INTRODUCCIÓNLa incidencia de la cardiopatía isquémica es cada día mayor. El desarrollo de nuevas técnicas para su tratamiento, conlleva que los pacientes derivados para cirugía de revascularización presenten mayor edad, mayor comorbilidad y peores anatomías coronarias. El riesgo quirúrgico de esta población es, consecuentemente, cada vez mayor. La cirugía de revascularización miocárdica supone la intervención más frecuente realizada en todos los Servicios de Cirugía Cardíaca, siendo la revascularización con circulación extracorpórea (CEC) la técnica estándar más empleada. Los efectos deletéreos asociados a la CEC han llevado a la búsqueda de una nueva técnica que aúne las ventajas de la CEC, con una reducción de sus efectos negativos. La cirugía sin circulación extracorpórea (OPCABG), debido a su mayor dificultad técnica, presenta una progresiva menor aplicación en diversos centros. La cirugía con mini-circuitos (MECC) supone una nueva vía en la búsqueda de un tratamiento seguro, eficaz y reproducible. Los estudios realizados hasta el momento se muestran prometedores en este sentido. Su comparación con la cirugía OPCABG resulta de gran importancia, ya que permitirá conocer si esta nueva técnica supone una verdadera alternativa a las técnicas ya establecidas. MATERIAL Y MÉTODOSEntre enero de 2006 y diciembre de 2008 se llevó a cabo un estudio prospectivo y aleatorizado en 230 pacientes sometidos a revascularización miocárdica, divididos en dos grupos: OPCABG (n=117) y MECC (n=113) Se recogieron los datos demográficos, quirúrgicos y de evolución durante las primeras 48horas postoperatorias. La variable principal del estudio fue la hemodilución, la cual fue estudiada a través de las variaciones del hematocrito. Como variables secundarias se recogieron: i) la necesidad de transfusión, ii) las variaciones observadas en determinados parámetros biológicos (CPK, TnT, glucemia, leucocitos, plaquetas), y iii) la aparición de complicaciones (insuficiencia renal, fibrilación auricular, infarto, ictus, muerte). RESULTADOSEl EuroSCORE logístico (mortalidad esperada) era del 2,9% vs. 2,7%, p no significativa, en los grupos OPCABG y MECC respectivamente. El número de anastomosis distales fue de 2,78 vs. 2,84, p 0,5 (OPCABG vs. MECC). Se empleó la arteria mamaria interna en el 97% de los pacientes OPCABG y 98% de los pacientes MECC (p 0,4). Las cifras de hematocrito y hemoglobina presentaron diferencias estadísticamente significtivas a las 24 y 48 horas postoperatorias (hematocrito medio: 30,1% vs. 29%, p 0,04, y 29,8% vs. 28%, p 0,001) (hemoglobina media: 99,9g/l vs. 95,4g/l, p0,005, y 98,6g/l vs. 93,4g/l, p <0,001) (grupo OPCABG vs. MECC respectivamente). La tasa de transfusión fue comparable entre ambos grupos (57% vs. 61%, p 0,5, OPCABG vs. MECC respectivamente). El pico de creatinquinasa fue de 633±526 vs. 899±1006 (p 0,01), y el de troponina T 0,37±0,57 vs. 0,32±0,5 (p 0,5, OPCABG vs. MECC respectivamente). No se encontraron diferencias en la aparición de insuficiencia renal, infarto, inestabilidad hemodinámica y fibrilación auricular. Esta última fue la complicación más frecuente en ambos grupos (25% vs. 23%, p 0,7, OPCABG vs. MECC respectivamente). Dos pacientes requirieron hemodiafiltración postoperatoria, ambos pertenecientes al grupo OPCABG. Cinco pacientes requirieron la colocación de balón de contrapulsación, 4 en el grupo OPCABG y 1 en el MECC (p 0,8). No se produjo ningún caso de muerte. CONCLUSIONESLa cirugía con MECC es un procedimiento seguro y eficaz, presentando unos resultados semejantes a los obtenidos con la cirugía OPCABG. A pesar de existir diferencias estadísticamente significativas entre las cifras postoperatorias de hematocrito, estas no presentan la suficiente disparidad (no sobrepasan el límite establecido del 10% entre ambas) como para poder inferir que la hemodilución es diferente entre ambos grupos. Ambas técnicas son válidas para conseguir una reducción de la morbilidad asociada a la cirugía de revascularización miocárdica. / INTRODUCTIONThe incidence of coronary artery disease is increasing rapidly. The development of new techniques for its treatment has resulted in older patients being referred for surgery, with higher comorbidy and worse condition of coronary arteries. Therefore, surgical risk in this population has increased. Coronary artery bypass grafting is the most frequent intervention performed in the cardiac surgery departments. Coronary revascularization with cardiopulmonary bypass is considered the gold standard technique. The adverse effects of cardiopulmonary bypass (CPB) made necessary the development of new strategies and surgical techniques with less negative effects. The limitations of off pump coronary revascularization (OPCABG) results primarily from its greater technical complexity, and the possible hemodynamic instability, so nowadays its use is decreasing. The mini extracorporeal circulation system (MECC) is a novel device which offers a new, safe and reproducible method for coronary revascularization. The comparison between this two techniques aimed to assess if MECC represents a real alternative to the off pump coronary revascularization. METHODSA prospective randomized trial was performed at our institution between January 2006 and December 2008. 230 patients underwent coronary artery bypass surgery were randomly divided into two groups: OPCABG (n=17) and MECC (n=113). We collected demographic, operative and postoperative (48 hours) data. Variations in hemodilution degree and hematocrit values were the primary end points of the study. Transfusion rates, biological markers (CPK and T-troponin), haematological factors (glucose, platelets, leukocytes), and postoperative complications such as renal failure, atrial fibrillation, myocardial infarction, stroke and death were studied as secondary end points. RESULTSLogistic EuroSCORE was 2,9% vs. 2,7%, p n.s., in OPCABG and MECC groups respectively. Number of grafts was 2,78 vs 2,84, p 0,5 (OPCABG vs. MECC). The internal mammary artery was used in 97% of OPCABG patients, and in 98% of MECC patients (p 0,4). Analysis of hematocrit and haemoglobin values between groups presented significant statistic differences at 24 and 48 hours postoperatively (mean hematocrit: 30,1% vs. 29%, p 0,04, and 29,8% vs. 28%, p 0,001) (mean haemoglobin: 99,9g/l vs. 95,4g/l, p0,005, and 98,6g/l vs. 93,4g/l, p <0,001) (OPCABG vs. MECC). Transfusion rates were similar between groups (57% vs. 61%, p 0,5, OPCABG vs. MECC). Peak CPK was 633±526 vs. 899±1006 (p 0,01), and peak T-troponin was 0,37±0,57 vs. 0,32±0,5 (p 0,5, OPCABG vs. MECC). There were no differences in postoperative complications: renal failure, myocardial infarction, hemodynamic instability and atrial fibrillation. The latter was the most frequent postoperative complication in both groups (25% vs. 23%, p 0,7, OPCABG vs. MECC). Two patients required postoperative haemodialysis, both from the OPCABG group. Five patients required postoperative intra aortic balloon pump therapy; four were from the OPCABG group and one from the MECC group (p 0,8). There were no deaths during the study. CONCLUSIONCoronary artery revascularization with mini extracorporeal systems is a safe procedure and is associated with similar results as observed with off pump coronary revascularization. Despite being significant statistic differences between postoperative hematocrit values, those differences do not reach the pre-stablished cut-off value of 10%, so we can infer that the hemodilution is similar in both groups. Both techniques, OPCABG and MECC, are associated with reduced morbidity in coronary revascularization.

A pesar de que la mortalidad por cardiopatía isquémica ha disminuido en los últimos años y de que España es uno de los países con una menor incidencia de esta enfermedad, todavía constituye la primera causa de muerte en nuestro país.En la presente tesis se abordan distintos aspectos relacionados con la enfermedad coronaria: la utilización de servicios sanitarios, la presencia de desigualdades en el tratamiento recibido en función de la clase social o de la edad, y la eficacia de un tratamiento preventivo intensivo realizado desde la atención primaria de salud.Los objetivos del estudio fueron: determinar si el tiempo transcurrido desde un acontecimiento coronario y la calidad de vida percibida tras el mismo se relacionan con un aumento en la utilización de los servicios de atención primaria; analizar si existen diferencias en el tratamiento recibido y en el grado de control obtenido por los pacientes con enfermedad coronaria en función de su nivel educativo o clase social; analizar si los pacientes mayores de 64 años con enfermedad coronaria estable, reciben un tratamiento diferente en la prevención de recurrencias y analizar la eficacia de un programa intensivo de prevención secundaria en la reducción de recurrencias y mortalidad y la mejora en el control de factores de riesgo, estilos de vida y calidad de vida de los pacientes con enfermedad coronaria estable.Se realizó un ensayo clínico en la comunidad, multicéntrico, con asignación aleatoria de la intervención por conglomerados - áreas básicas de salud (ABS)-. Se establecieron dos grupos de pacientes independientes y geográficamente separados, mediante asignación aleatoria de 23 ABS. Uno de los grupos recibió una intervención intensiva preventiva y el otro los cuidados habituales. Se incluyeron 983 pacientes que habían sufrido una angina inestable o un infarto de miocardio en los 6 años previos, y se encontraban clínicamente estables en el momento del reclutamiento y se les siguió durante tres años.El grupo intervenido recibió recordatorios trimestrales para citarse con su médico de familia. En las visitas de control se realizaban mediciones de presión arterial y peso, y se aconsejaba acerca de los estilos de vida saludables. Semestralmente se realizaban analíticas para evaluar el control lipídico y glucémico. El grupo de control sólo fue contactado para obtener la información inicial y final del estudio.Los análisis de los estudios transversales mostraron que los pacientes que sufrieron un acontecimiento coronario más recientemente, consultaron con mayor frecuencia con su médico de familia, los pacientes coronarios que utilizaron el sistema público de salud recibieron un tratamiento preventivo y alcanzaron un control de factores de riesgo similar independientemente de su nivel socioeconómico y los pacientes mayores de 64 años recibieron un menor tratamiento en la prevención de recurrencias coronarias que los menores de esa edad. El ensayo clínico, tras tres años de seguimiento, puso de manifiesto que la aplicación de un programa intensivo de prevención secundaria de cardiopatía isquémica, conducido por médicos de atención primaria, no consiguió disminuir el número de recurrencias coronarias ni de muerte, no mejoró la calidad de vida de los pacientes y solo consiguió un mejor control de la presión arterial y mayores cifras de HDL colesterol en la población intervenida. / Mortality caused by coronary heart disease (CHD) has been reduced in the last decades . Although Spain is among the countries with lowest incidence of CHD, this diseases is already the first cause of mortality in our country.This thesis analyze several aspects of CHD: health services utilization, inequalities on secondary prevention depending on social class and educational level or age, and the efficacy of an intensive prevention programme from primary care setting.The objectives of the different studies comprised in this thesis were: To determine whether the time elapsed and the perceived quality of life after an acute coronary event are associated with utilization rate of primary care services; to know whether CHD secondary prevention differs among social class and educational levels in terms of cardiovascular risk factor control and treatment; to analyse whether the management of coronary heart disease patients over 64 years of age cared by family physicians differed from that of the rest; and to analyze the efficacy of an intensive program of secondary prevention led by general practitioners to reduce cardiovascular recurrences and mortality and to improve risk factor control, lifestyle, and quality of life in patients with stable CHD.We carried out a multicenter, community based, randomized clinical trial. Patients were randomized depending on their primary health care center to receive an intensive intervention program or to receive the usual care. 983 patients who had suffered an angina or myocardial infarction in the previous 6 years and were stable clinically in the moment of the recruitment were included. Patients in the intervention group received quarterly reminders to consult with their general practitioner (GP). In all consultations with their GP, both blood pressure and weight were registered, and patients received education on healthy lifestyles. Twice a year a laboratory test was obtained from patients in the intervention group to evaluate the control of the lipids and glucose. Patients in the control group were only contacted at the beginning and at the end of the study.The different analysis performed showed the following results: The shorter time elapsed since the last coronary event was an important factor related with frequent attendance in coronary heart disease patients regardless of cardiovascular comorbidity, and perceived quality of life; CHD patients over 64years received less drugs for coronary event recurrence prevention than their younger counterparts despite their worse cardiovascular risk profile; CHD patients in the lower SES received similar treatment for secondary prevention and achieved similar control of risk factors. No social inequalities were found in secondary prevention in CHD patients using the National Health System in Spain. An intensive secondary prevention conducted by general practitioners could improve long term blood pressure control and increase high density lipoprotein cholesterol, in patients with stable coronary disease but had no benefit on the rest of risk factors, quality of life, event recurrence, and mortality rates.

Esta tesis tiene dos objetivos principales. El primero es proponer métodos multivariantes para el estudio de las desigualdades socioeconómicas en la mortalidad en áreas pequeñas. El segundo es estudiar estas desigualdades en la práctica en varias ciudades españolas. En consecuencia, se han realizado cuatro estudios diferentes: dos de ellos más metodológicos y los otros dos más aplicados al estudio de las desigualdades. El primer estudio metodológico propone usar Análisis Factorial Bayesiano para el cálculo de índices de privación. Además, en este estudio se concluye que ignorar la variabilidad en la estimación del índice puede conducir a un sesgo cuando las áreas se agrupan según cuantiles del índice. En el segundo estudio se ha reformulado el modelo SANOVA de modo que es posible introducir una covariable dentro de este modelo. Asimismo, dicha reformulación permite la descomposición de la varianza de los patrones estudiados como suma de varianzas de todas las componentes del modelo. Finalmente, los estudios restantes evidencian la existencia de desigualdades socioeconómicas en la mortalidad total y en la mortalidad por las principales causas específicas en once ciudades españolas. Además, para las enfermedades isquémicas del corazón estas desigualdades parecen aumentar ligeramente en el tiempo. / This thesis has two main objectives. The first is to propose multivariate methods for the study of socioeconomic inequalities in mortality in small areas. The second is to study socioeconomic inequalities in mortality in small areas of several Spanish cities. Four different studies were conducted to attain these objectives: two of them focussed on the methodological aspects and the other two being empirical studies focussed on the study of inequalities. The first methodological study proposes the Bayesian factor analysis to calculate a deprivation index. Additionally, this study concludes that ignoring the uncertainty obtained in the estimation of the index may result in a misclassification bias when the areas are grouped according to quantiles of the index. In the second methodological study the SANOVA model has been reformulated enabling the introduction of a covariate in the model. Also, this reformulation permits the decomposition of the variance of the studied patterns into the sum of variances of all the model components. Finally, the other studies show the existence of socioeconomic inequalities in total mortality and mortality by specific causes in eleven major Spanish cities. In addition, for ischemic heart disease these inequalities appear to increase slightly over time.

La posición socioeconómica y la práctica de actividad física (AF), como estilo de vida, son dos determinantes que influyen en la salud individual y poblacional. En esta tesis se ha analizado la relación y la tendencia en el periodo 1995-2005 de estos dos determinantes con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM). Se han utilizado datos de tres estudios transversales de base poblacional (1995-2000-2005) realizados en la población de Girona y que incluyen más de 9.000 individuos y datos de un estudio caso-control que incluye más de 1.000 casos de IAM y 1.000 controles. Se ha demostrado que las clases sociales menos favorecidas tienen mayor prevalencia de FRCV, no obstante, las diferencias entre clases en relación al conocimiento, tratamiento y control de los FRCV clásicos que existían en 1995, han desaparecido. Sin embargo, las diferencias entre clases están aumentando durante el periodo analizado respecto a los estilos de vida (tabaquismo, sobrepeso/obesidad y sedentarismo). En relación a la práctica de AF, la prevalencia de sedentarismo ha disminuido de 1995 a 2005. La edad, el género femenino y la clase social menos favorecida se asocian con mayor prevalencia. Al analizar la relación dosis-respuesta de la AF y la salud cardiovascular, se ha observado que la AF ligera no se asocia con un mejor perfil de FRCV pero si con menor riesgo de IAM en mayores de 64 años. La AF moderada-intensa mejora los perfiles de los FRCV con un beneficio máximo en 600-700 MET•minuto/semana y disminuye el riesgo de IAM con un beneficio máximo en 1.500-2.000 MET•minuto/semana. / Socioeconomic status and physical activity practice (PA) (as lifestyle) are two major factors in individual and population health. In this thesis, we analyzed the relationship and the trend in the period 1995-2005 of both two determinants with cardiovascular risk factors and myocardial infarction risk. We used data from three independent population-based cross-sectional studies performed in Girona across 1995-2005 period with 9,546 individuals and data from population based age- and sex-matched case-control study with 1,000 cases and 1,000 controls. This thesis shows that the lower social classes have higher prevalence of cardiovascular risk factors, however, differences in awareness, treatment and control of classical cardiovascular risk factors between groups have disappeared and the disparities in healthy lifestyles between groups are widening. The prevalence of sedentary lifestyle has decreased in the period. Age, female gender and lower educational level were associated with a higher prevalence of physical inactivity. Light intensity PA reduced myocardial infarction risk in subjects older than 64 years and moderate-high intensity PA were associated with a better cardiovascular risk factors profile with a maximum benefit around 600-700 MET・min/week and also with a lower myocardial infarction risk with a maximum benefit around 1500-2000 MET・min/week.