Les pays développés ont les indicateurs de santé les plus favorables du monde, à savoir, des taux de mortalités infantiles très bas et des niveaux d'espérance de vie très élevés. Plusieurs études essayent de cerner la relation qui existe entre les ressources de santé mises à la disposition des populations et J'état de santé de ces mêmes populations. II est possible de le faire en étudiant les dépenses de santé en relation avec l'état de santé. Toutefois, dans la plupart des études passées, des difficultés inhérentes à l'hétérogénéité des données ont fait en sorte qu'on obtient le plus souvent des résultats incertains. Il y a un manque de données de qualité, alors que le recours à des données homogènes est d'une très grande importance pour pouvoir mieux cerner l'impact des ressources en santé. Une des seules façons d'y arriver est d'utiliser des données provenant d'une seule source. Par exemple, le choix peut se porter sur des données provenant d'un seul pays, d'où l'intérêt d'utiliser des données régionales de la Chine. L'utilisation de ces données permet de tenir compte d'une part, du poids de la taille relative de chaque région dans l'analyse. Et d'autre part, elle permet d'éviter des problèmes liés à l'hétérogénéité des données. De ce fait, il n'y a pas de nécessité de conversion des unités monétaires, ni d'imprécision sur la notion de santé comme ce serait le cas dans une étude basée sur plusieurs pays. Les données chinoises sont fiables et de grande qualité et par conséquent peuvent être utilisées pour identifier les déterminants de la santé. Le fait que la Chine soit un pays émergent constitue un attrait en soi. Dans les pays développés, les investissements en santé sont extrêmement importants et de fait, le taux de rendement des dépenses en santé devient très faible (Crémieux et al., 1999). L'identification des déterminants de la santé devient difficile car la relation est identifiable à une constante et donc peu significative. Comme les dépenses de santé et les niveaux de santé dans les pays en voie de développement et les pays en émergence sont plus faibles, les possibilités d'identification des déterminants de la santé deviennent plus fortes. C'est cette combinaison de données de qualité et homogènes ainsi que de taux de rendement positif qui explique le recours aux données chinoises. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Frontières stochastiques, Déterminants de la santé, Taux de mortalité.

Avec l'Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes (ESCC) -Cycle 2.2, nous avons évalué quels étaient les principaux déterminants de l'obésité et du surpoids chez les jeunes canadiens. Notre but était de déterminer s'il y avait des facteurs socio-économiques ou autres pouvant favoriser l'éclatement de ce phénomène, au-delà de la balance calorique. Le principal point fort de cette base de données est le fait qu'elle soit la seule enquête canadienne à utiliser des données d'IMC pour laquelle le poids et la taille de chaque enfant ont été mesurées. Ses principaux points faibles sont que le nombre d'heures d'activité physique et d'activité sédentaire n'a pas été répertorié pour les enfants de moins de 6 ans. De plus, certaines variables qui auraient pu être pertinentes à notre enquête selon la littérature (comme le poids des parents) n'étaient pas présentes. Nous y avons trouvé plusieurs résultats. Entre autre la prévalence de l'obésité varie selon leur niveau de sédentarité chez tous les enfants (de 6 à 17 ans). Mais à partir de l'âge de 12 ans, l'IMC varie également selon la province d'origine, le sexe, l'éducation des parents, le revenu familial et le niveau d'activité physique, pour ne nommer que ces variables et cela à des degrés divers selon la catégorie d'âge auquel appartient l'enfant. Une difficulté dans cette recherche consiste à cerner avec certitude un déterminant. Par exemple, la province d'origine n'est probablement pas un déterminant en soi, mais ce serait les conditions que l'on retrouve à l'intérieur de celles-ci qui causeraient l'obésité. Ces conditions peuvent partiellement être prises en compte par d'autres variables de notre échantillon, mais il est possible que d'autres ne soient pas prises en compte (par exemple le bagage génétique hérité des vagues d'immigration qui peut différer d'une province à l'autres) ou les lois différentes qui prévalent dans celles-ci pouvant diminuer l'obésité (comme la loi interdisant la publicité visant les enfants au Québec). ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Économie de la santé, Déterminants de l'obésité, Santé des jeunes au Canada, Surpoids.

Ce travail étudie le lien qui existe entre état de santé et croissance économique au sein de 22 pays de l'OCDE. Les pays développés ont en effet consenti d'énormes investissements dans leurs systèmes de santé au cours des dernières décennies. Si cela a facilité l'accessibilité aux soins et contribué à l'amélioration de l'état de santé de leurs populations, la croissance des dépenses qui en résulte se révèle toutefois préoccupante. Les pouvoirs publics sont ainsi interpellés sur leur capacité à assurer une meilleure allocation des ressources qui leur sont confiées. Cette recherche, après avoir jeté un regard dans la littérature sur le lien qui existe entre santé et croissance, réexamine cette problématique au sein de ces 22 pays. À l'aide d'une fonction de production en présence d'un input public, une régression de la croissance de la production privée par habitant est effectuée sur la variable santé approximée par quatre de ses déterminants : l'espérance de vie, le nombre de médecins par 1000 habitants, le nombre de lits par 1000 habitants et l'éducation. Pour spécifier notre fonction de production, nous avons utilisé la formulation duale développée par Christensen, Jorgenson et Lau (1971, 1973), laquelle est ensuite estimée par les moindres carrés généralisés (MCG) dans le cas des équations apparemment non reliées. Les valeurs des coefficients de régression révèlent que les variables nombre de médecins et éducation sont les principaux déterminants de la santé qui influencent de manière positive et statistiquement significative la croissance économique. ______________________________________________________________________________

Les objectifs ont été de décrire le bien-être psychologique des femmes enceintes en France et le recours à un professionnel de santé en cas de problème. Puis, d'étudier les relations entre la dépression, l'anxiété des femmes enceintes d'une part et le devenir néonatal et le développement précoce de l'enfant d'autre part.Les données se sont basées sur l'Enquête nationale périnatale de 2010 qui comprend un échantillon représentatif des femmes enceintes en France, et sur l'étude EDEN, qui comprend une cohorte de femmes enceintes recrutées pendant la grossesse et suivies avec leur conjoint et leur enfant jusqu'à l'âge de 3 ansEn France, la prévalence d'un mal-être psychologique des femmes au cours de la grossesse a été estimée à environ 9% en 2010. Ces troubles étaient le plus souvent non dépistés et non traités. Des caractéristiques sociales différentes étaient associées à ces troubles et au recours à un professionnel de santé pour ces difficultés psychologiques. Cette étude a également apporté des arguments en faveur d'un lien entre la présence de symptômes dépressifs et anxieux modérés chez les femmes enceintes et la survenue d'une prématurité spontanée d'une part, et d'un lien entre une anxiété maternelle prénatale et des retards de développement cognitif précoce de l'enfant d'autre part.Les femmes enceintes pourraient probablement bénéficier d'une approche globale associant une évaluation médicale, psychosociale et environnementale dès le début de la grossesse. Un soutien approprié aux femmes enceintes pourrait permettre un meilleur vécu de la grossesse et possiblement une réduction des complications néonatales et postnatales.. / Objectives : The primary objective of this study was to describe the psychological well-being of women during pregnancy in France and the access to a health professional's consultation for psychological problems. The other objectives were to investigate the relation between antenatal maternal depression, anxiety and neonatal outcome, as well the relation between these maternal conditions and their children’s early cognitive development. Methods : The study was based on the 2010 French National Perinatal Survey, which included all births in French maternity units during a one-week period (N=14 326 women) and from the EDEN study, which is a French cohort of prenatal and early postnatal determinants of child health and development. After birth, children were followed-up until 3 years old. Results : In France in 2010, 9% of women reported poor self-rated mental health during pregnancy. Most of these women were not diagnosed and not treated. Sociodemographic characteristics indicative of social disadvantage were associated with a higher risk of poor self-rated mental health. However, more favorable social characteristics were associated with a consultation of health professional for these psychological difficulties. Significant associations were found between maternal antenatal anxiety and depression and spontaneous preterm birth. After birth, significant associations were found between mothers’ antenatal anxiety and their children’s cognitive impairment. Discussion : All pregnant women should benefit from an evaluation of their psychosocial and medical environment. Appropriate psychological screening and support of pregnant women could probably improve pregnancy experience and reduce neonatal and post-natal complications.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Ce travail de recherche vise à analyser les déterminants de la santé des enfants canadiens à travers des données de panels. Des enfants entre 0 et 1 an sont sélectionné en 1994 et sont suivit dans le temps jusqu'en 2009. On regarde comment les caractéristiques de la famille (revenu, famille monoparentale, état matrimonial) celles de l'enfant (sexe, poids gestationnel, prématuré à la naissance) ainsi que les antécédents de la mère durant la grossesse (habitudes de fumer et boire de l'alcool, problèmes prénataux, santé de la mère, l'éducation de la mère) influencent la santé de l'enfant. Les résultats trouvés par le biais d'estimation de modèle logit montrent que les facteurs comme l'état matrimonial, les problèmes éprouvés par la mère durant la grossesse ainsi que la santé de la mère sont les trois facteurs principaux qui influencent négativement la santé d'un enfant canadien. Le niveau d'éducation de la mère et la structure familiale sont aussi des déterminants importants de la bonne santé d'un enfant. Par ailleurs, les effets revenus sur la santé sont éliminés par les effets fixes. Après avoir contrôlé pour les caractéristiques individuelles de l'enfant et du ménage, on constate que le revenu influence positivement la probabilité que l'enfant soit en bonne santé, mais il est très faible dans le modèle RE et non significatif avec le modèle FE. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : santé de l'enfant, problèmes prénataux, programmation fœtale, poids gestationnel, modèle à effets fixes (FE), modèle à effets aléatoires (RE), effets marginaux, estimation logistique, variable dichotomique, facteur permanent, panel balancé.

La loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité et à la qualité du système de santé et la loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) de 2009 qui accorde un cadre légal à l’éducation thérapeutique ont promu l’autonomie du patient en favorisant sa participation aux décisions médicales. L’autogestion de la maladie chronique voulue par les pouvoirs publics en fournissant ces outils juridiques pour améliorer la qualité de soins, a suscité notre intérêt pour programme d’éducation thérapeutique destiné à des patients insuffisants rénaux en pré-dialyse. L’un des objectifs est de favoriser la liberté des patients à choisir une méthode de dialyse. Dans notre travail de thèse, nous avons voulu montrer comment les déterminants sociaux des décisions médicales et ceux liés aux choix d’une méthode de dialyse sont construits. Si en France, les patients semblent davantage se tourner vers une prise en charge à l’hôpital, dans certains pays, c’est le pluralisme médical qui est de mise. L’exercice de l’auto-analyse a montré le poids de l’économique, de la culture, de la famille dans les choix de santé.Par ailleurs, la place de l’éducation thérapeutique dans le processus décisionnel n’est pas figée : l’éducation thérapeutique peut être complémentaire à la pratique médicale, être un outil d’aide à la décision pour certains patients insuffisants rénaux ou être utilisée par les médecins pour favoriser l’observance décisionnelle des patients. Nous avons montré que les patients et les médecins se basent sur plusieurs facteurs qui peuvent influencer la nature de la délibération.Cette étude a montré que le choix est réseauté et que les décisions sont construites car elles sont basées sur des interactions et des stratégies médicales. Ces déterminants permettent également de comprendre comment la confiance est construite dans le processus décisionnel. Tantôt distribuée, tantôt déplacée, la confiance est explicative du type d’information que le patient priorise. Le choix réseauté du patient amène finalement à la relativisation du modèle de décision médicale partagée qui semble de plus en plus avoir un caractère normatif dans la relation entre professionnels de santé et patients. / The law of March 04th, 2002 on the rights of patients and the quality of the health system and the law HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires) of 2009 that grants legal framework for patients’ education, have promoted the patient’s autonomy by encouraging his participation in medical decisions. Self-management of chronic illness as favoured by public authorities in providing the legal tools to improve the quality of care has aroused our interest in patient education programs for patients with renal failure in pre-dialysis. One of the objectives of this program is to allow patients free choice when deciding on the method of dialysis.Our thesis aims to underline how the social determinants at work in medical decisions and those involved in the choice of a dialysis method are constructed.In France, patients seem to favor hospital patient care, but in some countries, medical pluralism is more frequent. The exercise of self-analysis has revealed the significant part played by economy, culture and family in health choices.Moreover, the part played by patient education in the decision-making process is neither fixed nor pre-determined: patient education can complement medical practice, can be a decision support tool for some kidney patients or be used by doctors to promote patient decision-making compliance.We have shown that patients and physicians rely on several factors that may influence the nature of the discussion.This study reveals that the choice is networked and that the decisions that are made are the outcome of several interactions and medical strategies. These determinants also help to understand how trust develops and leads to decision-making.Sometimes distributed, sometimes shifted, trust accounts for the type of information prioritized by the patient. The networked choice of the patient finally puts the shared decision-making model into perspective as it increasingly seems to have a normative character in the relationship between health professionals and patients.

Cette thèse vise un apport conceptuel et empirique au sujet du rapport à l’alcool chez les hommes et les femmes âgés de 55 ans et plus provenant de la population générale du Canada. Les deux objectifs généraux sont de mieux comprendre l’influence du contexte social/environnemental sur la consommation d’alcool des adultes âgés et de mieux comprendre la relation entre la consommation d’alcool et la santé. La thèse est composée de deux articles empiriques associés à chacun des objectifs. Plus précisément, le premier article tente d’évaluer l’impact des changements associés à l’alcool depuis les années 1990 dans le contexte canadien sur la consommation d’alcool (effet période) en comparant des adultes âgés de 55 à 74 ans provenant de deux enquêtes populationnelles canadiennes : CADS de 1994 (Canada’s Alcohol and other Drugs Survey) et GENACIS de 2004 (GENder, Alcohol, and Culture: an International Study). Il vérifie également si le contexte a un effet significatif sur les différences observées en tenant compte de l’âge, de la perception subjective de la santé et de la composition sociodémographique des échantillons. Les résultats montrent que les taux de buveurs, de consommation excessive, de buveurs de bière et de vin sont plus élevés en 2004, dans un contexte social/environnemental plus favorable à l’alcool. De plus, les profils de consommation d’alcool ne diffèrent pas entre 1994 et 2004 (volume, fréquence, quantité, quantité maximale), signifiant probablement l’influence des changements physiques qui accompagnent le vieillissement normal sur la modulation de la consommation d’alcool avec l’âge. Le deuxième article vise à dégager une typologie de buveurs et de non-buveurs chez les adultes âgés canadiens, à évaluer comment cette typologie est associée à l’état de santé ainsi qu’à comparer le rôle de l’alcool à celui d’un ensemble d’autres déterminants de la santé dans l’association à la santé (ici santé autoperçue). Les résultats issus de l’enquête GENACIS de 2004 montrent que les buveurs se perçoivent en meilleure santé que les non-buveurs, peu importe le profil de consommation d’alcool rapporté. Il est probable que l’état de santé autoperçue dicte le statut de buveur ou de non-buveur et non pas l’inverse. Les résultats montrent aussi que les caractéristiques démographiques, psychosociales et les comportements liés à la santé des adultes âgés sont davantage associés à la perception de leur santé que leur consommation (ou non-consommation) d’alcool seule. Les résultats de ce second article indiquent notamment que les bienfaits de la consommation d’alcool se définissent probablement par la biologie, mais pas seulement par la biologie. Il est recommandé de poursuivre l’étude du rapport à l’alcool chez les adultes âgés qui peut varier d’une cohorte et d’une période à l’autre. D’un point de vue de santé publique, la conceptualisation d’un modèle de santé qui cible les adultes âgés implique une meilleure compréhension de l’impact de la consommation d’alcool et d’autres déterminants de la santé sur l’état de santé. Les contributions et implications pratiques de la thèse ainsi que les principales limites et pistes de futures recherches sont présentées dans la discussion. / The aim of the thesis is to contribute to a better conceptual and empirical understanding of alcohol consumption among men and women aged 55 years and older from the general Canadian population. The two general objectives pursued are to gain a better understanding of the potential influence of the social/environmental context on drinking habits among older adults and to achieve a clearer discernment of the relation between alcohol consumption and health. The thesis comprises two empirical articles relating to each respective objective. More specifically, the first article verified whether contextual changes associated to alcohol and unique to the decade spanning the 1990s may have had an impact on alcohol consumption (period effect) by comparing two subsamples of older adults from two Canadian surveys: the 1994 CADS (Canada’s Alcohol and other Drugs Survey) and 2004 GENACIS (GENder, Alcohol, and Culture: an International Study). The article also assessed if the context had a significant effect on the differences observed when age, subjective perception of health and the sociodemographic composition of the samples were taken into consideration. Results first show that, in a social/environmental context that is more favourable to drinking in general, the rates of current drinkers, binge drinking, beer and wine drinkers are significantly higher in 2004. In addition, drinking profiles were not significantly different between 1994 and 2004 (volume, frequency, quantity, maximum quantity), pointing at the potential impact of normal physiological changes due to aging on drinking profiles. The second article aimed to build a drinking typology (including drinkers and non-drinkers) among older Canadian adults, to assess how the drinking typology was related to health status and to compare the role of alcohol with other determinants of health (demographic, psychosocial and health-related factors) in explaining health status. To do so, the subjective perception of health (subjective health) was used as a proxy for actual health status. Results from the 2004 GENACIS survey indicated that drinkers perceived themselves as being in better physical health than nondrinkers, regardless of the drinking pattern. Health status may explain drinking status and not the opposite. Results also showed that the demographic, psychosocial and health-related characteristics of older adults contributed significantly more to the variation in subjective health than the drinking status alone. Health benefits of drinking are explained by biological factors, but not exclusively by biological factors. In conclusion, alcohol research needs to emphasize the study of drinking among older adults, which can vary depending on the cohort and period under study. From a public health perspective, health-predicting models focusing on older adults need to be built on a better understanding of the impact of alcohol and other determinants of health on health status. Main contributions, practical implications, limitations of the thesis and recommendations for future research are presented in the discussion.

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La recomposition des politiques de santé publique est, depuis quelques années, recentrée autour de la notion de « territoire pertinent ». Les expériences menées depuis 1991 en matière de planification sanitaire et sociale ont conduit les pouvoirs publics à évoquer différents « territoires de santé », permettant de cerner les périmètres dans lesquels l’État tente de mailler des offres de soins et de santé, en fonction des besoins de la population et des priorités nationales ou régionales. Au-delà du constat sur les inégalités entre les territoires, certaines problématiques relatives à l'accès aux soins et à la santé semblent devoir interférer. La loi de 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dessine, suivant une redéfinition des missions de service public, de nouveaux modèles qui imposent une réflexion sur ces inégalités et sur les inégalités qui en dérivent. Il existe une superposition des lieux et des formes d'inégalité qui invite à repenser les variations discursives entre maintien du service public et développement de services au public. Des propositions sont faites pour améliorer l’égalité d’accès aux soins et à la santé pour tous et partout et pour que les principes de solidarité et de fraternité ne soient plus remis en cause. L’ensemble de ces propositions peut permettre de redonner un service public pour remporter les enjeux des systèmes de santé au XXI ème siècle, comme la réduction des inégalités. Ces travaux relatifs à un territoire de santé publique garant de l’égalité d’accès aux soins et à la santé et mettant au coeur de la problématique les droits des patients, constituent une illustration de la territorialisation des politiques de santé, étant entendu que la dynamique de la territorialisation concerne l'ensemble des politiques publiques. / The recomposition of public health policies has, for some years now, recentred around a notion of « relevant territory ». Experiments conducted since 1991 in the field of health and social planning have led public authorities to suggest a range of « health territories ». This notion allows identification of the perimeters within which the state attempts to knit together care and health offers in line with the needs of the population as well as with national or regional priorities. Beyond the fact of inequalities between territories, certain issues relating to access to care and health seem destined to get in the way. The French law of 2009 on reforming hospitals and concerning patients, health care and territories, sets out new models, in accordance with a redefinition of public service missions, which demand reflection on these inequalities as well as on those inequalities derived therefrom. There is a layering of places and forms of inequality which invites a rethink of the discursive variations between the maintenance of public service and the development of services for every section of the public. Proposals are made to improve equality of access to care and health for everyone, everywhere, so that principles of solidarity and fraternity no longer be called into question. This set of proposals could allow a return to a public service, effectively addressing such 21st century challenges as the reduction of inequalities. With the patient rights issue at its heart, this work on public health territory guarantees equality of access to care and health, illustrating the territorialisation of health policy. This means, of course, that the territorialisation dynamic concerns all public policy.