Problématique: Les études épidémiologiques récentes suggèrent que la prévalence de la dyspareunie est de 12% à 21 % chez les femmes adultes et que son incidence augmente. Alors que les données cliniques suggèrent que la dyspareunie débute fréquemment à l'adolescence, sa prévalence au sein de cette population reste inconnue. Par ailleurs, bien que plusieurs variables biomédicales et psychosociales aient été associées à la dyspareunie au cours des dernières années, son étiologie demeure mal expliquée. Alors qu'une majorité de ces variables concerne des manifestations qui se présentent souvent à l'adolescence, elles n'ont jusqu'à maintenant été étudiées que de façon rétrospective auprès d'une population adulte. Objectifs et hypothèses: Cette thèse doctorale a comme objectifs principaux d'explorer la prévalence, les caractéristiques et les corrélats biopsychosociaux de la dyspareunie chez les adolescentes. Il est prédit que la prévalence de la dyspareunie sera d'environ la moitié de celle retrouvée chez les femmes adultes, que les adolescentes en souffrant rapporteront plus de douleur vulvo-vaginale dans des contextes d'insertion non-sexuels que celles du groupe témoin et que leur dyspareunie sera davantage chronique, primaire et douloureuse à l'entrée du vagin. Par ailleurs, il est prédit que les infections urinaires, l'utilisation de crèmes vaginales antifongiques, l'évitement des tampons et des relations sexuelles ainsi que l'agression sexuelle seront significativement corrélés à la dyspareunie chronique chez les adolescentes, alors que les infections vaginales, l'utilisation précoce/prolongée de la pilule contraceptive et l'anxiété seront ses prédicteurs statistiques. Méthodologie: Les participantes ciblées dans cette étude transversale corrélationnelle sont 1425 adolescentes du secondaire 1 à 5 recrutées dans sept écoles francophones de Montréal et de ses environs. Suite à l'obtention de leur consentement écrit, la collecte de données a été effectuée à l'aide de cinq questionnaires auto-administrés: 1-un questionnaire maison portant sur la santé gynécologique/sexuelle, la prévalence/les caractéristiques de la dyspareunie et la violence physique/psychologique/sexuelle, 2-l'Inventaire d'anxiété situationnelle et de trait d'anxiété-Forme Y, 3-l'Inventaire de dépression de Beck-II, 4-l'Inventaire des attitudes envers la sexualité et 5-le Questionnaire de perception de soutien social. La prévalence de la dyspareunie a été évaluée en demandant aux filles actives sexuellement si elles ressentent régulièrement (au moins 75% du temps) de la douleur pendant les relations sexuelles avec pénétration pénis-vagin. Résultats: L'étude 1 s'attarde à la prévalence et les caractéristiques de la dyspareunie tout en examinant la douleur vulvo-vaginale dans des contextes d'insertion non-sexuels et montre d'abord que 20% des filles actives sexuellement rapportent avoir de la douleur régulière pendant les relations sexuelles d'une durée de six mois ou plus. Une forme primaire de dyspareunie est signalée par 67% des adolescentes et significativement plus de filles souffrant de dyspareunie chronique identifient l'entrée vaginale comme étant leur site le plus douloureux. Le groupe dyspareunie rapporte également avoir significativement plus de douleur durant l'insertion de leur premier tampon et durant l'insertion habituelle de tampons que le groupe témoin, alors que les groupes ne diffèrent pas quant à la douleur durant leur dernier examen gynécologique. Par ailleurs, l'étude 2 se penche sur les corrélats biopsychosociaux et le groupe dyspareunie, comparativement au groupe témoin, se différencie à la hausse de façon significative sur les sept variables suivantes: la douleur durant l'insertion du premier tampon, la douleur durant l'insertion habituelle du tampon, l'évitement du tampon, les habitudes hygiéniques vulvo-vaginales potentiellement nuisibles, la peur de l'abus physique, l'agression sexuelle et le trait d'anxiété. Suite à une régression logistique, seule la douleur à l'insertion du premier tampon et le trait d'anxiété ressortent toutefois comme prédicteurs statistiques de la dyspareunie chez les adolescentes. Conclusions et implications: Les résultats reproduisent les estimations de prévalence retrouvées dans les études épidémiologiques auprès des femmes adultes et suggèrent que la dyspareunie est hautement prévalente chez les adolescentes, cette douleur s'étalant au-delà des relations sexuelles aux contextes non-sexuels tels que l'insertion du premier tampon. Pourtant, contrairement aux études effectuées avec les femmes adultes, les groupes ne diffèrent pas sur les variables biomédicales mesurées. Les résultats suggèrent plutôt que, outre la possibilité d'une vulnérabilité intrinsèque à la douleur vulvo-vaginale chronique, les variables psychosociales telles que l'anxiété jouent un rôle important dans la dyspareunie chez les adolescentes. Considérant les conséquences négatives de la dyspareunie et sa prévalence élevée chez les jeunes filles, des stratégies de détection et d'interventions multidimensionnelles ciblées envers cette population sont nécessaires. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Dyspareunie, Douleur vulvo-vaginale, Prévalence, Étiologie, Adolescentes.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

L'étude de phénomènes d'irrégularité à l'aide des catégories de Baire date du début des années 1930. Cette notion de généricité donnée par Baire est de nature purement topologique et ne permet donc pas de quantifier la taille d'un ensemble. C'est pour remédier à cette lacune que Christensen définit une autre notion de généricité basée sur la théorie de la mesure, la prévalence. D'autres notions de généricité liées à ces deux premières ont vu le jour. Cette thèse a deux buts. Tout d'abord, regarder la régularité des fonctions d'un espace de Sobolev dans le cadre de la prévalence. Nous montrons que presque-toutes les fonctions sont multifractales, leur exposant de Hölder varie en effet d'un point à un autre. Le même résultat dans des espaces de Besov nous donne le formalisme multifractal utilisé dans les applications. Dans un second temps, nous comparons les différentes notions de généricité en les appliquant au problème déjà cité ou à des problèmes classiques d'analyse fonctionnelle.

RESUME DE LA THESE Le rôle majeur de l’Helicobacter pylori dans l’étiopathogénie des maladies gastroduodénales (gastrite, ulcère gastrique et duodénal, lymphome gastrique) est bien établi aujourd’hui. L’OMS l’a reconnue comme jouant un rôle important dans la survenue des lésions cancéreuses gastriques. La prévalence de l’infection à H. pylori varie selon les pays de 20% à 90% avec des taux supérieurs à 60% dans les pays en développement, dont le Bénin. Les méthodes usuelles de diagnostic sont soit invasives nécessitant une endoscopie gastrique avec biopsies (test rapide à l’urée, histologie, culture et PCR), soit non-invasives (test respiratoire à l’urée marquée au carbone, sérologie, et détection de l’antigène dans les selles). La trithérapie associant un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) et deux antibiotiques choisis parmi l’amoxicilline, la clarithromycine et le métronidazole est recommandée pour son traitement. La survenue de résistance des souches H. pylori aux différents antibiotiques devient une cause majeure de l’échec des régimes d’éradication. Afin d’évaluer l’applicabilité et l’efficacité des régimes thérapeutiques recommandés en pratique courante, et à partir d’une étude de cohorte prospective, nous avons étudié la prévalence de l’infection à H. pylori chez les patients consultant à la clinique de Gastroentérologie de l’hôpital universitaire Erasme à Bruxelles, déterminé son taux de résistance primaire aux antibiotiques, et évalué le taux d’éradication d’H. pylori par la trithérapie. Nous avons aussi évalué la performance du test de détection de l’antigène d’H. pylori dans les selles pour le diagnostic chez l’adulte (avant traitement) comparé avec les méthodes de référence (culture, histologie), également dans le contrôle de l’éradication. Au Bénin, nous avons évalué à partir d’une étude transversale prospective, la prévalence de l’infection à H. pylori dans une population en milieu urbain et rural. Nous avons déterminé la distribution par famille des sujets infectés, ainsi que l’influence des variables démographiques individuelles, et les caractéristiques socio-économiques familiales sur le risque de l’infection. La prévalence de résistance primaire à la clarithromycine et au métronidazole fut observée respectivement dans 3% et 31% des souches isolées. Aucune résistance primaire à l’amoxicilline et à la tétracycline n’a été observée. Les analyses en intention de traiter, ont montré que H. pylori a été éradiqué chez 80% des patients inclus dans l’étude thérapeutique. Le taux d’échec d’éradication fut de 20%. Comparé au 14C-TRU, le test HpSA avait une sensibilité de 100%, une spécificité de 91%, VPP de 69%, VPN de 100%. De même, la sensibilité du test HpSA par rapport aux deux méthodes usuelles (culture et histologie) est de 96.5% pour une spécificité de 91.2%, une VPP de 90.3% et une VPN de 96.8%. Au Bénin, la prévalence de H. pylori était de 75.4% en ville et de 72.3% dans le village (p = 0.459). Aucune association n’a été observée avec l’âge, le sexe, le niveau d’instruction, la taille du ménage, l’activité économique ou le mode d’approvisionnement en eau potable. Le taux d’infection était plus élevé chez les enfants dont les parents étaient infectés et chez ceux ayant une mère H. pylori positive (p < 0.001). L’analyse multivariée par régression logistique a montré que la densité d’occupation des dortoirs [OR (95%) = 9.82 (4.13-23.31)] p < 0.001), et le statut des mères dans le ménage ([OR (95%) = 3.85 (1.53-9.67)] p < 0.001) étaient les prédicteurs indépendants de l’infection par H. pylori. Le risque de l’infection chez les enfants était 13 fois plus élevé quand les deux parents sont simultanément positifs OR (95% CI) = 13.6 (3.63-51.22), il l’était respectivement de 5.3 (1.52-18.45); 2.7 (0.47-15.44), quand la mère et le père sont positifs p < 0.001. Aussi le risque d’infection à H. pylori comparé aux enfants qui dorment seul dans leur chambre, était élevé pour ceux qui dorment avec un ou deux personnes OR (95% CI) = 5.2 (1.08-25.16), p < 0.05, et plus élevé chez les enfants qui dorment à 4 ou plus OR (95% CI) = 16.6 (2.66-103.44), p < 0.005, comparé à ceux qui dorme seuls. Donc, le contact avec des personnes infectées au sein de la famille et la vie en promiscuité, étaient associés avec un risque d’infection plus élevé indiquant une transmission intrafamiliale de l’infection par H. pylori. En conclusion, nos résultats montrent une séroprévalence encore élevée de l’infection à H. pylori dans la population béninoise. Une surveillance de l’épidémiologie accompagnée de mesures de prévention ciblées sur les facteurs potentiels de risque de l’infection doit être poursuivie. La validation du test de détection de l’antigène dans les selles avant traitement et dans le contrôle de l’éradication de la bactérie pour le suivi thérapeutique des patients infectés, est une alternative intéressante notamment au Bénin. Le taux de résistance primaire pour le métronidazole est actuellement stable en Belgique, alors que la prévalence de la résistance à la clarithromycine mérite d’être précisée par d’autres études multicentriques. La trithérapie classique à base d’inhibiteur de la pompe à protons–amoxicilline-clarithromycine reste recommandable en première intention. La surveillance épidémiologique de l’infection basée sur la prévalence locale des souches clarithro-résistantes et métronidazole-résistantes devrait être poursuivie. SUMMARY OF THE THESIS The major role of H. pylori in the etiopathogeny of various gastroduodenal diseases (gastritis, gastric and duodenal ulcers, gastric lymphoma) is well established today. The World Health Organization concluded that H. pylori plays a causal role in the chain of events leading to cancer of the stomach. The prevalence of H. pylori infection varies by country from 20% to 90%, with higher prevalence rates over 60% observed in developing countries, including Bénin. The usual methods allowing the diagnosis of the gastric infection by H. pylori are either invasive, requiring a gastric endoscopy and biopsies (fast urease test, anatomopathological examination, culture and PCR), or noninvasive (breath test with 13C or 14C marked urea, serology and stool antigen detection). Triple therapy associating a proton pump inhibitor (PPI) with two antibiotics, chosen between amoxicillin, clarithromycin and metronidazole, is currently recommended. Resistance of H. pylori strains to antibiotics becomes a major determinant in the failure of eradication of regimens. To evaluate the applicability and efficacy of the therapeutic recommendations in our pratice, based on a prospective study, we studied the prevalence of H. pylori infection in the outpatient population of the Gastroenterology clinic at the Erasme University hospital in Brussels, determined its rate of primary resistance to antimicrobial agents and evaluated the rate of eradication of H. pylori by triple therapy. We also evaluated the performance of a stool antigen detection test for the diagnosis of H. pylori infection in adults (before treatment) compared with reference methods (culture and histology) as well as in control of eradication. In Benin, we evaluated by a cross-sectional study the prevalence of the infection with H. pylori in the population living in urban and rural environment. We determined the family distribution of infected subjects as well as the influence of individual demographic variables and of the socio-economic family characteristics on the risk of infection. In Brussels, primary resistance to clarithromycin and metronidazole was observed in 3% and 31% of the isolates, respectively. No primary resistance to amoxicillin and tetracycline was observed. By intention to treat analysis, H. pylori was eradicated in 80% of patients included in the therapeutic study. The rate of eradication failure was 20%. In comparison with 14C-Urea breath test, the H. pylori Stool Antigen test showed a sensitivity of 100%, a specificity of 91 %, PPV of 69%, and NPV of 100%. Compared to the reference methods (culture and histology), the HpSA test had a sensitivity of 96.5% and a specificity of 91.2%. PPV of 90.3% and NPV of 96.8%. In Benin, the prevalence of H. pylori antibodies was 75.4% in town and 72.3% in the village (P= 0.459). No association was found between infection and age, sex, education level, size of the household, economic activity or source of drinking water. The infection rate was higher in children of parents who were both infected and also in those whose mother was infected (p < 0.001). By logistic regression analysis, the density of occupation of dormitories (more than three persons sharing dormitory, [OR (95%) = 9.82 (4.13-23.31)] p < 0.001), and mother status within the household ( [OR (95%) = 3.85 (1.53-9.67) ] p < 0.001), were independent predictors for H. pylori infection. The risk of H. pylori infection in children was 13 times higher when the two parents were simultaneously positive: OR (95% CI) = 13.6 (3.63-51.22) and it was respectively of 5.3 (1.52-18.45); 2.7 (0.47-15.44), when mother and father were positive p < 0.001. H. pylori infection risk in children was higher for a sharing a dormitory with one or two persons, OR (95% CI) = 5.2 (1.08-25.16), p < 0.05 and was even higher if a dormitory of 4 persons or more, OR (95% CI) = 16.6 (2.66-103.44), p < 0.005 as compared to sleeping alone. Family contact with infected persons and crowded living conditions were associated with increased risk of infection consistent with intrafamilial H. pylori transmission. In conclusion, our results confirm a still high H. pylori seroprevalence in population in Benin. An epidemiolgic survey with prevention mesures targeted on potential risk predictors should be going on. Validation of antigen detection test in patients stools before treatment and for eradication control could be an interested alternative, notably in Benin. Primary resistance rate on metronidazole is stable today in Belgium, though the resistance prevalence on clarithromycin should be determined by other multicentric studies. Standard triple therapy by (PPI)-amoxicillin-clarithromycin is still recommended in first intention to treat. Epidemiological survey of infection based on local prevalence of claritromycin-resistant and metronidazole-resistant strains should be continued.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.