Le monde dépense une part significative et en augmentation constante de ses ressources sur les soins de santé. Les débats sur les modèles de financement des soins de santé et sur les méthodes de paiement des praticiens se déroulent dans le monde. Néanmoins, il n’existe toujours pas de consensus sur le choix idéal des mécanismes de financement. Cette thèse vise à contribuer aux débats sur le financement des soins de santé et sur la politique des services de santé. Le chapitre premier examine la règle de compensation non-linéaire optimale des praticiens, le principe selon le paiement à la performance, le paiement à l’acte et la capitation en présence à la fois l’antisélection et l’aléa moral au niveau de l’offre. Nous avons trouvé que lorsque l’aléa moral est le seul problème, le paiement à l’acte ne peut que conduire à la substitution de la quantité de traitement par rapport à l’effort du praticien, ce qui est inefficace. En conséquence, le paiement à l’acte ne devrait être utilisé dans ce cas. Toutefois, lorsque l’aléa moral se combine au problème de l’antisélection, un screening efficace requiert une utilisation continue du système de paiement à l’acte pour les praticiens à faible productivité et un moindre recours au système du paiement à la performance. L’élaboration de l’utilisation du paiement améliore le screening. Nous apportons des arguments sur l’analyse critique des points faibles du paiement à l’acte. Et, plus important encore, nous établissons les raisons de l’utilisation continue du paiement à l’acte malgré le fait que de sérieux problèmes concernant ce système aient été largement reconnus. Le chapitre deux analyse le problème du contrat trilatéral entre le payeur, le patient et le praticien, lorsque le praticien et le patient peuvent s’entendre pour exploiter des opportunités avantageuses à l’un et à l’autre. En prenant pour hypothèse qu’un transfert secondaire entre le patient et le praticien est exclu, nous analysons le problème de la mise en place du mécanisme où le praticien et le patient soumettent la réclamation du diagnostic au payeur par un jeu de déclaration. Nous en déduisons aussi le schéma optimal de l’assurance et du paiement pour le patient et le praticien. Le schéma optimal de l’assurance et du paiement qui est collusion-proof (faible) est tel que l’un des deux dise la vérité ; mais l’arbitrage du payeur est différent selon les différentes manières qu’il choisit pour répartir les incitations entre le patient et le praticien. De plus, nous montrons que si le payeur parvient à demander aux deux parties de présenter le diagnostic de manière séquentielle, l’avantage du pouvoir de veto du second agent permet au payeur de réaliser le meilleur résultat. Mon domaine d’étude secondaire traite de l’économie du développement. Le troisième chapitre a pour but d’examiner si la migration des villages vers les villes entraîne une éviction des contrats informels de partage de risque et conduit des ménages à une moindre (auto-)assurance de consommation des villages Thai. Pour ce qui concerne la motivation théorique, notre idée est que la migration peut être utilisée comme un contrat d’investissement réalisé à l’avance entre le ménage et l’enfant. Le ménage investit en payant d’avance en échange de versements futurs dépendants des circonstances, ce qui change le processus de revenus du ménage. Pour l’estimation, nous avons utilisé le tableau de Townsend Thai Annual Surveys (1997-2010). L’hypothèse d’aucun biais de sélection est rejetée au niveau du marché de l’assurance du village, ce qui conforte notre conjecture selon laquelle la migration change le statut de partage des risques des ménages à l’intérieur du village. Lorsque les biais sont corrigés, nos résultats montrent que la migration entraîne une éviction du partage des risques informels dans le village et conduit même à une diminution de l’(auto)assurance de consommation des ménages Thai. / The world spends a significant and increasing share of its resources on health care. The debates on the models of health care financing and the methods of payment for the physician continue all over the world. Nevertheless, there is still no consensus on the ideal choice of financing mechanisms. This thesis aims at contributing to the debates on the health care financing and health service policy. Chapter one examines the optimal non-linear compensation rule of physicians under pay-for-performance, fee-for-service and capitation in the presence of both adverse selection and moral hazard on the supply side. We found that when moral hazard is the only problem, fee-for-service can only lead to the substitution of treatment quantity to physician’s effort, which is inefficient. Consequently, fee-for-service payments should not be used in this case. However, when moral hazard is combined with the adverse selection issue, an efficient screening requires a continued use of fee-for-service for the lower productivity physicians and less pay-for-performance. The design of the use of fee-for-service effectively improves screening. We provide an argument for the criticism on the shortcomings of fee-for-service. More importantly, we also provide a rationale for the continued use of fee-for-service payment even though the serious problems with fee-for-service have been widely acknowledged. Chapter two analyzes the three-party contracting problem among the payer, the patient and the physician when the patient and the physician may collude to exploit mutually beneficial opportunities. Under the hypothesis that side transfer is ruled out, we analyze the mechanism design problem when the physician and the patient submit the claim to the payer through a reporting game. We also derive the optimal insurance payment scheme for the patient and the physician. The insurance payment scheme which is (weak) collusion-proof is such that it is sufficient that one of them tells the truth ; but the payer’s trade-offs are different when he chooses different manners of splitting incentives between the patient and the physician. Moreover, we show that if the payer is able to ask the two parties to report the diagnosis sequentially, the advantage of the veto power of the second agent allows the payer to achieve the first best outcome. My secondary field is Development Economics. The third chapter examines whether migration crowds out informal risk-sharing contracts and leads to less consumption insurance for households in Thai villages. For the theoretical motivation, our idea is that migration may be used as a cash-in-advance contract between the household and the child. The household invests upfront in exchange for future state-contingent remittance which changes the income process of the household. For the estimation, We use the panel from Townsend Thai Annual Surveys (1997-2010). The hypothesis of no selection bias is rejected at within village insurance market level, which supports our conjecture that migration changes the risk-sharing status of households within village. After the bias are corrected, our results show that migration crowds out informal risk-sharing within village and even leads to less consumption insurance for households in Thai villages.

Le résumé en français n'a pas été communiqué par l'auteur. / Le résumé en anglais n'a pas été communiqué par l'auteur.

Le résumé en français n'a pas été communiqué par l'auteur. / This thesis investigates several topics in health economics, and each of the three chapters is a self-contained paper. It aims to contribute to the design of health care systems and provides suggestions to policy makers. The first two chapters comes from my job market paper entitled "Reference Dependent Decisions on Noncommunicable Diseases: Prevention, Treatment and Optimal Health Insurance". In Chapter 1, I develop a reference dependent theory that accounts for people’s decisions on their prevention and treatment of noncommunicable diseases. Patients are predicted to have the same willingness to pay for the treatment of NCDs, and to go bankrupt if the willingness to pay exceeds their income.It imposes more realistic assumptions of health decisions, and the reference dependent theory better fits people’s decision patterns regarding NCDs. It also leads to different policy implications regarding the design of social insurance. Chapter 2 is the application of the theory in the design of social health insurance. It investigates how individuals with reference dependent preferences respond to various forms of social insurance. It shows that health insurance with copays can either encourage or discourage prevention, even when the efforts are not observable to the insurance provider. Moreover, deductible insurance is found to be financially unfeasible with ex-post moral hazard. The chapter then derives the analytical results of optimal social health insurance with the presence of ex-ante and ex-post moral hazard. The inverse relationship between income and prevention serves as a justification of redistribution. The third chapter, co-authored with Catarina Goulão, studies the impact of patient mobility on different health care systems that compete using waiting time and price respectively. We use a Hotelling model with two regions with different types of public health care systems to study the impact of patient mobility on their interaction, and on the regional welfare. We first characterize the autarky scenarios where patient mobility is no allowed, and shows that price and waiting time have different welfare impacts on regional welfare. We then explore equilibrium price and waiting time if patient mobility is allowed, and compare with the autarky scenario, and discuss the possible impacts on regional welfare.

Cette étude évalue sur une période de cinq ans l'efficacité des programmes gériatriques et de maintien à domicile de quatre zones de CLSC en terme de substitution de services, soit la variation de la demande pour l'hébergement, d'une part, et le niveau de consommation dans les unités de soins de courte durée (CHSCD), d'autre part, chez la clientèle âgée de 65 ans et plus. Trois des quatre zones de CLSC offrent à sa population âgée les services de l'hôpital de jour et la gamme complète des programmes gériatriques visant le maintien à domicile, alors que la quatrième zone de CLSC n'offre que deux programmes : deux centres de jour et les soins à domicile. Pour les trois zones de CLSC qui disposent de l'ensemble des programmes gériatriques (St-Jean, Trois-Rivières, St-Hyacinthe) on observe une baisse marquée de la demande pour l'hébergement et du taux d'institutionnalisation. La demande globale, soit le nombre de lits d'hébergement disponibles, auquel s'ajoute le nombre de patients en attente, n'excède que de 2,5% l'offre "attendue" en fonction de la norme "Desy" et ce, malgré une progression de plus de 20% de la population de 65 ans et plus au cours de cette période. A l'inverse, la zone de CLSC qui ne compte que deux programmes visant le maintien à domicile (Val-d'Or), la demande globale pour l'hébergement surpasse de près de 40% l'offre "attendue" alors que la liste d'attente connaît un accroissement de près de 63% sur cinq ans. De plus, le taux d'institutionnalisation atteint 6,6%, alors que la moyenne observée pour les trois autres zones de CLSC n'est que de 5,3%. Au même titre que l'hébergement, les programmes gériatriques doivent permettre également de réduire, per capita, la consommation de lits en courte durée. Autrement dit, le fléchissement du taux d'institutionnalisation ne doit pas conduire à un simple déplacement de la demande vers les centres hospitaliers de soins de courte durée. Chez la population de 65 à 74 ans, on constate une réduction du séjour moyen de 20% et de 12% pour les zones de CLSC de St-Hyacinthe et de Trois-Rivières et une légère progression de 3% pour les zones de CLSC de St-Jean et de Val-d'Or. Chez les 75 ans et plus, les clientèles de St-Hyacinthe et de Trois-Rivières ont bénéficié d'une réduction de séjour moyen de 25% et de 22% respectivement. Pour la zone de St-Jean, la durée de séjour progresse de près de 11 %, alors que la progression atteint plus de 40% à Vald'Or entre 1987-88 et 1991-92. Malgré tout, c'est la clientèle de St-Jean qui demeure hospitalisée le moins longtemps avec seulement 13,31 jours, très en deçà de ce que l'on peut observer pour les trois autres zones de CLSC et très en deçà de la moyenne provinciale qui était de 20,7 jours en 1988-89. Pour le total des journées d'hospitalisation par 1000 de population chez la clientèle de 75 ans et plus, deux zones de CLSC soit St-Hyacinthe et Trois-Rivières réduise de près de 13% et de 15% respectivement leur consommation totale de journées d'hospitalisation. La zone de CLSC de Val-d'Or connaît plutôt une progression de 18% de sa consommation avec 6 778 journées d'hospitalisation par 1000 de population, alors qu'on observe une augmentation de 6% à St-Jean, mais toujours à un niveau de consommation inférieur aux trois autres zones de CLSC et de la moyenne provinciale avec seulement 4 437 journées d'hospitalisation en 1991-92. Au cours de la période de 1987-88 à 1991-92, les quatre zones de CLSC ont réduit leurs dépenses totales per capita et en dollars constants pour l'hébergement et l'hospitalisation chez la clientèle de 65 ans et plus. Toutefois, avec des dépenses totales, per capita, de 2 920 $ en 1991-92, la zone de CLSC de St-Jean consacrait 22% moins de budget que la moyenne des dépenses observées dans les trois autres zones de CLSC et 47% moins que la zone de Val-d'Or avec 3 640 $ per capita en 1991-92. En conclusion, l'étude démontre que les trois zones de CLSC qui offrent la gamme complète de services gériatriques, la population âgée de 65 ans et plus a réduit sa demande pour l'hébergement, donc une réelle substitution de service. Pour la consommation en soins de courte durée, seules les populations âgées de deux de ces trois zones de CLSC ont été en mesure de réduire leur durée de séjour et le taux de journée d'hospitalisation, alors que pour la troisième zone de CLSC on observe le même niveau de demande. Par contre, la zone de CLSC n'offrant que deux programmes gériatriques, l'accroissement des dépenses per capita en soins à domicile de plus de 46% n'a pas conduit à un fléchissement de la demande pour l'hébergement, d'une part, ni à une réduction de la durée de séjour et du taux de journées d'hospitalisation, d'autre part, particulièrement auprès de la clientèle âgée de 75 ans et plus. On constate donc un rendement décroissant en terme de substitution de service chez cette dernière clientèle.

En 1982, suite à d'un décret ministériel, le Centre Hospitalier de la Région de la Beauce était créé. La formation de cet ensemble de santé, fruit de la fusion des deux (2) hôpitaux de la Beauce, à savoir l'Hôtel-Dieu Notre-Dame de Beauce situé à Saint-Georges et l'Hôpital Saint-Joseph de Beauceville, était perçue comme nécessaire par la majorité des intervenants locaux et régionaux. Tous reconnaissaient que la mise en commun des ressources et l'élimination des duplications pouvaient permettre d'offrir dans la région des services de santé de façon efficace et efficiente. Malgré l'atteinte des objectifs, à savoir la résorption des déficits budgétaires et le développement de nouveaux services, le Centre Hospitalier de la Région de la Beauce fut démantelé en 1988. Ce travail se propose de découvrir les raisons de cet échec de la fusion; car si cette structure organisationnelle permet d'actualiser les objectifs parfois contradictoires d'accessibilité et de rentabilité, la connaissance des embûches qui compromettent son utilisation devient primordiale à ceux qui comme gestionnaires voudront profiter des bienfaits de cet outil de rationalisation. Le cadre conceptuel s'articule selon trois (3) axes d'investigation. En premier, la pertinence du choix de ce modèle pour créer des liens entre des organismes de santé sera évaluée. Puis, l'intégration des différents facteurs organisationnels sera questionnée, à savoir si des différenciations selon les facteurs spatial, géographique, économique, psycho-social, culturel, et politique se sont maintenues ou sont apparues. Enfin le processus décisionnel sera évalué à la lumière de ses conséquences. Grâce aux données recueillies par la consultation des archives des centres hospitaliers et surtout par l'interview de trente-quatre (34) intervenants représentant tous les secteurs, les conclusions suivantes ont été tirées. Le modèle d'arrangement interétablissement était approprié. Des écarts dans l'intégration du facteur politique ont entraîné des différenciations dans les facteurs géographique, spatial et culturel. Cette confrontation entre administrateurs-médecins aux conséquences néfastes pour l'organisation a été engendrée par un processus décisionnel déficient en ce qui a trait au partage des services entre les deux pavillons. S'inspirant de Mintzberg, la conclusion suivante pourrait être tirée : une méritocratie professionnelle est devenue une arène politique parce qu'aucune planification stratégique n'est venue appuyer un partage de services entre les deux composantes du Centre Hospitalier de la Région de la Beauce.

La plupart des administrateurs d'hôpitaux du Québec, lorsqu'ils ont procédé à un exercice de planification stratégique, ont choisi de faire participer le plus de gens possible à cette démarche. Dans ce contexte, nous avons voulu répondre à la question suivante: Quelle est l'influence du niveau de participation de l'ensemble des différents groupes d'intérêts et de chacun des groupes d'intérêts impliqués dans le processus de planification stratégique sur le degré d'intégration et la durée de production du plan stratégique d'un centre hospitalier public? L'analyse des données recueillies, dans le cadre de notre étude de cas, nous a permis de constater que seuls les groupes d'intérêts représentant le Conseil des médecins, dentistes et pharmaciens (C.M.D.P.) et les employés syndiqués professionnels de la santé avaient une influence significative sur le degré d'intégration du plan stratégique d'un centre hospitalier public. Le corollaire de ce constat est que la participation des autres groupes d'intérêts s'avère une activité peu utile puisque ceux-ci n'ont pas d'influence significative sur le contenu du plan stratégique d'un centre hospitalier public.

L'étude présente un compte rendu non exhaustif des recherches sur les facteurs critiques de succès. Elle décrit la réalité lors de fusion d'établissements de santé et de services sociaux. Ces organisations doivent maintenant planifier et rationaliser. En vertu du projet de loi 120, les fusions fournissent un moyen d'atteindre ces objectifs. La recherche rejoint douze établissements "centres d'hébergement et de soins de longue durée" formant cinq regroupements. L'analyse de certains facteurs critiques de succès retient l'attention. Ces facteurs portent sur: le modèle de gestion, l'atteinte des objectifs du service à la clientèle, l'exercice du travail et la fusion proprement dite. La méthode de régression simple ou multiple analyse la cueillette de données par l'intermédiaire d'un système informatique utilisant le programme "statview". Ces données représentent la vision du personnel travaillant principalement au niveau du service à la clientèle. L'étude sur le terrain et l'analyse des résultats permettent de dire qu'au niveau de la pratique de collaboration seulement 12% des répondants observent une amélioration et 25% la situent au même niveau. La compétition entre les établissements fusionnés semble toujours exister. Au niveau du service à la clientèle, 26% des répondants y voient une amélioration et 46% le croient inchangé. Le facteur critique "exercice du travail" demeure relativement stable malgré l'absence remarquée des cadres. Généralement, le jugement des répondants sur la fusion s'avère positif à l'exception des pratiques de collaboration où près de 60% des répondants considèrent que ça ne s'applique pas. Les aspects négatifs se retrouvent dans les questions ouvertes où les commentaires sur: l'augmentation de la hiérarchie, les problèmes de communication, l'absence des dirigeants et la mobilisation des énergies retiennent 1'attention. Des problèmes de communication et de bureaucratie semblent s'installer dans ces organisations. Les améliorations à apporter se situent principalement au niveau des communications et du rôle de chaque intervenant.

Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

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