L’introduction massive des sources de génération distribuée est un des challenges le plus importants dans les réseaux de distribution intelligents (aussi connus comme Smartgrids). Pour augmenter le taux de pénétration des sources de génération distribuées cette thèse se projette sur un scénario futur où les réseaux de distribution seront maillés. Afin de proposer des solutions qui faciliteront une migration vers de réseaux de distribution plus maillés, les deux objectifs majeurs qu’ont été fixés pour cette thèse sont:- L’étude d’une solution capable de moduler le flux de puissance (actif et réactif indépendamment) entre deux réseaux de distribution.- Par ailleurs, la solution évaluée doit aussi être capable d’améliorer la qualité de l’énergie dans un des réseaux ou d’empêcher la propagation des perturbations d’un réseau à l’autre.Pour satisfaire le double défi de contrôler le flux de puissance et la qualité de l’énergie simultanément, cette thèse propose l’utilisation d’un Unified Power Line Conditioner (UPLC). Compte tenu des capacités exceptionnelles de l’UPLC, l’ambition principale de cette thèse réside à explorer le potentiel et l’intérêt de l’utiliser pour interconnecter deux réseaux de distribution. Il ne faut néanmoins pas oublier que l’UPLC n’est pas le seul appareil à pouvoir combiner les fonctions de contrôle de flux de puissance et d’amélioration de la qualité électrique. Il existe, également, un appareil appelé Medium Voltage Direct Current (MVDC) qui est capable de réaliser les mêmes fonctions ou similaires. Dû à l’importance de ce fait, une partie de la thèse est consacré à la comparaison entre l’UPLC et le MVDC. / Large scale penetration of distributed generation is one of the most important challenges that Smartgrids will need to deal with. Among the possible solutions to increase the amount of distributed generation, there is one that consists in meshing the existing looped (but radially operated) distribution-grid topologies. In order to migrate towards meshed and actively operated topologies, this PhD proposes:- The study a solution that is able to modulate power-flow (active and reactive powers independently) in the ties between distribution grids.- The analyzed solution must also be able to improve power-quality or to avoid propagation of power quality disturbances from one grid to the other.In order to satisfy the double challenge of controlling power-flow and power quality simultaneously, this PhD proposes the use of a Unified Power Line Conditioner (UPLC). Considering the outstanding functionalities of UPLC, the main ambition of the PhD is to explore the potential and the interest of using such an apparatus for interconnecting MV distribution grids.It must nevertheless consider that UPLC is not the only a device capable of combining these functions. A device named Medium Voltage Direct Current (MVDC) can also deal with these multiple objectives. One part of the PhD is thus committed to a comprehensive comparison between both apparatus.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l’Université de Montréal / L'amélioration continue de la qualité des services est un moyen essentiel pour promouvoir des services de qualité à la population et répondre efficacement à ses besoins. Cependant, comme bien d'autres spécialités médicales, l’évaluation de la qualité des services est très peu développée en anesthésiologie. Le but de cette thèse par articles (3), de nature descriptive-évaluative, est de développer des instruments pour mesurer et évaluer la qualité des services anesthésiques selon les perceptions des clientèles principales des anesthésiologistes, soit les patients et les chirurgiens. Premier article- L'évaluation de la qualité des services, par les patients, est une composante essentielle de l'amélioration de la qualité des services en anesthésiologie. Cependant, nos connaissances dans ce domaine sont limitées. Nous proposons une définition du concept ainsi qu'une évaluation systématique de la littérature sur la mesure de la satisfaction des patients. Ceci dans le but de suggérer des moyens d'améliorer la méthodologie reliée à la mesure de ce concept. Nous avons procédé à une revue systématique de plusieurs banques de doimées- Medline, Dissertation Abstract, Psyclit, et Cochrane- pour la période de 1980 à 2000. Nous avons également revu les bibliographies des références primaires sur la satisfaction des patients en regard des services anesthésiques. Les mots-clés suivants ont été utilisés pour orienter la recherche : amélioration de la qualité, anesthésie, qualité, perceptions des patients, satisfaction de la clientèle, amélioration continue de la qualité, mesure des résultats. La revue des écrits a permis de recenser quatorze études. Elles ont été divisées en deux groupes selon la qualité des méthodes utilisées. Le groupe A comprend les études où les auteurs n'ont pas procédé à l’évaluation psychométrique (test de fidélité et de validité) de l'instrument qu'ils ont utilisé. Le groupe B inclut les études où les auteurs ont vérifié certaines propriétés psychométriques de l'instamment utilisé. Toutes ces études présentent des taux élevés de satisfaction des patients à l'égard des services anesthésiques. Cependant, les méthodes choisies pour l’évaluation de la satisfaction des patients présentent des biais importants. Aucune de ces études n'a présenté de moyens de contrôle des variables confondantes telles que la désirabilité sociale et la détresse psychologique. Il y a également présence de biais dans la collecte de données de quatre études. De plus, une seule étude a fourni une définition du concept mesuré et aucune n'a proposé de modèle conceptuel sur la satisfaction des patients à l'égard des services anesthésiques. Enfin, la majorité des études démontrent peu de rigueur dans le développement de l'instrument utilisé pour mesurer la satisfaction des patients. Les études publiées à ce jour sur la satisfaction des patients sont d'une valeur douteuse. Il est essentiel d'employer des méthodes rigoureuses ainsi que des instruments fiables, afin de générer des résultats valides et cliniquement pertinents sur ce domaine important en anesthésiologie. J Deuxième article - Cette étude pilote présente un nouvel instrument de mesure des perceptions de patients en regard de la qualité des services anesthésiques, un indicateur important de la qualité pour lequel peu d'information est disponible. L'Échelle des Perceptions de Patients face à l'Anesthésie Cardiaque (EPPAC) est composé de 17 items Likert et de questions sociodémographiques. La collecte de données s'est déroulée en deux temps : T-1 (4 jour postopératoire) et T-2 (15e jour postopératoire, par la poste). De plus, l'échelle de Marlow-Crowne et une forme abrégée du Psychological Symptoms Index ont été utilisées pour vérifier la désirabilité sociale et la détresse psychologique. L'analyse statistique comprenait une Analyse en Composantes Principales (ACP). 0 Cent soixante-dix (170) patients ont répondu aux questionnaires du T-1 et 133 (78%) patients au T-2. L'Alpha de Cronbach de l'EPPAC était de 0.58. L'ACP a révélé la présence de 4 facteurs : Interactions Patient/Anesthésiologiste, Préoccupations reliées à l'anesthésie, Expérience de l'anesthésie. Gestion de la douleur. La moyenne globale de satisfaction était 4.45 ±0.64 sur un maximum possible de 6,0. Les aspects satisfaisants étaient : clarté de l'information, satisfaction face à la prémédication, empathie de l'anesthésiologiste. Les aspects insatisfaisants étaient : manque d'information sur les transfusions sanguines et souvenir de 1'intubation endotrachéale. Un score de 14/20 a été obtenu au Marlow-Crowne mais la désirabilité sociale n'influençait pas la validité de construit de l'EPPAC. u Troisième article- L'amélioration continue de la qualité comprend la perception des clientèles d'un service. Puisque les chirurgiens font partie des principaux clients des anesthésiologistes, il devient important d'explorer leurs perceptions en regard des services anesthésiques. Ce premier article a pour buts d'introduire le concept des chirurgiens en tant que clients des anesthésiologistes, puis de présenter les étapes du développement d'un instrument sur la satisfaction des chirurgiens, soit l'Échelle de Satisfaction des Chirurgiens en regard des services Anesthésiques (ESCA), ainsi que l’évaluation des résultats obtenus à l'aide de cette échelle. Un modèle sur la satisfaction des chirurgiens en regard des services anesthésiques est présenté. L'ESCA comprend des questions de type Likert, ouvertes et sociodémographiques. Cet instrument a été envoyé à un échantillon de 250 chirurgiens sélectionné de façon aléatoire par le Collège des Médecins du Québec. Un coefficient Alpha de Cronbach de 0.84 a été obtenu pour l'ESCA. L'analyse factorielle exploratoire a identifié deux facteurs: a) expertise clinique et b) attitudes et comportement. Le score global de la satisfaction des chirurgiens était moyennement élevé (3.11/4.0). Aucun des facteurs sociodémographiques ne s'est révélé significatif en regard de la satisfaction. Des scores élevés ont été obtenus sur les items reliés à l'expertise clinique. Les items reliés aux attitudes et comportements ont obtenu des scores plus faibles. Une différence significative a été obtenue entre les deux facteurs (t = -5.732, p=0.0001). L'ESCA est un nouvel instrument pour évaluer la satisfaction des chirurgiens. Les chirurgiens de l'étude sont généralement satisfaits des services anesthésiques mais plusieurs insatisfactions demeurent. Ces informations devraient être utilisées afin de favoriser la communication avec les chirurgiens et l'amélioration de la qualité des services anesthésiques. Enfin, les résultats de cette étude ont permis de présenter les perceptions des principales clientèles de l'anesthésiologiste et d'identifier des éléments à améliorer dans la prestation des services anesthésiques prodigués aux patients et aux chirurgiens. Cependant, il est important de préciser que certaines limites associées à l'étude restreignent la généralisation des résultats. Ces aspects concernent, entre autres, la nouveauté des instruments présentés, l'homogénéité de la clientèle, la méconnaissance du rôle et des fonctions de l'anesthésiologiste par la clientèle patient, et les résultats psychométriques de l'EPPAC. Néanmoins, une méthodologie rigoureuse a été respectée, en regard des instruments développés dans cette étude, afin de contrer le plus possible les différentes lacunes identifiées dans des études antérieures sur ces sujets. Toutefois, ces instruments nécessitent encore plusieurs essais afin de déterminer davantage leurs qualités psychométriques. Ils représentent tout de même des outils efficaces afin d'obtenir des informations qui permettront d'améliorer la qualité des services anesthésiques auprès des clientèles principales de l'anesthésiologiste. Utilisant une méthodologie rigoureuse, nous avons mis au point un instrument de mesure des perceptions de patients en regard de la qualité des services anesthésiques. La satisfaction globale moyenne était modérément élevée. Éventuellement, l'EPPAC devrait permettre aux anesthésiologistes d'améliorer la qualité des services qu'ils offrent.

Les modèles conceptuels (MC) jouent un rôle crucial qui est celui de servir de base à l'ensemble du processus de développement d'un système d'information (SI) mais aussi de moyen de communication à la fois au sein de l'équipe de développement et avec les utilisateurs durant les premières étapes de validation. Leur qualité joue par conséquent un rôle déterminant dans le succès du système final. Des études ont montré que la majeure partie des changements que subit un SI concerne des manques ou des défaillances liés aux fonctionnalités attendues. Sachant que la définition de ses fonctionnalités incombe à la phase de l'analyse et conception dont les MC constituent les livrables, il apparaît indispensable pour une méthode de conception de veiller à la qualité des MC qu'elle produit. Notre approche vise les problèmes liés à la qualité de la modélisation conceptuelle en proposant une solution intégrée au processus de développement qui à l'avantage d'être complète puisqu'elle adresse à la fois la mesure de la qualité ainsi que son amélioration. La proposition couvre les aspects suivants: i. Formulation de critères de qualité en fédérant dans un premier temps les travaux existant sur la qualité des MC. En effet, un des manques constaté dans le domaine de la qualité des MC est l'absence de consensus sur les concepts et leurs définitions. Ce travail a été validé par une étude empirique. Ce travail a également permis d'identifier les parties non couverte par la littérature et de les compléter en proposant de nouveaux concepts ou en précisant ceux dont la définition n'était complète. ii. Définition d'un concept (pattern de qualité) permettant de capitaliser les bonnes pratiques dans le domaine de la mesure et de l'amélioration de la qualité des MC. Un pattern de qualité sert à aider un concepteur de SI dans l'identification des critères de qualité applicables à sa spécification, puis de le guider progressivement dans la mesure de la qualité ainsi que dans son amélioration. Sachant que la plupart des approches existantes s'intéresse à la mesure de la qualité et néglige les moyens de la corriger. La définition de ce concept est motivée par la difficulté et le degré d'expertise important qu'exige la gestion de la qualité surtout au niveau conceptuel où le logiciel fini n'est pas encore disponible et face à la diversité des concepts de qualité (critères et métriques) pouvant s'appliquer. iii. Formulation d'une méthode orientée qualité incluant à la fois des concepts, des guides et des techniques permettant de définir les concepts de qualité souhaités, leur mesure et l'amélioration de la qualité des MC. Cette méthode propose comme point d'entrée le besoin de qualité que doit formuler le concepteur. Il est ensuite guidée de manière flexible dans le choix des critères de qualité adaptés jusqu'à la mesure et la proposition de recommandations aidant à l'amélioration de la qualité du MC initial conformément au besoin formulé. iv. Développement d'un prototype "CM-Quality". Notre prototype met en œuvre la méthode proposée et offre ainsi une aide outillé à son application. Nous avons enfin mené deux expérimentations ; la première avait comme objectif de valider les concepts de qualité utilisés et de les retenir. La deuxième visait à valider la méthode de conception guidée par la qualité proposée

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Ce projet s'inscrit dans une démarche d'utilisation de l'amélioration continue et de ses outils à l'intérieur de l'unité d'urgence d'un hôpital à Montréal. Le modèle de planification PDCA («Plan, Do, Check, Act») a servi de guide à notre travail, lequel, par ailleurs, repose sur une étude de cas. Les sujets suivants sont abordés dans ce mémoire: l'analyse globale du système de la santé au Canada et au Québec; celles des causes et effets du phénomène d'engorgement; l'étude de l'engorgement des hôpitaux au Québec, une revue des outils de gestions existants et des moyens pouvant y remédier, en particulier, un rappel des notions de qualité en santé et des concepts d'assurance qualité, d'amélioration continue, de qualité totale et de résistance au changement, ainsi qu'une revue de la méthodologie de l'amélioration continue. Nous montrons, à travers notre étude de cas, que la méthode d'amélioration continue peut très bien s'appliquer au système de santé et qu'elle peut permettre de cibler les problèmes les plus critiques liés à l'engorgement et proposer et mettre en oeuvre des solutions permettant de réduire celui-ci. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Système de santé au Québec, Gestion de l'unité d'urgence, Engorgement, Outils de gestion, Amélioration continue, Modèle PDCA.

Objectif : Comprendre les tensions identitaires vécus par les professionnels de la santé, lorsque ceux-ci travaillent en partenariat avec des patients sur un comité d’amélioration continue. Devis : Étude qualitative ethnographique participative. Terrain de recherche : Une clinique de médecine de famille qui a décidé de former un nouveau comité d’amélioration de la qualité (CAQ) interdisciplinaire et d’y inclure des patients partenaires. Participants : Le CAQ était composé de deux patients partenaires, deux médecins de famille, deux résidents de médecine de famille, une pharmacienne, une infirmière clinicienne, un infirmier praticien spécialisé, une secrétaire, une réceptionniste, une agente de communication et une gestionnaire. Tous les participants ont été invités à participer à l’étude. Collecte des données : La collecte des données a commencé à l’automne 2017 et s’est terminé à l’été 2018. Elle comprenait des observations participatives, la tenue d’un journal de bord et des entrevues semi-dirigées. Résultats: À partir du cadre conceptuel développé par Ghadiri sur les menaces identitaires, notre étude met en lumière que le passage de la relation “soignant-soigné” à une relation “collègue-collègue” génère différentes tensions identitaires chez les professionnels, tant au plan de l’idéal du “bon” professionnel, de l’étanchéité des catégories patient-professionnel, du métissage des symboles associés à l’une ou l’autre de ces identités, et de l’équilibre intérieur entre les rôles de soignant et de collègue. Conclusion : Nos résultats offrent une grille de lecture originale et différente par rapport à la littérature scientifique existante, permettant de comprendre certains enjeux fréquemment rencontrés sur le terrain. Travailler en partenariat avec des patients n’implique pas, pour le professionnel, une relation de simple « collègue de travail », mais plutôt la construction d’un nouveau cadre relationnel, flexible et dynamique, prenant en compte une coexistence identitaire de plusieurs identités. / Objectives: To understand the identity tensions experienced by health professionals during a partnership relationship with patients on a quality improvement committee. Design: Qualitative ethnographic study based on participatory observation. Setting: Family medicine clinic in Montreal who decided to create a new interdisciplinary quality improvement committee (QIC) and to include PP for the first time. Participants: The QIC consisted of two patient partners, two family physicians, two family medicine residents, one pharmacist, one nurse clinician, one specialized nurse practitioner, one secretary, one receptionist, and one manager. All members of the QIC were invited to participate in the study. Data collection: Data collection began in the winter of 2017, when the committee was created, and ended in summer 2018. It consisted of participatory observations, logbook notes, and semistructured interviews. Results: Through Ghadiri's theoretical framework on identity threats, health professionals experienced significant identity tensions. Transforming the “caregiver–patient” relationship into a “colleague-colleague” relationship generated identity upheavals among the professionals, relating to the “good professional” ideal, the impermeability of the patient and professional categories, the interweaving of the symbols associated with one or the other of these identities, and the inner balance between the roles of carer and colleague. Conclusion: our results provide an interpretive reading that is original and different from the current literature, shedding light on certain issues frequently encountered in the field. Working with patients does not, for the professional, imply a purely “collegial” relationship, but rather the construction of a new relational framework, flexible and dynamic, that takes into account the coexistence of multiple identities.

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Les modèles conceptuels (MC) jouent un rôle crucial qui est celui de servir de base à l’ensemble du processus de développement d’un système d’information (SI) mais aussi de moyen de communication à la fois au sein de l’équipe de développement et avec les utilisateurs durant les premières étapes de validation. Leur qualité joue par conséquent un rôle déterminant dans le succès du système final. Des études ont montré que la majeure partie des changements que subit un SI concerne des manques ou des défaillances liés aux fonctionnalités attendues. Sachant que la définition de ses fonctionnalités incombe à la phase de l’analyse et conception dont les MC constituent les livrables, il apparaît indispensable pour une méthode de conception de veiller à la qualité des MC qu’elle produit. Notre approche vise les problèmes liés à la qualité de la modélisation conceptuelle en proposant une solution intégrée au processus de développement qui à l’avantage d’être complète puisqu’elle adresse à la fois la mesure de la qualité ainsi que son amélioration. La proposition couvre les aspects suivants: i. Formulation de critères de qualité en fédérant dans un premier temps les travaux existant sur la qualité des MC. En effet, un des manques constaté dans le domaine de la qualité des MC est l’absence de consensus sur les concepts et leurs définitions. Ce travail a été validé par une étude empirique. Ce travail a également permis d’identifier les parties non couverte par la littérature et de les compléter en proposant de nouveaux concepts ou en précisant ceux dont la définition n’était complète. ii. Définition d’un concept (pattern de qualité) permettant de capitaliser les bonnes pratiques dans le domaine de la mesure et de l’amélioration de la qualité des MC. Un pattern de qualité sert à aider un concepteur de SI dans l’identification des critères de qualité applicables à sa spécification, puis de le guider progressivement dans la mesure de la qualité ainsi que dans son amélioration. Sachant que la plupart des approches existantes s’intéresse à la mesure de la qualité et néglige les moyens de la corriger. La définition de ce concept est motivée par la difficulté et le degré d’expertise important qu’exige la gestion de la qualité surtout au niveau conceptuel où le logiciel fini n’est pas encore disponible et face à la diversité des concepts de qualité (critères et métriques) pouvant s’appliquer. iii. Formulation d’une méthode orientée qualité incluant à la fois des concepts, des guides et des techniques permettant de définir les concepts de qualité souhaités, leur mesure et l’amélioration de la qualité des MC. Cette méthode propose comme point d’entrée le besoin de qualité que doit formuler le concepteur. Il est ensuite guidée de manière flexible dans le choix des critères de qualité adaptés jusqu’à la mesure et la proposition de recommandations aidant à l’amélioration de la qualité du MC initial conformément au besoin formulé. iv. Développement d'un prototype "CM-Quality". Notre prototype met en œuvre la méthode proposée et offre ainsi une aide outillé à son application. Nous avons enfin mené deux expérimentations ; la première avait comme objectif de valider les concepts de qualité utilisés et de les retenir. La deuxième visait à valider la méthode de conception guidée par la qualité proposée / Conceptual models (CM) serve as the blueprints of information systems and their quality plays decisive role in the success of the end system. It has been witnessed that majority of the IS change-requests result due to deficient functionalities in the information systems. Therefore, a good analysis and design method should ensure that CM are correct and complete, as they are the communicating mediator between the users and the development team. Our approach targets the problems related to conceptual modeling quality by proposing a comprehensive solution. We designed multiple artifacts for different aspects of CM quality. These artifacts include the following: i. Formulation of comprehensive quality criteria (quality attributes, metrics, etc.) by federating the existing quality frameworks and identifying the quality criteria for gray areas. Most of the existing literature on CM quality evaluation represents disparate and autonomous quality frameworks proposing non-converging solutions. Thus, we synthesized (existing concepts proposed by researchers) and added the new concepts to formulate a comprehensive quality approach for conceptual models that also resulted in federating the existing quality frameworks. ii. Formulation of quality patterns to encapsulate past-experiences and good practices as the selection of relevant quality criteria (including quality attributes and metrics) with respect to a particular requirement (or goal) remains trickier for a non-expert user. These quality patterns encapsulate valuable knowledge in the form of established and better solutions to resolve quality problems in CM. iii. Designing of the guided quality driven process encompassing methods and techniques to evaluate and improve the conceptual models with respect to a specific user requirement or goal. Our process guides the user in formulating the desired quality goal, helps him/her in identifying the relevant quality patterns or quality attributes with respect to the quality goal and finally the process helps in evaluating the quality of the model and propose relevant recommendations for improvement. iv. Development of a software prototype “CM-Quality”. Our prototype implements all the above mentioned artifacts and proposes a workflow enabling its users to evaluate and improve CMs efficiently and effectively. We conducted a survey to validate the selection of the quality attributes through the above mentioned federating activity and also conducted three step detailed experiment to evaluate the efficacy and efficiency of our overall approach and proposed artifacts.

Cette thèse, rédigée par articles, vise à examiner d’un point de vue pratique et théorique les enjeux sous-jacents à la capacité des infirmières d’agir sur leur pratique et son contexte par l’entremise d’interventions d’audit-feedback. L’audit-feedback est couramment utilisé dans le domaine de la santé en soutien aux changements et à l’amélioration des pratiques professionnelles. Bien que les infirmières soient régulièrement impliquées dans ces interventions, celles-ci sont étudiées surtout auprès des médecins, tant d’un point de vue empirique que théorique. Le contexte de pratique des infirmières comporte des caractéristiques peu facilitatrices à l’efficacité de l’audit-feedback. La méthodologie de développement théorique d’Alvesson et Kärreman (2007, 2011) a été utilisée afin de comprendre comment ces interventions pouvaient permettre aux infirmières d’agir sur leur pratique et son contexte. Le premier volet de la thèse implique une analyse de deux sources de données empiriques. D’abord, une revue systématique mixte a été effectuée pour comprendre les effets mesurés et perçus de l’audit-feedback auprès des infirmières. Les données des 13 études quantitatives suggèrent une efficacité très variable de l'audit-feedback. Les caractéristiques de la plupart des interventions étaient peu conformes aux recommandations actuelles dans le domaine. Globalement, les données des 18 études qualitatives suggèrent que les infirmières perçoivent plusieurs aspects négatifs à l’audit-feedback, tout en reconnaissant la pertinence d’une utilisation secondaire des données pour soutenir l'amélioration des soins. La seconde source de données provient d’une étude pilote sur le développement, la mise à l’essai et l’évaluation d’une intervention d’audit-feedback auprès d’une équipe de soins infirmiers en première ligne. Des indicateurs relatifs aux soins de plaies et mesurés à partir du système d’information I-CLSC ont été rapportés à l’équipe lors de deux séances de rétroaction. Des analyses de régression logistique ont été effectuées sur une période de 24 mois à partir de 1605 épisodes de soins de plaies afin d’évaluer l’évolution des indicateurs avant, pendant et après la période d’intervention. Un seul indicateur, celui de soutien à l’auto-gestion, a démontré une amélioration constante. L’analyse de ces données empiriques en fonction d’un cadre théorique spécifique à l’audit-feedback (Brown et al., 2019) a permis dans le second volet de la thèse de formuler trois hypothèses sur la réponse des infirmières à l’audit-feedback. Les hypothèses impliquent 1) une intégration de l’aspect relationnel de la pratique infirmière à la rétroaction; 2) une priorisation de la mesure d’indicateurs auprès de l’équipe proximale et 3) une prise en compte des intérêts de l’audit-feedback pour la pratique des infirmières. La démarche se conclut par une réflexion théorique sur les enjeux sous-jacents à l’aspect collectif de l’action chez les infirmières et des intérêts pour leur pratique en levier aux changements. À partir de notions de la théorie de l’Agir communicationnel de Jürgen Habermas, la pratique infirmière est abordée sous l’angle de la coordination communicationnelle et fonctionnelle. Cette problématisation théorique permet, en discussion finale de la thèse, de définir les principales pistes d’action pour concevoir et mettre en œuvre des interventions d’audit-feedback qui répondent à la fois aux intérêts des infirmières et du système de santé. / This manuscript-style thesis aims to examine from a practical and theoretical perspective the issues underlying nurses' ability to act on their practice and its context through audit and feedback interventions. Audit and feedback is commonly used in the health care to support change and improvement in professional practice. Although nurses are regularly involved in these interventions, they are studied primarily with physicians, both empirically and theoretically. The practice context of nurses has characteristics that are not conducive to the effectiveness of audit and feedback. Alvesson and Kärreman's (2007, 2011) theory development methodology was used to understand how these interventions could enable nurses to act on their practice and its context. The first component of the thesis involves an analysis of two sources of empirical data. First, a mixed-methods systematic review was conducted to understand the measured and perceived effects of audit and feedback with nurses. The data from 13 quantitative studies suggest a highly variable effectiveness of audit and feedback. The characteristics of most of the interventions were poorly aligned with current recommendations. Overall, the data from the 18 qualitative studies suggest that nurses perceive several negative aspects to audit and feedback, while recognizing the relevance of secondary use of data to support the improvement of care. The second source of data comes from a pilot study on the design, testing, and evaluation of an audit and feedback intervention with a primary care nursing team. Wound care indicators measured from the I-CLSC information system were reported to the team in two feedback sessions. Logistic regression analyses were performed over a 24-month period on 1605 wound care episodes to assess changes in indicators before, during, and after the intervention period. Only one indicator, self-management support, showed consistent improvement. Analysis of this empirical data based on an audit and feedback specific theory (Brown et al., 2019) led to three hypotheses about nurses' response to audit and feedback in the second component of the thesis. The hypotheses involve 1) integrating the relational aspect of nursing into the feedback; 2) prioritizing the use of indicators targeting teams; and 3) considering the benefits of audit and feedback for nursing practice. The theory development approach concludes with a theoretical reflection on the issues underlying the collective aspect of action among nurses and the interests for their practice as a lever for change. Using notions from Jürgen Habermas' theory of communicative action, nursing practice is viewed from the perspective of communicative and functional coordination. This theoretical perspective allows, in the final discussion of the thesis, to define the main avenues for designing and implementing audit and feedback interventions that meet the interests of both nurses and the health care system.

Résumé Introduction Depuis une quinzaine d'années en Afrique, cercles de qualité, audits cliniques, cycles de résolution de problèmes et autres 'projets qualité' ont été mis en oeuvre dans les services publics de santé pour améliorer la qualité des soins. Ces projets ont souvent mis l'accent sur des approches participatives, la résolution locale de problèmes et le changement, bousculant les pratiques managériales traditionnelles. A court terme, les évaluations montrent l'amélioration des résultats de programmes ou d'activités. Mais la pérennité de la dynamique reste largement à prouver. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être apprécié à l'aune de sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est en effet la vision moderne de l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité totale, de l'amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante. Méthode La définition, la mesure et le management de la qualité en santé se révèlent être beaucoup plus qu'une simple procédure technique: c'est un processus social dans un système complexe dont l'étude requiert une approche méthodologique appropriée (Chapitre 1). Notre objectif est d'explorer dans quelle mesure les projets qualité ont permis aux systèmes de santé d'adopter les principes du management de la qualité. Nous proposons de conduire une 'évaluation réaliste' de projets qualité en Afrique (Chapitre 2). Conceptualisée par Pawson et Tilley (1997) dans le domaine des sciences sociales, l'évaluation réaliste ('realistic evaluation') est une approche méthodologique de la famille des theory based evaluations. Au-delà du constat d'un effet produit par une intervention, l'évaluation réaliste cherche à comprendre ce qui marche, pour qui, dans quelles circonstances et comment. Alors que les résultats issus de la 'grounded theory', de la recherche action et d'autres méthodes de recherche sur les systèmes de santé restent très liés à un contexte, l'évaluation réaliste génère des théories intermédiaires ('middle range theories') qui permettent d'étendre la validité des interprétations au-delà d'un contexte particulier. Construite autour d'études de cas menées dans des contextes multiples et variés, l'évaluation réaliste met en effet l'accent sur l'interaction entre le contexte et la logique d'une intervention. Résultats Afin de construire une théorie initiale, nous comparons les systèmes de santé Européens et Africains à l'aide des configurations organisationnelles de Mintzberg (chapitre 3). Nous mettons ainsi en évidence le rôle joué par la nature bureaucratique ou professionnelle de la configuration des organisations de santé dans les résistances à l'introduction des principes du management de la qualité. Nous menons ensuite une série d'études de cas au Niger, en Guinée, au Maroc et au Zimbabwe pour étudier cette interaction. Dans une première série comparative de trois études de cas (Chapitre 4), nous mettons en évidence la tension qui existe entre la logique de commande et de contrôle des organisations bureaucratiques et la logique de l'assurance qualité valorisant la prise d'initiative de changement par des équipes non hiérarchisées. Nous explorons ensuite cette tension dans trois études de cas distinctes au Zimbabwe et au Maroc. Laissées à la merci des contraintes bureaucratiques, les initiatives locales pour améliorer la qualité apparaissent dépendantes de la capacité des acteurs à développer des stratégies de contournement (Chapitre 6). Faute de quoi elles doivent réduire fortement leurs ambitions à moins qu'elles ne bénéficient d'un soutien émanant d'une institution située hors de la ligne hiérarchique mais reconnue légitime (Chapitre 5). Les systèmes publics de santé de ces pays, conçus comme des organisations bureaucratiques structurées autour de relations hiérarchiques de commande et de contrôle tolèrent une démarche qualité, valorisant l'innovation, la créativité, la prise d'initiative locale et le travail en équipes non hiérarchisées, à la condition qu'elle se déroule à l'abri d'un projet. Force est de constater que ces dimensions clé de la culture qualité n'ont pas fondamentalement ni durablement imprégné des pratiques de management restées bureaucratiques. L'émergence d'une véritable 'culture qualité', un produit attendu de l'introduction de projets qualité, ne semble pas s'être produite au niveau organisationnel (Chapitre 7). Nous procédons ensuite à la synthèse 'réaliste' de l'ensemble de nos études de cas (Chapitre 8). Nous en tirons les leçons sous la forme d'un enrichissement progressif de notre théorie initiale. Nous pouvons alors formuler une théorie améliorée, toujours intermédiaire et provisoire, dérivée de nos théories intermédiaires successives. Discussion Notre discussion s'organise autour de deux thèmes (chapitre 9). Dans une première partie, nous discutons le potentiel et les limites de nos résultats et de l'approche réaliste de l'évaluation. Nous montrons que nos résultats sont des théories provisoires et incomplètes, deux caractéristiques d'une middle range theory. En dépit de ces limites, l'approche réaliste est potentiellement très riche pour interpréter les effets d'interventions dans des systèmes complexes. Elle se situe dans une perspective d'aide à la décision pour orienter l'action sur le terrain plutôt que dans une perspective de genèse de lois universelles. Elle représente une avancée méthodologique particulièrement pertinente pour la recherche sur les systèmes de santé dans un monde turbulent où de multiples initiatives se télescopent. Dans une deuxième partie, nous discutons les conséquences de nos résultats pour le futur de l'assurance qualité dans les systèmes de santé. Les projets qualité étudiés ne parviennent pas à changer une culture organisationnelle bureaucratique qui compromet pourtant leur pérennisation. Nous envisageons alors les stratégies susceptibles de permettre à la culture qualité de s'épanouir et au contexte organisationnel d'évoluer en conséquence. Décentralisation et nouveau management public, en vogue hier et aujourd'hui, montrent leurs limites. Il faut probablement trouver un équilibre entre trois idéaux-types décrits par Freidson: l'idéal-type bureaucratique, malmené par les stratégies de débrouille locale, l'idéal-type du marché, valorisant l'initiative, et l'idéal-type professionnel, émergent mais encore embryonnaire en Afrique. Finalement, à côté des mécanismes du contrôle et de la compétition, un troisième mécanisme régulateur devrait prendre toute sa place: la confiance. Abstract Introduction For nearly two decades in Africa, quality circles, clinical audits, problem solving cycles and other quality projects have been implemented in public health services to improve quality of care. Challenging traditional managerial practices, these projects usually emphasized participatory approaches, local problem solving and change. At short term, evaluation shows improvement in programs and activities output. However the capacity to put quality at the heart of system's management should be considered as the genuine achievement of a quality assurance program. Did quality projects contribute to the adoption of quality management principles by health systems ? This is the question addressed in the present thesis. Method Our methodology belongs to the realistic evaluation paradigm conceptualized by Pawson and Tilley and focuses on the interaction between an intervention mechanism and its context in order to understand what works, for whom, in what circumstances and how ? Based on case studies in various contexts in Niger, Guinea, Morocco and Zimbabwe, we build a middle range theory, that explains organizational behavior towards quality management. Results Based on Mintzberg's models, we show the role of health care organizational configuration in resisting to quality management principles. We then explore the tension between the bureaucratic organization's command and control approach and the quality assurance approach promoting initiative and change through team work. Local initiative had to develop coping strategies to overcome bureaucratic constraints. Failing to do so, ambitions had to be reduced unless there was support from an external, yet legitimate institution. Public health systems of these countries, structured as command and control hierarchical organizations, allowed innovation, creativity, local initiative and non hierarchical relationships as long as they developed within the boundaries of a project. However, these key characteristics of a quality culture did not permeate routine management. The quality culture shift expected from quality projects does not seem to have happened at organizational level. Discussion We first discuss the potential and limitation of realistic evaluation which appear particularly relevant for complex health systems research. We then discuss consequences of our results on the future of quality assurance in health systems. Since quality projects fail to transform a bureaucratic organizational culture, which in turn undermines their sustainability, alternative strategies must be sought to promote quality culture and relevant organizational change. Decentralization and new public management show their limitations. We suggest a balance between three ideal-types described by Freidson: The bureaucratic ideal-type, challenged by local coping strategies, the market ideal-type, which is fashionable today and promote initiative, and the professional ideal-type, emerging and promising, yet still embryonic in Africa.