Thèse ou mémoire avec insertion d'articles. / Contexte: Les pratiques de faible valeur dans les soins de traumatologie pour adultes sont fréquentes. Cependant, il existe un manque important de connaissances sur celles-ci dans les admissions pour traumatismes pédiatriques. Les objectifs de cette étude étaient d'estimer l'incidence des pratiques cliniques de faible valeur et d'évaluer les variations inter hospitalières. Méthodes: Les recommandations des guides de pratique clinique identifiées dans une revue de la portée ont été analysées afin d'identifier les recommandations relatives aux pratiques qui devraient être évitées. Pour évaluer la variation inter hospitalière, nous avons utilisé des modèles linéaires généralisés multiniveaux pour générer des coefficients de corrélation intraclasse, à l'aide des données du registre de traumatologie du Québec sur toutes les admissions pour blessures pédiatriques (0-16 ans) de 2013 à 2020. Résultats: Nous avons identifié 18 pratiques de faible valeur, dont 11 ont pu être évaluées. Notre population d'études comprenait 14,137 patients dont 34 % étaient âgés de 12 ans et plus et 62% étaient des hommes. Trois pratiques présentaient des incidences > 10 % et des variations inter-hospitalières modérées à fortes: consultation neurochirurgicale pour traumatisme cérébral léger (TBI; 21%, ICC=11%), admission à l'hôpital en cas de TBI léger isolé (15%, ICC=20%), et admission à l'hôpital en cas de traumatisme abdominal par objet contondant isolé avec scanner négatif (26%, ICC=20%). Les incidences de l'imagerie de faible valeur, de l'admission en soins intensifs et de la prise en charge chirurgicale étaient toutes inférieures à 10%, mais les variations inter hospitalières de la reprise du scanner après le transfert, en cas de trauma crânien léger et l'admission en soins intensifs en cas de trauma crânien léger étaient modérées à élevées. Conclusion: Nous avons identifiés trois pratiques cliniques ayant une incidence élevée, présentant des variations inter hospitalières significatives. Ces pratiques peuvent être ciblées pour des interventions de désadoptions. Cependant, nous devrions identifier les déterminants de ces pratiques ainsi que les obstacles et les facilitateurs de leur désadoptions. / Background: Low-value clinical practices are one of the most important areas of excess healthcare spending. Research has suggested that low-value practices in adult trauma care are frequent and subject to significant inter-hospital variation. However, there is a major knowledge gap on low-value care for pediatric injury admissions. Objectives: 1) Estimate the incidence of low-value practices 2) Evaluate inter-hospital practice variations. Methods: Low-value practices identified in a recent scoping review and expert consultation study were screened to identify recommendations pertaining to pediatric injury care. We then estimated incidences of low-value practices using data from the Québec trauma registry on all pediatric (0-16 years of age) injury admissions to any of the 59 provincial trauma centers from April 2013 to March 2020. To evaluate inter-hospital practice variations in adherence, we used multilevel generalized linear models to generate intraclass correlation coefficients (ICCs) interpreted as low if <5%, moderate if 5-20% and high if >20%. Results: We identified 18 low-value practices of which 11 could be evaluated using trauma registry data; Our study population comprised 14,137 patients including 62% males and 34% aged ≥ 12 years. Three practices had incidences > 10% and moderate to strong inter-hospital variation: neurosurgical consultation for mild traumatic brain injury (TBI; 21%, ICC=11%), hospital admission in isolated mild TBI (15%, ICC=20%), and hospital admission in isolated blunt abdominal trauma (26%, ICC=20%). Incidences of low-value imaging, ICU admission and surgical management were all <10% but inter-hospital variation of post-transfer repeat CT, repeat head CT for mild TBI, and ICU admission in mild TBI were moderate to high. Conclusions: We identified three low-value clinical practices in pediatric trauma care that can be measured with trauma registry data, have high incidence and significant inter-hospital variation. Before de-implementing, we should identify the determinants of these practices and barriers and facilitators to their de-implementation.

Contexte : La vaccination est la mesure la plus efficace pour prévenir l'influenza et les infections à pneumocoque qui sont des sources importantes de morbidité et mortalité. Au Québec, les couvertures vaccinales contre ces deux infections n'atteignent toutefois pas l'objectif souhaité de 80%. Les groupes de médecine de famille (GMF) grâce à certains de leurs attributs (responsabilité envers la clientèle inscrite, présence d'infirmières et appui technique informatique) semblent particulièrement prometteurs pour favoriser la mise en place de services d'immunisation efficaces. Un modèle idéal d'organisation des services d'immunisation a été proposé en tenant compte des stratégies reconnues efficaces pour augmenter les couvertures vaccinales, des pratiques pour assurer la qualité de l'acte vaccinal et de l'organisation des GMF. Objectifs de l'étude. Apprécier, auprès des médecins, la faisabilité d'un modèle d'organisation des services d'immunisation contre l'influenza et le pneumocoque dans les GMF. Méthode. Une étude descriptive à deux volets a été réalisée en 2005-2006 auprès des médecins responsables des 19 GMF de la Montérégie. Le volet 1, soit des entrevues téléphoniques avec les médecins responsables ou autres informateurs clés désignés par eux, a permis de connaître certaines caractéristiques des GMF, leurs pratiques d'immunisation ainsi que les ressources et les normes d'encadrement qui y sont associées. Des analyses descriptives ont été faites pour décrire les pratiques actuelles d'immunisation contre l'influenza et le pneumocoque dans les GMF et apprécier les écarts entre les pratiques présentes et le modèle proposé. Par la suite, les entrevues face à face du volet 2 avec les médecins responsables, nous ont fait connaître l'opinion de ces derniers sur les facteurs favorables et obstacles par rapport au modèle proposé. L'analyse qualitative de ces facteurs a identifié les conditions requises pour implanter ce modèle. Résultats. Volet 1: Les pratiques d'immunisation contre l'influenza et contre le pneumocoque varient beaucoup d'un GMF à l'autre et même entre les sites d'un même GMF. Néanmoins de façon globale, les services de vaccination contre l'influenza correspondent assez bien au modèle proposé. L'immunisation contre le pneumocoque est cependant moins bien organisée. Par ailleurs l'écart le plus remarquable entre les pratiques présentes dans les GMF et le modèle proposé est l'absence de stratégie s'adressant aux vaccinateurs. Volet 2: L'analyse de l'opinion des médecins permet de faire certains constats par rapport aux attributs qui nous semblaient a priori favorables à la mise en place de pratiques vaccinales efficaces. Pour ce qui est de la responsabilité envers leur clientèle inscrite, bien que les médecins des GMF se sentent responsables et accordent une grande importance à l'immunisation, l'inscription de la clientèle n'est pas actuellement utilisée pour la leur offrir. La présence d'infirmières est une condition moins favorable qu'anticipée, car les tâches de ces dernières limitent leur disponibilité pour l'immunisation. Finalement l'appui technique informatique tarde à venir, les médecins responsables croient que des logiciels performants pourraient faciliter la mise en place de plusieurs stratégies et leur permettre d'être plus efficaces dans leurs pratiques vaccinales. Conclusion. Cette étude a permis de tracer le premier portrait détaillé des services d'immunisation contre l'influenza et le pneumocoque dans les GMF. Les médecins sont motivés et aimeraient améliorer leurs pratiques vaccinales. Pour le faire, ils ont besoin de ressources: un système d'information performant, certains outils, une rémunération.

La pandémie qu'a provoquée le VIH a connu des moments forts ayant affecté les médecins gais (professionnels) et leurs patients gais ayant contracté le VIH (sujets). Ces moments forts ont déclenché chez ces professionnels la réalisation d'importants apprentissages et transformations. En s'appuyant sur le cadre théorique de l'apprentissage expérientiel, cette étude vise à identifier ces apprentissages et la transformation chez six professionnels lors de moments forts grâce à leurs sujets, à identifier les processus par lesquels ils ont été amenés à les réaliser, et à découvrir les moteurs qui les ont amenés à les réaliser. Une approche qualitative aux visées interprétatives a été adoptée afin de circonscrire, du point de vue de six professionnels, leurs apprentissages expérientiels et la transformation de certains de leurs rapports et de certains de leurs schèmes de références. La méthodologie de l'étude de cas a été privilégiée afin de parvenir à identifier le « quoi », le « comment » et le « pourquoi » (Merriam, 1988) de leurs apprentissages expérientiels, de la transformation de certains de leurs rapports et de certains de leurs schèmes de références. L'entretien semi-dirigé a permis de les faire parler de leurs apprentissages et transformations selon des moments forts de leur pratique. Les résultats suggèrent que les professionnels de l'étude ont eu recours à des apprentissages surtout informels, par ex. : ils ont appris un nouveau rapport à la maladie elle-même et à composer avec le secteur communautaire. Toutefois, ils ont également eu recours à des apprentissages plus structurés, par ex. : ils ont appris lors de réunions ou rencontres avec les autres professionnels de la clinique afin de discuter de certains dossiers, mais toujours en dehors de la formation médicale continue institutionnalisée. Les apprentissages informels et structurés leur ont permis d'acquérir de nouveaux savoirs et de nouvelles façons de se voir, et de voir et de pratiquer la médecine. Ces apprentissages les ont conduits à transformer, développer et consolider leurs identités personnelle et professionnelle, à revoir les rapports avec leurs sujets et à repenser leurs rapports avec les divers réseaux professionnels et para-professionnels et avec ceux de la société civile organisée, sans oublier l'émergence d'éléments de modes alternatifs de développement professionnel continu. Bien que chaque professionnel n'ait pu être suivi afin d'observer son processus d'apprentissage et de transformation, les résultats de l'étude soutiennent les processus consignés dans la littérature théorique, empirique et autobiographique, bien qu'il s'agisse, dans notre étude, d'abord de parcours plus complexes, sporadiques et plus longs, et puis de recours complémentaires à des sources structurées d'apprentissage sélectionnées en conséquence. De plus, les résultats suggèrent que les professionnels de l'étude ont beaucoup appris informellement à travers l'expérience réfléchie de leurs rapports avec des sujets actifs et informés. De plus, ces professionnels ont mentionné que c'était l'accumulation de ces années et des dissonances cognitives créées par la pandémie qui les avait amenés à transformer leur façon de se voir, de voir et de pratiquer la médecine. Dans ce contexte de pandémie, les moteurs, facteurs ou conditions des apprentissages et des transformations observées ont été nombreux. Il a été possible de noter : l'intensité émotionnelle ressentie par les professionnels, la multiplication des découvertes scientifico-médicales, la réalisation que les cas de VIH et de sida ne cessaient d'évoluer, les incertitudes scientifico-médicales et professionnelles, la place grandissante de la sexualité et de l'homosexualité à l'intérieur de la conversation professionnel-sujets ainsi que l'accroissement de l'autonomisation des sujets. Cette étude a contribué à la fois aux domaines de l'éducation, de la sexologie et de la médecine. D'abord, cette étude a fait avancer l'état des connaissances en ce qui concerne l'impact de la prise en charge des sujets, de leurs traitements sur la relation thérapeutique professionnel-sujets. Elle permet aux professionnels d'accepter davantage la valeur du sujet informateur et formateur, et des apprentissages expérientiels réalisés grâce à eux, dans la transformation de leur pratique. De plus, elle a apporté un bagage important de faits et de connaissances pouvant être intégrés à la formation initiale et ultérieure informelle des professionnels. Du point de vue de la théorie, cette étude permettra de constater dans quelle mesure les approches proposées sont utiles pour comprendre la transformation des savoirs vue sous l'angle professionnel-sujets et d'apporter un regard critique et constructif sur les concepts théoriques relatifs aux processus d'apprentissage expérientiel. Mais plus encore, l'apport de cette étude est intéressant pour ce qui est de l'approche constructiviste tout en tenant compte du savoir constitué et institutionnalisé, et donc de l'approche cognitive. Finalement, la question est posée sur les limites du constructiviste de pouvoir étudier et rendre compte d'un processus socioconstructiviste puisqu'il y a un élément social rattaché aux apprentissages réalisés par les professionnels de cette étude ainsi qu'aux processus d'apprentissage expérientiel par lesquels ils ont été amenés à effectuer de tels apprentissages. Ils ont été réalisés via les sujets informateurs et formateurs ainsi que les réseaux que les professionnels ont su développer, enrichir et maintenir. Cette étude a également généré de nombreuses hypothèses qui ouvrent d'autres avenues de recherche. De même, les limites de la recherche ont été identifiées et la façon de les aborder a été discutée. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : VIH/SIDA, éducation, médecine, homosexualité, apprentissage expérientiel, étude de cas.

Le retrait du Mediator®, médicament des Laboratoires Servier en vente de 1976 à 2009, s’effectue après l’identification de pathologies spécifiques des valves cardiaques : les valvulopathies médicamenteuses. Depuis, l’évènement est abordé sous l’angle du scandale médico-sanitaire, des défaillances du système de régulation et des méthodes d’influence d’un industriel sur des décideurs (politiques ou prescripteurs). Une procédure juridique pour établir des probables infractions aux lois pénales est en cours. Pour comprendre les origines et les conséquences de l’affaire du benfluorex – au-delà des champs de compétence juridiques et politiques – ce travail de thèse propose une analyse du processus de non-reconnaissance d’un effet indésirable grave d’un médicament pendant plus de 30 ans et surtout les effets de ce non-repérage sur ceux qui sont directement concernés : les personnes l’ayant consommé. À partir des données issues de deux enquêtes par questionnaire distinctes adressées l’une à des usagers du Mediator® et l’autre à des cardiologues notre travail établit six différentes « figures » théoriques et analytiques des personnes exposées à la molécule se trouvant au centre de notre enquête. / The withdrawal of Mediator®, a drug sold by Laboratoires Servier between 1976 and 2009, occurred after specific pathologies of cardiac valves were identified: the drug induced valvular heart disease. Since then, the incident has been approached from the angle of health and medical scandal, regulation failure and the influence of an industrial company on decision makers (political figures or prescribers). A legal procedure to establish probable violations of criminal laws is under way. To understand the origins and consequences of the benfluorex affair - beyond the fields of legal and political jurisdiction - this thesis proposes an analysis of the process of non-recognition of a serious adverse side effect of a drug for over 30 years and, above all, the effects of this non-recognition on those directly concerned: the people having taken it. Using data from two separate surveys, one of Mediator® users and the other of French cardiologists, this study establishes six different theoretical and analytical "figures" of people exposed to the molecule at the center of the investigation.

Il persiste des inégalités en matière de santé entre les hommes et les femmes au Canada. La présente étude a évalué l'impact d'une formation de développement professionnel continu (DPC) qui intègre des notions de sexe et de genre sur l'intention des professionnel.le.s d'adapter des stratégies pharmacologiques et non pharmacologiques en cas de diabète et de dépression en prenant en compte les différences entre les hommes et les femmes. Elle a aussi exploré les barrières et facilitateurs pouvant influer sur l'intégration des notions de sexe et de genre dans la pratique clinique. À l'aide d'un devis de recherche de méthodes mixtes convergentes intégrées, comprenant un essai contrôlé non randomisé et une analyse qualitative descriptive, nous avons mené l'étude dans six sites : Québec (n=4), Ontario (n=1) et Nouveau-Brunswick (n=1). Nous avons recruté 127 professionnel.le.s inscrit.e.s à une de deux formations de DPC portant sur les stratégies pharmacologiques et non pharmacologiques en cas de diabète et de dépression. Celles-ci étaient offertes simultanément mais se distinguaient : l'une intégrait les notions de sexe et de genre (groupe intervention) et l'autre pas (groupe contrôle). À la fin de la formation de DPC, nous avons mesuré l'intention d'adapter des stratégies pharmacologiques et non pharmacologiques en cas de diabète et de dépression en prenant en compte les différences entre les hommes et les femmes à l'aide du questionnaire DPC-Réaction. Aussi, à l'aide de discussions de groupe semi-dirigées, nous avons exploré les barrières et facilitateurs pouvant influer sur l'intégration des notions de sexe et de genre dans la pratique clinique. Celles-ci furent enregistrées et transcrites verbatim. Nous avons effectué une analyse de covariance afin de comparer les scores moyens d'intention des groupes d'intervention et contrôle à l'aide du test non-paramétrique Wilcoxon. Informé par le cadre des domaines théoriques, nous avons réalisé une analyse thématique des verbatims. S'inspirant du modèle de comportement COM-B, nous avons triangulé les résultats quantitatifs et qualitatifs afin de produire des recommandations. Après la formation de DPC, le score moyen d'intention pour le groupe intervention (n = 49 participant.e.s) et le groupe contrôle (n = 78 participant.e.s) était de 5,65 ± 0,19 et 5,19 ± 0,15, respectivement. La différence moyenne était de -0,47 (IC de -0,95 à 0,01; p = 0,06). Après un ajustement en fonction de l'âge, du sexe et des milieux de pratique, la différence moyenne était de -0,57 (IC -1,09 à 0,05; p = 0,03). En utilisant le cadre des domaines théoriques, nous avons identifié 10 barrières reliées à 8 domaines, et 7 facilitateurs reliés à 6 domaines influant sur l'intégration des notions de sexe et de genre dans la pratique clinique. Les recommandations comprenaient l'ajout de discussions de groupe et de vignettes de cas clinique qui renseignent sur les conséquences d'omettre la prise en compte du sexe et du genre dans la pratique clinique. Ces résultats informeront les futures initiatives de DPC afin de contribuer à la réduction des inégalités liées au sexe et au genre dans les soins de santé au Canada. / Health inequalities between men and women persist in Canada. This study assessed the impact of a continuing professional development (CPD) training program that incorporates notions of sex and gender on the intention of healthcare professionals' intention to adapt pharmacological and non-pharmacological strategies in cases of diabetes and depression, considering the differences between men and women. We also explored barriers and facilitators to healthcare professionals' integration of sex and gender considerations into their clinical practice. Using an integrated convergent mixed-methods research design, including a non-randomized controlled trial, we conducted the study at six sites in Quebec (n = 4), Ontario (n = 1) and New Brunswick (n = 1). We recruited 127 healthcare professionals who were enrolled in one of the two CPD training courses on pharmacological and non-pharmacological strategies for managing diabetes and depression. The two courses were offered simultaneously but differed in content: one integrated cosiderations of sex and gender (intervention group) and the other did not (control group). At the end of the CPD training, we used the CPD-Reactionquestionnaire to measure healthcare professionals' intention to adapt pharmacological and non-pharmacological strategies in cases of diabetes and depression, considering the differences between men and women. Then, in semi-structured group discussions, we explored barriers and facilitators to participants' integration of sex and gender considerations into their clinical practice. Discussions were recorded and transcribed verbatim. We performed an analysis of covariance to compare the mean intention scores of the intervention and control groups using the Wilcoxon non-parametric test. Informed by the Theoretical Domains Framework, we carried out a thematic analysis of the verbatim. Inspired by the COM-B model of behavior, we triangulated the quantitative and qualitative results to produce recommendations. After training, mean intention scores for the intervention (n=49 participants) and control group (n=78 participants) were 5.65 ± 0.19 and 5.19 ± 0.15, respectively. Meandifference was -0.47 (CI -0.95 to 0.01; p=0.06). Adjusted for age, sex, and practice settings, mean difference was -0.57 (CI -1.09 to 0.05; p=0.03). Using the Theoretical Domains Framework, we identified ten barriers to integration of sex and gender considerations into clinical practice related to eight domains, and seven facilitators related to six domains. Recommendations included the addition of group discussions and clinical case vignettes showing the consequences of omitting sex and gender considerations in clinical practice. Our findings will inform future CPD initiatives to help reduce sex and gender inequalities in health care in Canada

Depuis maintenant quelques décennies, les conseillers en génétique jouent un rôle de plus en plus important dans le domaine de la génétique médicale. Leur apport ainsi que l’importance de leur rôle sont aujourd’hui incontestables. Leur statut juridique, cependant, demeure incertain et requiert une analyse approfondie. En effet, n’étant pas reconnue par le Code des professions du Québec, la pratique du conseil génétique se trouve conséquemment privée de la protection octroyée par ce Code aux autres professionnels, notamment celle ayant trait au titre et à l’exclusivité des actes. Devant ce statu quo et dans l’optique de la protection du public, l’étude de la responsabilité civile du conseiller en génétique s’avère nécessaire. Trois obligations principales ressortent de cette analyse, soit les obligations de compétence, de renseignement et de confidentialité. En ce qui a trait aux conséquences juridiques de la non-reconnaissance, elles ne sont pas négligeables. En vérité, l’inertie du législateur québécois floue la relation qu’a le conseiller en génétique avec les autres membres de son équipe multidisciplinaire, et ce, surtout en ce qui a trait à la délimitation des actes qu’il peut prodiguer. En effet, ce dernier risque d’empiéter sur certains aspects de la pratique médicale et infirmière, engendrant ainsi sa responsabilité pénale. Finalement, il s’est avéré important de chercher des pistes de solutions étrangères pouvant se transposer au Québec. Le cas de la France se trouve à être un exemple pertinent, puisque le législateur français a reconnu législativement le conseiller en génétique en tant que professionnel et a protégé tant le titre que l’exclusivité des actes de ce dernier. / In recent decades, genetic counselors have played an increasingly important role in the field of medical genetics. Today, their contribution and the importance of their role are indisputable. Their legal status, however, remains uncertain and requires further analysis. Indeed, not being recognized by the Professional Code of Quebec, the practice of genetic counselors is consequently deprived of the protection granted by this Code to other professionals, notably the exclusivity of their titles and acts. Given this status quo and with the aim of protecting the public, a study of the civil liability of genetic counselors becomes necessary. Three main duties of genetic counselors emerge from this analysis: the duty to proficiency, the duty to inform, and the duty of confidentiality. Moreover, there are several legal consequences for non-recognition of this emerging profession. Indeed, the inaction of the Quebec legislator has resulted in a confusing relationship between the genetic counselor and the other members of the multidisciplinary team, especially with regard to the delimitation of services which the counselor can provide. Indeed, the latter may infringe on certain aspects of the medical practice and nursing, thereby engendering his penal liability. This situation leads us to foreign jurisdictions in an effort to find possible solutions which can be transposed in Quebec. The situation in France comes as a relevant example, since the French legislature has legally recognized the genetic counselor as a professional and has protected his title as well as the exclusivity of his practice.

Depuis maintenant quelques décennies, les conseillers en génétique jouent un rôle de plus en plus important dans le domaine de la génétique médicale. Leur apport ainsi que l’importance de leur rôle sont aujourd’hui incontestables. Leur statut juridique, cependant, demeure incertain et requiert une analyse approfondie. En effet, n’étant pas reconnue par le Code des professions du Québec, la pratique du conseil génétique se trouve conséquemment privée de la protection octroyée par ce Code aux autres professionnels, notamment celle ayant trait au titre et à l’exclusivité des actes. Devant ce statu quo et dans l’optique de la protection du public, l’étude de la responsabilité civile du conseiller en génétique s’avère nécessaire. Trois obligations principales ressortent de cette analyse, soit les obligations de compétence, de renseignement et de confidentialité. En ce qui a trait aux conséquences juridiques de la non-reconnaissance, elles ne sont pas négligeables. En vérité, l’inertie du législateur québécois floue la relation qu’a le conseiller en génétique avec les autres membres de son équipe multidisciplinaire, et ce, surtout en ce qui a trait à la délimitation des actes qu’il peut prodiguer. En effet, ce dernier risque d’empiéter sur certains aspects de la pratique médicale et infirmière, engendrant ainsi sa responsabilité pénale. Finalement, il s’est avéré important de chercher des pistes de solutions étrangères pouvant se transposer au Québec. Le cas de la France se trouve à être un exemple pertinent, puisque le législateur français a reconnu législativement le conseiller en génétique en tant que professionnel et a protégé tant le titre que l’exclusivité des actes de ce dernier. / In recent decades, genetic counselors have played an increasingly important role in the field of medical genetics. Today, their contribution and the importance of their role are indisputable. Their legal status, however, remains uncertain and requires further analysis. Indeed, not being recognized by the Professional Code of Quebec, the practice of genetic counselors is consequently deprived of the protection granted by this Code to other professionals, notably the exclusivity of their titles and acts. Given this status quo and with the aim of protecting the public, a study of the civil liability of genetic counselors becomes necessary. Three main duties of genetic counselors emerge from this analysis: the duty to proficiency, the duty to inform, and the duty of confidentiality. Moreover, there are several legal consequences for non-recognition of this emerging profession. Indeed, the inaction of the Quebec legislator has resulted in a confusing relationship between the genetic counselor and the other members of the multidisciplinary team, especially with regard to the delimitation of services which the counselor can provide. Indeed, the latter may infringe on certain aspects of the medical practice and nursing, thereby engendering his penal liability. This situation leads us to foreign jurisdictions in an effort to find possible solutions which can be transposed in Quebec. The situation in France comes as a relevant example, since the French legislature has legally recognized the genetic counselor as a professional and has protected his title as well as the exclusivity of his practice.