Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

La charge de travail élevée et le manque de temps pour répondre aux besoins des patients peuvent engendrer un certain stress chez les infirmières novices, stress qui peut affecter négativement la prestation des soins. De plus, ces infirmières novices expérimentent un niveau de stress élevé dans les six premiers mois d’embauche. Toutefois, très peu d’études ont exploré la perception du stress et la perception de la qualité des soins dispensés aux patients chez les infirmières novices. L’objectif principal de la présente étude consiste à décrire la relation entre la perception d’infirmières novices du stress vécu et la perception de la qualité des soins. Un devis descriptif corrélationnel exploratoire à l’aide d’une enquête a été retenu. Cette étude s’appuie sur le cadre conceptuel de Firth-Cozens (2001). Les données sur la perception du stress ont été recueillies par le biais de l’échelle de stress perçu Perceived Stress Scale 10 version française de Belllinghausen et al. (2009) ainsi que par la dimension reconnaissance du stress du Safety Attitudes Questionnaire. Quant aux données sur la perception de la qualité des soins, elles ont été obtenues par le biais de l’instrument de mesure le Victorian Patient Satisfaction Questionnaire version infirmière (Leggat et al., 2010) et par la dimension climat de sécurité du Safety Attitudes Questionnaire. Les résultats révèlent que les infirmières novices reconnaissent qu’elles sont stressées. Elles ont conscience qu’une charge de travail excessive peut nuire à leur performance. Toutefois, elles minimisent l’impact du stress et de la fatigue sur la qualité de leurs soins. Elles ont aussi le sentiment qu’elles ne peuvent pas discuter des erreurs commises. De plus, il y a une faible corrélation négative non significative entre la perception du stress et la perception de la qualité des soins (r=-0,183 p=0,067). Cependant, un lien théorique subsiste entre les deux variables (Firth-Cozens, 2001). D’autres études sont nécessaires afin de démontrer un lien empirique entre la perception du stress et la perception de la qualité des soins chez les infirmières novices.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Par leur travail, les infirmières d’urgence contribuent directement à la qualité des soins. Puisqu’une part importante des résultats de soins dépend du travail effectué par les infirmières, plusieurs moyens mis en œuvre pour améliorer la qualité des soins ciblent le travail et les environnements de pratique des infirmières. Or, l’évaluation du succès des améliorations de la qualité tient rarement compte des effets engendrés par l’implantation des processus d’amélioration sur la pratique des infirmières. Ainsi, il est possible que les moyens déployés pour améliorer la qualité des soins s’avèrent inadaptés aux contextes de pratique et à la nature du travail accompli par les infirmières. Cette recherche qualitative s’intéresse à la qualité des soins offerts par les infirmières qui exercent dans un département d’urgence. Plus particulièrement, cette étude vise à comprendre quelles sont les forces institutionnelles impliquées dans le choix des processus d’amélioration de la qualité implantés dans l’environnement de travail des infirmières d’urgence qui œuvrent dans un centre hospitalier tertiaire. Elle vise à 1) décrire le travail des infirmières d’urgence qui évoluent dans un environnement de travail conçu pour diminuer l’encombrement de l’urgence par l’optimisation des processus de travail et des flux de patients, 2) décrire l’organisation sociale qui soutient les choix d’aménagements du département de l’urgence dans lequel évoluent les infirmières et 3) explorer les impacts de l’organisation spatiale de cette urgence sur la pratique des infirmières. Une ethnographie institutionnelle a été réalisée entre mai 2018 et novembre 2019 dans un centre hospitalier tertiaire. Des entrevues semi-dirigées ont été réalisées auprès de 10 infirmières d’urgence et de 8 informateurs clés secondaires (gestionnaires, personnel d’encadrement de la pratique clinique et technique). De plus, 35 autres informateurs ont participé à de brèves entrevues informelles. Des documents utilisés par les infirmières dans le cadre de leur travail, ainsi que des documents institutionnels ont aussi été collectés. Toutes les données recueillies ont été analysées et interprétées à l’aide du processus analytique de l’ethnographie institutionnelle. Nos résultats montrent que l’environnement de travail des infirmières a été remodelé en suivant les principes du Lean design, afin d’y intégrer des processus d’optimisation du travail et d’amélioration des flux de patients de façon à réduire l’encombrement de l’urgence. On découvre aussi que certaines caractéristiques de l’aménagement de l’urgence se révèlent inadéquates à la pratique de soins de qualité. En effet, l’aménagement rend difficile la surveillance visuelle des patients désormais confinés dans des chambres individuelles, la communication avec les autres infirmières, le travail d’équipe nécessaire à la surveillance collective des patients et la répartition de la lourdeur de la tâche. De plus, l’omniprésence de mécanismes de reddition de comptes dans l’environnement de travail immédiat des infirmières entraîne un recadrage de leurs priorités de soins qui les amène, dans certains cas, à prioriser les objectifs de l’organisation de santé au détriment des besoins de leurs patients. Ces résultats soulèvent l’importance d’évaluer les initiatives d’amélioration de la qualité des soins introduites dans les milieux de pratique des infirmières et soulèvent des doutes quant à la capacité des infirmières à faire reconnaître leurs savoirs et leurs contributions aux soins de santé afin que les changements opérés favorisent des pratiques soignantes optimales.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

A l'hôpital, le bloc opératoire représente un environnement à risque pour le patient. La réalisation d'une chirurgie thyroïdienne demeure une tâche complexe dont le résultat dépend de la combinaison d'une multitude de facteurs qui demeurent mal connus. L'application des méthodes de contrôle qualité développées dans l'industrie peut être utile à leur découverte. Pendant quatre années, nous avons suivi la performance collective et individuelle d'une équipe chirurgicale à l'aide de cartes de contrôle. Des cartes de Shewhart et des cartes CUSUM ont été conçues pour analyser les variations des complications de la thyroïdectomie au cours du temps. Leur mise en place s'est accompagnée d'une réduction immédiate des hypocalcémies postopératoires, puis d'une stabilisation progressive des paralysies récurrentielles. La suractivité chirurgicale a été identifiée comme cause à l'origine d'une dégradation momentanée de la performance de l'équipe. Cette expérience de terrain a montré l'applicabilité des cartes de contrôle à la chirurgie thyroïdienne ainsi que leur intérêt pour aider les chirurgiens à interpréter la variabilité de leurs résultats et à maitriser les facteurs y concourant. Cependant, seules des actions concrètes destinées à améliorer la qualité de la prise en charge peuvent réduire la survenue de complications opératoires. Leur conception implique de mieux comprendre les facteurs influençant la performance du chirurgien et le travail en équipe au bloc opératoire pour garantir la sécurité du patient.

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La continuité des soins est une caractéristique centrale des soins primaires. Celle-ci représente principalement l’idée d’une relation durable dans le temps entre le patient et son médecin. Elle a été associée dans la littérature à un impact positif sur la qualité des soins, et sur la santé : amélioration de la satisfaction des patients vis-à-vis de leurs soins, réduction du nombre d’hospitalisations et de visites aux urgences. Cependant, la question de la continuité est peu présente dans les réformes françaises des soins primaires à l’inverse de la question de l’accès aux soins. L’objectif de la thèse est de valider un indicateur de la continuité, évaluer la continuité des soins en France, son évolution et son impact sur la santé. L’indicateur pourra fournir un outil de pilotage des soins primaires aux Agences Régionales de Santé (ARS). Celui-ci pourra être utilisé dans le cadre du suivi des schémas régionaux d’organisation des soins ambulatoires afin de garantir le maintien et l’amélioration de la continuité en France.Ce travail s’est appuyé principalement sur les données de l’échantillon généraliste des bénéficiaires. Il s’agit d’un échantillon au 1/97e des données de remboursements de l’assurance maladie, représentatif de la population générale. La continuité a été évaluée à l’aide d’un indice de continuité qui permet d’évaluer la concentration des visites médicales d’un patient avec le même médecin généraliste. Cette mesure est un reflet indirect de la longitudinalité. Après avoir évalué le niveau de continuité en France, l’association de continuité à la mortalité a été testée à l’aide d’un modèle de Cox, en introduisant la mesure de continuité comme une variable dépendante du temps. Dans un deuxième temps, le rôle des facteurs contextuels d’offre de soins et des facteurs individuels sur le niveau de continuité a été testé à l’aide d’un modèle multiniveau. Enfin, les caractéristiques métrologiques de la mesure de continuité des soins ont été testées afin de valider la mesure en tant qu’indicateur.Les résultats montrent que la continuité des soins en France a peu évolué ces dernières années et se maintient à un niveau relativement élevé. Une variation interrégionale existe avec des régions ayant une meilleure continuité des soins et d’autres avec une continuité plus faible. Les analyses montrent par ailleurs que la diminution de la continuité des soins est associée à une augmentation du risque de décès de l’ordre de 4 % en population générale. Le niveau de continuité est associé principalement à des facteurs individuels et aux caractéristiques du médecin. Les facteurs d’offres de soins n’ont qu’un rôle modéré dans la variation de la continuité des soins, même si les résultats confirment l’association négative entre continuité et accès. Enfin, la mesure a des qualités métrologiques suffisantes pour être validées en tant qu’indicateur de qualité.En conclusion, la continuité des soins est associée au niveau de santé de la population. L’évaluation de la continuité dans le contexte français montre un niveau moyen élevé en France, sous doute lié à l’attachement en France au médecin généraliste, mais révèle également des variations interrégionales. Ces variations représentent une marge d’amélioration de la continuité et l’opportunité d’améliorer le niveau de santé de la population. Ainsi, l’utilisation d’outils tels qu’un indicateur de continuité pourrait permettre aux ARS de suivre l’évolution de la continuité et de mesurer l’impact de réforme comme les parcours de patients. La mise en place de stratégie nationale de santé représente une opportunité d’introduire la notion de continuité au cœur des soins primaires. / Continuity of care is a central feature of primary care. It represents the idea of a long lasting relationship between the patient and his doctor. It has been associated with a positive impact on the quality of care and on health outcomes such as improving patient satisfaction with health care or fewer hospitalizations and emergency room visits. However, continuity has been somewhat neglected in the French primary care reforms in contrast to issues such as access to care. Furthermore, it has been suggested that the efforts to improve access could have reduced continuity. Thus, the aim of the thesis is to evaluate continuity of care in France and assess its recent evolution and its impact on health. The final objective is to validate a measure of continuity that could be used as a management tool for Regional Agencies of Health.This work is based on data from a 1/97e, representative of the general population, sample of the national health insurance database that contains every health care reimbursements made to French beneficiaries. Continuity was assessed using the continuity index of Bice and Boxerman that assesses the concentration of medical consultations with the same general practitioner. This measure is an indirect reflection longitudinality. The measure was used to assess the level of continuity in France and assess the association between continuity and all-cause mortality using a Cox model and introducing the measure of continuity as a time-dependent variable. Furthermore, the measure was also used to assess the role of individual and contextual factors, including provision of care, on the level of continuity using a multilevel model. Finally, the metrological characteristics of the measure were tested to validate the measurement as an indicator based on the Agency for Health Research and Quality.The analyses showed that continuity of care in France has remained constant in recent years at a relatively high level. However, interregional variation with regions with better continuity of care and others with lower continuity were seen. Lower continuity of care values were associated with a four percent increase in likelihood of death in the general population. Continuity levels were also associated with individual factors, such as sex, age and social status of the beneficiaries, as well as factors at the physician level. Provision of care factors had a moderate role in the variation of continuity of care levels. However, the results confirm the negative association between continuity and access. Finally, the measure was validated as a quality indicator.In conclusion, continuity of care is associated with the level of health of the population. The evaluation of the continuity in the French context shows a relatively high level in France, no doubt due to the attachment in France to the general practitioner model. However, it also revealed interregional variations that suggest that there is room for improvement and thus an opportunity to improve the level of health of the population. The use of tools such as a continuity indicator could allow regulatory agencies to monitor continuity and measure the impact of implementing actions, such as care pathways. The elaboration of the national healthcare strategies is a tremendous opportunity to include continuity of care in primary care organization planning.

Introduction Le Système d'Information Hospitalier (SIH) exploite et enregistre chaque jours des millions d'informations liées à la prise en charge des patients : résultats d'analyses biologiques, mesures de paramètres physiologiques, administrations de médicaments, parcours dans les unités de soins, etc... Ces données sont traitées par des applications opérationnelles dont l'objectif est d'assurer un accès distant et une vision complète du dossier médical des patients au personnel médical. Ces données sont maintenant aussi utilisées pour répondre à d'autres objectifs comme la recherche clinique ou la santé publique, en particulier en les intégrant dans un entrepôt de données. La principale difficulté de ce type de projet est d'exploiter des données dans un autre but que celui pour lequel elles ont été enregistrées. Plusieurs études ont mis en évidence un lien statistique entre le respect d'indicateurs de qualité de prise en charge de l'anesthésie et le devenir du patient au cours du séjour hospitalier. Au CHRU de Lille, ces indicateurs de qualité, ainsi que les comorbidités du patient lors de la période post-opératoire pourraient être calculés grâce aux données recueillies par plusieurs applications du SIH. L'objectif de se travail est d'intégrer les données enregistrées par ces applications opérationnelles afin de pouvoir réaliser des études de recherche clinique.Méthode Dans un premier temps, la qualité des données enregistrées dans les systèmes sources est évaluée grâce aux méthodes présentées par la littérature ou développées dans le cadre ce projet. Puis, les problèmes de qualité mis en évidence sont traités lors de la phase d'intégration dans l'entrepôt de données. De nouvelles données sont calculées et agrégées afin de proposer des indicateurs de qualité de prise en charge. Enfin, deux études de cas permettent de tester l'utilisation du système développée.Résultats Les données pertinentes des applications du SIH ont été intégrées au sein d'un entrepôt de données d'anesthésie. Celui-ci répertorie les informations liées aux séjours hospitaliers et aux interventions réalisées depuis 2010 (médicaments administrées, étapes de l'intervention, mesures, parcours dans les unités de soins, ...) enregistrées par les applications sources. Des données agrégées ont été calculées et ont permis de mener deux études recherche clinique. La première étude a permis de mettre en évidence un lien statistique entre l'hypotension liée à l'induction de l'anesthésie et le devenir du patient. Des facteurs prédictifs de cette hypotension ont également étaient établis. La seconde étude a évalué le respect d'indicateurs de ventilation du patient et l'impact sur les comorbidités du système respiratoire.Discussion The data warehouse L'entrepôt de données développé dans le cadre de ce travail, et les méthodes d'intégration et de nettoyage de données mises en places permettent de conduire des analyses statistiques rétrospectives sur plus de 200 000 interventions. Le système pourra être étendu à d'autres systèmes sources au sein du CHRU de Lille mais également aux feuilles d'anesthésie utilisées par d'autres structures de soins. / Introduction Hospital Information Systems (HIS) manage and register every day millions of data related to patient care: biological results, vital signs, drugs administrations, care process... These data are stored by operational applications provide remote access and a comprehensive picture of Electronic Health Record. These data may also be used to answer to others purposes as clinical research or public health, particularly when integrated in a data warehouse. Some studies highlighted a statistical link between the compliance of quality indicators related to anesthesia procedure and patient outcome during the hospital stay. In the University Hospital of Lille, the quality indicators, as well as the patient comorbidities during the post-operative period could be assessed with data collected by applications of the HIS. The main objective of the work is to integrate data collected by operational applications in order to realize clinical research studies.Methods First, the data quality of information registered by the operational applications is evaluated with methods … by the literature or developed in this work. Then, data quality problems highlighted by the evaluation are managed during the integration step of the ETL process. New data are computed and aggregated in order to dispose of indicators of quality of care. Finally, two studies bring out the usability of the system.Results Pertinent data from the HIS have been integrated in an anesthesia data warehouse. This system stores data about the hospital stay and interventions (drug administrations, vital signs …) since 2010. Aggregated data have been developed and used in two clinical research studies. The first study highlighted statistical link between the induction and patient outcome. The second study evaluated the compliance of quality indicators of ventilation and the impact on comorbity.Discussion The data warehouse and the cleaning and integration methods developed as part of this work allow performing statistical analysis on more than 200 000 interventions. This system can be implemented with other applications used in the CHRU of Lille but also with Anesthesia Information Management Systems used by other hospitals.