Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Introduction : La pratique infirmière au Service Info-Santé est complexe du fait qu’elle a lieu en contexte téléphonique. La douleur est impliquée dans de nombreux appels. Peu d’activités de formation continue (FC) adaptées à leur réalité sont offertes aux infirmières du service Info-Santé 8-1-1. De façon générale, les FC typiques sont coûteuses, pratiquement inaccessibles et elles ne reposent pas sur l’évaluation des besoins de FC des infirmières. Objectifs : Cette étude avait pour but de concevoir et d’évaluer une activité de FC par et pour les infirmières du service Info-Santé 8-1-1 en : 1) évaluant leurs besoins de FC en gestion de la douleur (GD), 2) concevant une activité de FC en GD, 3) évaluant leurs connaissances et perceptions de leurs activités infirmières en GD avant, après et trois mois suivant une activité de FC et 4) évaluant leur satisfaction par rapport à l’activité de FC et à l’égard de la réponse aux besoins de FC ainsi que l’impact dans leur pratique infirmière. Méthode : Cette recherche s’appuie sur le modèle conceptuel de Le Boterf (2011) et utilise un dispositif mixte simultané transformatif (Creswell, 2011), par l’importance accordée à la participation des infirmières et gestionnaires au cours du processus de recherche. Diverses méthodes de collecte de données ont été utilisées, soit la technique du groupe nominal (TGN) (besoins de FC), la discussion de groupe focalisée (application des connaissances, satisfaction), ainsi que des questionnaires (satisfaction face à la Journée de FC, connaissances et perception de la pratique infirmière en GD). Une activité de FC, fondée sur les lignes directives en GD, a été conçue en réponse aux attentes et besoins de FC des infirmières. Elle comportait un premier volet d’une durée d’une journée et un deuxième volet sous forme de soutien clinique en milieu de travail, ainsi que des outils pour l’évaluation de la douleur et l’intervention utiles en contexte d’intervention téléphonique. Résultats : Les résultats démontrent les bénéfices d’une activité de FC en GD sur les connaissances des infirmières du service Info-Santé 8-1-1. Les connaissances en GD se sont améliorées et se sont maintenues dans le temps. Également, le sentiment de compétence en GD s’est amélioré avec cette activité de FC. Conclusion : L’approche participative ainsi que le soutien clinique post formation utilisés dans cette étude démontrent l’importance de l’implication des infirmières – participantes dans la conception de l’activité de FC, dans l’amélioration des connaissances et de l’impact qu’une telle activité a sur la perception de leur pratique infirmière en GD.

Objectif principal: Vérifier dans quelle mesure la détresse psychologique est associée à l’expérience de soins des patients avec multimorbidité. Objectifs spécifiques : (a) décrire l’expérience de soins des patients avec ou sans multimorbidité, (b) décrire l’expérience de soins des patients avec ou sans détresse psychologique, (c) explorer l'effet modérateur de la détresse psychologique sur l'expérience de soins des patients avec multimorbidité. Devis : Étude corrélationnelle descriptive basée sur une analyse secondaire des données du deu-xième temps de mesure du programme PRÉCISE, une étude de cohorte portant sur l’effet des soins de première ligne sur la santé dans trois régions du Québec. Échantillon : 1511 utilisateurs de soins de première ligne formant la cohorte populationnelle de PRÉCISE (59,8 % de femmes, 24,2 % avec multimorbidité, 40,8 % avec détresse psychologique.) Résultats : Les individus avec multimorbidité ont une moins bonne perception de la conti-nuité informationnelle (p<0,01), mais tendent à avoir une meilleure perception de l’accessibilité que ceux sans multimorbidité (p=0,07). En ajustant pour le sexe et l’âge, la multimorbidité est associée à la continuité informationnelle (B=-0,66, IC -0,87, -0,45, p<0,01). Les individus avec détresse psychologique perçoivent plus négativement l’accessibilité organisationnelle que ceux sans détresse psychologique (p<0,01), et leur per-ception de la continuité informationnelle (p<0,01) est également moins bonne. En ajustant pour l’âge, la détresse psychologique est associée à une moins bonne perception de l’accessibilité organisationnelle (B=-0,16, IC -0,25, -0,05, p<0,01). En ajustant pour le sexe et l’âge, la détresse psychologique est associée à une moins bonne perception de la conti-nuité informationnelle (B=-0,74, IC -0,91, -0,57, p<0,01). Aucun rôle modérateur de la détresse psychologique n’a pu être identifié. Discussion : Les patients avec détresse psy-chologique ont une moins bonne perception de leur expérience de soins que ceux sans cette caractéristique, et ceux avec multimorbidité ont une moins bonne perception de la continuité informationnelle, mais une meilleure perception d’accessibilité organisationnelle. Les faibles écarts observés entre les groupes quant à l’expérience de soins incitent à la prudence dans l’interprétation puisqu’elles ne reflètent pas nécessairement une différence significative sur le plan clinique entre les groupes. Conclusion : Cette étude illustre certaines pistes à explorer en lien avec les distinctions entre les utilisateurs ayant certaines caractéristiques de vulnérabilité quand vient le moment de sonder leur expérience de soins, particulièrement en ce qui concerne les patients avec une composante de détresse psychologique.

Résumé : Contexte : Depuis la création des Groupes de médecine de famille (GMF), les infirmières peuvent assurer le suivi des personnes atteintes de maladies chroniques (MC). Il existe des écarts entre la littérature et la pratique. Un constat provincial permettra une compréhension des enjeux d’optimisation de la pratique infirmière auprès de cette clientèle grandissante. Objectifs : 1) décrire les activités de l’infirmière en GMF auprès des personnes atteintes de MC; 2) décrire les éléments contextuels déterminants de ces activités; 3) dresser un portrait provincial des activités des infirmières de GMF auprès des personnes atteintes de MC. Méthode : Un devis mixte séquentiel exploratoire en trois volets a été effectué. Volet 1 : Une étude de cas multiple a été réalisée auprès de dix infirmières de GMF. Cinq sources de données ont été utilisées : 1) observation des rencontres infirmière-patient (n=10); 2) entrevues individuelles avec chaque infirmière (n=10); 3) entrevues individuelles avec chaque patient (n=10); 4) audit des notes infirmières au dossier des patients participant (n=10) et; 5) documents administratifs décrivant la pratique des infirmières à l’intérieur des GMF. L’analyse qualitative a permis de générer une liste d’activités et de décrire les éléments contextuels qui déterminent les activités. Volet 2 : Un questionnaire électronique a été créé à l’aide de la liste d’activités produite lors du Volet 1 et de la recension des écrits. Il a été validé et prétesté. Volet 3 : Une enquête provinciale a été réalisée auprès de 322 infirmières de GMF. Des analyses descriptives telles que des fréquences, moyennes, étendues et écarts types ont été effectuées. Résultats : Volet 1 : les activités des infirmières de GMF auprès des personnes atteintes de MC sont regroupées en cinq domaines. Des éléments liés à l’organisation, aux infirmières et aux personnes atteintes de MC peuvent influencer les activités. Volet 3 : 266 infirmières ont complété le questionnaire. Les résultats démontrent que leurs activités se situent principalement dans les domaines de la Promotion de la santé et de l’Évaluation globale de la condition de la personne. Les activités en lien avec la Collaboration infirmière-médecin et l’Organisation de l’offre de services sont réalisées de façon occasionnelle. Conclusion : Cette étude a permis une description en profondeur des activités des infirmières de GMF auprès des personnes atteintes de MC. Il s’agissait d’un jalon important en vue d’optimiser les interventions liées à la prise en charge des MC en soins de première ligne. / Abstract : Context: Family Medicine Groups (FMG) are the most recently developed primary care organizations in Quebec (Canada). Nurses within FMG play a central role with patients with chronic diseases (CD). The portrait of the activities of FMG nurses with patients with CD has never been described. Objectives : 1) To provide a detailed description of FMG nurses’ activities with patient with CD; 2) To describe facilitators and barriers in regards to the development of these activities ; 3) To provide a provincial description of FMG nursing activities with patients with CD. Design : A mixed -method sequential explanatory design was conducted. Phase 1 : A multiple case study was performed with ten nurses practicing in FMG. Five data sources were used : 1) o bservation of meetings between nurses and patients (n=10); 2) individual semi-structured interviews with nurses (n=10) ; 3) individual semi-structured interviews with patients (n=10) ; 4) chart audits of participating patients (n=10) and 5) FMG document reviews. Qualitative analysis generated a list of activities and contextual elements. Phase 2 : A descriptive web survey was developed using the list of activities and systematic review. The web survey was validated and pre-tested. Phase 3 : A web-based survey was sent to 322 nurses practicing in Family Medicine Groups (FMG) . Descriptive statistics were summarized using frequencies, means, ranges and standard deviations. Results : Phase 1 : Multiple case study findings show that activities are clustered into five domains. Elements related to organization, nurse and patients with CD have an important impact on nurses’ activities. Phase 3 : 266 nurses answered the survey . Activities that fall under the domain “Health promotion” and “Global assessment of the patient” are the most frequently carried out by FMG nurses. Activities under the “Health services organization” domain are the ones performed the least . Conclusions : This study provides an in-depth description of nursing activities with patients with CD in the province of Quebec, Canada. Understanding this issue is crucial to optimize the primary care nursing workforce.

Les systèmes de santé "apprenants" (SSA) présentent une approche complémentaire et émergente aux problèmes de la recherche translationnelle en couplant de près les soins de santé, la recherche et le transfert de connaissances. Afin de permettre un flot d’informations cohérent et optimisé, le système doit se doter d’une plateforme intégrée de partage de données. Le travail présenté ici vise à proposer une approche de partage de données unifiée pour les SSA. Les grandes approches d’intégration de données sont analysées en fonction du SSA. La sémantique des informations cliniques disponibles dans les sources biomédicales est la résultante des connaissances des modèles structurelles des sources mais aussi des connaissances des modèles terminologiques utilisés pour coder l’information. Les mécanismes de la plateforme unifiée qui prennent en compte cette interdépendance sont décrits. La plateforme a été implémentée et testée dans le cadre du projet TRANSFoRm, un projet européen qui vise à développer un SSA. L’instanciation du modèle de médiation pour le projet TRANSFoRm, le Clinical Data Integration Model est analysée. Sont aussi présentés ici les résultats d’un des cas d’utilisation de TRANSFoRm pour supporter la recherche afin de donner un aperçu concret de l’impact de la plateforme sur le fonctionnement du SSA. Au final, la plateforme unifiée d’intégration proposée ici permet un niveau d’expressivité suffisant pour les besoins de TRANSFoRm. Le système est flexible et modulaire et le modèle de médiation CDIM couvre les besoins exprimés pour le support des activités d’un SSA comme TRANSFoRm. / Learning health systems (LHS) are gradually emerging and propose a complimentary approach to translational research challenges by implementing close coupling of health care delivery, research and knowledge translation. To support coherent knowledge sharing, the system needs to rely on an integrated and efficient data integration platform. The framework and its theoretical foundations presented here aim at addressing this challenge. Data integration approaches are analysed in light of the requirements derived from LHS activities and data mediation emerges as the one most adapted for a LHS. The semantics of clinical data found in biomedical sources can only be fully derived by taking into account, not only information from the structural models (field X of table Y), but also terminological information (e.g. International Classification of Disease 10th revision) used to encode facts. The unified framework proposed here takes this into account. The platform has been implemented and tested in context of the TRANSFoRm endeavour, a European project funded by the European commission. It aims at developing a LHS including clinical activities in primary care. The mediation model developed for the TRANSFoRm project, the Clinical Data Integration Model, is presented and discussed. Results from TRANSFoRm use-cases are presented. They illustrate how a unified data sharing platform can support and enhance prospective research activities in context of a LHS. In the end, the unified mediation framework presented here allows sufficient expressiveness for the TRANSFoRm needs. It is flexible, modular and the CDIM mediation model supports the requirements of a primary care LHS.

Au Québec, l’amélioration de l’accès aux soins de première ligne est basée sur le développement des Groupes de Médecine de Famille (GMF). Depuis 2014, les GMF sont incités à diversifier leur offre de service en incluant de nouvelles professions (physiothérapie, nutrition, inhalothérapie ou kinésiologie). Actuellement, peu de données sont disponibles sur leurs pratiques au sein d’un GMF. L’objectif du mémoire était d’évaluer la pratique de la physiothérapie en première ligne pour les patients souffrant de pathologies musculosquelettiques, au GMF Universitaire de l’Hôpital Maisonneuve-Rosemont de Montréal (GMF-U HMR). Une 1ère étude rétrospective (revue de 100 dossiers) visait à décrire la clientèle ayant consulté en physiothérapie au GMF-U HMR et son parcours de soins. Une 2nde étude, prospective, évaluait la fonction et la qualité de vie de patients lors d’une évaluation initiale en physiothérapie et à 3 mois, à l’aide de questionnaire autorapportés. La satisfaction envers l’évaluation et le processus de soins en physiothérapie et la perception des patients de l’efficacité des équipes de soins étaient évaluées. La clientèle du service de physiothérapie du GMF-U HMR était d’âge varié, de profil socio-économique faible et consultait pour des troubles musculosquelettiques de toutes localisations. Les 52 participants exprimaient une diminution de leur qualité de vie et des incapacités fonctionnelles modérées. Les soins de physiothérapie visaient l’autonomisation du patient (i.e. éducation thérapeutique et exercices à domicile, principalement). À 3 mois, l’évolution de la qualité de vie était significative. L’évolution de la fonction était significative pour les participants souffrant du membre supérieur. Les participants exprimaient de hauts niveaux de satisfaction envers la prise en charge en physiothérapie et une haute perception d’efficacité de l’équipe soignante. Ce projet suggère de l’intérêt de la physiothérapie auprès de la clientèle du GMF-U HMR. D’autres études sont nécessaires à travers les GMF du Québec afin de confirmer ces observations faites auprès de la clientèle du GMF-U HMR. / In Quebec, improving the access to primary care is based on the development of family medicine groups (FMGs). Since 2014, FMGs have diversified their service offerings into new professions (physiotherapy, nutrition, respiratory therapy or kinesiology). This choice of professional is specific to each FMGs but there is little data available to support this choice. The objective of the dissertation was to evaluate the practice of physiotherapy in primary care for patients with musculoskeletal disorders at University FMGs of Montreal Maisonneuve-Rosemont Hospital (UFMGs HMR). A first retrospective study (review of 100 files) aimed to describe the clientele who consulted in physiotherapy at the GMF-U HMR and its care pathway. A second, prospective study assessed the function and quality of life of patients during an initial assessment in physiotherapy and at 3 months, using self-reported questionnaire. Satisfaction with assessment and process of physiotherapy care and patient perception of the effectiveness of care teams was also assessed. The clientele of the UFMGs HMR physiotherapy department was of varied age, of low socio-economic profile and consulted only for musculoskeletal disorders of all locations. participants expressed a decrease in their quality of life and moderate functional disability. Physiotherapy care was aimed at patient empowerment (i.e. therapeutic education and home exercise, mainly). At 3 months, the evolution of the quality of life was significant. The evolution of function was significant for participants suffering from the upper limb. Participants expressed high levels of satisfaction with the management of physiotherapy and a high perception of the effectiveness of the health care team. This project suggests the interest of physiotherapy with UFMGs HMR clients. Further studies are needed across Quebec FMGs to confirm these observations made to the GMF-U HMR clientele.

Introduction : L’ostéoporose constitue un problème de santé publique important vu les conséquences graves des fractures ostéoporotiques. Toutefois, le dépistage et le traitement de l’ostéoporose sont grandement sous-optimaux. De nouvelles interventions visant à améliorer le dépistage et le traitement de l’ostéoporose sont donc nécessaires. Objectifs : L’objectif global de ce programme de recherche était d’évaluer quelles avenues devraient être privilégiées pour le développement de futures interventions visant à améliorer le dépistage et le traitement de l’ostéoporose en soins de première ligne. Pour ce faire, trois projets ont été réalisés, dont les objectifs étaient les suivants : 1) évaluer l’impact d’un atelier de formation offert à des médecins de famille sur les pratiques préventives associées à l’ostéoporose (premier projet de recherche); 2) évaluer l’efficacité globale des interventions dans le domaine de l’ostéoporose en soins de première ligne (deuxième projet de recherche); et 3) explorer les perceptions des pharmaciens communautaires, des directeurs d’agences de santé publique et du Ministère de la santé et des services sociaux du Québec (MSSSQ) concernant le rôle des pharmaciens dans la prévention des maladies et la promotion de la santé et spécifiquement dans le domaine de l’ostéoporose et de la prévention des chutes (troisième projet de recherche). Méthodologie : D’abord, une étude de cohorte a été réalisée avec les données administratives de la Régie de l’assurance maladie du Québec (premier projet de recherche). Ensuite, une revue systématique avec méta-analyse concernant l’efficacité des interventions visant à améliorer le dépistage et le traitement de l’ostéoporose en soins de première ligne a été effectuée (deuxième projet de recherche). Finalement, une étude transversale avec volet qualitatif a été réalisée chez des pharmaciens communautaires, des directeurs d’agences de santé publique et la directrice de la prévention des maladies chroniques du MSSSQ (troisième projet de recherche). Résultats : Dans le premier projet de recherche, bien que la participation des médecins de famille à l’atelier entraînait une amélioration des pratiques préventives liées à l’ostéoporose, celles-ci sont demeurées grandement sous-optimales. Au niveau du deuxième projet de recherche, il a été observé que les interventions comprenant plusieurs composantes et ciblant les médecins de famille et leurs patients pouvaient améliorer les pratiques préventives de l’ostéoporose, mais ces améliorations étaient souvent modestes du point de vue clinique. Finalement, le troisième projet de recherche a démontré que les pharmaciens communautaires, les directeurs d’agences de santé publique et la direction de la prévention des maladies chroniques du MSSSQ considèrent que les pharmaciens devraient jouer un rôle significatif dans la prévention des maladies et la promotion de la santé et spécifiquement dans le domaine de l’ostéoporose et de la prévention des chutes. Néanmoins, à cause de nombreuses barrières organisationnelles, un large écart existe entre le niveau d’implication idéal et réel des pharmaciens dans l’offre de ces services. Conclusion : Les futures interventions à être développées devront être multidisciplinaires, comprendre plusieurs composantes et cibler les barrières à l’application des recommandations des guides de pratiques cliniques. L’implication plus intensive des pharmaciens communautaires et des infirmières cliniciennes constitue une avenue particulièrement intéressante pour le développement de futures interventions. / Background: Osteoporosis is a major public health problem given the consequences of fragility fractures. However, the detection and treatment of osteoporosis remain sub-optimal. New interventions aiming at improving the detection and treatment of osteoporosis are therefore necessary. Objectives: The global objective of this research program was to determine which strategies should be adopted for the development of future primary care interventions in osteoporosis. To do so, three different research projects were conducted, which objectives were to: 1) assess the impact of an osteoporosis workshop offered to primary care physicians on osteoporosis-related medical practices (first research project); 2) evaluate the global effectiveness of primary care interventions in osteoporosis (second research project); and 3) explore the perceptions of community pharmacists, directors of public health agencies and Québec’s Department of Health regarding the role of community pharmacists in health promotion and prevention, and more particularly in the management of osteoporosis and the risk of falls (third research project). Methods: First, a cohort study was conducted using the Régie de l’assurance maladie du Québec’s administrative databases (first research project). Afterward, a systematic review with meta-analysis regarding the effectiveness of interventions aiming at improving the detection and treatment of osteoporosis in primary care was performed (second research project). Finally, a cross-sectional study with a qualitative component was conducted with community pharmacists, directors of public health agencies and the chronic disease prevention director of Québec’s Department of Health (third research project). Results: The first research project showed that although the attendance at a primary care physician workshop was associated with higher rates of osteoporosis medical practices, these rates remained greatly sub-optimal. In the second research project, it was observed that multifaceted interventions targeting primary care physicians and their at-risk patients may improve the management of osteoporosis, but improvements are often clinically modest. Finally, the third research project showed that community pharmacists, directors of public health agencies and the chronic disease prevention director of Québec’s Department of Health consider that community pharmacists should play a significant role in health promotion and prevention, and more particularly in the management of osteoporosis and the risk of falls. However, because of many organizational barriers, an important gap exists between pharmacists’ ideal and actual levels of involvement in the provision of these services. Conclusions: Futures primary care interventions to be developed in osteoporosis should be multidisciplinary, include several components and address the barriers to the application of clinical practice guidelines. Targeting community pharmacists and nurse practitioners more intensively may be an interesting avenue for developing future strategies.

Le but de cette étude était de mesurer le niveau d’acceptation des rôles de l’infirmière praticienne de première ligne (IPPL) par les usagers de CLSC, selon les caractéristiques socio-démographiques de ceux-ci. La collecte de données pour cette recherche synthétique comparative s’est effectuée dans cinq CLSC de la région montréalaise par des questionnaires auto-administrés. L’échantillon accidentel est composé de 316 personnes de 18 ans et plus, se présentant au CLSC pour un problème de santé. Ces personnes étaient sollicitées par des affiches ou par des suggestions de la réceptionniste dans les salles d’attente. Les résultats révèlent que près de 40% de l’échantillon acceptent tous les rôles de l’IPPL. Des analyses de régression logistique montrent que les personnes ayant un revenu annuel élevé (supérieur à 40000$) sont plus susceptibles d’accepter tous les rôles de l’IPPL. Ces résultats vont permettre aux décideurs de prendre les mesures nécessaires pour implanter ce nouveau groupe professionnel ; ils peuvent également aider les IPPL à concevoir des stratégies pour faire une promotion efficiente de leur rôle en pratique avancée auprès de la population. / The purpose of this study was to measure the level of acceptance of the Primary Care Nurse Practitioner (PCNP) roles, by CLSC users, according to their socio-demographic characteristics. The data acquisition for this comparative synthetic research was carried out in five CLSCs in the Montreal region through a self-administered questionnaire. The accidental sample consisted of 316 people, 18 years and older, presenting to the CLSC with a medical problem. The sample group was propositioned by posters or through the suggestions of the receptionist in the waiting room. The results reveal that nearly 40% of the sample accepts every role of the PCNP. A logistic regression analysis shows that those earning a higher annual income (greater than $40,000) are more likely to accept all PCNP roles. These results will make it possible for the decision makers to take the necessary actions to establish this new occupational class; it may also help PCNPs to create strategies for efficient promotion to the general public, in regards to their advanced practice role.

Introduction : L’ostéoporose constitue un problème de santé publique important vu les conséquences graves des fractures ostéoporotiques. Toutefois, le dépistage et le traitement de l’ostéoporose sont grandement sous-optimaux. De nouvelles interventions visant à améliorer le dépistage et le traitement de l’ostéoporose sont donc nécessaires. Objectifs : L’objectif global de ce programme de recherche était d’évaluer quelles avenues devraient être privilégiées pour le développement de futures interventions visant à améliorer le dépistage et le traitement de l’ostéoporose en soins de première ligne. Pour ce faire, trois projets ont été réalisés, dont les objectifs étaient les suivants : 1) évaluer l’impact d’un atelier de formation offert à des médecins de famille sur les pratiques préventives associées à l’ostéoporose (premier projet de recherche); 2) évaluer l’efficacité globale des interventions dans le domaine de l’ostéoporose en soins de première ligne (deuxième projet de recherche); et 3) explorer les perceptions des pharmaciens communautaires, des directeurs d’agences de santé publique et du Ministère de la santé et des services sociaux du Québec (MSSSQ) concernant le rôle des pharmaciens dans la prévention des maladies et la promotion de la santé et spécifiquement dans le domaine de l’ostéoporose et de la prévention des chutes (troisième projet de recherche). Méthodologie : D’abord, une étude de cohorte a été réalisée avec les données administratives de la Régie de l’assurance maladie du Québec (premier projet de recherche). Ensuite, une revue systématique avec méta-analyse concernant l’efficacité des interventions visant à améliorer le dépistage et le traitement de l’ostéoporose en soins de première ligne a été effectuée (deuxième projet de recherche). Finalement, une étude transversale avec volet qualitatif a été réalisée chez des pharmaciens communautaires, des directeurs d’agences de santé publique et la directrice de la prévention des maladies chroniques du MSSSQ (troisième projet de recherche). Résultats : Dans le premier projet de recherche, bien que la participation des médecins de famille à l’atelier entraînait une amélioration des pratiques préventives liées à l’ostéoporose, celles-ci sont demeurées grandement sous-optimales. Au niveau du deuxième projet de recherche, il a été observé que les interventions comprenant plusieurs composantes et ciblant les médecins de famille et leurs patients pouvaient améliorer les pratiques préventives de l’ostéoporose, mais ces améliorations étaient souvent modestes du point de vue clinique. Finalement, le troisième projet de recherche a démontré que les pharmaciens communautaires, les directeurs d’agences de santé publique et la direction de la prévention des maladies chroniques du MSSSQ considèrent que les pharmaciens devraient jouer un rôle significatif dans la prévention des maladies et la promotion de la santé et spécifiquement dans le domaine de l’ostéoporose et de la prévention des chutes. Néanmoins, à cause de nombreuses barrières organisationnelles, un large écart existe entre le niveau d’implication idéal et réel des pharmaciens dans l’offre de ces services. Conclusion : Les futures interventions à être développées devront être multidisciplinaires, comprendre plusieurs composantes et cibler les barrières à l’application des recommandations des guides de pratiques cliniques. L’implication plus intensive des pharmaciens communautaires et des infirmières cliniciennes constitue une avenue particulièrement intéressante pour le développement de futures interventions. / Background: Osteoporosis is a major public health problem given the consequences of fragility fractures. However, the detection and treatment of osteoporosis remain sub-optimal. New interventions aiming at improving the detection and treatment of osteoporosis are therefore necessary. Objectives: The global objective of this research program was to determine which strategies should be adopted for the development of future primary care interventions in osteoporosis. To do so, three different research projects were conducted, which objectives were to: 1) assess the impact of an osteoporosis workshop offered to primary care physicians on osteoporosis-related medical practices (first research project); 2) evaluate the global effectiveness of primary care interventions in osteoporosis (second research project); and 3) explore the perceptions of community pharmacists, directors of public health agencies and Québec’s Department of Health regarding the role of community pharmacists in health promotion and prevention, and more particularly in the management of osteoporosis and the risk of falls (third research project). Methods: First, a cohort study was conducted using the Régie de l’assurance maladie du Québec’s administrative databases (first research project). Afterward, a systematic review with meta-analysis regarding the effectiveness of interventions aiming at improving the detection and treatment of osteoporosis in primary care was performed (second research project). Finally, a cross-sectional study with a qualitative component was conducted with community pharmacists, directors of public health agencies and the chronic disease prevention director of Québec’s Department of Health (third research project). Results: The first research project showed that although the attendance at a primary care physician workshop was associated with higher rates of osteoporosis medical practices, these rates remained greatly sub-optimal. In the second research project, it was observed that multifaceted interventions targeting primary care physicians and their at-risk patients may improve the management of osteoporosis, but improvements are often clinically modest. Finally, the third research project showed that community pharmacists, directors of public health agencies and the chronic disease prevention director of Québec’s Department of Health consider that community pharmacists should play a significant role in health promotion and prevention, and more particularly in the management of osteoporosis and the risk of falls. However, because of many organizational barriers, an important gap exists between pharmacists’ ideal and actual levels of involvement in the provision of these services. Conclusions: Futures primary care interventions to be developed in osteoporosis should be multidisciplinary, include several components and address the barriers to the application of clinical practice guidelines. Targeting community pharmacists and nurse practitioners more intensively may be an interesting avenue for developing future strategies.

L’objectif de cette thèse est d’analyser les variations dans l’appréciation de l’expérience de soins de première ligne des personnes selon leurs vulnérabilités, compte tenu des sources habituelles de soins et des contextes locaux dans le contexte d’un système universel de soins médicaux et hospitaliers. L’étude apprécie l’expérience de soins de 9 206 personnes. Leurs vulnérabilités sanitaire, biologique, matérielle, relationnelle et culturelle sont prises en compte. Les sources habituelles de soins sont divisées en trois classes : 1) n’avoir aucune source habituelle de soins; 2) avoir une source habituelle de soins de première ligne représentée par cinq modèles organisationnels des services (quatre modèles de type professionnel : à prestataire unique, de contact, de coordination et de coordination intégré, et un modèle de type communautaire); et finalement 3) avoir une source habituelle de soins autre que de première ligne. Les contextes locaux sont divisés en quatre groupes : le pourvu-indépendant, l’équilibré-coordonné, le dépourvu-dépendant et l’affluent-commerçant. La régression logistique multiple est utilisée comme stratégie d’analyse. Le premier article de la thèse permet de comprendre l’influence des vulnérabilités et de leurs interactions sur l’appréciation de l’expérience de soins. Les vulnérabilités sont généralement associées à une appréciation positive de l’expérience de soins sauf pour les personnes vulnérables culturellement. Cet effet de la vulnérabilité s’accroît souvent en présence d’une deuxième vulnérabilité, soit la vulnérabilité sanitaire. Les personnes vulnérables culturellement ont une appréciation positive plus fréquente de leur expérience de soins lorsqu’elles sont aussi vulnérables sanitairement. Le second article permet, quant à lui, de comprendre l’effet modérateur des sources habituelles de soins sur la relation entre les vulnérabilités et l’appréciation de l’expérience de soins. Les personnes vulnérables matériellement et relationnellement ont une appréciation positive plus fréquente de leur expérience de soins surtout lorsqu’elles utilisent une source habituelle de soins de première ligne. Cette appréciation est la plus fréquente pour le modèle professionnel de prestataire unique et la moins fréquente pour le modèle professionnel de contact. C’est dans le troisième article que nous nous intéressons à l’effet modérateur des contextes locaux sur la relation entre les vulnérabilités et l’appréciation de l’expérience de soins. Les contextes locaux sont généralement associés à une appréciation positive plus fréquente de l’expérience de soins des personnes vulnérables, sauf les personnes vulnérables culturellement. Cette appréciation est la plus fréquente pour le contexte équilibré-coordonné et la moins fréquente pour les contextes dépourvu-dépendant et affluent-commerçant. Le quatrième et dernier article analyse l’effet modérateur de l’interaction entre la source habituelle de soins et le contexte local sur la relation entre les vulnérabilités et l’appréciation de l’expérience de soins. Les personnes vulnérables culturellement ont une appréciation positive plus fréquente de l’expérience de soins lorsque la source habituelle de soins est du type professionnel de prestataire unique dans deux contextes locaux : le pourvu-indépendant et le dépourvu-dépendant. Cette appréciation est moins fréquemment positive lorsqu’elle est du type professionnel de contact et de coordination intégré et du type communautaire dans l’un ou l’autre des contextes locaux : le dépourvu-dépendant et l’affluent-commerçant. L’étude démontre que les personnes vulnérables favorisent la pratique solo et que l’abondance des ressources au niveau local n’est pas garant d’une meilleure appréciation de l’expérience de soins. Il faut considérer l’interdépendance entre les facteurs individuels, organisationnels et contextuels pour mieux comprendre l’appréciation de l’expérience de soins. / The objective of this thesis is to analyze variations in persons’ appreciation of their experience of primary care based on their vulnerabilities when the usual sources of care used and local contexts within which the care is obtained are considered, all within the frame of a universal system of hospital and physician services. We appreciated the experience of primary care of 9 206 persons. At the same time, the health related, biological, material, relational and cultural vulnerabilities of the users of the services are evaluated. Also, a classification into three categories of usual sources of care is used : 1) no usual source of care, 2) a usual source of primary care identified in a taxonomy of five organizational models (four models of professional types, the unique provider, the contact, the coordination and the integrated coordination, and a fifth model of community type), and finally 3) a usual source of care not of the primary level. In addition, a taxonomy of four groups of local contexts is used : the provided-independent, the balanced-coordinated, the deprived-dependent and the affluent-trader. Multiple logistic regression analyses were carried out. The first article of the thesis elaborates on the influence of the vulnerabilities of persons and their interactions on the appreciation of the experience of care. It reveals that persons’ vulnerabilities are generally associated with a positive appreciation of the experience of care, except for the culturally vulnerable persons. This positive effect of vulnerability on appreciation increases in the presence of a second vulnerability, especially the health-related vulnerability. Culturally vulnerable persons have a more frequent positive appreciation of their experience of care if they are also vulnerable in their health. The second article features an analysis of the moderating effect of the usual sources of care on the relationship between different vulnerabilities and the appreciation of the experience of care. The main finding is that materially and relationally vulnerable persons have a more frequent positive appreciation of their experience of care when they use a usual source of primary care. This positive appreciation is the most frequent for the professional unique provider model and the least frequent for the professional contact model. In the third article, we focus on the moderating effect of the local contexts on the relationship between the vulnerabilities and the appreciation of the experience of care. The positive appreciation of the experience of care by the vulnerable persons is the highest, when care is obtained in the balanced-coordinated context except for the culturally vulnerable persons. Meanwhile, the positive appreciation is the least for care obtained in the affluent-trader or provided-independent context. The fourth and last article focuses on the analysis of the moderating effect of the interaction between the usual sources of care and the local contexts on the appreciation of the experience of care based on vulnerabilities. The main finding is that usual sources of care are not associated with the same appreciation of the experience of care in all the local contexts for culturally vulnerable persons. However, they have a less frequent positive appreciation when they use the professional contact and integrated coordination models or the community model in the deprived-dependent or affluent-trader context. This study shows that vulnerable people favor solo practice and that the abundance of resources at the local level does not guarantee a better appreciation of the experience of care. The interdependence of individual, organizational, and contextual factors must be considered to better understand the appreciation of the experience of care.