Cette thèse étudie plusieurs défis auxquels sont confrontés les systèmes de santé modernes avec des modèles calibrés inspirés des théories du capital-santé et du cycle de vie. Dans le premier chapitre, nous développons le premier modèle dynamique de demande de soins de santé dans un cadre public. Dans ce modèle, les agents choisissent d'utiliser les soins si la désutilité encourue en file d'attente est dominée par les gains dynamiques permis par l'impact des soins sur la santé. Nous intégrons ensuite cette modélisation de la demande dans un modèle macroéconomique, que nous calibrons à l'aide de données québécoises de 2005. À l'aide de simulations, nous questionnons la pertinence, du point de vue du bien-être social, de permettre à de longs temps d'attente d'émerger afin de réduire les coûts de santé. Nous trouvons que les temps d'attente constituent un mécanisme faible de rationnement de la demande et mènent à d'importants coûts sociaux. En contrepartie, toutes les politiques simulées menant à des réductions de temps d'attente génèrent des gains substantiels de bien-être. Dans le second chapitre, nous étendons notre méthodologie afin d'étudier les impacts du vieillissement de la génération du "baby-boom" sur les systèmes publics de santé. Nous faisons évoluer la distribution d'agents selon les prévisions des démographes de l'Institut de la statistique du Québec (ISQ) et anticipons l'évolution de l'utilisation des soins et des temps d'attente de 2005 à 2050. Nous trouvons que la politique actuelle d'augmentation de 5% par an du budget de la santé mènera à un allongement important des temps d'attente d'ici 2030, et ce malgré une augmentation marquée de la part des coûts de santé dans l'économie. D'ici à 2050, nous estimons qu'il sera nécessaire de doubler la part de l'économie allouée au système de santé afin de maintenir les temps d'attente à leurs niveaux de 2005. Dans le dernier chapitre, nous nous questionnons sur l'évolution à venir de la santé, de la longévité et des coûts des soins des États-Unis d'Amérique (É-U). Nous développons un modèle de demande de soins dont le point focal est l'incertitude pour les agents de contracter une maladie chronique. Nous calibrons ce modèle sur l'évolution des données américaines de 1985 à 2005. Selon nos simulations, les dépenses de santé atteindront 22% du PIB des É-U d'ici 2050 si les tendances récentes continuent au même rythme. Nous trouvons que la prévalence de maladies chronique continuera de croître durant cette période, mais n'entraînera pas d'augmentations importantes de coûts des soins. Ce sont plutôt les progrès technologiques en santé et l'augmentation des revenus qui entraîneront la hausse des dépenses. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Systèmes publics de santé, demande de soins de santé, coûts des soins de santé, temps d'attente, vieillissement, maladies chroniques.

Au cours des dernières années, les hôpitaux du Québec ont été soumis à de nombreuses transformations qui, selon plusieurs observateurs, n'ont pas réussi à intégrer la question des ressources humaines. Aujourd'hui, la mobilisation du personnel est un enjeu prioritaire au sein des hôpitaux québécois. Les études américaines « magnet hospitals » notent que les hôpitaux les plus performants en matière de soins, d'attraction et de rétention auprès du personnel soignant et de l'ensemble de leurs employés, partagent des caractéristiques communes. Elles se distinguent entre autres par une organisation du travail axée sur l'autonomie et la participation des travailleurs; aspects communément désignés dans la littérature sous le vocable d'empowerment structurel. Parallèlement, au Québec, de récents résultats indiquent que les infirmiers et infirmières ont une perception faible d'autonomie et de contrôle dans leur pratique. Cherchant à expliquer les échecs organisationnels relatifs à l'empowerment structurel, de récentes recherches suggèrent toutefois que l'aspect subjectif et cognitif du pouvoir (empowerment psychologique) soit une condition essentielle à l'influence de ces changements structurels sur les comportements des employés. Or, les résultats de notre enquête auprès de 298 répondants d'un hôpital de Montréal confirment l'hypothèse générale de ce mémoire à l'effet que l'empowerment psychologique constitue un médiateur entre l'empowerment structurel et les comportements de mobilisation. Plus précisément, le sens s'avère la cognition déterminante de l'empowerment psychologique, et les pratiques de consultation sont les plus importantes en regard de la mobilisation. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Empowerment, Mobilisation, Médiation, Sens du travail, Consultation des employés, Hôpital.

La confiance en organisation se veut indispensable pour des relations de travail saines, efficaces et riches et pour des échanges équitables entre les employés et leur supérieur. De plus, elle est essentielle pour assurer la qualité de ces relations et de la communication entre les individus et contribue à créer un climat propice au travail. Le présent mémoire, parce que nous croyons à l'importance d'un climat de confiance chez les différents personnels de toute organisation, cherche à comprendre comment créer ou consolider un tel climat. Quels facteurs peuvent être associés à l'émergence de la confiance entre un employé et son supérieur? Existe-t-il plusieurs dimensions à la confiance en organisation? Laquelle doit-on préconiser pour l'instauration de relations de confiance stables? Afin de répondre à ces interrogations, nous avons composé un questionnaire sur les dimensions de la confiance et sur les facteurs qui, selon la littérature, permettent l'émergence et/ou facilitent la consolidation d'un climat de confiance dans l'organisation. Nous avons concentré nos efforts sur l'investigation des facteurs individuels liés aux caractéristiques de la personne qui accorde sa confiance, en l'occurrence l'employé, des facteurs liés aux caractéristiques de son supérieur, aux caractéristiques de leurs relations et, finalement, aux caractéristiques de l'organisation dans laqueIle ils travaillent. Après avoir évalué la confiance dans l'organisation où nous avons collecté nos données, nous avons établi des liens entre les quatre groupes de facteurs ci-haut mentionnés et la confiance, de façon à déterminer quel groupe avait le plus d'influence sur quelle dimension de la confiance. Nos résultats nous ont permis de constater que le contexte de l'organisation dans laquelle les données ont été recueillies, un centre hospitalier, influençait l'accord de la confiance dans cette organisation. Ainsi, nos résultats ne corroborent pas l'ensemble des recherches qui nous ont servi de point de départ, aucune n'ayant été effectuée dans un milieu similaire. Nos principaux résultats concernent les facteurs liés aux caractéristiques du supérieur. Ceux-ci semblent jouer le rôle le plus significatif chez l'employé lorsqu'il prend la décision d'accorder sa confiance. Au contraire, les facteurs liés aux caractéristiques de l'organisation, tel que sa mission ou ses politiques générales, tendent plutôt à n'influencer que très peu l'employé. Les conclusions qui ressortent de la recherche concernent donc ces ensembles de comportements du supérieur, notamment, ses compétences, son ouverture, etc. Nous confirmons en effet leur importance, mais questionnons la manière dont ils peuvent être suscités, intérêt qui trouverait sa place dans une nouvelle recherche. Enfin, nous avons constaté la difficulté de mesure d'un concept qui reste malgré tout abstrait: la confiance en organisation. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Confiance, Employé, Supérieur immédiat, Confiance affective.

Ce travail étudie le lien qui existe entre état de santé et croissance économique au sein de 22 pays de l'OCDE. Les pays développés ont en effet consenti d'énormes investissements dans leurs systèmes de santé au cours des dernières décennies. Si cela a facilité l'accessibilité aux soins et contribué à l'amélioration de l'état de santé de leurs populations, la croissance des dépenses qui en résulte se révèle toutefois préoccupante. Les pouvoirs publics sont ainsi interpellés sur leur capacité à assurer une meilleure allocation des ressources qui leur sont confiées. Cette recherche, après avoir jeté un regard dans la littérature sur le lien qui existe entre santé et croissance, réexamine cette problématique au sein de ces 22 pays. À l'aide d'une fonction de production en présence d'un input public, une régression de la croissance de la production privée par habitant est effectuée sur la variable santé approximée par quatre de ses déterminants : l'espérance de vie, le nombre de médecins par 1000 habitants, le nombre de lits par 1000 habitants et l'éducation. Pour spécifier notre fonction de production, nous avons utilisé la formulation duale développée par Christensen, Jorgenson et Lau (1971, 1973), laquelle est ensuite estimée par les moindres carrés généralisés (MCG) dans le cas des équations apparemment non reliées. Les valeurs des coefficients de régression révèlent que les variables nombre de médecins et éducation sont les principaux déterminants de la santé qui influencent de manière positive et statistiquement significative la croissance économique. ______________________________________________________________________________

La question du financement des systèmes de santé est devenue un enjeu de société majeur et constitue un grave problème dans tous les pays développés. En effet, on observe un peu partout une hausse non contrôlée des dépenses en santé, lesquelles atteignent des taux de croissance dépassant celui du PIB. Plus précisément, le secteur hospitalier, puisqu'il accapare la plus grande part des budgets dédiés à la santé, se situe au cœur de toute solution visant une meilleure maîtrise de l'évolution des coûts de la santé. Ce travail a pour but de déterminer s'il existe un mécanisme ou un mode d'allocation des budgets aux établissements de santé qui inciterait les hôpitaux à adopter un comportement favorisant un plus grand contrôle de leurs coûts et de leur taux de croissance. Ce document comporte sept chapitres. Dans le chapitre 1, nous décrivons le contexte institutionnel dans lequel se situent les hôpitaux en énonçant quelques statistiques et en faisant un survol des principales causes de l'explosion des coûts de la santé. Nous abordons aussi les concepts d'incitations, d'efficience et de rente informationnelle. Le chapitre 2, quant à lui, consiste en l'énumération des principaux outils liés au financement des hôpitaux, la budgétisation au premier rang, et dont l'objectif central consiste en l'atteinte d'un meilleur contrôle des dépenses. Le chapitre 3 fait état de l'évolution et des transformations qu'a connues la budgétisation des hôpitaux dans les pays de l'OCDE depuis 1960. Le chapitre 4 sera dédié à la question du contrôle de la qualité des soins qui sont prodigués dans les établissements. Ensuite, nous poursuivons dans le chapitre 5 avec une description générale des données retenues pour une évaluation de l'impact sur les coûts des modes de budgétisation alors que dans le chapitre 6, nous procédons à la présentation de la méthodologie qui sera adoptée pour répondre à la question posée. Le chapitre 7 fait état des résultats obtenus suite aux estimations économétriques et se livre à leur interprétation. Finalement, nous évoquons dans le chapitre 8 certains défis inhérents aux études empiriques en santé. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Frontières stochastiques, modes budgétaires, efficience.

Le système de gouvernance de la santé représente de véritables défis, étant donné la multiplicité, l'enchevêtrement, et même la divergence, des intérêts encourus. Les femmes administrateures apportent une nouvelle vision qui imprègne profondément les pratiques dans ce domaine et ce, sur le plan structurel, culturel et de la mission du système. L'objectif principal de cette recherche est de favoriser une meilleure compréhension des questionnements découlant de la problématique du genre en gouvernance de la santé. Plus précisément, il s'agit d'analyser empiriquement la dynamique de la diversité du genre au sein du conseil d'administration du Centre Hospitalier Universitaire Sainte Justine à Montréal. L'architecture de cette recherche est fondée sur une structure constructiviste suivant une approche exploratoire. Le cadre conceptuel de la recherche est établi à partir d'une revue des notions théoriques dans le domaine de la gouvernance publique, et celles concernant la recherche sur le genre dans l'organisation. Les questions tremplins identifiées ont permis de proposer des filons de compréhension, ayant eux mêmes servi de trame pour effectuer la triangulation des données empiriques issues de sources multiples. Suivant une démarche multidimensionnelle, qui s'inspire pleinement des principes du système complexe, un modèle est proposé pour représenter la dynamique du genre dans le conseil d'administration. En définitive, les résultats de cette recherche, qui s'appuient sur une étude de cas, explicitent les visions exprimées par les femmes et les hommes administrateurs concernant l'accès au conseil d'administration, l'insertion en son sein, l'interaction entre ses membres, et la différenciation des conceptions de notions fondamentales, notamment, la compétence, la composition, la performance, la pratique de gouvernance, et finalement le rôle de l'administrateur. Ces résultats auront des applications aussi bien théoriques que pratiques. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Conseil d'administration, Administrateur, Santé, Gouvernance, Diversité, Genre, CHU Sainte Justine.

Introduction : Les pays de l’OCDE, dont la France, sont confrontés à une pénurie de médecins généralistes. De nombreuses recherches étudient les côtés négatifs de la spécialité pour l’expliquer. Il existe cependant des médecins heureux d’être généralistes et souhaitant rester en soins primaires. Le projet de recherche de l’EGPRN était de mettre en évidence les facteurs de satisfaction du médecin généraliste, dans les pays participants. L’hypothèse de recherche de ce projet est qu’il doit exister des médecins généralistes heureux et motivés par leur métier et que ces facteurs positifs pourraient être utilisés pour promouvoir l'attrait vers la Médecine Générale et le maintien dans la pratique clinique. Méthode : La première étape de cette thèse a été la réalisation d’une revue systématique de la littérature pour répertorier les différents facteurs de satisfaction des médecins généralistes déjà étudiés. Pour la seconde étape, des études qualitatives par entretiens semi-dirigés ou par focus groups ont ensuite été menées auprès de médecins généralistes dans les huit pays participants. La troisième étape consistait en une recherche de consensus par la méthode Delphi puis hiérarchisation par groupe nominal. Résultats : Les enquêtes qualitatives par entretiens semi-dirigés ou par focus groups réalisées dans les pays participants ont permis d’interroger 183 médecins généralistes ont été interviewés dans les huit pays. Des codes issus des verbatims a été créé un « livre de codes » comprenant 31 items qui ont été classés en 6 thèmes : le médecin généraliste en tant que personne, les compétences particulières au métier de médecin généraliste, l’organisation positive du métier de médecin généraliste, la relation médecin-patient, l’enseignement de la médecine générale et les facteurs qui soutiennent le médecin généraliste. Conclusion : Les résultats de l’étude de consensus ont montré que pour recruter en médecine générale il est nécessaire de développer la coordination des soins, l’approche centrée sur le patient, l’enseignement et la maîtrise de stage et de prêter attention aux facteurs d’organisation. / Introduction: OECD countries, including France, face a shortage of general practitioners. Many research studies the negative sides of the specialty to explain it. The research project of the EGPRN was to highlight the factors of satisfaction of the general practitioner, in the participating countries. The research hypothesis of this project is that there must be well being and motivated GPs and that these positive factors could be used to promote attractiveness to General Medicine and maintenance in clinical practice.Method: The first step of this thesis was the realization of a systematic review of the literature to list the various factors of satisfaction of general practitioners already studied. For the second stage, qualitative studies by semi-structured interviews or focus groups were then conducted with general practitioners in the eight participating countries. The third step consisted of a consensus search by the Delphi method then hierarchization by nominal group.Results: Qualitative surveys by semi-structured interviews or focus groups conducted in the participating countries were used to interview 183 general practitioners interviewed in the eight countries.Codes from verbatim were created a "codebook" comprising 31 items that were classified into 6 themes: the general practitioner as a person, the skills specific to the profession of general practitioner, the positive organization of the profession of doctor generalist, the doctor-patient relationship, the teaching of general medicine and the factors that support the general practitioner.Conclusion: The results of the consensus study showed that to recruit in general practice it is necessary to develop care coordination, patient-centered approach, teaching and internship control and to pay attention to factors organization.

Ce projet s'inscrit dans une démarche d'utilisation de l'amélioration continue et de ses outils à l'intérieur de l'unité d'urgence d'un hôpital à Montréal. Le modèle de planification PDCA («Plan, Do, Check, Act») a servi de guide à notre travail, lequel, par ailleurs, repose sur une étude de cas. Les sujets suivants sont abordés dans ce mémoire: l'analyse globale du système de la santé au Canada et au Québec; celles des causes et effets du phénomène d'engorgement; l'étude de l'engorgement des hôpitaux au Québec, une revue des outils de gestions existants et des moyens pouvant y remédier, en particulier, un rappel des notions de qualité en santé et des concepts d'assurance qualité, d'amélioration continue, de qualité totale et de résistance au changement, ainsi qu'une revue de la méthodologie de l'amélioration continue. Nous montrons, à travers notre étude de cas, que la méthode d'amélioration continue peut très bien s'appliquer au système de santé et qu'elle peut permettre de cibler les problèmes les plus critiques liés à l'engorgement et proposer et mettre en oeuvre des solutions permettant de réduire celui-ci. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Système de santé au Québec, Gestion de l'unité d'urgence, Engorgement, Outils de gestion, Amélioration continue, Modèle PDCA.

CONTEXTE : Les critères de jugement prenant en compte le ressenti des patients, tels que la qualité de vie, deviennent des éléments déterminants pour l’évaluation des prises en charge et l’aide à la décision. Bien que les troubles mentaux représentent un fardeau considérable tant en termes de prévalence que de conséquences économiques, les connaissances sur la qualité de vie des patients pris en charge par les services de psychiatrie sont limitées, ce qui complexifie la prise de décisions éclairées dans le champ de la santé mentale.OBJECTIFS : Nos objectifs étaient d’évaluer la qualité de vie, mesurée par des scores d’utilité, des patients souffrant de troubles mentaux en France, de mesurer la perte de qualité de vie attribuable à ces troubles et d’identifier les facteurs qui y sont associés.MATERIEL ET METHODES : Après une revue de la littérature décrivant les instruments de mesure de la qualité de vie utilisés en santé mentale, nous avons évalué la qualité de vie des patients pris en charge par le secteur de psychiatrie générale en mobilisant deux instruments permettant le calcul de scores d’utilité : le SF-36, permettant le calcul de scores d’utilité via le SF-6D, et l’EQ-5D. Nous avons comparé leurs performances et avons évalué leur concordance. Nous avons confronté la qualité de vie des patients souffrant de troubles mentaux à celle de la population générale en mobilisant les données du volet « ménages » de l’enquête Handicap-Santé. Enfin, nous avons recouru à des outils de modélisation adaptés aux spécificités des distributions des scores d’utilité pour étudier les caractéristiques sociodémographiques, cliniques et les prises en charge psychiatriques des patients qui y sont associées.RESULTATS : Notre enquête a inclus 212 patients. Leurs scores d’utilité moyens s’élevaient à 0,684 dans le cas d’une mesure par le SF-6D et à 0,624 dans le cas de l’EQ-5D et étaient inférieurs de 11% à ceux de la population générale. Le fait d’être une femme et le fait d’être sévèrement malade étaient associés à des scores d’utilité plus faibles. Les patients ayant été librement hospitalisés à temps plein, par rapport à ceux ne l’ayant pas été, avaient tendance à avoir des scores SF-6D plus faibles tandis que les patients pris en charge à temps partiel présentaient des scores SF-6D plus élevés. Les scores d’utilité SF-6D et EQ-5D n’étaient pas concordants. Si les deux instruments étaient comparables en termes d’acceptabilité et de validité discriminante et convergente, l’EQ-5D était moins sensible, présentant un effet plafond, et les modèles mis en œuvre pour identifier les facteurs associés à ce score présentaient des performances modestes.CONCLUSION : Nos travaux ont permis d’objectiver l’impact négatif des troubles mentaux sur la qualité de vie des personnes atteintes. Les différences importantes identifiées entre les scores d’utilité SF-6D et EQ-5D font du choix de l’instrument le plus adapté un enjeu majeur. Le manque de sensibilité du score d’utilité EQ-5D et les difficultés rencontrées pour trouver un modèle statistique adapté aux spécificités de ce score suggèrent une meilleure adéquation du SF-6D au champ de la santé mentale. Cependant, des travaux menés sur des échantillons de taille plus conséquente seront mis en œuvre pour préciser nos résultats. / BACKGROUND: Assessment criteria which take patients’ perceptions into account, such as quality of life, are becoming increasingly important in health services assessment and policy and clinical decision-making. Despite the fact that mental disorders represent a significant burden in terms of prevalence and economic consequences, there is a lack of knowledge regarding quality of life of patients cared for by mental health care services which impedes informed decision-making in the field of psychiatry.OBJECTIVES: Our objectives were to measure quality of life using utility scores of people cared for by mental health care services in France; to assess the loss of quality of life attributable to mental disorders; and to identify factors associated with quality of life.MATERIAL AND METHODS: After a literature review describing quality of life tools used in the field of mental health, we undertook a survey to measure the quality of life of people suffering from mental disorders who were treated in the general psychiatric sector using two tools and the corresponding utility scores: the SF-36, allowing calculation of utility scores by the SF-6D, and the EQ-5D. We compared them in terms of performance, and we assessed their consistency. We evaluated the quality of life loss attributable to mental disorders considering data from the French general population-based survey on health and disabilities as a reference. Finally, we used several models adapted to the specificities of the utility score distributions to identify socio-demographic, clinical and mental health care utilization characteristics associated with quality of life.RESULTS: 212 patients were included. The mean utility score was 0.684 when assessed by the SF-6D, and 0.624 when assessed by the EQ-5D. Utility scores of patients suffering from mental disorders were 11% lower than those of the general population. Being a woman and being severely ill were factors associated with lower utility scores using both tools. In comparison with no hospitalization, voluntary hospitalization within the past 12 months was associated with lower SF-6D utility scores, whereas part-time hospitalization was linked with higher SF-6D utility scores. SF-6D and EQ-5D utility scores showed poor agreement in measuring quality of life. These instruments were similar in terms of acceptability as well as discriminant and convergent validity; however, the EQ-5D showed lower sensitivity, illustrated by a ceiling effect, and the models used to study factors associated with this score showed poor performances.CONCLUSION: We objectivized the negative impact of mental disorders on quality of life. Considering the significant differences identified between the SF-6D and EQ-5D utility scores, the choice of the most adapted instrument constitutes a major issue. The lack of sensitivity of the EQ-5D and the difficulties experienced in finding a model adapted to the specificities of this score would suggest that the SF-6D is better suited to the field of mental health. However, our results must be confirmed by analysis on larger samples.