Par leur travail, les infirmières d’urgence contribuent directement à la qualité des soins. Puisqu’une part importante des résultats de soins dépend du travail effectué par les infirmières, plusieurs moyens mis en œuvre pour améliorer la qualité des soins ciblent le travail et les environnements de pratique des infirmières. Or, l’évaluation du succès des améliorations de la qualité tient rarement compte des effets engendrés par l’implantation des processus d’amélioration sur la pratique des infirmières. Ainsi, il est possible que les moyens déployés pour améliorer la qualité des soins s’avèrent inadaptés aux contextes de pratique et à la nature du travail accompli par les infirmières. Cette recherche qualitative s’intéresse à la qualité des soins offerts par les infirmières qui exercent dans un département d’urgence. Plus particulièrement, cette étude vise à comprendre quelles sont les forces institutionnelles impliquées dans le choix des processus d’amélioration de la qualité implantés dans l’environnement de travail des infirmières d’urgence qui œuvrent dans un centre hospitalier tertiaire. Elle vise à 1) décrire le travail des infirmières d’urgence qui évoluent dans un environnement de travail conçu pour diminuer l’encombrement de l’urgence par l’optimisation des processus de travail et des flux de patients, 2) décrire l’organisation sociale qui soutient les choix d’aménagements du département de l’urgence dans lequel évoluent les infirmières et 3) explorer les impacts de l’organisation spatiale de cette urgence sur la pratique des infirmières. Une ethnographie institutionnelle a été réalisée entre mai 2018 et novembre 2019 dans un centre hospitalier tertiaire. Des entrevues semi-dirigées ont été réalisées auprès de 10 infirmières d’urgence et de 8 informateurs clés secondaires (gestionnaires, personnel d’encadrement de la pratique clinique et technique). De plus, 35 autres informateurs ont participé à de brèves entrevues informelles. Des documents utilisés par les infirmières dans le cadre de leur travail, ainsi que des documents institutionnels ont aussi été collectés. Toutes les données recueillies ont été analysées et interprétées à l’aide du processus analytique de l’ethnographie institutionnelle. Nos résultats montrent que l’environnement de travail des infirmières a été remodelé en suivant les principes du Lean design, afin d’y intégrer des processus d’optimisation du travail et d’amélioration des flux de patients de façon à réduire l’encombrement de l’urgence. On découvre aussi que certaines caractéristiques de l’aménagement de l’urgence se révèlent inadéquates à la pratique de soins de qualité. En effet, l’aménagement rend difficile la surveillance visuelle des patients désormais confinés dans des chambres individuelles, la communication avec les autres infirmières, le travail d’équipe nécessaire à la surveillance collective des patients et la répartition de la lourdeur de la tâche. De plus, l’omniprésence de mécanismes de reddition de comptes dans l’environnement de travail immédiat des infirmières entraîne un recadrage de leurs priorités de soins qui les amène, dans certains cas, à prioriser les objectifs de l’organisation de santé au détriment des besoins de leurs patients. Ces résultats soulèvent l’importance d’évaluer les initiatives d’amélioration de la qualité des soins introduites dans les milieux de pratique des infirmières et soulèvent des doutes quant à la capacité des infirmières à faire reconnaître leurs savoirs et leurs contributions aux soins de santé afin que les changements opérés favorisent des pratiques soignantes optimales.

Cette ethnographie institutionnelle décrit et analyse le travail infirmier en milieu hospitalier et la toile des relations sociales qui le régulent. De nombreux écrits en sciences infirmières portent sur le travail infirmier, mais peu s’intéressent à l’interrelation entre le travail infirmier et l’hôpital comme structure sociopolitique et historique qui régule et organise le travail au quotidien. Loin d’être une simple toile de fond, l’hôpital est un lieu de socialisation fondamental pour les infirmières ; la majorité des infirmières travaillent dans un hôpital et la formation infirmière se déroule au moins en partie en milieu hospitalier depuis plus d’un siècle. Cette ethnographie institutionnelle, qui s’est déroulée sur cinq mois dans un hôpital montréalais, explore et analyse la régulation du travail infirmier par l’institution hospitalière. Les observations, les entrevues et l’analyse de documents institutionnels ont permis de décrire en détail ce que font les infirmières au quotidien en milieu hospitalier. Des points de tensions ont été identifiés relatifs au système des professions, à l’intériorisation de la hiérarchie professionnelle structurée par l’hôpital et comment l’hôpital invisibilise le travail infirmier. Cette thèse suggère que l’hôpital est un médiateur dans les relations interprofessionnelles qui sont structurées à l’intérieur d’une hiérarchie rigide, héritée d’une vision victorienne et reproduite depuis plus d’un siècle, dans laquelle sont socialisées les infirmières. Cette hiérarchie est caractérisée par l’allocation débalancée de la technologie entre différents groupes professionnels ainsi que leur rapport aux lieux physiques dans leur travail. Finalement, cette thèse propose une vision novatrice et perturbatrice de la compréhension de l’hôpital, de son histoire et de son rôle dans la socialisation des infirmières qui pourrait servir à aider les infirmières à clarifier et investir leur agentivité politique. / This institutional ethnography describes and analyses nursing work in hospitals and the web of social relations that regulates it. Many writings in nursing science have explored nursing work, but few explore the inter-relation of nursing work and the hospital as a socio-political and historical institution that regulates daily work. Far from being a simple backdrop, hospitals are fundamental to the socialization of nurses; the majority of nurses work in hospitals and, for over a century, they have been the main setting of nursing education. This institutional ethnography took place over five months in a Montreal hospital, explores and analyzes the regulation of nursing work by the hospital institution. The observations, interviews and analysis of institutional texts produced a detailed description of the daily work of bedside hospital nurses. Areas of tension were identified relative to the system of professions, of the internalization of the professional hierarchy as it is structured by the hospital and how hospitals render nursing work invisible. This thesis suggests that hospitals mediate inter-professional relationships, that are structured within a rigid hierarchy, inherited from the Victorian epoch and that socialize nurses who then also reproduce it themselves. This hierarchy remains visible today notably through the uneven allowance of technology between health professions as well as their relationship to the physical space within the hospital. Finally, this thesis proposes an innovative and disruptive perspective on the understanding of hospitals, their history and role in the socialization of nursing that could help clarify what is nurses’ political agency and how that political agency can be invested.

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