Se han estudiado de forma prospectiva un total de 214 episodios consecutivos de bacteriemia por "P. aeruginosa" en el Hospital Clínic durante el periodo de 6 años y medio que va desde Enero de 1983 hasta Junio de 1989 con el fin de identificar cuáles son los factores que pueden influir en el pronóstico de esta infección mediante análisis estadístico uni y multivariado.La mortalidad general fue del 42% (117 casos) y el 45% de ellos fallecieron en el transcurso de las primeras 48 horas.La incidencia de casos a lo largo de estos años ha ido claramente en aumento mientras que la mortalidad, de forma inversa, ha ido disminuyendo.En el análisis univariado se identificaron una serie de variables que no influían en el pronóstico como son: la edad, el sexo, el origen nosocomial o extrahospitalario de la bacteriemia, las bacteriemias polimicrobianas, la presencia de fiebre en el momento de la bacteriemia así como el tiempo transcurrido desde el ingreso. Otras variables sí que influyeron en el pronóstico: el desarrollo de la bacteriemia en una Unidad de Cuidados Intensivos, la presencia de shock, la presencia de coagulación intravascular diseminada, la presencia de insuficiencia renal, anemia, plaquetopenia, leucopenia, granulopenia y sobretodo la imposibilidad en recuperar la leucopenia, la presencia de metástasis sépticas, las enfermedades de base (neoplásicos y trasplantados) así como las localidades infecciosas de "alto riesgo" (pulmón, piel y partes blandas, y foco desconocido). El tratamiento considerado inadecuado se asoció con un peor pronóstico, y en este sentido se comprobó que la mortalidad era mayor cuanto mayor era el intervalo entre sepsis y tratamiento aunque esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Una serie de variables estudiaron la posibilidad de que una mayor cantidad de gérmenes y/o persistencia de los mismos se asociara a un peor pronóstico. Por un lado los datos de persistencia de la sepsis como son: persistencia de hemocultivos positivos y persistencia de la fiebre tuvieron un peor pronóstico. Por un lado los datos de persistencia de la sepsis como son: persistencia de hemocultivos positivos y persistencia de la fiebre tuvieron un peor pronóstico, si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativa. Es de señalar que el empleo de antibióticos previos a la bacteriemia aumentó de forma significativa el tiempo que tardaron en positivizarse los hemocultivos.En cuanto a los antibióticos, los mejores porcentajes de sensibilidad fueron para aztreonam, ceftazidima y amikacina con más del 90% de cepas sensibles, seguidos de azlocilina, ciprofloxacina, imipenem y piperacilina (entre 80 y 90%).En el análisis multivariado se identificaron un total de 6 variables que influyeron, de forma independiente, en el pronóstico y que de forma decreciente en cuanto a su nivel de importancia estadística fueron:1. Leucopenia. Será el factor más decisivo en la evolución de una bacteriemia por "P. aeruginosa", y fundamentalmente su persistencia.2. Shock. Es la segunda variable mas importante; la presencia de signos de hipoperfusión periférica es uno de los datos que mas ensombrece el pronóstico de estas infecciones.3. Tratamiento inadecuado. Esta es la variable posiblemente más importante de todo el estudio a nivel práctico; es la única que viene determinada directamente por la actitud médica. El resto de variables no dependen, al menos de forma directa, del médico por lo que una vez definidas se hace difícil en la mayoría de ocasiones poder prevenirlas (Ej.: shock, metástasis, etc.) 4. Focalidad infecciosa de "alto riesgo". Las localidades clínicas que no son los catéteres endovasculares ni el riñón o vías urinarias, se consideran de "alto riesgo" (fundamentalmente pulmón, foco desconocido, y piel y partes blandas). La presencia de una de estas localidades comportó, claramente, un peor pronóstico.5. La insuficiencia renal. Los pacientes con cifras de creatinina por encima de la normalidad presentaron un peor pronóstico evolutivo.6. Metástasis sépticas. El desarrollo de una metástasis séptica empeora el pronóstico de los pacientes afectos por una bacteriemia por Pseudomonas. / In a 6 years and 6 months period (January 1983 - June 1989), we have analyzed 274 consecutive episodes of "P. aeruginosa" bacteremia in order to study the factors influencing the prognosis.For the purpose of this study were included all adults patients admitted in our institution with one or more blood cultures for "P. aeruginosa". Antibiograms were routinely performed by Kirby-Bauer disk method and most of cases by a microdilution method. Several clinical and biological variables including: Filiation, age, sex, origin of the bacteremia, risk factors and underlying diseases, presence of septic shock, leucopenia, neutropenia, anemia, renal failure and development of septic metastasis were evaluated and monitorized until the outcome. All calculations were performed using the 4F and LR routines of the BMOP software package.The attack rate of "P. aeruginosa" bacteremia vas 1.4 per 1000 discharges and 79.6% of the cases were hospital-acquired. "P. aeruginosa" represented 14% of the Gram negative bacteremia and 13.5% were considered polymicrobial. One hundred eighty nine (69%) were males and the mean age vas 51.5 years (range 14-87). Septic metastasis appeared in 41 cases (15%), septic shock in 72 (26.3%) and the overall mortality vas 42%. An underlying malignancy (solid or hematologic) disease vas identified in 135 cases (49%) and in 26 any underlying condition could be detected. Aztreonam (93%), ceftazidime (91%), amikacin (90%), azlocillin (86%), ciprofloxacin (83%), imipenem (81%) and piperacillin (80%) were the antibiotics with the best in vitro efficacy against the strains of "P. aeruginosa" isolated. The multivariate analysis selected six variables as independently influencing the outcome: Granulocyte count <500/mm3 (p<0,00001); development of septic shock (p<0,00001); inappropriate antibiotic therapy (p<0,00001); respiratory track, skin and soft tissues or unknown source (p<0,0005), presence of renal failure (p<0,0034) and the development of septic metastasis (p<0,013).Among the variables who independently influenced the outcome of "P. aeruginosa" bacteremia only the antibiotic treatment is easily amenable to medical intervention in order to improve the prognosis. Consequently, major effort should focus on: adequate antibiotic therapy, prevention of "P. aeruginosa" bacteremia and therapeutic measures other than antibiotics.

La pneumonia nosocomial (PN) és la segona infecció nosocomial més freqüent en pacients hospitalitzats, sent la pneumonia asociada a ventilació mecànica (PAV) la infecció nosocomial líder a les UCIs i representa més del 80% de tots els episodis de PN. Els rangs de freqüència de la PN oscil.len entre cinc i deu casos per cada 1.000 ingressos hospitalaris, i augmenta de 6 a 20 vegades en pacients sotmesos a ventilació mecànica (VM). Donada la importància de la pneumònia que requereix VM respecte a la freqüència, la mortalitat, i els costos sanitaris, la literatura mèdica és plena de discussions sobre els mètodes que s'han d'utilitzar per diagnosticar la pneumònia en les UCIs. No obstant això, hi ha una gran desproporció entre el pes d'aquesta entitat i la poca informació sobre la pràctica real. Davant d'aquesta manca de informació en el nostre àmbit, es va dissenyar l'estudi EU-PNEUMONIA Survey 2005 per examinar de manera prospectiva el diagnòstic clínic de tots els tipus de pneumònia que requerien VM en una gran mostra de 27 UCIs de nou països europeus amb l'objectiu de definir millor la pràctica clínica real de la pneumònia en pacients ventilats. El fet de disposar de dades epidemiològiques, etiologia, factors de risc i outcomes d'una mostra tan àmplia de pacients, ens ha permès analitzar i extreure dades de múltiples subgrups que presenten característiques específiques i que els diferencien del grup en conjunt. Dins d'aquesta àmplia mostra de pacients recollits diagnosticats de pneumònia que van precisar de VM, existeixen dos grans subgrups de malalts que han estat objecte de múltiples estudis en quan a l'etiologia, epidemiologia, factors de risc i mortalitat. Aquests dos grans subgrups, que són els objectius d'anàlisi d'aquesta tesi i són: la PN bacterièmica i la PAV en pacients politraumàtics. Donat que en algunes UCIs no es realitzen hemocultius com a protocol de diagnòstic en pacients amb sospita de PN i que aquesta informació proporciona dades útils en la informació epidemiològica sobre el patogen causal de la PN i de la seva resistència, es va realitzar un segon anàlisi d'aquesta cohort multicèntrica de pacients amb PN. Per altra banda, una de les principals causes de morbiditat i mortalitat en els països industrialitzats són els pacients politraumàtics. Molts d'ells requereixen ingrés a UCI i precisen VM. En els pacients traumàtics sotmesos a VM la PAV és una de les complicacions principals amb una incidència aproximadament del 40 al 50%. Encara que, en les últimes dècades diversos estudis mostren que la mortalitat de la PAV en els pacients politraumàtics és del 8% al 59%, recentment en altres estudis, s'ha observat que la PAV no sembla augmentar la taxa de mortalitat en els pacients traumàtics severs . La PAV en els pacients traumàtics difereix de la PAV en els pacients no traumàtics pel fet que no es relaciona amb els dies de VM i s'associa freqüentment a patògens específics. Per analitzar les diferències en l'etiologia, factors de risc i outcomes d'aquest subgrup de malalts es va realizar un segon anàlisi d'aquesta cohort multicèntrica de pacients traumàtics amb PAV. Les conclusions d'ambdós subanàlisi foren: la bacterièmia és un factor de risc independent associat a un augment de la mortalitat en els pacients intubats amb PN. Per tant, el reconeixement dels factors de risc és rellevant per a una bona pràctica clínica. Les nostres troballes recolzen la necessitat de realitzar hemocultius en pacients hospitalitzats amb PN. La PAV s'associa a una menor mortalitat en els pacients traumàtics que en els pacients no traumàtics. Donada l'alta incidència de PAV en els pacients traumàtics, diferents estratègies de prevenció haurien d'estar dirigides per disminuir la seva incidència. / Nosocomial pneumonia (NP) is the second most common nosocomial infection in hospitalized patients being ventilator-associated pneumonia (VAP), the leading nosocomial infection in Intensive Care Units (ICU) and represents over 80% of all episodes of NP. The frequency ranges of NP ranging between five and ten cases per 1,000 hospital admissions, and increases from 6 to 20 times in patients undergoing mechanical ventilation (MV). Due to the importance of pneumonia that requires VM with respect to the frequency, mortality and healthcare costs, medical literature is full of discussions about the methods to be used to diagnose pneumonia in ICU. However, there is a big difference between the importance of this entity and the limited information on actual practice. Given this lack of information in our field, we designed the study EU-PNEUMONIA Survey 2005 to examine prospectively the clinical diagnosis of all types of pneumonia requiring MV in a large sample from 27 ICUs of nine european countries in order to define the actual clinical practice of pneumonia in ventilated patients. The availability of epidemiological data, etiology, risk factors and outcomes of such a large sample of patients has allowed us to analyze and extract data from multiple subgroups that have specific characteristics that distinguish the group as a whole. Within this broad sample of patients diagnosed with pneumonia who require MV, there are two major subgroups of patients who have undergone multiple studies about the etiology, epidemiology, risk factors and mortality. These two subgroups, which are the objectives of this thesis and analysis are: bacteremic NP and VAP in trauma patients. Since in some UCIs blood cultures are not performed as a diagnostic protocol for patients suspected of NP and this information provides useful data on the epidemiological information on the causative pathogen of the NP and its resistance, a second analysis was conducted. On the other hand, a major cause of morbidity and mortality in industrialized countries are trauma patients. Many of them require admission to ICU and requiring MV. In trauma patients undergoing the MV, VAP is one of the major complications with an incidence of approximately 40 to 50%. Although, in recent decades several studies show that mortality of patients in the trauma VAP is 8% to 59%, in other recent studies we found that the VAP does not seem to increase mortality in trauma patients. The VAP in trauma patients differs from the VAP in patients non- trauma because it was not related to the days of MV and is frequently associated with specific pathogens. To examine differences in the etiology, risk factors and outcomes of this subgroup of patients was realize a second analysis of this multicenter cohort of VAP in trauma patients. The conclusions of both secondary analysis were: bacteremia is an independent risk factor associated with increased mortality in intubated patients with NP. Therefore, recognition of risk factors is important for good clinical practice. Our findings support the need for blood cultures in hospitalized patients with NP. The VAP is associated with lower mortality in trauma patients than in trauma patients. Given the high incidence of VAP in trauma patients, various prevention strategies should be directed to reduce its incidence.