En anesthésie-réanimation, l'insuffisance circulatoire aiguë vasoplégique est une situation quotidiennement rencontrée (sepsis, chirurgie, polytraumatisme) qui implique une prise en charge rapide par l'utilisation d'un agent vasopresseur (noradrénaline, le plus souvent). Ce syndrome fait partie d'une atteinte plus large de la fonction vasculaire qui comprend une dysfonction de l'endothélium vasculaire et de ses fonctions de modulation du tonus vasculaire, de la perméabilité vasculaire, de la cascade de la coagulation et des cellules immunitaires. Dans la première étude, nous avons démontré que la survenue d'un syndrome vasoplégique est associée à un trouble de la vasomotricité endothéliale dépendante de la voie du monoxyde d'azote (NO). Dans le deuxième travail, nous avons évalué le couplage ventriculo-artériel chez des patients avec une insuffisance circulatoire dite vasoplégique. L'analyse hémodynamique par une approche du couplage ventriculo-artériel (couplage VA) caractérise mieux l'état hémodynamique qu'une approche conventionnelle (débit, résistances). L'indice de couplage ventriculo-artériel prédit l'évolution de la pression artérielle et du débit cardiaque avec un traitement par noradrénaline, contrairement aux variables hémodynamiques habituelles. Dans la troisième étude, nous avons décrit un nouvel indice hémodynamique permettant d'évaluer en temps réel le tonus vasomoteur (l'élastance artérielle dynamique), donc du besoin en noradrénaline. L'élastance artérielle dynamique prédit la dépendance de la pression artérielle à la noradrénaline. Dans le dernier travail, nous avons validé l'utilisation de cet indice au lit du malade pour optimiser le traitement par noradrénaline. Ces études soulignent l'impact clinique positif d'une nouvelle approche du syndrome vasoplégique en repositionnant notre "regard de l'hémodynamique" selon une approche dynamique : élastance artérielle dynamique et couplage ventriculo-artériel / In ICU and anetshesia, acute vasoplegic syndrom is a daily clinical situation (sepsis, surgery, polytraumatism ...) which involves rapid care by the use of a vasopressor (norepinephrine most often). This syndrome is part of a wider disease; vascular dysfunction which includes dysfunction of the vascular endothelium, dysfunction of vascular tone, vascular permeability, coagulation cascade and immune cells. In the first study, we demonstrated that the occurrence of vasoplegic syndrome is associated with an endothelial vasomotor disorder that is dependent on the NO pathway. In the second work, we evaluated the ventriculo-arterial coupling in patients with vasoplegic syndrom for which norepinehrine was prescribed. Hemodynamic analysis using a ventriculo-arterial coupling approach characterizes the hemodynamic state better than a conventional approach (flow, resistance). The ventriculo-arterial coupling ratio predicts the evolution of blood pressure and cardiac output with norepinephrine treatment. In the third study, we described a new hemodynamic indicator that evaluates in real time the vasomotor tone (dynamic arterial elastance), and therefore the need for nnorepinephrine. Dynamic arterial elastance predicts the norepinehrine dependence of arterial pressure. In the last work, we validated the use of dynamic arterial elastance at the bedside to optimize norepinephrine treatment. These studies highlight the positive clinical impact of a new approach of vasoplegic syndrome by repositioning our "hemodynamic view" in a dynamic approach: dynamic arterial elastance and ventriculo-arterial coupling

Ce travail a été consacré à l’étude non invasive de la circulation pulmonaire normale par mise en œuvre de l’échocardiographie Doppler. <p>En intégrant les mesures obtenues dans une approche physiopathologique, et en exploitant les nouvelles possibilités d’échocardiographes portables, techniquement performants, nous avons analysé les effets d’un inhibiteur de la phosphodiestérase-5 et d’une prostacycline, pour tenter d’en identifier d’éventuels effets introtropes intrinsèques, nous avons exploré le concept de réserve vasculaire pulmonaire comme facteur limitant de l’aptitude aérobie et indice potentiel d’une atteinte vasculaire pulmonaire précoce, et obtenu des résultats préliminaires permettant d’identifier une hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) latente. Nos principaux résultats peuvent être résumés comme suit :<p>1. Chez le sujet sain, en normoxie ou dans un modèle expérimental d’HTAP induite par l’inhalation d’un mélange gazeux hypoxique, le sildenafil per os ou l’epoprostenol par voie intraveineuse, à des doses utilisées en clinique pour le traitement de l’HTAP, améliorent les indices de la fonction ventriculaire droite en proportion de leurs effets vasodilatatoires pulmonaires, sans effets inotropes intrinsèques détectables.<p>2. La consommation d’oxygène maximale du sujet sain augmente en raison directe de son volume capillaire pulmonaire (calculé à partir de sa capacité de diffusion pour l’oxyde nitrique et le monoxyde de carbone) et en raison inverse de sa résistance vasculaire pulmonaire, non seulement en altitude, mais aussi au niveau de la mer. Ce résultat suggère qu’une plus grande réserve vasculaire pulmonaire est propice aux efforts aérobiques intenses, probablement par moindre postcharge ventriculaire droite.<p>3. Des mesures réalisées chez un petit nombre de sujets suggèrent que la distensibilité vasculaire pulmonaire, calculée à partir d’une relation débit-pression vasculaire pulmonaire, est typiquement réduite chez des porteurs asymptomatiques de la mutation BMPR2, qui est actuellement le facteur de risque le plus élevé connu de l’HTAP. La mutation BMPR2 pourrait aussi être associée à une réactivité vasculaire pulmonaire accrue à l’hypoxie. <p>Nos résultats suggèrent indirectement que l’échocardiographie Doppler, de repos ou de stress, pourrait être davantage développée dans la mise au point de patients à risque d’HTAP./<p><p>Novel advances in echocardiography offer the opportunity to reliably characterize pulmonary circulation in terms of pressure-flow relationship, and to better understand the coupling of right ventricular (RV) function with normal and abnormal pulmonary hemodynamics. Moreover, when combined with the measurement of pulmonary capillary blood volume, this renewed methodological approach may help to understand the concept of pulmonary vascular reserve as a limiting factor of exercise capacity and potential sensitive marker of early vascular disease.<p><p>In the present work we used a model of hypoxic pulmonary vasoconstriction to analyse the effects of two targeted therapies of pulmonary arterial hypertension (PAH) on the RV function. We showed that the beneficial effects of these drugs are mainly driven by a decrease in RV afterload and not an enhanced myocardial inotropic state. Whether this is transposable to abnormal RV-arterial coupling in PAH patients remains to be investigated.<p><p>Echocardiography may be useful to explore the pulmonary vascular reserve as an important limiting factor of exercise capacity. We showed that a higher pulmonary vascular reserve, defined by a decreased PVR and increased lung diffusing capacity, allows for an improved aerobic exercise capacity (as assessed by a higher peak oxygen consumption), at a lower ventilatory cost, at sea level and at high altitude. <p><p>Stress echocardiography may detect an abnormal pulmonary vasoreactivity. We showed that asymptomatic relatives of patients suffering from idiopathic pulmonary arterial hypertension, and who carry a bone morphogenetic protein receptor type 2 mutation (BMPR2) present with a decreased pulmonary vascular distensibility and an enhanced pulmonary vasoreactivity to hypoxia, which are identifiable by echocardiography examination. However, the predictive value of these findings is not known. <p><p>Thus echocardiography may represent, in experienced and dedicated hands, a noninvasive, safe, widely available, applicable at the bed-side as well as in extreme environment (e.g. high altitudes), less expensive alternative for the evaluation of the pulmonary circulation, either by the interrogation of pressure-flow relationship (stress echocardiography), by the investigation of the right ventricle global and regional function in relation to its afterload (standard and Tissue Doppler Imaging), or by a combined approach with the measurement of lung diffusing capacity (DLNO / DLCO) to assess the pulmonary vascular reserve.<p><p>The present data are encouraging for further development and implementation of echocardiography for the detection, but also the diagnosis and follow-up of patients with pulmonary hypertension.<p><p> / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished