Contexte : La vaccination est la mesure la plus efficace pour prévenir l'influenza et les infections à pneumocoque qui sont des sources importantes de morbidité et mortalité. Au Québec, les couvertures vaccinales contre ces deux infections n'atteignent toutefois pas l'objectif souhaité de 80%. Les groupes de médecine de famille (GMF) grâce à certains de leurs attributs (responsabilité envers la clientèle inscrite, présence d'infirmières et appui technique informatique) semblent particulièrement prometteurs pour favoriser la mise en place de services d'immunisation efficaces. Un modèle idéal d'organisation des services d'immunisation a été proposé en tenant compte des stratégies reconnues efficaces pour augmenter les couvertures vaccinales, des pratiques pour assurer la qualité de l'acte vaccinal et de l'organisation des GMF. Objectifs de l'étude. Apprécier, auprès des médecins, la faisabilité d'un modèle d'organisation des services d'immunisation contre l'influenza et le pneumocoque dans les GMF. Méthode. Une étude descriptive à deux volets a été réalisée en 2005-2006 auprès des médecins responsables des 19 GMF de la Montérégie. Le volet 1, soit des entrevues téléphoniques avec les médecins responsables ou autres informateurs clés désignés par eux, a permis de connaître certaines caractéristiques des GMF, leurs pratiques d'immunisation ainsi que les ressources et les normes d'encadrement qui y sont associées. Des analyses descriptives ont été faites pour décrire les pratiques actuelles d'immunisation contre l'influenza et le pneumocoque dans les GMF et apprécier les écarts entre les pratiques présentes et le modèle proposé. Par la suite, les entrevues face à face du volet 2 avec les médecins responsables, nous ont fait connaître l'opinion de ces derniers sur les facteurs favorables et obstacles par rapport au modèle proposé. L'analyse qualitative de ces facteurs a identifié les conditions requises pour implanter ce modèle. Résultats. Volet 1: Les pratiques d'immunisation contre l'influenza et contre le pneumocoque varient beaucoup d'un GMF à l'autre et même entre les sites d'un même GMF. Néanmoins de façon globale, les services de vaccination contre l'influenza correspondent assez bien au modèle proposé. L'immunisation contre le pneumocoque est cependant moins bien organisée. Par ailleurs l'écart le plus remarquable entre les pratiques présentes dans les GMF et le modèle proposé est l'absence de stratégie s'adressant aux vaccinateurs. Volet 2: L'analyse de l'opinion des médecins permet de faire certains constats par rapport aux attributs qui nous semblaient a priori favorables à la mise en place de pratiques vaccinales efficaces. Pour ce qui est de la responsabilité envers leur clientèle inscrite, bien que les médecins des GMF se sentent responsables et accordent une grande importance à l'immunisation, l'inscription de la clientèle n'est pas actuellement utilisée pour la leur offrir. La présence d'infirmières est une condition moins favorable qu'anticipée, car les tâches de ces dernières limitent leur disponibilité pour l'immunisation. Finalement l'appui technique informatique tarde à venir, les médecins responsables croient que des logiciels performants pourraient faciliter la mise en place de plusieurs stratégies et leur permettre d'être plus efficaces dans leurs pratiques vaccinales. Conclusion. Cette étude a permis de tracer le premier portrait détaillé des services d'immunisation contre l'influenza et le pneumocoque dans les GMF. Les médecins sont motivés et aimeraient améliorer leurs pratiques vaccinales. Pour le faire, ils ont besoin de ressources: un système d'information performant, certains outils, une rémunération.

Selon la Société québécoise de la douleur (2005), des milliers de Québécois souffrent actuellement d'un problème de douleur chronique (DC) pour laquelle le traitement et la prise en charge sont souvent inadéquats. L'introduction des Groupes de médecine de famille (GMF) où les infirmières jouent un rôle clé dans le suivi des problèmes de santé chroniques représente un contexte favorable pour un meilleur suivi des personnes aux prises avec de la DC (MSSS, 2002). Objectifs: Cette étude a pour objectifs de décrire les activités réalisées par les infirmières oeuvrant en GMF en rapport avec la gestion de la douleur chez la clientèle souffrant de DC, de décrire leurs connaissances et croyances à ce sujet, les barrières et les facteurs associés aux activités qu'elles effectuent en gestion de la douleur. Méthode: Un dispositif descriptif corrélationnel transversal de type enquête a été utilisé. La population accessible provient d'une liste de l'Ordre des infirmières et infirmiers du Québec recensant les infirmières en GMF ayant donné leur autorisation à être rejointes pour des fins de recherche. Deux questionnaires postaux auto-administrés ont été envoyés à 195 infirmières. De ce nombre, 53 ont répondu aux questionnaires. Pour répondre aux trois premiers objectifs, une analyse descriptive des deux questionnaires utilisés a été réalisée. Des corrélations de Spearman ont été effectuées afin de vérifier la présence d'association entre les activités en gestion de la douleur et les autres variables. Résultats : Les trois activités qui ont été le plus souvent réalisées par les infirmières sont d'établir une relation thérapeutique avec le client; de réaliser des discussions avec le médecin sur l'efficacité des mesures thérapeutiques et de faire un enseignement personnalisé au client. Pour le niveau des connaissances et les croyances des infirmières, leur résultat moyen pondéré est de 61,5%. Le nombre moyen de personnes rencontrées par les infirmières qui souffrent de douleur chronique est de 2,68 personnes par semaine. Douze activités infirmières sont aussi corrélées avec le nombre de personnes rencontrées souffrant de la douleur chronique. Les principales barrières que les infirmières en GMF perçoivent sont la méconnaissance des interventions possibles en douleur (71,7%) et la non-disponibilité de l'information sur la gestion de la douleur (52,8%). Conclusion : Les infirmières au sein des GMF font peu d'activités en gestion de la DC, mais elles sont ouvertes à jouer un rôle plus important. Néanmoins, pour cela, il serait nécessaire de mettre en place des mécanismes de formation continue et de soutien pour ces infirmières.

Résumé : Le cadre de compétence CanMEDS définit les rôles attendus des médecins canadiens, mais fait l’objet de certaines critiques. Par exemple, la définition et l’adoption du rôle de promoteur de la santé semblent problématiques, entre autres en ce qui a trait à une dualité implicite entre des actions de type individuel et collectif. Cette étude visait à identifier les facteurs qui influencent l’intention d’adopter des comportements associés au rôle de promoteur de la santé et à en comparer les variables prédictives selon le type d’action. Une étude transversale descriptive a été réalisée utilisant un questionnaire web élaboré selon les principes de la Théorie du comportement planifié d’Ajzen. Le questionnaire a été envoyé par courriel en 2013 à tous les résidents en médecine de famille des universités francophones du Québec. Soixante-huit résidents (7%) ont complété le questionnaire. L’importance du rôle pour les participants et la pression sociale perçue étaient particulièrement significatives dans la prédiction de l’intention d’adopter des comportements associés au rôle de promoteur de la santé (variance expliquée de 26%, p<0.001; et 48%, p<0.001; respectivement). Les résidents participants avaient également une attitude plus positive envers les actions de type individuel (moyenne =72,8% vs 58,3%, p<.05), et percevaient plus de pression à adopter celles-ci (moyenne = 82.7% vs 74.3%, p<.05). Ils ressentaient moins de contrôle quant à l’adoption d’action de type collectif (moyenne = 79.8% vs 84.6%, p<.05). Étant donné que différents types d’action sont associés au rôle de promoteur de la santé, l’intention d’adopter ce rôle peut être influencée par différents facteurs. Une redéfinition éventuelle du rôle devrait prendre en compte cette dualité et les interventions pédagogiques devraient être modulées en conséquence. // Abstract : The CanMEDS framework defines the roles and competencies for all Canadian physicians. It is widely used but fraught with challenges, particularly concerning the understanding and adoption of the health advocate role, which includes both individual and collective type actions. This study aimed to identify the factors that influence the intention to adopt this role by family medicine residents and to compare their intention related to individual versus collective type actions. A cross sectional descriptive study was designed using a web questionnaire based on the theory of planned behaviour elaborated by Ajzen. The questionnaire was sent by email in 2013 to all family medicine residents from francophone programs in Quebec. Sixty-eight residents (7%) completed the questionnaire. The importance of the role for participants and social pressure were particularly influential factors regarding the intention to adopt behaviours associated with the health advocate role (26% variance explained p < 0.001 and 48% p < 0.001 respectively). Residents also had a more favourable attitude towards individual type actions (mean =72,8% vs 58,3%, p<.05), and perceived more pressure to adopt them (mean = 82.7% vs 74.3%, p<.05). They perceived less control towards collective-type actions (mean = 79.8% vs 84.6%, p<.05). Since different types of action are associated with the health advocate role, intention to adopt the role can be influenced by different factors. Future revisions of the role should take into account the implicit duality of the role focusing on both individual and collective type actions and pedagogical interventions should be tailored accordingly.

Résumé: Problématique : En réponse à la prévalence accrue de la maladie du diabète et au fardeau économique important que représente cette maladie sur le système de santé international, des programmes incitatifs pour les maladies chroniques furent instaurés à travers le monde. Ces programmes visent à inciter les médecins à appliquer les lignes directrices chez leurs patients avec besoin complexe en vue d’améliorer la santé des patients et par la suite de réduire les coûts incombés par le système de santé. Les programmes incitatifs étant nombreux et différents d’un pays à l’autre, les études actuelles ne semblent pas s’entendre sur les répercussions de tels programmes sur la santé des patients atteints de diabète. L’objectif de cette étude est d’évaluer les retombées d’un incitatif financier sur le contrôle glycémique de la population atteinte de diabète du Nouveau-Brunswick, au Canada. Méthodes : Cette étude transversale répétée et de cohorte a été menée grâce à des bases de données administratives du Nouveau-Brunswick contenant des données sur dix ans pour 83 580 patients adultes atteints de diabète et 583 médecins de famille éligibles. La santé des patients a été évaluée au niveau du contrôle glycémique, en mesurant les valeurs moyennes d’A1C annuelles à l’aide de régressions linéaires multivariées. Afin d’évaluer si les médecins changeaient leur pratique avec l’implantation du programme incitatif, nous regardions au niveau de la probabilité de recours annuel à au moins deux tests d’A1C en utilisant des régressions logistiques multivariées. Résultats : La probabilité de recours annuel à au moins deux tests d’A1C était plus élevée dans quatre sous-groupes étudiés : les patients nouvellement diagnostiqués après l’implantation du programme avaient des cotes plus élevées comparées aux nouveaux patients avant l’implantation du programme (OR=1.23 [1.18-1.28]); les patients pour lesquels un médecin avait réclamé l’incitatif comparés aux patients pour lesquels aucun médecin n’avait réclamé l’incitatif (OR=2.73 [2.64-2.81]); les patients pour lesquels un médecin avait réclamé l’incitatif avaient des cotes plus élevées après l’implantation du programme comparé à avant (OR=1.89 [1.80-1.98]); et finalement, les patients suivis par un médecin de famille qui a déjà réclamé l’incitatif avaient des cotes 24% plus élevées (OR=1.24 [1.15-1.34]). Il n’y avait pas de différence dans les valeurs d’A1C annuelles entre les 4 sous-groupes étudiés. Conclusion : L’implantation du programme incitatif a démontré que les médecins ont une meilleure probabilité de prescrire au moins deux tests d’A1C, ce qui suggère une meilleure prise en charge des patients. Cependant, le manque de changement au niveau du contrôle glycémique du patient suggère que l’étude des répercussions de l’incitatif devra être poursuivie afin de voir si elle mène à une amélioration d’issues cliniques chez les patients. / Abstract: Background: Diabetes prevalence does not stop increasing with time and the economic burden this disease represents for the international health care system is unmistakable. Governments worldwide have implemented financial incentives based on guideline achievements for physicians treating people living with diabetes in hopes that these improve the health of their patients and in return lower healthcare costs. Current incentive programs implemented are different from one country to another and studies to date are inconclusive as to their repercussions on the health of diabetic patients. The objective of this study was to evaluate the influence of an incentive on glycemic control at a population level in New Brunswick, Canada. Methods: We conducted repeated cross-sectional and cohort-based analyses using administrative databases with ten years of data on 83 580 adult diabetic patients and 583 eligible family physicians. The study outcomes included patients’ glycemic control, using annual A1C means (multivariate linear regressions) and the probability of delivering at least two A1C tests annually (multivariate logistic regressions). Results: The probability of prescribing at least two A1C tests annually was greater in four sub-groups: patients newly diagnosed with diabetes after the implementation of the program compared to new patients before the implementation (OR=1.23 [1.18-1.28]); patients for whom a physician had claimed the incentive compared to patients for whom no physician claimed the incentive (OR=2.73 [2.64-2.81]); patients for whom an incentive was claimed after the implementation of the program compared to before (OR=1.89 [1.80-1.98]); and finally patients followed by a family physician who claimed the incentive at least once compared to patients followed by a family physician who never claimed the incentive (OR=1.24 [1.15-1.34]). There was no difference in mean A1C between all four sub-groups. Conclusion: Implementation of an incentive program in New Brunswick was associated with greater odds of delivering at least two A1C tests, suggesting that follow-up of care by family physicians was improved. However, as no difference between A1C means was observed, this suggests that the assessment of this incentive program needs to be evaluated further to determine if it helps improve patients’ health outcomes.

Résumé: Objectifs : Comparer la prévalence de la multimorbidité selon trois définitions opérationnelles de multimorbidité avec un même mode de collecte de données entre la population générale et la population des salies d'attente de cliniques de médecine familiale, et entre les milieux ruraux et urbains en tenant compte de l'âge et du sexe. Approche : Nous avons utilisé la première collecte de données d'une étude de cohorte dont le but est d'examiner l'effet des soins de première ligne sur l'évolution de l'état de santé dans la population. L'étude a été effectuée dans quatre réseaux locaux de services du Québec. Au total, 3 449 participants ont été recrutés, soit 2 409 personnes pour constituer la cohorte populationnelle et 1 040 personnes pour la cohorte clinique (taux de réponse 71,35 % en population vs 75,67 % en clinique). Un questionnaire auto administré a été utilisé. Nous avons utilisé trois définitions opérationnelles de multimorbidité en accord avec la littérature pour estimer les prévalences. Résultats : La prévalence d'avoir deux maladies ou plus chez les 25-44 ans, 45-59 ans et 60-75 ans est, respectivement, 38,7 %, 64,2 % et 80,5 % dans la cohorte populationnelle, et 48,5 %, 69,9 % et 88,4 % dans la cohorte clinique. En utilisant la définition de trois maladies ou plus, les prévalences sont pour ces mêmes groupes de 19,8 %, 48,1 % et 66,3 % vs 33,8 %, 55,9 % et 76,8 % respectivement. En utilisant la troisième définition avec score DiseaseBurdenMobidityAssessment de 10 ou plus les prévalences sont de 6,6 %, 19,6 % et 29,3 % vs 16,7 % 19,6 % et 29,3 %. Les différences entre les cohortes selon l'âge sont moindres que celles retrouvées dans la littérature. Une différence significative a été observée dans la population générale entre les milieux rural et urbain pour les définitions deux maladies ou plus et trois maladies ou plus. On n'a pas retrouvé de différences entre les sexes. Conclusions : La prévalence de la muitimorbidité augmente avec l'âge selon les trois définitions utilisées. Le fait d'avoir utilisé les mêmes méthodes de collectes de données a réduit les différences de prévalence observées dans la littérature entre les cohortes clinique et populationnelle.||Abstract: Objectives: To compare the estimated prevalence of multimorbidity, using three operational definitions of multimorbidity with the same mode of data collection, among the general population and the population of the waiting rooms of family medicine clinics, and between urban and rural areas taking into account age and sex. Approach: We used the first data set of a cohort study that aims to examine the effect of primary core on the evolution of health status in the population. The study was conducted in four local health networks in Quebec. In total, 3 449 participants were recruited, 2 409 for the population-based cohort and 1 040 individuals for the clinical cohort (response rate 71.35% in the population vs. 75.67% in clinics). The self-administered Disease Burden Morbidity Assessment (DBMA) instrument was used. We used three operational definitions of multimorbidity commonly used in the literature to estimate the prevalence. Results: The prevalence of having two or more diseases among the 25-44 year olds, 45-59 year olds and 60-75 year olds is 38.7 %, 64.2% and 80.5 %, respectively, in population-based cohort, and 48.5 %, 69.9 % and 88.4 % in the clinical cohort. Using the definition of three diseases or more. prevalence for those same groups is 19.8 %, 48.1 % and 66.3 % vs. 33.8 %, 55.9 % and 76,8 % respectively. Using the third definition with a DBMA score of 10 or more, prevalence is 6.6 %, 19.6 % and 29.3 % vs 16.7 % and 19.6 % 29.3 %. The differences between age cohorts are lower than that found in the literature. A significant difference was observed in the general population between rural and urban definitions for two or more diseases and three or more diseases. No gender-related differences were found. Conclusions: Prevalence of multimorbidity increases with age according to three definitions. Having used the same methods of data collection reduced the differences in the prevalence between clinical and population cohorts observed in the literature.

Résumé : Contexte : Depuis la création des Groupes de médecine de famille (GMF), les infirmières peuvent assurer le suivi des personnes atteintes de maladies chroniques (MC). Il existe des écarts entre la littérature et la pratique. Un constat provincial permettra une compréhension des enjeux d’optimisation de la pratique infirmière auprès de cette clientèle grandissante. Objectifs : 1) décrire les activités de l’infirmière en GMF auprès des personnes atteintes de MC; 2) décrire les éléments contextuels déterminants de ces activités; 3) dresser un portrait provincial des activités des infirmières de GMF auprès des personnes atteintes de MC. Méthode : Un devis mixte séquentiel exploratoire en trois volets a été effectué. Volet 1 : Une étude de cas multiple a été réalisée auprès de dix infirmières de GMF. Cinq sources de données ont été utilisées : 1) observation des rencontres infirmière-patient (n=10); 2) entrevues individuelles avec chaque infirmière (n=10); 3) entrevues individuelles avec chaque patient (n=10); 4) audit des notes infirmières au dossier des patients participant (n=10) et; 5) documents administratifs décrivant la pratique des infirmières à l’intérieur des GMF. L’analyse qualitative a permis de générer une liste d’activités et de décrire les éléments contextuels qui déterminent les activités. Volet 2 : Un questionnaire électronique a été créé à l’aide de la liste d’activités produite lors du Volet 1 et de la recension des écrits. Il a été validé et prétesté. Volet 3 : Une enquête provinciale a été réalisée auprès de 322 infirmières de GMF. Des analyses descriptives telles que des fréquences, moyennes, étendues et écarts types ont été effectuées. Résultats : Volet 1 : les activités des infirmières de GMF auprès des personnes atteintes de MC sont regroupées en cinq domaines. Des éléments liés à l’organisation, aux infirmières et aux personnes atteintes de MC peuvent influencer les activités. Volet 3 : 266 infirmières ont complété le questionnaire. Les résultats démontrent que leurs activités se situent principalement dans les domaines de la Promotion de la santé et de l’Évaluation globale de la condition de la personne. Les activités en lien avec la Collaboration infirmière-médecin et l’Organisation de l’offre de services sont réalisées de façon occasionnelle. Conclusion : Cette étude a permis une description en profondeur des activités des infirmières de GMF auprès des personnes atteintes de MC. Il s’agissait d’un jalon important en vue d’optimiser les interventions liées à la prise en charge des MC en soins de première ligne. / Abstract : Context: Family Medicine Groups (FMG) are the most recently developed primary care organizations in Quebec (Canada). Nurses within FMG play a central role with patients with chronic diseases (CD). The portrait of the activities of FMG nurses with patients with CD has never been described. Objectives : 1) To provide a detailed description of FMG nurses’ activities with patient with CD; 2) To describe facilitators and barriers in regards to the development of these activities ; 3) To provide a provincial description of FMG nursing activities with patients with CD. Design : A mixed -method sequential explanatory design was conducted. Phase 1 : A multiple case study was performed with ten nurses practicing in FMG. Five data sources were used : 1) o bservation of meetings between nurses and patients (n=10); 2) individual semi-structured interviews with nurses (n=10) ; 3) individual semi-structured interviews with patients (n=10) ; 4) chart audits of participating patients (n=10) and 5) FMG document reviews. Qualitative analysis generated a list of activities and contextual elements. Phase 2 : A descriptive web survey was developed using the list of activities and systematic review. The web survey was validated and pre-tested. Phase 3 : A web-based survey was sent to 322 nurses practicing in Family Medicine Groups (FMG) . Descriptive statistics were summarized using frequencies, means, ranges and standard deviations. Results : Phase 1 : Multiple case study findings show that activities are clustered into five domains. Elements related to organization, nurse and patients with CD have an important impact on nurses’ activities. Phase 3 : 266 nurses answered the survey . Activities that fall under the domain “Health promotion” and “Global assessment of the patient” are the most frequently carried out by FMG nurses. Activities under the “Health services organization” domain are the ones performed the least . Conclusions : This study provides an in-depth description of nursing activities with patients with CD in the province of Quebec, Canada. Understanding this issue is crucial to optimize the primary care nursing workforce.

Problématique : En dépit de nombreuses initiatives et interventions au cours des dernières années, l’intérêt des étudiants en médecine pour la médecine de famille (MF) demeure inférieur aux attentes des planificateurs de services de santé. Objectifs : Préciser les facteurs qui influencent les leaders étudiants en médecine dans leur choix de programme de résidence en s’intéressant plus spécifiquement aux groupes d’intérêt en médecine de famille (GIMF) et aux moyens d’accroître leur efficacité. Stratégie et devis : Approche synthétique par étude de cas multiples à un seul niveau d’analyse. Recherche descriptive à finalité instrumentale en recherche-action. Participants : Leaders étudiants de trois facultés de médecine du Québec (n=21), sélectionnés par choix raisonné à l’aide d’un sociogramme. Méthode : Groupes de discussion et questionnaire autoadministré. Analyse qualitative assistée par le logiciel N-Vivo. Résultats : Différents facteurs, dont l’existence des GIMF, influencent le choix de carrière des étudiants en médecine. Pour augmenter la capacité des GIMF d’intéresser les étudiants à la MF, on pourrait notamment s’appuyer sur les groupes d’intérêt d’autres spécialités et développer une approche de marketing social auprès des indécis, insistant sur leurs motivations d’ordre émotionnel. Conclusion : Les GIMF peuvent contribuer à la promotion et à la valorisation de la MF chez les étudiants en médecine du Québec. En s’intéressant aux leaders étudiants en médecine et leur influence naturelle sur leurs pairs, il est possible d’accroître l’efficacité des GIMF. / Background : Despite numerous initiatives and interventions in recent years, medical students’ interest for family medicine (FM) remains inferior to the health planners’ target. Objectives : To identify the factors that influence medical student leaders in their choice of residency program, with a focus on Family medicine student interest groups (FaMSIG) and ways to improve their efficacy. Strategy : Synthetic approach by multiple case studies at a single level of analysis. Descriptive research with instrumental endpoint in action-research. Participants : Medical leaders from three faculties of medicine in Quebec (n=21), selected by rational choice with a sociogram. Method : Focus groups and self-submitted questionnaire. Qualitative analysis assisted by N-Vivo software. Results : Many factors, including the existence of FaMSIG, influence medical students’ career choice. To increase FaMSIGs’ capacity to interest students in FM, we could emulate student interest groups in other specialities and develop a social marketing approach for use among the undecided, stressing their emotional motivations. Conclusion : FaMSIGs can contribute to the promotion and increased value of FM among medical students in Quebec. By focussing on medical students leaders and their natural influence on their peers, it is possible to increase FaMSIGs’ efficacy.

Problématique : En dépit de nombreuses initiatives et interventions au cours des dernières années, l’intérêt des étudiants en médecine pour la médecine de famille (MF) demeure inférieur aux attentes des planificateurs de services de santé. Objectifs : Préciser les facteurs qui influencent les leaders étudiants en médecine dans leur choix de programme de résidence en s’intéressant plus spécifiquement aux groupes d’intérêt en médecine de famille (GIMF) et aux moyens d’accroître leur efficacité. Stratégie et devis : Approche synthétique par étude de cas multiples à un seul niveau d’analyse. Recherche descriptive à finalité instrumentale en recherche-action. Participants : Leaders étudiants de trois facultés de médecine du Québec (n=21), sélectionnés par choix raisonné à l’aide d’un sociogramme. Méthode : Groupes de discussion et questionnaire autoadministré. Analyse qualitative assistée par le logiciel N-Vivo. Résultats : Différents facteurs, dont l’existence des GIMF, influencent le choix de carrière des étudiants en médecine. Pour augmenter la capacité des GIMF d’intéresser les étudiants à la MF, on pourrait notamment s’appuyer sur les groupes d’intérêt d’autres spécialités et développer une approche de marketing social auprès des indécis, insistant sur leurs motivations d’ordre émotionnel. Conclusion : Les GIMF peuvent contribuer à la promotion et à la valorisation de la MF chez les étudiants en médecine du Québec. En s’intéressant aux leaders étudiants en médecine et leur influence naturelle sur leurs pairs, il est possible d’accroître l’efficacité des GIMF. / Background : Despite numerous initiatives and interventions in recent years, medical students’ interest for family medicine (FM) remains inferior to the health planners’ target. Objectives : To identify the factors that influence medical student leaders in their choice of residency program, with a focus on Family medicine student interest groups (FaMSIG) and ways to improve their efficacy. Strategy : Synthetic approach by multiple case studies at a single level of analysis. Descriptive research with instrumental endpoint in action-research. Participants : Medical leaders from three faculties of medicine in Quebec (n=21), selected by rational choice with a sociogram. Method : Focus groups and self-submitted questionnaire. Qualitative analysis assisted by N-Vivo software. Results : Many factors, including the existence of FaMSIG, influence medical students’ career choice. To increase FaMSIGs’ capacity to interest students in FM, we could emulate student interest groups in other specialities and develop a social marketing approach for use among the undecided, stressing their emotional motivations. Conclusion : FaMSIGs can contribute to the promotion and increased value of FM among medical students in Quebec. By focussing on medical students leaders and their natural influence on their peers, it is possible to increase FaMSIGs’ efficacy.

Introduction. L'Accès adapté est une méthode efficace de gestion des rendez-vous qui se déploie actuellement dans les Groupes de médecine de famille (GMF) et Groupes de médecine de famille universitaire (GMF-U) de la province de Québec. Ce système exige des réceptionnistes le développement de nouvelles compétences, particulièrement le questionnement des patients au sujet de leur état de santé et l'attribution des rendez-vous dans les délais appropriés par conséquent. Objectif. Cette étude exploratoire vise à décrire les effets d'un programme de formation en Accès adapté s'adressant aux réceptionnistes en GMF et GMF-U. Méthodologie. Une étude de cas multiples à visée exploratoire a été réalisée. Cinq participants ont suivi la formation. Ces participants ont été appelés à répondre à un prétest ainsi que deux post-tests à la suite de la formation. Les outils de collecte ont pris la forme de questionnaires ainsi qu'une analyse d'enregistrement d'appels dans lesquels des rendez-vous auprès de médecins enseignants sont attribués à des patients. Des analyses descriptives exploratoires ainsi que des analyses de contenu ont été utilisées afin de comparer les résultats d'une instance de mesure à l'autre. Résultats. Le programme de formation a été évalué positivement par les participants. Des différences à la hausse sont observées à travers les différents critères d'évaluation du processus d'implantation de l'Accès adapté. Cependant, la formation n'a pas été en mesure d'augmenter le niveau de confiance des participants envers leurs propres capacités à utiliser les principes de l'Accès adapté. Les résultats aux questionnaires ainsi que les données obtenues à travers les enregistrements d'appels laissent à croire que des difficultés reliées à l'implantation variable de l'Accès adapté, notamment le déséquilibre entre l'offre de soins et la demande, limitent le travail optimal en Accès adapté. Discussion. Cette étude a permis de décrire les effets d'un programme de formation en Accès adapté auprès des réceptionnistes en GMF et GMF-U, dans le but de déployer la formation à travers la province afin de faciliter la transition vers cette nouvelle approche. L'étude a également permis d'agrandir le corps de connaissances sur l'Accès adapté, une solution attrayante au problème d'accès et de continuité des soins en première ligne. / Introduction. Advanced access scheduling is an effective appointment management system which is currently being spread out among many Family Medicine Groups (FMG) and University Family Medicine Groups (U-FMG) across the province of Quebec. This system involves the development of new skills for receptionists, notably the ability of questioning patients about their health issues and offering appointments in consequently appropriate times. Objective. This exploratory study aims to describe the effects of Advanced access training modules intended for FMG and U-FMG receptionists, mostly relating to the understanding of the philosophy behind Advanced access and the self-confidence required to apply the newfound skills in everyday work. Methods. A mixed-method, holistic multiple cases research design was used. Five participants partook in the training program. They were asked to answer a pretest and two post-tests following the training program. Questionnaires and call recordings between participants and patients were the main data collection tools. Exploratory and descriptive quantitative analysis and thematic analysis were used to compare results from one data collection point to the other. Results. The training program was positively evaluated by the participants. Some upward differences were observed throughout the evaluation of the effects of training modules on Advanced access. However, the modules were not able to enhance the self-confidence level towards the participants' own abilities to use Advanced access. The results obtained via the questionnaires and the call recordings suggest that issues related to the variable level of implementation of Advanced access across clinicians, such as the demand and supply imbalance in terms of care, hinder receptionists' full use of Advanced access. Discussion. This study described the effects of an Advanced access training program intended for FMG and FMG-U receptionists, to then implement such program across the province as to facilitate the transition to this new approach. This study also helped to grow the body of knowledge on Advanced access, an attractive solution to the access and continuity of care issues which are currently experienced in primary care.

Résumé Cette thèse est le rassemblement, par blocs homogènes, de notes d’orientation, de présentations orales, de textes variés, rédigés pour des revues scientifiques, comme chapitres de livres, pour des colloques ou des congrès, pour divers décideurs politiques, des années 80 à ce jour. Son but est de montrer leur cohérence avec un fil conducteur commun : le développement d’outils conceptuels et méthodologiques utiles pour la pratique de la médecine générale en particulier, pour le système de dispensation des soins plus globalement. L’impact espéré est une amélioration de la qualité des soins dispensés, à l’échelle individuelle (relation soignant/soigné) ou à l’échelle collective (système de santé). Les différents blocs se succèdent dans l’ordre suivant : q Chapitre 1 : Introduction. Bloc 1 : Concepts philosophiques q Chapitre 2 : La transdisciplinarité. Concept transcendant la multidisciplinarité (simple juxtaposition indépendante de différentes approches disciplinaires), l’interdisciplinarité (pénétration de différentes disciplines pour éclairer plus complètement un même phénomène) pour arriver à une compréhension globale et homogène où chaque discipline utilise des éléments des autres pour pallier ses manques et ses limites. q Chapitre 3 : La plainte, du normal au pathologique. Développements philosophiques et scientifiques, en complémentarité et en prise directe sur la réalité clinique, sur le normal et le pathologique, le moyen et le divergent, etc. q Chapitre 4 : Les quatre formes de la prévention. Prolongation du texte précédent, en définissant les trois formes classiques de la prévention (primaire au stade « normal », secondaire au stade pathologique mais pré-clinique, et tertiaire au stade clinique), et en introduisant le concept nouveau de prévention quaternaire, ou protection de la population et du système de soins de l’angoisse des soignés et des soignants. q Chapitre 5 : Critique et autocritique du principe de classification. Développement sur les nécessités contradictoires de l’homogénéité et de la complétude (donc du respect de toutes les nuances et de toutes les spécificités), et de la réduction et du traitement de l’information (donc de la prise en compte du classement et des catégorisations). Bloc 2 : Concepts politiques q Chapitre 6 : Les problèmes d’environnement en relation avec la santé. Rapport d’une recherche destinée à élaborer un outil opérationnel à l’usage des médecins généralistes, pour les aider à être sensibilisés aux problèmes d’environnement en relation avec la santé, à diagnostiquer les plus fréquents et les plus importants d’entre eux, et à les prendre en charge de manière non spécialisée. q Chapitre 7 : Faim de travail, fin de la santé. A partir de chiffres concrets, démonstration du lien entre morbidité/mortalité et statut socio-économique. Selon les temps et les lieux, les profils épidémiologiques sont différents, mais ce sont toujours les mêmes populations (position socio-économique basse dans la société, stress professionnel lié à la hiérarchie) qu’on retrouve dans le bas des échelles. q Chapitre 8 : L’éducation à la santé à la Maison Médicale de Forest. Rapport de 15 ans d’éducation et de promotion de la santé dans une maison médicale, sous différents angles (clinique, opérationnel, conceptuel, culturel etc). q Chapitres 9, 10, 11 et 12 : Les soins de santé de 1ère ligne ; Synthèse et communication, ou les fonctions de base de la médecine de famille ; Proposition « martyr » pour une restructuration de la 1ère ligne à Bruxelles ; Mise sur pied d’un centre pilote « urgences » ambulatoire. Plusieurs notes d’orientation proposant quelques modèles théoriques de systèmes de dispensation des soins, basés sur certains principes tels division en niveau de soins, filières de soins, intégration de l’ambulatoire et de l’hospitalier, prise en compte des spécificités des grandes métropoles, des problèmes liés à l’accessibilité et aux urgences. q Chapitre 13 : Les systèmes locaux de santé (SyLoS) : un élément de réponse à la crise du secteur de santé en Belgique ? Proposition, mise sur pied et évaluation de petites unités fonctionnelles de proximité, constituées de soignants intra- et extra-hospitaliers, dans un objectif commun d’amélioration de la qualité des soins, en partant de situations réellement vécues et ayant posé problème. q Chapitre 14 : Le financement forfaitaire à la capitation : une alternative au traditionnel payement à l’acte ? Revue de la littérature internationale sur les systèmes de financement des soins dans une vingtaine de pays différents. Démonstration des limites et des perversions du payement à l’acte intégral. Proposition d’un système de financement global mélangeant payement à l’acte, payement par forfait à la capitation, payement à l’objectif, payement structurel, payement par le patient. q Chapitre 15 : Les pratiques solo dispensent-elles des soins de moins bonne qualité ? Critiques et commentaires d’un article du BMJ sur le sujet. Tentative de réponses au départ d’éléments organisationnels, statistiques et épidémiologiques. Bloc 3 : Concepts relatifs à la pratique clinique q Chapitres 16 et 17 : L’assurance de qualité et le médecin de famille ; Les critères de qualité : tout le monde en parle. Synthèse théorique sur l’assurance de qualité en soins primaires. Définition des concepts de base : critères de qualité, standards et objectifs, méthodes, évaluation et indicateurs, limites et problèmes. q Chapitre 18 : Système de santé, système d’information et méthodes d’évaluation. Structuration du dossier médical global du médecin généraliste, positionnement dans les filières cliniques et de dispensation des soins, utilité pour l’auto-évaluation, la formation, la connaissance scientifique, l’assurance de qualité et la décision politique. q Chapitre 19 : La CISP, concepts généraux et développements. Construction de la Classification Internationale des Soins Primaires, version initiale. Nouveaux principes classificatoires développés au départ des limites de la CIM (Classification Internationale des Maladies) de l’OMS, utilisée dans les dossiers hospitaliers. Apports de la nouvelle (2e) version, CISP-2. Extension des classifications vers les thesaurus (LOCAS et TB3), au travers du transcodage CISP/CIM. q Chapitre 20 : L’approche par problèmes et les éléments du SOAP. Description de l’approche par épisodes (en lieu et place de la notion classique de diagnostics) et de l’analyse de la relation soignant/soigné dans ses quatre dimensions (subjectif, objectif, appréciation et planification). q Chapitre 21 : Structuration du dossier médical électronique : concepts et histoire. A partir des notions cliniques de problèmes et de SOAP, élaboration et explicitation d’un nouveau modèle de dossier médical informatisé, constitué de la relation entre 7 éléments structurants (élément de soins, démarche, contact, sous-contact, service, dispensateur, temps). Ce nouveau modèle est la base du label des logiciels médicaux électronique belges. q Chapitre 22 : Casuistique appliquée. Application à vocation pédagogique du précédent modèle, à partir de deux cas cliniques exemplatifs. q Chapitre 23 : Le DUSOI/Wonca, un indice de gravité pour la médecine générale. Outil développé par la Wonca pour évaluer la gravité de l’état de santé d’un patient à un moment donné au cours de son évolution clinique, évaluation à la fois ponctuelle et diachronique. Application pratique à plusieurs situations réelles. q Chapitre 24 : Evaluation de l’état fonctionnel : les cartes COOP/Wonca. Outil également développé par la Wonca pour l’auto-évaluation fonctionnelle des patients. Il s’agit d’un jeu de 6 cartes représentant graphiquement dans un langage universel l’état de santé somatique, mentale et sociale, de manière à la fois ponctuelle et longitudinale, évalué par le patient lui-même. q Chapitre 25 : Valeurs, paradigmes et recherche en médecine générale. Comparaison des concepts fondamentaux de la recherche traditionnelle, de la recherche opérationnelle et de la recherche action. Intérêt relatif de chacun de ces types de recherche pour des questions et des situations spécifiques, de même que pour l’utilisation des méthodes quantitatives ou qualitatives. q Chapitres 26 et 27 : La CISP et le système SOAP, des outils pour bien décider dans l’incertitude (application à la clinique de la céphalée en médecine de famille) ; « Docteur, j’ai mal au genou », le point de vue du généraliste. Applications à la connaissance scientifique et à la pratique clinique des différents concepts développés dans les chapitres précédents à partir de deux situations fréquentes : les céphalées et les douleurs du genou. q Chapitre 28 et 29 : Vous vouliez des statistiques ? Statistiques Maison Médicale Santé Plurielle 2003. Méthode d’analyse des différentes données disponibles dans une maisons médicale, recueillies systématiquement en temps réel pendant l’activité clinique. Démonstration de son intérêt pour l’auto-évaluation de l’institution, son pilotage cohérent, et les rapports avec le politique. Les chiffres sont des chiffres et seulement des chiffres. Ils doivent être compris, contextualisés, critiqués, commentés et rendus utiles dans leur situation locale spécifique, mais aussi comme partie d’un paquet plus global de données épidémiologiques. q Chapitre 30 : Le bilan biologique de base, un examen inutile ? Définition critique « evidence-based medicine » des examens biologiques de routine de dépistage. q Chapitre 31 : Un projet d’assurance de qualité « diabète » à la Maison Médicale Santé Plurielle. Compte-rendu de l’expérience d’un programme d’assurance de qualité multidisciplinaire dans une maison médicale. Définition opérationnelle d’une série d’indicateurs, évaluation de ceux-ci avant et après le programme. Apports et limites de l’expérience. et q Chapitre 32 : Conclusion. Trente et un chapitres, c’est beaucoup. Et en même temps, c’est très peu : la médecine générale se pratique dans un contexte radicalement différent de ce qu’il était il y a moins de 50 ans. Si elle ne redéfinit pas clairement son rôle et ses outils, elle risque donc de se replier dans des positions défensives et passéistes qui, si elles sont nécessaires face à la médicalisation et à la spécialisation croissantes, ne suffisent cependant pas pour expliciter et faire reconnaître sa spécificité. Rappelons que celle-ci réside essentiellement dans la complexité, puisqu’il s’agit d’aborder l’humain à la fois sur le plan individuel, dans une approche bio-médicale et psychodynamique, et sur le plan collectif, en terme de santé publique, et en faisant appel à diverses disciplines telles que la sociologie, l’anthropologie, l’ethnomédecine. Au fil de ma pratique, j’ai ressenti la nécessité de construire, en dehors du champ bio-médical qui reste la référence essentielle au niveau du savoir académique, des outils spécifiques permettant d’augmenter la qualité des soins primaires. Les outils présentés au fil de cette thèse ont été élaborés dans un constant aller-retour entre la théorie et la pratique, et selon un cheminement traversant plusieurs disciplines. Certains de ces outils sont de type conceptuel, comme la transdisciplinarité, la prévention quaternaire, d’autres sont d’ordre méthodologique, la structure du dossier médical, le SyLoS, les classifications et le thésaurus, le carnet de bord. Tous ces outils visent à baliser la démarche du médecin généraliste, à lui donner des repères théoriques et pratiques à même de le guider dans la complexité des situations qu’il rencontre, le but ultime étant de soutenir une pratique de qualité respectant la singularité des histoires, des sujets rencontrés. Ces outils spécifiques ont été testés sur le terrain ; ils sont actuellement utilisés et intégrés par des médecins généralistes et d’autres professionnels des soins de santé primaires. Leur faisabilité et leur utilité pour améliorer la qualité des soins semblent donc démontrées, mais aussi certaines difficultés d’implantation puisqu’ils engagent les soignants dans une démarche réflexive, les amenant à se questionner sur le sens et l’efficacité de leurs pratiques, pour mieux les évaluer. Summary This thesis is the gathering, through homogenous blocks, of orientation’s notes, oral presentations and various texts, written for scientific journals, as book chapters, for colloquiums or conferences, for different political decision-makers, from the 1980s up until today. The goal is to demonstrate their coherence with a common direction: the development of conceptual and methodological tools for the practice of general medicine in particular, for the system of care-giving more globally. The hoped impact is an improvement of care quality, provided at the individual level (relationship care-receiver/care-giver) or at the collective level (health system). The different blocks are organized according to the following order: q Chapter 1 : Introduction. Block 1 : Philosophical concept q Chapter 2: Trandisciplinarity. Concept transcending the multidisciplinarity (simple juxtaposition independent from different disciplinary approaches) and the interdisciplinarity (penetration of different disciplines to more fully enlighten the same phenomenon) to reach a more global and homogenous understanding where disciplines use each others’ elements to overcome their own lacks and limitations. q Chapter 3: The complaint, from normal to pathological. Philosophical and scientific developments, complementing and directly connecting with the clinical reality, the normal and pathological, the average and the diverging, etc. q Chapter 4: The 4 forms of the prevention. Prolongation of the above-mentioned text, by defining the three classical forms of the prevention (primary at the “normal” stage, secondary at the pathological but pre-clinical stage and tertiary at the clinical stage), and by introducing the new concept of quaternary prevention, or protection of the population and the health system from the anguish of the care-receivers and givers. q Chapter 5: Criticism and auto-criticism of the principle of classification: Elaboration on the contradictory necessities of the homogeneity and completeness (thus of the respect of all the differences and specificities), and of the decrease and the treatment of the information (thus of the taking into account of the ranking and the categorizations). Block 2 : Political concepts q Chapter 6: The environmental problems relating to health. Report of a research aiming at elaborating an operational tool for the use of general practitioners, to help them become sensitive to environmental problems relating to health, to diagnose the most frequent and most important among those, and to take them over in a non-specialized manner. q Chapter 7: Hunger of work, end of health. From concrete numbers, demonstration of the link between morbidity/mortality and the socio-economical status. According to the times and locations, the epidemiological profiles are different but the same populations (low socio-economical position in the society, professional stress due to the hierarchy) are always found at the bottom of the ladders. q Chapter 8: Health education at the “Maison Médicale” of Forest. Report of 15 years of health education and promotion in a primary care health centre, from different angles (clinical, operational, conceptual, cultural etc.). q Chapters 9, 10, 11 and 12: First line health care; Synthesis and communication, or the basic functions of family medicine; “Martyr” proposition for the restructuring of the first line in Brussels; Establishment of a pilot ambulatory “emergency” center. Several orientation’s notes offering different theoretical models of care-providing systems, based on certain principles such as division into care levels, care networks, integration of the ambulatory and hospital, taking into account the specificities of large metropolises, of the problems related to the accessibility and to the emergencies. q Chapter 13: Local systems of health: a partial answer to the crisis of the health department in Belgium? Proposal, establishment and evaluation of small functional proximity units, consisting of intra- and extra-hospital care-givers, with the common goal of enhancing the quality of care, originating from real-life situations that have been problematic. q Chapter 14: Fixed financing by capitation: an alternative to the traditional fee for service payment? Review of the international literature about care financing systems in about twenty different countries. Demonstration of the limits and perversions of the integral fee for service payment. Proposal of a global financing system combining fee for service payment, fixed payment by capitation, target payment, structural payment, payment by the patient. q Chapter 15: Do solo practices provide less quality care? Criticisms and commentaries of a BMJ article on the topic. Attempt of an answer based on organizational, statistical and epidemiological elements. Block 3: Concepts related to clinical practice q Chapters 16 and 17: Quality insurance and the family doctor; Quality criteria: everybody speaks about it. Theoretical synthesis on quality insurance in primary care. Definition of the basic concepts: quality criteria, standards and objectives, methods, evaluation and indicators, limits and problems. q Chapter 18: Health system, information system and evaluation methods. Structuring the global medical record of general practitioners, positioning in the clinical and care-providing networks, use for the auto-evaluation, the formation, the scientific knowledge, the quality insurance and the political decision. q Chapter 19: ICPC, general concepts and developments. Construction of the International Classification of Primary Care, initial version. New classifying principles developed out of the limits of the ICD (International Classification of Diseases) of the WHO, used in hospital records. Contributions of the new (2nd) version, ICPC-2. Extension of the classification towards the thesaurus (LOCAS and TB3), through transcoding ICPC/ICD. q Chapter 20: Approach by problems and elements of the SOAP. Description of the approach by episodes (instead of the classical notion of diagnostics) and the analysis of relationship care-receiver/care-giver in the four dimensions (subjective, objective, appreciation and planning). q Chapter 21: Structuring of the electronic medical record: concepts and history. From the clinical notions of problems and SOAP, elaboration and clarification of a new model of computerized medical record, consisting of the relationship between 7 structuring elements (element of care, approach, contact, sub-contact, service, provider, time). This new model is the base for the label of Belgian electronic medical softwares. q Chapter 22: Applied casuistic. Application with pedagogical vocation of the former model, based on two exemplary clinical cases. q Chapter 23: The DUSOI/Wonca, a gravity index for the general practice. Tool developed by the Wonca to evaluate the gravity of a patient’s health status at a given moment in the course of his/her clinical evolution, evaluation both punctual and diachronic. Practical application to several real-life situations. q Chapter 24: Evaluation of the functional state: The COOP/Wonca cards. Tool also developed by the Wonca for the functional auto-evaluation of patients. It consists of a game of 6 cards graphically representing in a universal language the somatic, mental and social health state, both punctually and longitudinally, evaluated by the patient him/herself. q Chapter 25: Values, paradigms and research in general practice. Comparison of the fundamental concepts of the traditional research, the operational research and the action research. Relative interest of each of these research types for specific questions and situations, as well as for the use of quantitative and qualitative methods. q Chapter 26 and 27: The ICPC and the SOAP system, tools to well decide in uncertainty (application to the headache in family medicine); “Doctor, my knee hurts”, the view point of the general practitioner. Applications to the scientific knowledge and to the general practice of the different concepts developed in the previous chapters based on two frequent situations: the cephalalgia and the knee pains. q Chapters 28 and 29: Did you want statistics? Statistics “Maison Médicale Santé Plurielle 2003”. Method of analysis of the various data available in a primary care health centre, systematically collected in real-time during the clinical activity. Demonstration of its interest for the institution’s auto-evaluation, its coherent piloting, and the relationship with the politics. Numbers are numbers and only numbers. They have to be understood, contextualized, criticized, commented and made useful in their specific local situation, but also as part of a more global package of epidemiological data. q Chapter 30: The basic biological assessment, a useful exam? Critical definition evidence-based medicine of the routine screening biological exams. q Chapter 31: A project of “diabetic” quality insurance at the “Maison Médicale Santé Plurielle”. Report of the experience of a multidisciplinary insurance quality program in a primary care health centre. Operational definition of a series of indicators, evaluation of the latter before and after the program. Contributions and limits of the experience. and q Chapter 32 : Conclusion. Thirty-one chapters, it is a lot. And at the same time it is very little: general practice is carried out in a radically different context than it was less than 50 years ago. If it does not clearly redefine its role and tools, there is a risk for it to fall back to defensive and passeist positions which, even though they are necessary facing the increasing medicalization and specialization, are nevertheless not enough to explain its specificity and make it acknowledged. Let us remember that the latter resides essentially in complexity, since it consists of dealing with the human being at the individual level, in a bio-medical and psychodynamic approach, and at the collective level, in terms of public health, and by bringing in various disciplines such as sociology, anthropology, ethno-medicine. In the course of my practice, I felt the need to construct, outside of the bio-medical field which remains the essential reference at the level of the academic knowledge, specific tools allowing to increase the quality of primary care. The tools presented throughout this thesis have been elaborated through a constant back and forth between theory and practice, and according to a path crossing several disciplines. Some of these tools are conceptual, such as the transdisciplinarity and the quaternary prevention, others are methodological, such as the structure of the medical record, the SyloS, the classifications and the thesaurus, the logbook. All these tools are meant to mark out the approach of the general practitioner, to give him some theoretical and practical points of reference able to guide him in the complexity of the situations he encounters, the ultimate goal being to maintain a practice of quality respectful of the singularity of encountered stories and subjects. These specific tools have been tested in the field; they are currently used and integrated by general practitioners and other professionals of primary health care. Their feasibility and use to enhance the quality of care seemed therefore demonstrated, as well as some implantation difficulties, since it engages the care-providers in a reflexive approach, leading them to question the meaning and efficacy of their practices, to better evaluate them.