Introdução: O acidente ocorrido em Santa Maria/RS encontra-se dentre os mais propalados pela mídia inclusive com repercussão internacional. A investigação criminal, levada a cabo pela delegacia de polícia e também a feita pelos técnicos do conselho regional de engenharia, resultou em um conhecimento dos fatos imediatos, ou seja, um olhar da relação causa e efeito, nitidamente estabelecida sem buscar as razões de origem das causas. Em outros termos, aqui buscamos contextualiza o evento acidentário dentro dos fatores culturais, políticos, regulatórios e econômicos. Ao não colocar luzes sob tais aspectos correlacionados, o retorno da experiência, o aprendizado e a própria gestão de riscos, ficaram circunscritos à esfera proximal do acidente. Questões sobre o uso e comercialização de materiais pirotécnicos, o emprego de materiais de revestimentos em boates e clubes noturnos, a promoção de eventos com grande afluxo de pessoas para locais fechados, não são aprofundados nos referidos relatórios. Também não se discutiu, de forma ampla, questões sobre a atuação de órgãos públicos na concessão de funcionamento de boates, sobre o papel dos especialistas em prevenção de risco, sobre o papel dos agentes públicos em grandes desastres e acidentes ampliados, especialmente os relacionados ao acidente químico que neste caso matou, em minutos, duzentos e quarenta e dois jovens, todos levados a óbitos pela ação do gás cianídrico. Objetivos: Em face destas e de outras lacunas, este trabalho propõe um encaminhamento para enfrentamento das referidas questões. A proposta pode ser facilmente percebida, como multidisciplinar e seria difícil o desenvolvimento de um diagnóstico único sem prejuízo do aprendizado. O objetivo é justamente constatar e apresentar o contingente de influências que estavam em jogo no sistema da gestão da boate. Tal constatação significa abrir caminhos para o estudo aprofundado das dimensões sociais e técnicas presentes naquele momento e que foram reveladas pela tragédia. 9 Materiais e Métodos: Para atingir este objetivo, para além da relação imediata de causa e efeito utilizamos como modelo descritivo e analítico os Mapas Verticais, AcciMap, proposto pelo engenheiro Jeans Rasmussen, com enfoque qualitativo. Esta forma de estudo força a identificação das influências de alto escalão político de governo indo do topo para a base dos acontecimentos, passando pela gestão estadual e municipal incluindo a gestão da empresa. Os materiais foram capturados dentre os disponíveis na mídia e produzidos por órgãos públicos, principalmente o relatório da polícia civil e do conselho de engenharia. Resultados: Os mapas verticais revelaram as interações e a perda de controle sistêmico das instituições. Fica visível a distribuição dos atores e das influências que atuam de modo a levar o sistema de forma lenta, mas vigorosamente para a zona de instabilidade. As concepções idealizadas, os documentos regulatórios e as políticas públicas desviam-se por força de interações não controladas do princípio da segurança, sem que o sistema consiga detectar as rápidas mudanças. As instituições são pressionadas por uma rotina que deixa de lado aspectos de gerenciamento de risco e de outro lado pela inconsistência dos poderes públicos coercitivos. Considerações finais: Mesmo o estudo de caso único, pela força do modelo dos mapas verticais, amplia a compreensão de fenômenos sociais, organizacionais e políticos. Ao buscar relações entre atores e entre acontecimentos, o estudo codifica uma estrutura singular que, entretanto, dialoga em teoria com diversos casos. Se de um lado os dados obtidos na investigação, em si mesmo, não são idênticos a outros casos, de outro lado ao interrogar e analisar os documentos emerge características importantes para a comparação teórica e metodológica impulsionando assim a compreensão deste e de outros eventos acidentários. Duas outras contribuições são particularmente relevantes. A primeira, teórica e acadêmica, se propõe a trazer para o debate a aplicação dos mapas verticais no estudo de acidentes, principalmente os multifacetados com inúmeros atores. Outra contribuição é dada pela visualização de inúmeros subsistemas decorrentes da análise vertical onde cada subsistema poderá ser estudado separadamente pondo em evidência novos caminhos de enfrentamento da problemática acidentária. / Introduction: The accident in Santa Maria / RS is one of the most publicized by the media having international repercussions. The criminal investigation conducted by the police and also by the technicians of the Regional Engineering Board, resulted in an understanding of immediate facts, i.e., the causes and effects which clearly established without seeking for the roots of the problem. In other words, here we seek to contextualize the accident within the cultural, political, regulatory and economic aspects. If we did not analyze the correlated aspects, the feedback, learning and risk management itself would be restricted to the accident proximal sphere. Questions about the use and sale of fireworks, the use of lining materials in clubs and nightclubs, the organization of events with large amounts of people indoors, are not detailed in the reports. It was also not broadly discussed questions about the role of governmental agencies in providing operating licenses for nightclubs, the role of risk prevention experts and the role of public officials in major disasters and major accidents, especially those related to chemical substances, that, in this case, killed two hundred forty two young people in a few minutes, all of whom died due to the action of the cyanide gas. Objectives: In face of these and other shortcomings, this paper proposes a method of coping with these issues. This proposal may be easily perceived as multidisciplinary since it would be difficult to develop a single disciplinary study without putting in jeopardy the opportunity of learning from the tragic accident. The focus is to find and present the contingent of influences that were at stake in the club management system. These findings may path the way for deeper studies of the social sphere and techniques which were present at that time and that were revealed by the tragedy. 11 Materials and Methods: In order to achieve this goal, we went far beyond the immediate relationship of cause and effect; we used a descriptive and analytical model of Vertical Maps, AcciMap proposed by the engineer Jeans Rasmussen with a qualitative approach. In this kind of study it is imperative to identify high political level influences, analyzing the events from top to bottom, and also going through state and municipal management data including the nightclub management itself. The data was collected from available media, from governmental agencies, particularly the civil police report and the Engineering Board report. Results: The vertical maps revealed the interaction and the systemic institution loss of control. The distribution of actors and influences that act in order to bring the system slowly but forcefully to the zone of instability is visible. The idealized conceptions, regulatory documents and public policies deviated due to uncontrolled interactions from security principles, without the system being able to detect these rapid changes. Institutions are pressed by a routine that on one hand leaves out risk management aspects and on the other hand by the inconsistency of coercive governmental supervision. Final thoughts: Even a single case study, due to the strength of the vertical maps, can expand the understanding of the social, organizational and political phenomena. By seeking relationships between actors and between events, the study encodes a unique structure which in theory is related to several cases. On the one hand the data obtained in the investigation itself, is not identical to other cases, on the other hand as we examine and analyze the documents important features for theoretical and methodological comparison emerge, thus increasing understanding of this and other accidents. Two other contributions are particularly relevant. The first one is the theoretical and academic contribution; it has as objective to debate the implementation of vertical maps in the study of accidents, especially the multifaceted ones with numerous actors. Another one is given by the display of numerous subsystems, which result from the vertical analysis, where each subsystem can be studied separately highlighting new ways of coping with major accidents.

Introdução: O acidente ocorrido em Santa Maria/RS encontra-se dentre os mais propalados pela mídia inclusive com repercussão internacional. A investigação criminal, levada a cabo pela delegacia de polícia e também a feita pelos técnicos do conselho regional de engenharia, resultou em um conhecimento dos fatos imediatos, ou seja, um olhar da relação causa e efeito, nitidamente estabelecida sem buscar as razões de origem das causas. Em outros termos, aqui buscamos contextualiza o evento acidentário dentro dos fatores culturais, políticos, regulatórios e econômicos. Ao não colocar luzes sob tais aspectos correlacionados, o retorno da experiência, o aprendizado e a própria gestão de riscos, ficaram circunscritos à esfera proximal do acidente. Questões sobre o uso e comercialização de materiais pirotécnicos, o emprego de materiais de revestimentos em boates e clubes noturnos, a promoção de eventos com grande afluxo de pessoas para locais fechados, não são aprofundados nos referidos relatórios. Também não se discutiu, de forma ampla, questões sobre a atuação de órgãos públicos na concessão de funcionamento de boates, sobre o papel dos especialistas em prevenção de risco, sobre o papel dos agentes públicos em grandes desastres e acidentes ampliados, especialmente os relacionados ao acidente químico que neste caso matou, em minutos, duzentos e quarenta e dois jovens, todos levados a óbitos pela ação do gás cianídrico. Objetivos: Em face destas e de outras lacunas, este trabalho propõe um encaminhamento para enfrentamento das referidas questões. A proposta pode ser facilmente percebida, como multidisciplinar e seria difícil o desenvolvimento de um diagnóstico único sem prejuízo do aprendizado. O objetivo é justamente constatar e apresentar o contingente de influências que estavam em jogo no sistema da gestão da boate. Tal constatação significa abrir caminhos para o estudo aprofundado das dimensões sociais e técnicas presentes naquele momento e que foram reveladas pela tragédia. 9 Materiais e Métodos: Para atingir este objetivo, para além da relação imediata de causa e efeito utilizamos como modelo descritivo e analítico os Mapas Verticais, AcciMap, proposto pelo engenheiro Jeans Rasmussen, com enfoque qualitativo. Esta forma de estudo força a identificação das influências de alto escalão político de governo indo do topo para a base dos acontecimentos, passando pela gestão estadual e municipal incluindo a gestão da empresa. Os materiais foram capturados dentre os disponíveis na mídia e produzidos por órgãos públicos, principalmente o relatório da polícia civil e do conselho de engenharia. Resultados: Os mapas verticais revelaram as interações e a perda de controle sistêmico das instituições. Fica visível a distribuição dos atores e das influências que atuam de modo a levar o sistema de forma lenta, mas vigorosamente para a zona de instabilidade. As concepções idealizadas, os documentos regulatórios e as políticas públicas desviam-se por força de interações não controladas do princípio da segurança, sem que o sistema consiga detectar as rápidas mudanças. As instituições são pressionadas por uma rotina que deixa de lado aspectos de gerenciamento de risco e de outro lado pela inconsistência dos poderes públicos coercitivos. Considerações finais: Mesmo o estudo de caso único, pela força do modelo dos mapas verticais, amplia a compreensão de fenômenos sociais, organizacionais e políticos. Ao buscar relações entre atores e entre acontecimentos, o estudo codifica uma estrutura singular que, entretanto, dialoga em teoria com diversos casos. Se de um lado os dados obtidos na investigação, em si mesmo, não são idênticos a outros casos, de outro lado ao interrogar e analisar os documentos emerge características importantes para a comparação teórica e metodológica impulsionando assim a compreensão deste e de outros eventos acidentários. Duas outras contribuições são particularmente relevantes. A primeira, teórica e acadêmica, se propõe a trazer para o debate a aplicação dos mapas verticais no estudo de acidentes, principalmente os multifacetados com inúmeros atores. Outra contribuição é dada pela visualização de inúmeros subsistemas decorrentes da análise vertical onde cada subsistema poderá ser estudado separadamente pondo em evidência novos caminhos de enfrentamento da problemática acidentária. / Introduction: The accident in Santa Maria / RS is one of the most publicized by the media having international repercussions. The criminal investigation conducted by the police and also by the technicians of the Regional Engineering Board, resulted in an understanding of immediate facts, i.e., the causes and effects which clearly established without seeking for the roots of the problem. In other words, here we seek to contextualize the accident within the cultural, political, regulatory and economic aspects. If we did not analyze the correlated aspects, the feedback, learning and risk management itself would be restricted to the accident proximal sphere. Questions about the use and sale of fireworks, the use of lining materials in clubs and nightclubs, the organization of events with large amounts of people indoors, are not detailed in the reports. It was also not broadly discussed questions about the role of governmental agencies in providing operating licenses for nightclubs, the role of risk prevention experts and the role of public officials in major disasters and major accidents, especially those related to chemical substances, that, in this case, killed two hundred forty two young people in a few minutes, all of whom died due to the action of the cyanide gas. Objectives: In face of these and other shortcomings, this paper proposes a method of coping with these issues. This proposal may be easily perceived as multidisciplinary since it would be difficult to develop a single disciplinary study without putting in jeopardy the opportunity of learning from the tragic accident. The focus is to find and present the contingent of influences that were at stake in the club management system. These findings may path the way for deeper studies of the social sphere and techniques which were present at that time and that were revealed by the tragedy. 11 Materials and Methods: In order to achieve this goal, we went far beyond the immediate relationship of cause and effect; we used a descriptive and analytical model of Vertical Maps, AcciMap proposed by the engineer Jeans Rasmussen with a qualitative approach. In this kind of study it is imperative to identify high political level influences, analyzing the events from top to bottom, and also going through state and municipal management data including the nightclub management itself. The data was collected from available media, from governmental agencies, particularly the civil police report and the Engineering Board report. Results: The vertical maps revealed the interaction and the systemic institution loss of control. The distribution of actors and influences that act in order to bring the system slowly but forcefully to the zone of instability is visible. The idealized conceptions, regulatory documents and public policies deviated due to uncontrolled interactions from security principles, without the system being able to detect these rapid changes. Institutions are pressed by a routine that on one hand leaves out risk management aspects and on the other hand by the inconsistency of coercive governmental supervision. Final thoughts: Even a single case study, due to the strength of the vertical maps, can expand the understanding of the social, organizational and political phenomena. By seeking relationships between actors and between events, the study encodes a unique structure which in theory is related to several cases. On the one hand the data obtained in the investigation itself, is not identical to other cases, on the other hand as we examine and analyze the documents important features for theoretical and methodological comparison emerge, thus increasing understanding of this and other accidents. Two other contributions are particularly relevant. The first one is the theoretical and academic contribution; it has as objective to debate the implementation of vertical maps in the study of accidents, especially the multifaceted ones with numerous actors. Another one is given by the display of numerous subsystems, which result from the vertical analysis, where each subsystem can be studied separately highlighting new ways of coping with major accidents.

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