En France, depuis le début des années 2000, le discours relatif à la pénurie médicale s’est développé et l’accessibilité géographique aux soins de premier recours est devenue une question de politique publique et d’aménagement du territoire. Résultant de la contraction progressive du numerus clausus et de l’attractivité des formes d’exercice salarié, la réduction de l’offre de soins primaires observée pose la question du renouvellement des praticiens libéraux. En outre, les nouveaux diplômés en médecine générale qui font néanmoins le choix d’un exercice libéral se détournent des cabinets laissés vacants par leurs prédécesseurs, et manifestent des aspirations nouvelles en termes d’organisation de leur activité professionnelle.Cette thèse s’intéresse à la question du renouvellement des médecins généralistes libéraux. Elle interroge la désaffection pour le modèle d’exercice traditionnel de la part des arrivants dans la profession, et montre que leur appartenance générationnelle est une clé d’interprétation possible pour comprendre les transformations à l’œuvre dans l’exercice libéral de la médecine générale.La comparaison de deux générations de médecins généralistes libéraux, ceux qui entrent et ceux qui sortent de la profession, a permis de contextualiser les choix d’exercice de chacun à partir de leur période d’installation respective. En distinguant les mutations socio-historiques affectant la sphère du travail ainsi que la sphère domestique et familiale, de celles qui relèvent du champ médical, en particulier les fluctuations démographiques qu’il a traversées, cette perspective a montré dans quelle mesure l’ancrage dans un contexte particulier façonne un rapport spécifique au travail pour une génération déterminée, et conditionne la façon d’exercer la médecine générale.Il a enfin été question de revenir sur les disparités de l’offre de soins de premier recours en Franche-Comté et sur les instruments déployés par les pouvoirs publics afin d’y remédier. Cela a fourni l’occasion d’interroger les représentations respectives des deux générations de généralistes à l’égard de l’exercice regroupé, en particulier l’adéquation entre les aspirations des arrivants dans la profession et ce dernier, supposé constituer le mode d’exercice prédominant de demain. / In France, ever since the early 2000s, the discourse on medical shortages has become an issue and the geographical accessibility to primary health care has become a matter of public policy and regional planning. As a result of the gradual tightening of the numerus clausus and the attractiveness of the various forms of salaried activities, the decrease in the supply of primary care raises the question of private practitioners turnover. In addition, the fresh graduates in general medicine, who nevertheless chose a private practice, are turning away from vacant surgeries left by their predecessors, and show new expectations in terms of work organization.This thesis focuses on the issue of the liberal general practitioners turnover. It questions the newcomers' loss of interest for traditional exercise pattern from the new-comers, and shows that their generational affiliation is a possible interpretive key to understand the changes at work in the private practice of general medicine.The comparison between two generations of liberal General Practitioners, the incomers and the leavers, has helped to contextualize the choice of exercise of each group from their respective period of installation. While making a distinction between the socio-historical changes that affect the work sphere plus the family and personal world and those related to the medical field, particularly demographic changes, this perspective has shown how anchoring, in a particular context, shapes a specific link to work for a specific generation, and determines how to practice general medicine.Finally, inequalities in primary care available in Franche-Comté have raised issues that are discussed in this thesis as well as the tools given by the government to solve them. It provided the opportunity to question the representations that both generations of General Practitioners have about collective work, especially the balance between the incomers’ expectations who are taking up the craft and the concept of collective work which is supposed to be tomorrow’s mainstream.

Introduction : Les populations autochtones du Canada ont une incidence élevée d'empoisonnements, lesquels sont associés à une morbidité et mortalité élevées. Des soins sous-optimaux prodigués aux populations autochtones ont d'ailleurs été énoncés pour expliquer ce fardeau. Malgré ces constats alarmants, notre connaissance des soins d'urgence offerts à ces populations est très limitée. Notre étude se propose donc d'évaluer si des différences existent dans le continuum de soins des patients victimes d'empoisonnement, vivant en milieu rural dans la province de Québec au Canada, en fonction de l'origine ethnique. Méthodologie : Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective multicentrique à partir des données du Centre antipoison du Québec (CAPQ) entre 2016-2017. Les patients d'origine autochtone ont été comparés aux patients non-autochtone, tous vivant en région éloignée. Notre critère de jugement principal était la durée de prise en charge prodiguée par le CAPQ. Une méthode de régression linéaire généralisée a été utilisée pour évaluer les différences de durée de prise en charge entre les groupes. Une analyse différenciée selon le sexe a également été effectuée. Notre critère de jugement secondaire était la gravité des symptômes au terme du suivi. Résultats : Parmi 362 patients (184 autochtones/178 non-autochtones), nous n'avons pas observé de différence dans le délai de prise en charge entre les groupes (GMR ajusté=1,09 [IC 95% 0,87 ; 1,38]). L'association n'était pas différente en fonction du sexe. Les symptômes au terme du suivi étaient légers à modérés pour la majorité des patients (78%). Un seul cas de décès a été enregistré dans chaque groupe. Le CAPQ a reçu très peu de références des Premières Nations dites 'non-conventionnées'. Conclusion : Nous n'avons pas observé de disparités de prise en charge chez les patients vivant en région éloignée. La perception de soins sous-optimaux offerts aux populations autochtones semble liée à l'éloignement géographique et non à l'origine ethnique. / Background : Indigenous population have a high incidence of poisoning cases across Canada, which is associated with high morbidity and mortality. A suboptimal provision of health care was suggested to explain such burden. Unfortunately, very little information is available to describe the specific presentations of poisoning cases in Indigenous populations. There fore, our study aims to assess whether differences exist in the continuum of care of poisoned patients living in rural regions in Quebec, Canada, according to their ethnic origin. Methods : We conducted a multicenter retrospective cohort study using data from the Centre antipoison du Québec (CAPQ) between 2016 and 2017. Indigenous poisoned patients were compared to non Indigenous patients living in rural areas. Our main outcome was the duration of involvement by the CAPQ in case management, reflecting the time required to complete toxicological management. Generalized linear regression was used to evaluate differences in the duration of poison center involvement between the two populations. A sex-specific analysis was also conducted. Our secondary outcome was the symptom severity at the conclusion of management. Results : Among 362 identified poisoned patients (184 Indigenous and 178 non-Indigenous), we observed no differences in the duration of case management between groups (GMR adjusted = 1.09; [95% CI 0.87;1.38]). Moreover, the sex-specific analysis showed that the association was not significant in either male or female groups. High proportion of patients, in both Indigenous and non-Indigenous groups, showing mild to moderate symptoms at follow-up (78%). One death was registered in each group. The CAPQ received very few calls from the non-conventioned First Nations during the study period. Interpretation : We did not observe any difference on the duration in case management of cases between patients living in rural areas. Perceptions of suboptimal care provided to rural Indigenous population are likely to be related to geographical remoteness rather than ethnicity.

Introduction : Les populations autochtones du Canada ont une incidence élevée d'empoisonnements, lesquels sont associés à une morbidité et mortalité élevées. Des soins sous-optimaux prodigués aux populations autochtones ont d'ailleurs été énoncés pour expliquer ce fardeau. Malgré ces constats alarmants, notre connaissance des soins d'urgence offerts à ces populations est très limitée. Notre étude se propose donc d'évaluer si des différences existent dans le continuum de soins des patients victimes d'empoisonnement, vivant en milieu rural dans la province de Québec au Canada, en fonction de l'origine ethnique. Méthodologie : Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective multicentrique à partir des données du Centre antipoison du Québec (CAPQ) entre 2016-2017. Les patients d'origine autochtone ont été comparés aux patients non-autochtone, tous vivant en région éloignée. Notre critère de jugement principal était la durée de prise en charge prodiguée par le CAPQ. Une méthode de régression linéaire généralisée a été utilisée pour évaluer les différences de durée de prise en charge entre les groupes. Une analyse différenciée selon le sexe a également été effectuée. Notre critère de jugement secondaire était la gravité des symptômes au terme du suivi. Résultats : Parmi 362 patients (184 autochtones/178 non-autochtones), nous n'avons pas observé de différence dans le délai de prise en charge entre les groupes (GMR ajusté=1,09 [IC 95% 0,87 ; 1,38]). L'association n'était pas différente en fonction du sexe. Les symptômes au terme du suivi étaient légers à modérés pour la majorité des patients (78%). Un seul cas de décès a été enregistré dans chaque groupe. Le CAPQ a reçu très peu de références des Premières Nations dites 'non-conventionnées'. Conclusion : Nous n'avons pas observé de disparités de prise en charge chez les patients vivant en région éloignée. La perception de soins sous-optimaux offerts aux populations autochtones semble liée à l'éloignement géographique et non à l'origine ethnique. / Background : Indigenous population have a high incidence of poisoning cases across Canada, which is associated with high morbidity and mortality. A suboptimal provision of health care was suggested to explain such burden. Unfortunately, very little information is available to describe the specific presentations of poisoning cases in Indigenous populations. There fore, our study aims to assess whether differences exist in the continuum of care of poisoned patients living in rural regions in Quebec, Canada, according to their ethnic origin. Methods : We conducted a multicenter retrospective cohort study using data from the Centre antipoison du Québec (CAPQ) between 2016 and 2017. Indigenous poisoned patients were compared to non Indigenous patients living in rural areas. Our main outcome was the duration of involvement by the CAPQ in case management, reflecting the time required to complete toxicological management. Generalized linear regression was used to evaluate differences in the duration of poison center involvement between the two populations. A sex-specific analysis was also conducted. Our secondary outcome was the symptom severity at the conclusion of management. Results : Among 362 identified poisoned patients (184 Indigenous and 178 non-Indigenous), we observed no differences in the duration of case management between groups (GMR adjusted = 1.09; [95% CI 0.87;1.38]). Moreover, the sex-specific analysis showed that the association was not significant in either male or female groups. High proportion of patients, in both Indigenous and non-Indigenous groups, showing mild to moderate symptoms at follow-up (78%). One death was registered in each group. The CAPQ received very few calls from the non-conventioned First Nations during the study period. Interpretation : We did not observe any difference on the duration in case management of cases between patients living in rural areas. Perceptions of suboptimal care provided to rural Indigenous population are likely to be related to geographical remoteness rather than ethnicity.

Les Etats membres de l’Union européenne sont confrontés à des défis communs de l’offre de soins dont le vieillissement de la population, le déséquilibre entre l’offre et la demande de soins, l’augmentation des coûts des nouvelles technologies médicales. La mobilité des médecins peut être envisagée comme une réponse à ces défis, dans le cadre du droit de libre circulation des travailleurs de l’Union européenne. La thèse étudie la validité de ces réponses à partir d’une typologie des pays qui représente des systèmes de santé idéaux-typiques de l'Union (France, Royaume-Uni, Italie et Roumanie). Si la variable économique (montant de la rémunération) joue un rôle clé dans la migration, elle est ajustée en fonction des caractéristiques de la prestation des soins de santé des modèles d'organisation des systèmes de santé. Prenant acte de la diversité des réponses à ces défis formulées par les pays de l’Union européenne, l’étude propose quelques réflexions à l’amélioration de ces flux migratoires médicaux en s’appuyant sur des éléments clés du droit européen de la santé : droit de liberté de circulation des médecins salariés, de liberté d’établissement et de prestation de services pour les médecins exerçant en libéral, d’équivalence des diplômes et de coordination de différents systèmes de sécurité sociale. / European Union member states have faced growing challenges in health care provision, such as: an aging population, an imbalance between supply and demand for care, and the rising cost of new medical technologies. Physician mobility could be a response to these challenges in the context of the right of free movement of workers within the European Union (EU). This thesis examines the validity of these responses from a typology of countries representing ideal-type health systems in the EU (France, UK, Italy and Romania). If economic variable (amount of compensation) plays a key role in the migration, it is adjusted according to the characteristics of the delivery of health care organizational models of health systems. Noting the diverse response of EU member states to these challenges, the study offers some thoughts on improving the medical migration flows based on the following key elements of European health law: right to freedom of movement of salaried physicians, freedom of establishment and freedom to provide services for physicians in private practice, equivalence of diplomas and coordination of various social security systems.