In der Gruppe der Hämodialyse-PatientInnen besteht ein deutlich erhöhtes Risiko an kardiovaskulären Ereignissen zu versterben. Korrespondierend hierzu weisen Hämodia-lyse-PatientInnen eine erhöhte Prävalenz an linksventrikulärer Hypertrophie (LVH) auf. Diese gilt als starker unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Mortalität. Auf-grund der prognostischen Aussagekraft dient die Bewertung des linksventrikulären Massenindex (LVMI) sowie die Diagnose einer LVH vor allem in prospektiven Studien als ein bedeutendes Werkzeug zur Beurteilung des kardiovaskulären Risikos. Die Be-stimmung der LVH kann anhand von bildgebenden Verfahren (u.a. Echokardiographie, CMRI) oder dem EKG erfolgen. Die CMRI-Messung wird gegenwärtig als Goldstan-dard zur Messung der LVH betrachtet. Die 2D geführte M-mode-Methode der Echokardiographie zur Bestimmung der LVM zeichnet sich durch seine einfache und schnelle Durchführbarkeit aus und wird deshalb trotz präziserer Messverfahren wie dem 3D-Verfahren sowie diverser Einschränkungen weiterhin von der American Society of Echocardiography (ASE) als Screening-Methode und zur Untersuchung großer PatientInnenpopulationen empfohlen. Die empfohlene ASE-Formel überschätzt jedoch den LVMI nachweislich im Vergleich zum CMRI-Messverfahren. Die Überschätzung zeigte sich abhängig von der Höhe des LVMI. Es wird vermutet, dass die zunehmende Überschätzung Folge der geometrischen Grundan-nahmen ist, welche den LV vereinfachend als Ellipsoid mit konstantem L/D-Verhältnis annimmt. Dieses Verhältnis scheint sich jedoch bei zunehmender Herzgröße zu verän-dern, was wiederum zu einer Fehleinschätzung des LVMI führt. Die Teichholz (Th)-Formel korrigiert das L/D-Verhältnis mithilfe einer kurvilinearen Anpassung an den linksventrikulären Durchmesser und zeigte kürzlich in einer PatientInnengruppe mit Aor-tenstenose die geringste Tendenz der Überschätzung bei PatientInnen mit LVH. In der vorliegenden Studie wurden die echokardiographischen Formeln – ASE und Th – mit dem CMRI-Messverfahren verglichen. Beide Formeln zeigten eine deutliche Überschät-zung des LVMI. Die Th-Formel demonstrierte jedoch neben einer besseren Überein-stimmung zum CMRI, eine insgesamt geringere Überschätzung des LVMI sowie eine sukzessive Abnahme der Überschätzung mit zunehmendem LVMI. Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass die Th-Formel der ASE-Formel in Bezug auf die Be-rechnung des LVMI bei Hämodialyse-PatientInnen insbesondere bei PatientInnen mit LVH überlegen ist. Weitere Studien sind jedoch erforderlich, um die Th-Formel in grö-ßeren Hämodialyse-PatientInnen-Kohorten mit höheren LVMI-Werten zu testen sowie um den prognostischen Wert der Th-Formel im Vergleich zur ASE-Formel zu ermitteln. Die klassischen EKG-Indices und -Scores zur Feststellung einer LVH wiesen, wie be-reits in anderen CMRI-Vergleichsstudien gezeigt, eine schlechte Sensitivität bei guter Spezifität auf. Aufgrund dessen verlor das EKG zunehmend an Bedeutung als Scree-ning-Untersuchung. In dieser Studie wurde der Versuch unternommen die Sensitivität durch zwei Lösungsansätze zu verbessern, einerseits durch die Kombination verschiede-ner EKG-Kriterien und andrerseits durch eine Adjustierung der EKG-Kriterien an den mittels Bioimpedanz gemessenen Fettmassenanteil. Die Kombination verschiedener EKG-Kriterien erzielte eine deutlich erhöhte Sensitivität von >70 %. Auch die Anpas-sung der EKG-Kriterien an den individuellen Fettmassenanteil könnte ein hilfreicher Lösungsansatz zur Verbesserung der Sensitivität bei Adipositas darstellen. / Left ventricular hypertrophy (LVH) is highly prevalent in patients on hemodialysis. LVH, as measured by the left ventricular mass index (LVMI), is a strong predictor of cardiovascular disease (CVD). Consequently, a reliable and valid method to detect LVH is needed for both clinical and scientific implications. For the assessment of left ventricular mass (LVM), cardiac magnetic resonance imaging (CMR) has been established as the most accurate and reproducible method. However, given its limited availability and high cost, CMR is not practical for clinical use in large-scale clinical studies. In contrast, the two-dimensional (2D) targeted M-mode transthoracic echocardiography (TTE) and ecg is preferred in the clinical context because of its widespread availability, low cost, simple handling, and extensive evidence base. Nevertheless, echocardiographic linear measurement and LVM calculation by cube function formulas have their own limitations. The current recommended formula from the American Society of Echocardiography (ASE) is based on special geometric assumptions, which may become inaccurate in the presence of asymmetric hypertrophy, eccentric remodeling, or distortion of left ventricular (LV) geometry and may lead to an incremental overestimation of LVMI. Teichholz et al. designed a formula that includes a volume-correcting function in order to minimize the error inter alia in patients with LVH. A recent CMR study investigating patients with aortic stenosis demonstrated that the Teichholz (Th) formula had a lower tendency to overestimate the value within a population with increased LVMI. Here, we investigated the performance of two echocardiographic formulas, ASE and Th, in calculating LVMI in patients on hemodialysis. TTE and CMR data for 95 hemodialysis patients who participated in the MiREnDa trial were analyzed. The LVMI was calculated by two-dimensional (2D) TTE-guided M-mode measurements employing the American Societ y of Echocardiography (ASE) and Teichholz (Th) formulas, which were compared to the reference method, CMR. LVH was present in 44% of patients based on LVMI measured by CMR. LVMI measured by echocardiography correlated moderately with CMR, ASE: r = 0.44 (0.34–0.62); Th: r = 0.44 (0.32–0.62). Compared to CMR, both echocardiographic formulas overestimated LVMI (mean ΔLVMI (ASE-CMR): 19.5 ± 19.48 g/m2, p < 0.001; mean ΔLVMI (Th-CMR): 15.9 ± 15.89 g/m2, p < 0.001). We found greater LVMI overestimation in patients with LVH using the ASE formula compared to the Th formula. Stratification of patients into CMR LVMI quartiles showed a continuous decrease in ΔLVMI with increasing CMR LVMI quartiles for the Th formula (p < 0.001) but not for the ASE formula (p = 0.772). Bland-Altman analysis showed that the Th formula had a constant bias independent of LVMI. Both methods had good discrimination ability for the detection of LVH (ROC-AUC: 0.819 (0.737–0.901) and 0.808 (0.723–0.892) for Th and ASE, respectively). The ASE and Th formulas overestimate LVMI in hemodialysis patients. However, the overestimation is less with the Th formula, particularly with increasing LVMI. The results suggest that the Th formula should be preferred for measurement of LVMI in chronic hemodialysis patients. Shown in other CMRI comparative studies the ECG indices and scores for detecting LVH had poor sensitivity with good specificity. Because of this, ECG became increasingly less important as a screening method. To improve the sensitivity by two approaches, on the one hand by combining different ECG criteria and on the other hand by adjusting the ECG criteria to the fat mass measured by bioimpedance. The combination of different ECG criteria achieved a significantly increased sensitivity of >70 %. The adjustment of the ECG criteria to the individual fat mass could also be a helpful approach to improve the sensitivity in obesity.

Hämodialysepatienten stellen in der Gesamtbevölkerung eine Gruppe deutlich erhöhten kardiovaskulären Risikos dar. Ein dysbalancierter Flüssigkeitshaushalt, insbesondere eine Überwässerung, steigert dabei das Morbiditäts- und auch Mortalitätsrisiko. Daher kommt der Optimierung des Hydratationsstatus eine wichtige Bedeutung zur Erhaltung bzw. Verbesserung der Lebensqualität terminal niereninsuffizienter Patienten zu. Obwohl es hierfür unabdingbar ist, das Trockengewicht (Sollgewicht) der Patienten möglichst exakt zu bestimmen, hat sich bisher keine objektive Methode gegenüber der klinischen Einschätzung als Goldstandard etabliert. Ziel dieser Dissertation war es herauszufinden, ob es eine geeignete objektive Methode zur Messung des Hydratationszustandes von Dialysepatienten gibt, die der in der täglichen Praxis durchgeführten klinischen Bestimmung überlegen ist. Hierfür kamen am gleichen Patientenkollektiv mehrere apparative Untersuchungen zum Einsatz, deren Ergebnisse interpretiert und verglichen wurden. Diese beinhalteten die Durchführung von multifrequenziellen Bioimpedanzmessungen, das Monitoring intradialytischer Hämatokrit- und Blutvolumenveränderungen sowie die sonografische Messung postdialytischer Vena-cava-inferior-Durchmesser. Analog zu den Beobachtungen anderer Autoren schien auch in dieser Studie die klinische Einschätzung des Trockengewichtes in einigen Fällen deutlich vom tatsächlichen Idealgewicht abzuweichen, was die Notwendigkeit der Objektivierung unterstreicht. Dabei kam es sowohl zu Über- als auch Unterschätzungen des Hydratationszustandes. Keine der apparativen Untersuchungen stellte sich als Nonplusultra zur Trockenge-wichtsbestimmung heraus, alle jedoch als hilfreiche Instrumente zur Einschätzung des Hydratationsstatus unter Beachtung einiger Einschränkungen. Als vielversprechendstes Tool zur Ermittlung einer Über- bzw. Unterwässerung zeigte sich die Bioimpedanzmessung. Die Messergebnisse differierten zum Teil deutlich zur klinischen Einschätzung. Die Parallelen zu den Ergebnissen der anderen apparativen Untersuchungen legen dabei allerdings die korrektere Einschätzung durch die Bioimpedanzmessung nahe. Ein genereller Trend zur Über- oder Unterschätzung konnte hierbei nicht gezeigt werden. Insbesondere bei der Detektion überwässerter Patienten zeigte sich die Stärke der BCM-Messung. Sowohl die Ergebnisse der BCM-Messung als auch die der Blutdruckmessungen lassen darauf schließen, dass das Trockengewicht vor allem bei Studienteilnehmern mit höherer Restausscheidung klinisch überschätzt worden sein könnte. Das Monitoring der Hämatokritveränderungen führte überwiegend zu nicht kongruenten Ergebnissen verglichen mit klinischer wie auch BCM-basierter Hydratationseinschätzung. Die Interpretation des Trockengewichtes anhand der Ergebnisse des Crit-Line-III-Monitors zeigte sich dabei insbesondere durch den Effekt des vaskulären Refillings erschwert. Analog zu Untersuchungen anderer Autoren konnte eine systematische Überschätzung der Volumenüberladung und dadurch Unterschätzung des Trockengewichts durch das Hämatokritmonitoring festgestellt werden. Unter Berücksichtigung dessen zeigten sich gleichsinnige Einschätzungen insbesondere mit dem Bioimpedanz-bestimmten Hydratationszustand. Absolute Angaben zu Überwässerung oder Trockengewicht ließen sich nicht ableiten. Ebenfalls als ungeeignet zur absoluten Trockengewichtsbestimmung erwies sich die sonografische Vermessung der Vena cava inferior. Gleichwohl zeigte sie sich zur Interpretation des Hydratationszustandes dennoch als hilfreich. Insbesondere bei den jüngeren Patienten und denen mit höheren Ultrafiltrationsvolumina bzw. höherer Restausscheidung zeigten sich ähnliche Ergebnisse wie mit der Bioimpedanzmessung. Allerdings ließen sich Korrelationen nur mit dem korrigierten VCID/KOF nachweisen und die Einschätzung der Überwässerung lag nach VCID/KOF insgesamt auf niedrigerem Niveau als die Einschätzungen laut absoluten VCID, BCM und Klinik. Diese Methode scheint also zu einer systematischen Unterschätzung zu neigen.:1. EINLEITUNG 1.1 Der Wasserhaushalt und seine Regulation 1.2 Die Hämodialyse 1.3 Der Hydratationsstatus 1.3.1 Das Trockengewicht 1.3.2 Abweichungen vom Trockengewicht 1.3.2.1 Normgrenzen 1.3.2.2 Folgen der Volumenüberladung 1.3.2.3 Folgen des Volumenmangels 1.3.3 Blutdruck und Trockengewicht 1.3.3.1 Zusammenhang 1.3.3.2 Grenzen 1.3.4 Bestimmung des Hydratationsstatus 1.3.4.1 Klinische Bestimmung 1.3.4.2 Bioimpedanzmessung 1.3.4.3 Crit-Line 1.3.4.4 Vena-cava-inferior-Sonografie 2. GEGENSTAND DER UNTERSUCHUNG 3. PATIENTEN, MATERIAL UND METHODEN 3.1 Studiendesign 3.2 Einschlusskriterien 3.3 Ausschlusskriterien 3.4 Patientenkollektiv 3.5 Art und Dauer der Dialysebehandlung 3.6 Grund- und Begleiterkrankungen 3.7 Durchgeführte Untersuchungen 3.7.1 Allgemeine Untersuchungen 3.7.2 Bioimpedanzmessung 3.7.3 Intradialytisches Hämatokrit-Monitoring 3.7.4 Vena-cava-inferior-Sonografie 3.8 Statistische Methoden 4. ERGEBNISSE 4.1 Patientencharakteristika 4.2 Sollgewicht (klinische Einschätzung) 4.3 Apparative Untersuchungen 4.3.1 Body Composition Monitor (BCM) 4.3.1.1 Vergleich mit klinisch eingeschätztem Sollgewicht 4.3.1.2 Vergleich vor und nach Dialyse 4.3.1.3 Körperwasserkompartimente und Gewebeanteile 4.3.2 Crit-Line 4.3.2.1 Hydratationszustand nach Blutvolumenänderung 4.3.2.2 Gruppenvergleich 4.3.2.3 Vergleich Crit-Line und BCM 4.3.2.4 Vergleich Crit-Line und klinische Einschätzung 4.3.3 Blutdruckverhalten 4.3.4 Vena-cava-inferior-Sonografie 4.3.4.1 Gruppenvergleich und Bezug zur Körperoberfläche 4.3.4.2 Vergleich Vena-cava-inferior-Durchmesser und BCM 4.3.4.3 Vergleich Vena-cava-inferior-Durchmesser und klinische Einschätzung 5. DISKUSSION 5.1 Klinisches Sollgewicht 5.1.1 Voraussetzungen vor Dialyse 5.1.2 Volumenstatus nach Dialyse 5.1.3 Unterschiede zwischen den Gruppen 5.2 Body Composition Monitor 5.2.1 Hydratationsstatus verglichen mit klinischer Einschätzung (U1) 5.2.2 Hydratationsstatus verglichen mit klinischer Einschätzung (U2) 5.2.3 Körperwasserkompartimente 5.2.4 Ernährungsstatus 5.3 Crit-Line 5.3.1 Interpretation nach Normgrenzen von Sinha et al. 5.3.2 Interpretation nach Normgrenzen von Reddan et al. und Rodriguez et al. 5.3.3 Zusammenhänge mit Bioimpedanzmessung und klinischen Parametern 5.4 Blutdruckverhalten 5.5 Vena-cava-inferior-Sonografie 5.5.1 Normgrenzen und deren Korrektur 5.5.2 Zusammenhänge mit Bioimpedanzmessung und klinischen Parametern 5.6 Gesamtvergleich und Schlussfolgerungen 5.7 Grenzen und Probleme 6. ZUSAMMENFASSUNG 7. LITERATURVERZEICHNIS 8. ANLAGEN