Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

La maîtrise de la résistance bactérienne passe par une amélioration de la prescription des anti-infectieux en pathologie humaine. L'objectif de ce travail était de mettre au point et d'évaluer l'impact d'une intervention destinée à améliorer la qualité de l'antibiothérapie, en ciblant en priorité les prescriptions hospitalières. Nous avons voulu utiliser des stratégies dérivées des sciences sociales et de l'industrie, notamment les techniques d'amélioration continue de la qualité, pour changer le comportement des prescripteurs. Nous avons ensuite ciblé une étape-clé de la prescription antibiotique, i.e. la réévaluation des antibiothérapies probabilistes 24-96 heures après leur initiation, que nous avons sélectionnée à l'issue d'une revue de la littérature et d'une analyse quantitative par questionnaire des perceptions, attitudes et connaissances des prescripteurs ; le questionnaire permettait également d'approcher les barrières locales à cette intervention. Puis nous avons mis au point des indicateurs de processus permettant de mesurer cette réévaluation des antibiothérapies. Enfin, nous avons étudié l'impact sur la qualité de l'antibiothérapie d'une intervention utilisant une stratégie d'audit et de retour d'information, visant à améliorer la documentation de la réévaluation des antibiothérapies par des médecins non-infectiologues dans deux services. En conclusion, les stratégies d'amélioration continue de la qualité s'avèrent utiles pour promouvoir le bon usage des anti-infectieux. / Antibiotic stewardship is essential to curb bacterial resistance in humans. Our aim was to design an intervention to improve the quality of prescription of antibiotics, focusing on the inpatient setting. We used strategies derived from the social sciences and the industry, particularly continuous quality improvement techniques, to lead the doctors to change their behaviour. We focused on a key process of antibiotic prescribing, i.e. reassessment of antibiotic therapies 24-96 hours after their start ; we selected this process based on a review of the literature and on the results of a survey designed to assess the perceptions, attitudes and knowledge of the prescribers. This survey also enabled us to approach potential barriers to the intervention. We designed then a set of process measures of quality of care in the reassessment of inpatient empirical antibiotic prescriptions. Finally, we assessed the impact of an intervention designed to improve the documentation of the reassessment of inpatient empiric antibiotic prescriptions on the quality of these prescriptions ; this intervention was conducted on two wards and targeted non-infectious diseases specialists, using an audit and feedback approach. In conclusion, continuous quality improvement strategies are a valuable tool to improve antibiotic use.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l’Université de Montréal / L'amélioration continue de la qualité des services est un moyen essentiel pour promouvoir des services de qualité à la population et répondre efficacement à ses besoins. Cependant, comme bien d'autres spécialités médicales, l’évaluation de la qualité des services est très peu développée en anesthésiologie. Le but de cette thèse par articles (3), de nature descriptive-évaluative, est de développer des instruments pour mesurer et évaluer la qualité des services anesthésiques selon les perceptions des clientèles principales des anesthésiologistes, soit les patients et les chirurgiens. Premier article- L'évaluation de la qualité des services, par les patients, est une composante essentielle de l'amélioration de la qualité des services en anesthésiologie. Cependant, nos connaissances dans ce domaine sont limitées. Nous proposons une définition du concept ainsi qu'une évaluation systématique de la littérature sur la mesure de la satisfaction des patients. Ceci dans le but de suggérer des moyens d'améliorer la méthodologie reliée à la mesure de ce concept. Nous avons procédé à une revue systématique de plusieurs banques de doimées- Medline, Dissertation Abstract, Psyclit, et Cochrane- pour la période de 1980 à 2000. Nous avons également revu les bibliographies des références primaires sur la satisfaction des patients en regard des services anesthésiques. Les mots-clés suivants ont été utilisés pour orienter la recherche : amélioration de la qualité, anesthésie, qualité, perceptions des patients, satisfaction de la clientèle, amélioration continue de la qualité, mesure des résultats. La revue des écrits a permis de recenser quatorze études. Elles ont été divisées en deux groupes selon la qualité des méthodes utilisées. Le groupe A comprend les études où les auteurs n'ont pas procédé à l’évaluation psychométrique (test de fidélité et de validité) de l'instrument qu'ils ont utilisé. Le groupe B inclut les études où les auteurs ont vérifié certaines propriétés psychométriques de l'instamment utilisé. Toutes ces études présentent des taux élevés de satisfaction des patients à l'égard des services anesthésiques. Cependant, les méthodes choisies pour l’évaluation de la satisfaction des patients présentent des biais importants. Aucune de ces études n'a présenté de moyens de contrôle des variables confondantes telles que la désirabilité sociale et la détresse psychologique. Il y a également présence de biais dans la collecte de données de quatre études. De plus, une seule étude a fourni une définition du concept mesuré et aucune n'a proposé de modèle conceptuel sur la satisfaction des patients à l'égard des services anesthésiques. Enfin, la majorité des études démontrent peu de rigueur dans le développement de l'instrument utilisé pour mesurer la satisfaction des patients. Les études publiées à ce jour sur la satisfaction des patients sont d'une valeur douteuse. Il est essentiel d'employer des méthodes rigoureuses ainsi que des instruments fiables, afin de générer des résultats valides et cliniquement pertinents sur ce domaine important en anesthésiologie. J Deuxième article - Cette étude pilote présente un nouvel instrument de mesure des perceptions de patients en regard de la qualité des services anesthésiques, un indicateur important de la qualité pour lequel peu d'information est disponible. L'Échelle des Perceptions de Patients face à l'Anesthésie Cardiaque (EPPAC) est composé de 17 items Likert et de questions sociodémographiques. La collecte de données s'est déroulée en deux temps : T-1 (4 jour postopératoire) et T-2 (15e jour postopératoire, par la poste). De plus, l'échelle de Marlow-Crowne et une forme abrégée du Psychological Symptoms Index ont été utilisées pour vérifier la désirabilité sociale et la détresse psychologique. L'analyse statistique comprenait une Analyse en Composantes Principales (ACP). 0 Cent soixante-dix (170) patients ont répondu aux questionnaires du T-1 et 133 (78%) patients au T-2. L'Alpha de Cronbach de l'EPPAC était de 0.58. L'ACP a révélé la présence de 4 facteurs : Interactions Patient/Anesthésiologiste, Préoccupations reliées à l'anesthésie, Expérience de l'anesthésie. Gestion de la douleur. La moyenne globale de satisfaction était 4.45 ±0.64 sur un maximum possible de 6,0. Les aspects satisfaisants étaient : clarté de l'information, satisfaction face à la prémédication, empathie de l'anesthésiologiste. Les aspects insatisfaisants étaient : manque d'information sur les transfusions sanguines et souvenir de 1'intubation endotrachéale. Un score de 14/20 a été obtenu au Marlow-Crowne mais la désirabilité sociale n'influençait pas la validité de construit de l'EPPAC. u Troisième article- L'amélioration continue de la qualité comprend la perception des clientèles d'un service. Puisque les chirurgiens font partie des principaux clients des anesthésiologistes, il devient important d'explorer leurs perceptions en regard des services anesthésiques. Ce premier article a pour buts d'introduire le concept des chirurgiens en tant que clients des anesthésiologistes, puis de présenter les étapes du développement d'un instrument sur la satisfaction des chirurgiens, soit l'Échelle de Satisfaction des Chirurgiens en regard des services Anesthésiques (ESCA), ainsi que l’évaluation des résultats obtenus à l'aide de cette échelle. Un modèle sur la satisfaction des chirurgiens en regard des services anesthésiques est présenté. L'ESCA comprend des questions de type Likert, ouvertes et sociodémographiques. Cet instrument a été envoyé à un échantillon de 250 chirurgiens sélectionné de façon aléatoire par le Collège des Médecins du Québec. Un coefficient Alpha de Cronbach de 0.84 a été obtenu pour l'ESCA. L'analyse factorielle exploratoire a identifié deux facteurs: a) expertise clinique et b) attitudes et comportement. Le score global de la satisfaction des chirurgiens était moyennement élevé (3.11/4.0). Aucun des facteurs sociodémographiques ne s'est révélé significatif en regard de la satisfaction. Des scores élevés ont été obtenus sur les items reliés à l'expertise clinique. Les items reliés aux attitudes et comportements ont obtenu des scores plus faibles. Une différence significative a été obtenue entre les deux facteurs (t = -5.732, p=0.0001). L'ESCA est un nouvel instrument pour évaluer la satisfaction des chirurgiens. Les chirurgiens de l'étude sont généralement satisfaits des services anesthésiques mais plusieurs insatisfactions demeurent. Ces informations devraient être utilisées afin de favoriser la communication avec les chirurgiens et l'amélioration de la qualité des services anesthésiques. Enfin, les résultats de cette étude ont permis de présenter les perceptions des principales clientèles de l'anesthésiologiste et d'identifier des éléments à améliorer dans la prestation des services anesthésiques prodigués aux patients et aux chirurgiens. Cependant, il est important de préciser que certaines limites associées à l'étude restreignent la généralisation des résultats. Ces aspects concernent, entre autres, la nouveauté des instruments présentés, l'homogénéité de la clientèle, la méconnaissance du rôle et des fonctions de l'anesthésiologiste par la clientèle patient, et les résultats psychométriques de l'EPPAC. Néanmoins, une méthodologie rigoureuse a été respectée, en regard des instruments développés dans cette étude, afin de contrer le plus possible les différentes lacunes identifiées dans des études antérieures sur ces sujets. Toutefois, ces instruments nécessitent encore plusieurs essais afin de déterminer davantage leurs qualités psychométriques. Ils représentent tout de même des outils efficaces afin d'obtenir des informations qui permettront d'améliorer la qualité des services anesthésiques auprès des clientèles principales de l'anesthésiologiste. Utilisant une méthodologie rigoureuse, nous avons mis au point un instrument de mesure des perceptions de patients en regard de la qualité des services anesthésiques. La satisfaction globale moyenne était modérément élevée. Éventuellement, l'EPPAC devrait permettre aux anesthésiologistes d'améliorer la qualité des services qu'ils offrent.

Cette thèse vise à mieux comprendre le processus d’implantation des initiatives d’amélioration de la qualité des soins en Haïti. Un programme national d’amélioration continue de la qualité, HEALTHQUAL-Haïti, a été choisi pour la réalisation d’une analyse d’implantation. Pour être systématique dans cette recherche évaluative, le modèle logique du programme d’amélioration continue de la qualité (PACQ) HEALTHQUAL-Haïti a été réalisé. Ce modèle a permis par la suite de poser les bonnes questions pour déterminer le degré de mise en œuvre de HEALTHQUAL-Haïti. Puis les facteurs qui ont facilité ou entravé la mise en œuvre du PACQ ont été analysés. Il s’agit d’une thèse par article. Trois (3) articles constituent le cœur de cette thèse : le premier présente le processus d’élaboration du modèle logique de HEALTHQUAL-Haïti ; le second apprécie le degré de mise en œuvre du programme HEALTHQUAL-Haïti ; le troisième présente les facteurs qui influencent le degré de mise en œuvre de HEALTHQUAL-Haïti. Ce dernier montre un cadre conceptuel avec différentes perspectives théoriques pour expliquer la mise en œuvre du programme HEALTHQUAL-Haïti tenant compte de la réalité empirique. Des facteurs externes et des facteurs internes influencent la mise en œuvre du programme HEALTHQUAL : les facteurs externes, particulièrement les caractéristiques des réseaux, la capacité de négociation, la capacité de mobilisation de ressources, la capacité de vaincre les résistances au changement, l’héritage politique, les normes institutionnelles, la situation socio-politique du pays et des facteurs internes comme le leadership partagé, l’appropriation du processus par les acteurs, le jeu de pouvoir, l’apprentissage organisationnel, la structure organisationnelle, le degré de motivation des prestataires, la culture des prestataires et la disponibilité des ressources. Un résultat fondamental, c’est que les modèles du changement, pris de façon isolée, n’expliquent que partiellement la mise en œuvre. Par ailleurs, c’est une configuration de facteurs tant externes qu’internes qui déterminent le degré de mise en œuvre à un moment donné. Sept (7) modèles du changement ont été retenus : le modèle politique, néo-institutionnel, psychologique, de l’apprentissage organisationnel, du développement organisationnel, le modèle structurel et le modèle rationnel. La culture organisationnelle interagit avec les variables des différents modèles du changement soit pour faciliter ou entraver la mise en œuvre du programme HEALTHQUAL. Ces différentes combinaisons de facteurs forment des archétypes, qui, à un moment donné, déterminent le degré d’implantation du programme HEALTHQUAL. / This thesis aims to better understand the process of implementing initiatives to improve the quality of care in Haiti. We have chosen a national continuous quality improvement program, HEALTHQUAL-Haïti, to conduct an implementation analysis using case studies. To be systematic in our evaluative research, we first produced the logic model of the Continuous Quality Improvement Program, HEALTHQUAL-Haiti. This model then allowed us to ask the right questions and select the right variables to analyze the degree of implementation of HEALTHQUAL-Haïti. We then looked at the factors that facilitated or hindered the implementation of the HEALTHQUAL-Haiti program. We have opted for a thesis by articles. Three (3) articles constitute this thesis: The first presents the process of developing the logical model of HEALTHQUAL-Haiti; the second assesses the degree of implementation of the HEALTHQUAL-Haiti program; the third presents the factors that influence the degree of implementation of HEALTHQUAL-Haiti. This last one describes a conceptual framework taking into account different theoretical perspectives to explain the implementation of the HEALTHQUAL-Haïti program. External and internal factors influence the implementation of the HEALTHQUAL program: external factors, particularly the characteristics of networks, negotiation capacity, capacity to mobilize resources, capacity to overcome resistance to change, political heritage, institutional norms, socio-political situation of the country, and internal factors such as shared leadership, ownership of the process by actors, power, organizational learning, organizational structure, level of motivation of providers, culture of providers, and availability of resources. What has been found is that models of change, taken in isolation, only partially explain implementation. Furthermore, we observed that it was a configuration of both external and internal factors that determined the degree of implementation at any given time. The different variables or concepts of seven models of change were considered: the political, neo-institutional, psychological, organizational learning, organizational development, structural and rational models. Organizational culture interacts with the variables of the different change models either to facilitate or hinder the implementation of the HEALTHQUAL program. These different combinations of factors form archetypes, which at any given time determine the implementation of the HEALTHQUAL program.