Las combinaciones de fármacos antirretovirales (ARV) pueden provocar interacciones farmacológicas (IF) mediadas por el complejo enzimático del citocromo P450. Algunos ARV actúan como sustratos, inductores e inhibidores de este complejo. Así, se ha establecido que hasta un 96 % de los pacientes tratados con la terapia antirretroviral de gran actividad, presentan como mínimo una situación clínica no deseada o un efecto adverso generado por una interacción farmacológica (IF). El objetivo del presente trabajo ha sido detectar y determinar el grado de probabilidad, evidencia y relevancia clínica de las IF mediadas por el citocromo P-450 en una población de pacientes VIH positivos a los que se les ha realizado monitorización terapéutica de las concentraciones plasmáticas de los inhibidores de la proteasa (IP) e inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos (NN) en un Hospital de Nivel III. También se puso a punto una metódica analítica específica y validada para la cuantificación de estos ARV. El estudio ha sido observacional y transversal en el que para cada paciente con sospecha de IF, se han determinado: los parámetros farmacocinéticos de los ARV (Cmin, AUC) mediante cromatografía líquida de alta resolución- ultravioleta la discusión clínica del caso, el análisis de la evidencia de la IF, la probabilidad, mediante la escala de probabilidad de IF de Horn (EPIF) y la relevancia clínica de la IF detectada. Los resultados mostraron que 6 pacientes presentaron 9 IF bien diferenciadas, que plantearon un cambio en las pautas o esquema farmacoterapéutico de la infección por el VIH o del tratamiento farmacológico de otras patologías concomitantes. Las distintas IF evidenciaron efectos inhibidores e inductores de los isoenzimas del citocromo P450, destacando:1. El caso I evidenció una IF entre atazanavir (ATV), ritonavir (RTV), saquinavir (SQV) y un preparado fitoterapéutico que contiene la especie vegetal Uncaria Tomentosa Wild (FP), que se clasificó como probable y nivel I de relevancia clínica2. El caso II evidenció tres IF : a. SQV, RTV y Carbamazepina (CBZ), clasificada como probable y nivel II de relevancia clínicab. CBZ y SQV, RTV, clasificada como probable y nivel II de relevancia clínicac. Oxcarbazepina y ATV, clasificada como dudosa y de riesgo no determinado3. El caso III evidenció dos IF:a. Voriconazol y efavirenz (EFV), clasificada como probable y nivel II de relevancia clínicab. EFV y Voriconazol, clasificada como probable y nivel II de relevancia clínica4. El caso IV evidenció una IF entre SQV, RTV y tipranavir (TPV) clasificada como probable y nivel II de relevancia clínica.5. El caso V, un paciente pediátrico, que evidenció una IF entre EFV y rifampicina clasificada como probable y nivel II de relevancia clínica.6. El caso VI evidenció una IF entre voriconazol y RTV clasificada como probable y nivel II de relevancia clínica.Así mismo, se estableció una nueva metódica para el análisis simultáneo de 9 ARV por HPLC-UV, de forma selectiva, específica y exacta con una linealidad entre 0,1 μg/mL y 10 μg/mL. Como conclusión destaca:1º Es necesario considerar las terapias alternativas (fitoterapia) como causantes de IF con ARV.2º La administración conjunta de IP, NN y otros fármacos inductores o inhibidores potentes del citocromo P450 (antiepilépticos, antifúngicos, antituberculosos), genera frecuentemente IF complejas, siendo recomendable también la MT, tanto de los ARV como de estos fármacos. 3º Las recomendaciones de ajuste de dosis del EFV en el adulto son difícilmente extrapolables a la población pediátrica.4º La EPIF de horn es una herramienta útil para determinar la probabilidad de las IF, pero son necesarias modificaciones en su contenido para ajustar sus resultados a la práctica clínica. / Introduction: It has been established that up to 96% of patients with HIV/AIDS treated with highly active antiretroviral therapy, have at least an unwanted clinical situation or an adverse effect, generated by a drug interaction. Objective: The aim of this study was to detect and thus determine, the degree of probability, the avalilable evidence and the clinical relevance of drug interactions mediated by cytochrome P-450, in a HIV positive population who have undergone emerging drug monitoring of plasma concentrations of protease inhibitors (PI) and non-nucleoside reverse transcriptor inhibitors (NNTI), in a tertiary Hospital. Moreover, the specific and validated analytical method for the quantification of these drugs was also considered.Methods: It was an observational and cross-sectional study. Patients with extreme IP or/and NNTI plasma concentrations, suspected of developping a drug interaction were identified and followed up. Pharmacokinetic parameters Cmin and AUC were calculated and prospectively followed up. PI and NNTI plasma concentrations were determined by high-perfomance liquid chromatography. Resoults: Six patients were identified, showing nine drug interactions, with different inhibitory or inducer effects on cytochrome P450. One interaction was observed in a patient involving a medicinal herb and PI. Drug Interactions between ritonavir, saquinavir and carbamazepine, voriconazol and tipranavir were detected. Efavirenz showed a drug interaction with rifampycin and voriconazole. Conclusions: It is necessary to consider the suitability of phytotherapy in patients with HIV/AIDS treated with highly active antiretroviral therapy; similarly, the administration of drugs potent inducers or inhibitors of cytochrome P450 (antiepileptics, antifungals, tuberculostatis), together with IP and/or NNTI, often generates complex drug interactions. Thus, accurate drug monitoring should be considered to prevent drug interactions, in these drugs.

La 3,4-metilenodioximetanfetamina (MDMA, éxtasis) es una anfetamina sustituida de consumo frecuente y abusivo. La enzima principal que participa en el metabolismo de fase I de la MDMA, la isoforma 2D6 (CYP2D6) del citocromo P450, resulta también inhibida por la MDMA. Además, ésta es a la vez metabolizada por otras isoformas de CYP, por ejemplo la CYP1A2. La contribución de esta enzima y los posibles cambios en su actividad tras una administración de MDMA nunca han sido estudiados in-vivo. En consecuencia, se realizó un ensayo clínico donde los marcadores, dextrometorfano y cafeína se administraron tras una dosis oral de MDMA. En base a la farmacocinética de ambos marcadores se evaluaron posibles cambios en la actividad de las enzimas. En base al ratio metabólico urinario de dextrometorfano i dextrorfano (MR) se calculó la vida-media de degradación de CYP2D6. Tras una dosis de MDMA, el Cmax i AUC del dextrometorfano aumentó aproximadamente 10 veces con la correspondiente disminución en los parámetros farmacocineticos de dextrorfano. Se aumentó el MR casi 100 veces después de una dosis de MDMA, con un 67% de los sujetos superando la antimoda de 0.3 para la asignación del fenotipo de metabolizador lento de CYP2D6. La actividad de CYP2D6 se recuperó después de 10 días con una vida media de degradación de CYP2D6 de 46.6 h. La farmacocinética de la cafeína y sus metabolitos no fue afectada por la MDMA. Se debería avisar los consumidores de MDMA de las consecuencias de tal inhibición. A pesar de que hay muchas evidencias en animales sugiriendo que el MDMA es una neurotoxina serotonergica, todavía hay mucho debate sobre cuál es la causa de estos cambios cerebrales a largo plazo. La investigación apunta a la producción excesiva de especies reactivos de oxigeno (ROS) en el cerebro después de la administración de MDMA. La MDMA induce hipertermia, la liberación excesiva de dopamina cerebral y lleva a la desregulación energética del metabolismo. Conjuntamente, el metabolismo de MDMA produce un catecol reactivo, cuyos productos causan neurotoxicidad serotonergica en ratas. Cualquiera de los factores anteriores podrían ser la causa de la excesiva producción de ROS y los consecuentes cambios serotonergicos. A tenor de estas hipótesis, se investigó si diferentes temperaturas corporales afectarían el metabolismo de MDMA. Se administró MDMA a ratas a tres temperaturas ambientales distintas con el fin de prevenir o exacerbar la hipertermia inducida por MDMA. Se determinaron las concentraciones plasmáticas de MDMA y sus metabolitos principales durante las 6 h posteriores a la administración de la droga. Después de siete días, se sacrificaron los animales y se determinaron las cantidades de índoles cerebral. La administración de MDMA a 15ºC bloqueó la respuesta hipertermica y la disminución a largo plazo de 5-HT encontrada en ratas administradas a 21.5 ºC. A 15ºC, las concentraciones plasmáticas de MDMA aumentaron significativamente mientras que las concentraciones de sus metabolitos disminuyeron en comparación con ratas administradas a 21.5ºC. En contraste, la hipertermia y las deficiencias de indoles fueron exacerbadas en ratas tratadas a 30ºC. Se observó que las concentraciones plasmáticas de metabolitos de MDMA aumentaron significativamente en estos animales. La depleción a largo plazo de 5-HT no estuvo potenciada por la perfusión intrastriatal de MDMA después de una dosis sistémica de MDMA. Además, la interferencia del metabolismo de MDMA con la administración del inhibidor de catecol-o-metiltransferasa, entacapona, potenció la neurotoxicidad de MDMA, indicando que los metabolitos que son sustratos para este enzima podrían contribuir a la neurotoxicidad. Estos resultados tienen implicaciones tanto con el papel de la temperatura en el mecanismo del desarrollo de la neurotoxicidad del MDMA como en el abuso en humanos donde la hipertermia esta asociado con casos de toxicidad aguda. Se ha sugerido también que la causa de la depleción de 5-HT por MDMA es debido a un aumento de niveles de tirosina en el cerebro, cuyo hidroxilación no enzimática conduce a la formación de radicales libres derivados de la dopamina. En consecuencia, se propuso que el metabolismo de MDMA en compuestos pro-oxidantes fuera el paso limitante del proceso. En una serie de experimentos se encontraron niveles más altos de hipertermia aguda, concentraciones plasmáticas de tirosina, MDMA y sus metabolitos después de una dosis toxica de MDMA (15 mg/kg i.p.) versus una dosis no-toxica (7.5 mg/kg i.p.). La administración de una dosis no-toxica de MDMA (7.5 mg/kg i.p.) en conjunto con L-tirosina (0.2 mmol/kg i.p.) produció un aumento similar de niveles de tirosina en el suero con los niveles encontrados tras una dosis toxica de MDMA, sin embargo, los niveles de 5-HT cerebral permanecieron en niveles normales. Una dosis no-toxica de MDMA en combinación con una dosis alta de tirosina (0.5 mmol/kg i.p.) causó depleciones a largo plazo en ratas administradas a 21.5ºC pero no a 15ºC, condiciones conocidas por disminuir el metabolismo de MDMA. Al mismo tiempo, la perfusión estriatal de MDMA en combinación con tirosina (0.5 mmol/kg i.p.) en ratas hipertermicas no causaron depleciones de 5-HT. En contraste, se observaron reducciones significativas en 5-HT cerebral tras la administración de una dosis no-toxica de MDMA en ratas en condiciones de hipertermia en combinación con entacapona o acivisina, compuestos capaces de interferir con el metabolismo de MDMA o aumentar la disponibilidad de sus metabolitos en el cerebro, respectivamente. En conjunto estos datos indican que a pesar de que la tirosina y la hipertermia pueden contribuir a la neurotoxicidad inducida por la MDMA, el metabolismo de la droga parece ser el paso limitante.