante um estudo mais ampliado baseado em teorias organizacionais e sistêmicas. Objetivo - Contribuir para o aprimoramento das metodologias de análise de acidente, integrando abordagem organizacional com a teoria do aprendizado expansivo potencializando o protagonismo interno nas organizações. Método - Coleta de dados etnográficos, como entrevistas, observações em situação e análise de documentos referente à obra de construção do aeroporto. Foram entrevistados trabalhadores de diferentes funções e departamentos da empresa, como também duas sessões de Análise Coletiva do Trabalho. Aplicação do Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes de Trabalho (MAPA) juntamente com o Modelo de Análise Organizacional do Evento (AOE), que propõem uma abordagem sistêmica do caso foram utilizados, juntamente com os outros dados, como suporte para as sessões do Laboratório de Mudanças (LM). Estas sessões foram planejadas com base na teoria do aprendizado expansivo e no conceito da dupla estimulação. Resultados - A análise do trabalho habitual, da análise de mudanças e de barreiras e da dimensão histórica, vertical e transversal permitiram compreender as causas latentes do acidente, que teve origem em rede de múltiplas falhas em interação (gestão de projeto e de mudanças; gestão de materiais e logística; gestão de terceiras; gestão de emergências; gestão de segurança). A análise histórica mostrou que estes fatores emergiram ao longo do tempo na organização como fruto de decisões gerenciais em diferentes níveis. O aeroporto foi planejado para ser construído em tempo determinado politicamente, e insuficiente e incompatível com a sua complexidade. A escolha da modalidade de contrato em que o consórcio era responsável por todas as fases da obra, foi outro evento histórico crítico, pois permitiu que a obra iniciasse sem o projeto executivo definitivo. Além disso, havia diferentes culturas de empresas trabalhando juntas pela primeira vez em contexto de pressão temporal, com a utilização de terceirização de atividades sem a coordenação necessária. Estas mudanças levaram a manifestações de contradições secundárias, que acabaram levando ao surgimento de anomalias, tais como, retrabalho, acidentes, atrasos, desperdício de recursos. Muitos problemas relativos à construção do aeroporto apareceram nas sessões do LM. O método da dupla estimulação propiciou o engajamento dos atores com a criação de artefatos e modelos, tais como, linha do tempo da obra, círculo vicioso, sistema de atividade que contribuíram para uma visão mais expansiva das contradições que estavam levando a anomalias na obra e criação de possíveis soluções. Conclusão - A metodologia do LM e o uso dos conceitos de aprendizagem expansiva, associados aos conceitos usados no MAPA e na AOE possibilitaram a compreensão das manifestações de contradições e origens sistêmicas do acidente e de outras anomalias na obra, a criação de agência (protagonismo) e o engajamento dos atores bem como, a visualização de soluções preventivas em obras futuras. / Introduction - Work accidents in construction are serious problems at public health due to the large number of occupational risks that their workers are exposed. These accidents involve high costs, and are generally analyzed by unicausal theories, which limit the prevention of similar accidents. It is important a broader study based on organizational and systemic theories. Aim - Contribute at improving the accident analysis methodologies, integrating organizational approach to the theory of expansive learning enhancing the agency inside the organizations. Method Ethnographic data collection such as interviews, observations and analysis of documents related to the airport construction. Workers of different functions and departments of the company were interviewed, as well two sessions of Collective Worker Analysis was applied. Application of Model of Analysis and Prevention of Work Accident (MAPA) along with the Model of Event Organizational Analysis (AOE), which propose a systemic approach to the case. These analysis were used to support the sessions of the Changes Laboratory (CL) which were based on theory of expansive learning and the concept of double stimulation. Results - The analysis of habitual work, the analysis of changes and barriers and analysis of historical, vertical and transverse dimension allowed to understand the accident underlying causes, which was originated in the network of multiple failures in interaction (management of projects and changes; management of materials and logistics; management of outsourcing companies; management of emergencies; safety management). The historical analysis showed that these factors had emerged over time at organization as a result of management decisions at different levels. The airport was planned to be built in time determined politically, and insufficient and inconsistent with its complexity. The choice of the type of contract, which the consortium was responsible for all phases of the construction site, was another critical historical event because it allowed the airport construction initiated without the definitive executive project. Moreover, there were different cultures of companies working for the first time together in time pressure context, with the outsourcing strategy without the necessary coordination. These changes have led to manifestations of secondary contradictions, which eventually led to the emergence of anomalies, such as rework, accidents, delays, waste of resources. Many problems concerning the construction of the airport appeared during CL sessions. The method of double stimulation led to the engagement of actors with the creation of artifacts and models, such as timeline of the construction site, vicious circle and activity system, which contributed to an expansive view of contradictions that were leading to anomalies in this site and creation of possible solutions. Conclusion - The CL and concepts of expansive learning associated with the concepts used at MAPA and AOE provided an understanding of the manifestations of contradictions and systemic origins of the accident and other anomalies at airport construction site; criation of agency and engagement of actors; and also at visualizing preventive solutions in future construction sites.