La douleur thoracique est un symptôme fréquemment rencontré dans les départements d'urgence (DU). Malgré qu'il puisse être indicateur de conditions médicales potentiellement fatales, la majorité des individus se présentant dans un DU en raison de ce symptôme souffrent en fait de douleurs thoraciques non cardiaques. De telles douleurs sont fréquemment associées à la présence d'anxiété, plus particulièrement du trouble panique (TP). Cette condition est traitable et les données probantes indiquent que la thérapie cognitive comportementale (TCC) et les antidépresseurs de la classe des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont les interventions de premier choix. Toutefois, ces types d'interventions sont rarement initiés dans les contextes médicaux de première ligne, tels que les DU. Lorsque le TP demeure intraité, il engendre des répercussions importantes au niveau de la détresse, de l'incapacité et des coûts. II semble donc souhaitable et nécessaire de rendre ces types d'intervention accessibles dans les DU afin de prévenir la chronicité de ce trouble et réduire les multiples consultations médicales de cette population. Une solution envisageable est l'intégration d'interventions psychologiques et pharmacologiques dans les DU, en offrant une collaboration étroite entre les psychologues et les médecins urgentistes. La présente étude vise à évaluer l'efficacité d'une TCC et d'une intervention pharmacologique de type ISRS pour le TP administrées directement dans des DU auprès d'individus y consultant en raison d'une douleur thoracique. Quarante-sept individus participent au projet et reçoivent soit une TCC brève, soit un antidépresseur ISRS (paroxétine) ou soit une intervention de type soins usuels. Le chapitre I du présent manuscrit énonce le contexte général de cette thèse en situant notamment l'état des connaissances à ce jour sur le TP chez les individus présentant des douleurs thoraciques. Le chapitre II, pour sa part, expose les principaux résultats d'efficacité de la TCC et de la pharmacothérapie en comparaison avec les soins usuels. Dans l'ensemble, les données permettent de constater une amélioration significative des symptômes du TP et des symptômes dépressifs, et ce, pour les deux groupes recevant une intervention comparativement au groupe recevant les soins usuels. Ensuite, considérant la différence marquée entre les individus présentant un TP et des douleurs thoraciques concomitantes dans un contexte médical et ceux présentant un TP dans un contexte clinique, le chapitre III explore les facteurs prédictifs de l'efficacité thérapeutique. Les résultats démontrent que les caractéristiques prédisant l'effet thérapeutique auprès de cette population « médicale » diffèrent de celles prédisant l'efficacité des interventions pour la population TP « clinique ». Finalement, le chapitre IV constitue une discussion générale des résultats obtenus. Différentes considérations méthodologiques, cliniques et pratiques y sont aussi énoncées. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Douleur thoracique, Trouble panique, Thérapie Cognitive Comportementale, Intervention pharmacologique, Efficacité, Facteurs prévisionnels.

Cette recherche a pour but d'explorer l'opinion des préposé(es) aux bénéficiaires sur la qualité des soins offerts aux personnes âgées vivant en Centre d'hébergement et de soins de longue durée (CHSLD). Cette recherche s'inscrit dans l'intérêt grandissant pour tout ce qui entoure la qualité de vie des personnes âgées et la qualité des soins en milieu de vie substitut. Les préposé(es) aux bénéficiaires représentent le groupe de dispensateur de soins le plus nombreux en CHSLD. Ces personnes portent assistance aux personnes adultes et âgées vulnérables, en perte d'autonomie relative, qui nécessitent de l'aide pour leurs activités de la vie quotidienne et domestique. La médiation de certaines pratiques douteuses auprès des personnes âgées hébergées crée un climat de suspicion et nous porte à vouloir recueillir l'opinion des préposé(es) aux bénéficiaires afin de mieux comprendre leur réalité au travail et par conséquent de faire la lumière sur la qualité actuelle des soins offerts par ces acteurs cliniques en CHSLD. Nous croyons que la problématique de l'appréciation de la qualité des soins en milieu de vie CHSLD est un enjeu de société et un défi pour le ministère de la Santé et des Services sociaux, les administrateurs des CHSLD, le personnel professionnel et le personnel non-professionnel que représente les préposé(es) aux bénéficiaires. Cette recherche présente un cadre théorique reposant sur la perspective fonctionnaliste, le concept de la qualité et l'éthique professionnelle au travail. Une attention particulière est mise sur les relations interpersonnelles, les attitudes et les comportements des préposé(es)s aux bénéficiaires à l'égard des personnes âgées. Des entrevues semi-dirigées auprès de 10 préposé(es) aux bénéficiaires de trois régions administratives ont permis de recueillir des données annonçant un niveau de satisfaction assez bon concernant la qualité actuelle des soins. Nos résultats démontrent également que le contexte organisationnel aride et l'essoufflement du personnel débouchent sur des pratiques soignantes souvent précipitées et sur un climat de travail tendu sur les unités. Le ratio de préposé(es) aux bénéficiaires est souvent à son minimum et la compétence relationnelle des préposé(es) aux bénéficiaires est inégale. Près de la moitié de ces acteurs cliniques ont des attitudes et des comportements inadéquats lors des contacts avec les personnes âgées hébergées. Cependant, la délation en cette matière est quasi inexistante. De plus, des écarts importants existent dans la façon de dispenser les soins par les préposé(es) aux bénéficiaires réguliers et le personnel des agences privées. Cette recherche présente les recommandations des préposé(es) aux bénéficiaires face à la structure du travail et face aux attitudes et aux comportements de l'ensemble des préposé(es) aux bénéficiaires. Nous concluons cette recherche en avançant que la qualité des soins et la qualité des relations interpersonnelles des préposé(es) aux bénéficiaires semblent moins reluisante que ce que prétend le ministère de la Santé et des Services sociaux suite aux dernières visites d'appréciation de la qualité en CHSLD. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Qualité des soins, Fonctionnalisme, Attitudes soignantes, Relations interpersonnelles, Éthique.

La question du financement des systèmes de santé est devenue un enjeu de société majeur et constitue un grave problème dans tous les pays développés. En effet, on observe un peu partout une hausse non contrôlée des dépenses en santé, lesquelles atteignent des taux de croissance dépassant celui du PIB. Plus précisément, le secteur hospitalier, puisqu'il accapare la plus grande part des budgets dédiés à la santé, se situe au cœur de toute solution visant une meilleure maîtrise de l'évolution des coûts de la santé. Ce travail a pour but de déterminer s'il existe un mécanisme ou un mode d'allocation des budgets aux établissements de santé qui inciterait les hôpitaux à adopter un comportement favorisant un plus grand contrôle de leurs coûts et de leur taux de croissance. Ce document comporte sept chapitres. Dans le chapitre 1, nous décrivons le contexte institutionnel dans lequel se situent les hôpitaux en énonçant quelques statistiques et en faisant un survol des principales causes de l'explosion des coûts de la santé. Nous abordons aussi les concepts d'incitations, d'efficience et de rente informationnelle. Le chapitre 2, quant à lui, consiste en l'énumération des principaux outils liés au financement des hôpitaux, la budgétisation au premier rang, et dont l'objectif central consiste en l'atteinte d'un meilleur contrôle des dépenses. Le chapitre 3 fait état de l'évolution et des transformations qu'a connues la budgétisation des hôpitaux dans les pays de l'OCDE depuis 1960. Le chapitre 4 sera dédié à la question du contrôle de la qualité des soins qui sont prodigués dans les établissements. Ensuite, nous poursuivons dans le chapitre 5 avec une description générale des données retenues pour une évaluation de l'impact sur les coûts des modes de budgétisation alors que dans le chapitre 6, nous procédons à la présentation de la méthodologie qui sera adoptée pour répondre à la question posée. Le chapitre 7 fait état des résultats obtenus suite aux estimations économétriques et se livre à leur interprétation. Finalement, nous évoquons dans le chapitre 8 certains défis inhérents aux études empiriques en santé. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Frontières stochastiques, modes budgétaires, efficience.

Organisation de la sortie d’hospitalisation et impact sur la santé des patients. Nous avons réalisé une revue systématique afin d’explorer l’association potentielle entre des éléments factuels des processus de sortie d’hospitalisation et de continuité des soins en aval et la survenue d’événements de santé en post-hospitalisation. Les résultats indiquent une absence d’association entre la survenue d’un dysfonctionnement ou d’une action d’amélioration au cours du processus de sortie et la mortalité. Concernant les réhospitalisations ou les passages aux urgences, l’analyse de la littérature apporte une réponse plus nuancée. Parallèlement, l’hétérogénéité constatée entre les études empêche la réalisation d’une synthèse quantitative et entrave une évaluation robuste de l’impact d’éléments factuels des processus de sortie et de continuité des soins sur la santé des patients.Point de vue des patients sur l’organisation de leur sortie d’hospitalisation. Nous avons comparé le point de vue des patients sur le processus de sortie selon deux modes de recueil, auto-questionnaire complété sur un site internet dédié versus entretien téléphonique, en tirant profit de l’infrastructure de l’étude SENTIPAT. Même si le taux de réponse des patients du groupe internet était inférieur à celui des patients du groupe téléphone, les informations rapportées par les patients via Internet ne différaient pas significativement de celles recueillies par téléphone. Nos résultats suggèrent le déploiement d’un système d’information pérenne permettant à des patients volontaires de transmettre leur point de vue sur la sortie d’hospitalisation et incitent à développer le concept de patient sentinelle. / Organization of hospital discharge and impact on patient health outcomes. We made a systematic review of the literature with the aim of exploring associations between components of the hospital-discharge process–including continuity of care thereafter–and patients’ health outcomes in the post-discharge period. Results indicate that none of the studies reported a statistically significant association between the presence of a component or an intervention likely improving the quality of hospital-discharge process and mortality. As regards rehospitalizations or emergency department visits, the analysis of the literature provides a more balanced response. At the same time, the wide heterogeneity observed across the studies prevents from performing a meaningful meta-analysis and no consistent statistical association between components of the hospital-discharge process including continuity of care thereafter and patient health outcomes could be identified.Patients’ opinions on the hospital discharge process. Taking advantage of the SENTIPAT trial, we undertook an ancillary study that compared two methods for collecting patients’ opinions on the discharge process: questionnaire self-completion on a dedicated internet website versus a telephone interview. Although the internet patients’ response rate was lower than that of the telephone patients, estimates of patient satisfaction on the discharge process issued from both modes of administration of the questionnaire were similar. Results advocate for establishing a permanent information system that would enable volunteering patients to express their opinions on hospital discharge and for developing the concept of sentinel patient.

Problématique : La rétroaction, qui s’inscrit dans un système d’amélioration de la performance des services infirmiers (SAPSI), vise à restituer des données aux équipes interprofessionnelles pour qu’elles les analysent et réalisent un plan d’action pour améliorer leur performance. La rétroaction pose deux problèmes aux organisations de santé : ses issues présentent une variabilité marquée qui demeure en partie inexpliquée; et, la conception et la mise en œuvre actuelle des systèmes de rétroaction ne prennent pas en compte sa dynamique complexe, en particulier la dimension sociale, les interactions sociotechniques, et leurs transformations liées au contexte. Nous postulons que la compréhension de cette dynamique permettrait d’expliquer différentes configurations de ces systèmes et leurs issues variées. Le but de cette thèse est de développer une théorie explicative et critique de la rétroaction aux équipes interprofessionnelles qui présente sa dynamique et les interrelations avec le SAPSI. Les questionnements formulés pour atteindre ce but ont été établis sur la base d’une revue rapide réaliste critique de la littérature. Méthode : Cette étude de cas multiples qualitative réaliste critique comporte trois cas hétérogènes et 98 professionnels d’un hôpital universitaire. Cinq méthodes de collecte de données ont été réalisées, incluant 120 heures d’observation participante, 82 documents, 4 focus groupes, 26 entretiens semi-dirigés et 15 questionnaires. L’analyse intra et inter cas, menée durant la collecte de données, a procédé selon une approche comparative et chronologique par analyse thématique, questionnement analytique et modélisation systémique pour produire une théorie explicative. Résultats : La théorie explicative modélise l’interaction récursive des structures décisionnelles, de mécanismes sociotechniques et de stratégies émergentes de médiation qui ont (re)positionné les soins infirmiers, mobilisé des ressources et priorisé une vision et des objectifs infirmiers complémentaires au niveau des unités cliniques et de la Direction des soins dès la conception du SAPSI et en continu. Selon les structures décisionnelles, centralisées ou distribuées, les issues de la rétroaction étaient conformes aux attentes et maintenaient leur contexte ; ou, présentaient l’émergence de solutions originales et transformaient leur contexte. Trois mécanismes sociotechniques ont été identifiés : (1) certains acteurs s’adaptaient aux controverses alors que d’autres les adressaient ; (2) certains acteurs empilaient les impératifs et d’autres tendaient à transformer leur contexte et leurs pratiques cliniques ; (3) certains acteurs ajoutaient des intermédiaires techniques qui maintenaient leurs interrelations et d’autres ajoutaient des intermédiaires hybrides qui les transformaient. Les issues de la rétroaction ont transformé le contexte et les mécanismes de la rétroaction et du SAPSI, et inversement. Conclusion : La rétroaction aux équipes interprofessionnelles est un système sociotechnique complexe. Le projet d’améliorer la performance implique que des acteurs déploient des stratégies pour en déplacer d’autres. Ces acteurs et leurs pratiques ont été rendus invisibles dans de nombreuses théories d’Audit & Feedback contemporaines, au profit du domaine technique. À travers l’identification et la critique de valeurs, d’hypothèses et de conception implicites de la rétroaction aux équipes interprofessionnelles et d’un SAPSI, cette thèse met en lumière des dimensions centrales qui sont sociales, liées aux interactions sociotechniques et aux transformations. / Issue: Feedback, as part of a nursing performance improvement system (NPIS), aims to return data to interprofessional teams for subsequent analysis and action planning to improve their performance. Feedback poses two problems for healthcare organizations: its outcomes present a marked variability that remains partly unexplained; and current design and implementation of feedback systems does not consider its complex dynamics, including its varied social processes, socio-technical interactions, and context-related transformations. We postulate that understanding these dynamics would help explain different feedback-related configurations and their varied outcomes. The purpose of this thesis is to develop an explanatory and critical theory of feedback to interprofessional teams that describes its dynamics and interrelations with an NPIS. To achieve this goal, a rapid critical realist review of the literature substantiated the articulation of three research questions. Method: A critical realist qualitative multiple-case study was conducted with three heterogeneous cases and 98 professionals in a university-affiliated hospital. Five methods of data collection were deployed, comprising 120 hours of participant observation, 82 documents, four focus groups, 26 semi-structured interviews and 15 questionnaires. Intra- and inter-case analysis, concurrent with data collection, and from a comparative and chronological perspective, combined qualitative thematic analysis, analytical questioning and systemic modelling to produce an explanatory theory. Results: The resultant explanatory theory presents a recursive interaction of decision-making structures, socio-technical mechanisms, and emerging mediation strategies that (re)positioned nursing care, mobilized resources, and prioritized a nursing vision and objectives, both within clinical units and with management, from the initial creation of the NPIS and onwards. Depending on whether decision-making structures were centralized or distributed, feedback outcomes were either in line with expectations and maintained their context; or gave rise to original solutions and transformed their context. Three socio-technical mechanisms are central to the theory: (1) some actors adapted to controversies, while others addressed them; (2) some actors responded directly to imperatives, while others tended to transform their context and clinical practices; and (3) some actors added technical intermediaries that maintained their interrelationships, while others added hybrid intermediaries that transformed them. The outcomes of feedback transformed its context, feedback mechanisms and NPIS, and vice versa. Conclusion: Feedback to interprofessional teams is a complex socio-technical system. Nursing performance improvement involves actors deploying strategies to displace others. Contemporary Audit & Feedback theories tend to conceal some social actors and their practices and to emphasize technical aspects of feedback systems. The identification and critique of values, assumptions and unspoken design issues that are inherent to feedback practices with interprofessional teams and NPIS highlight central dimensions that are social, linked to socio-technical interactions and transformative.