CoordenaÃÃo de AperfeiÃoamento de Pessoal de NÃvel Superior / A sÃndrome de evacuaÃÃo obstruÃda ocorre com maior frequÃncia em mulheres entre a quarta e a quinta dÃcada de vida afetando progressivamente a qualidade de vida destas pacientes. O objetivo à demonstrar a eficÃcia da ultra-sonografia anorretal tridimensional dinÃmica (ecodefecografia) no diagnÃstico de anorretocele e intussuscepÃÃo retal em mulheres com evacuaÃÃo obstruÃda, comparando com a cinedefecografia. Foi realizado um estudo prospectivo com 30 pacientes com queixas de evacuaÃÃo obstruÃda (constipaÃÃo crÃnica ou disquezia refratÃria a medicaÃÃes) e provenientes do ServiÃo de Coloproctologia do Hospital UniversitÃrio Walter CantÃdio da Universidade Federal do CearÃ, no perÃodo de abril de a outubro de 2006. A idade mÃdia foi de 47,7 anos, variando de 24 a 79 anos (DP +/- 14,83). Com relaÃÃo à paridade, 5 (16,0 %) pacientes sÃo nulÃparas, duas ( 6,0 %) sÃo primÃparas e 23 (76,0 %) submeteram-se a dois ou mais partos. A mÃdia de concepÃÃes por paciente foi de 3,33 partos vaginais (0 a 11 partos) (DP +/- 3.30) e partos cesÃreos com mÃdia de 0,26 partos (0 a 3 partos) (DP+/- 0,63). Baseando-se no Sistema de ClassificaÃÃo da Cleveland Clinic para ConstipaÃÃo (SCCC-C), o escore mÃdio foi 14 pontos com variaÃÃo de 7 a 25 pontos (DP +/- 4,66). Os parÃmetros avaliados incluÃram dados de histÃria clÃnica, exame fÃsico, achados da cinedefecografia (CD) e da ecodefecografia (ED). Seis pacientes foram consideradas normais na cinedefecografia e 5 pacientes na ecodefecografia. Durante a ED, observou-se deslocamento posterior da vagina durante o esforÃo evacuatÃrio, permanecendo ao mesmo nÃvel ao fim do esforÃo. As mediÃÃes realizadas entre as linhas foram iguais a zero. Foram identificadas 5 pacientes com anorretocele grau I, 7 com grau II e 12 com grau III à cinedefecografia enquanto a ecodefecografia diagnosticou 5 pacientes com grau I, 7 pacientes com grau II e 13 pacientes com grau III. Houve somente uma discordÃncia pois uma paciente apresentou-se normal à CD enquanto a ED demonstrou a presenÃa de anorretocele grau III (Kappa = 0,902, p<0,001). Foi identificada intussuscepÃÃo retal em 5 pacientes à CD enquanto a ED confirmou estes achados e identificou esta alteraÃÃo anÃtomo-funcional em mais 7 pacientes (Kappa = 0.462, p< 0,05) e demonstrando equivalÃncia moderada entre os exames. Conclui-se que a ecodefecografia à um mÃtodo eficaz para avaliar pacientes com evacuaÃÃo obstruÃda pois apresentou resultados semelhantes à cinedefecografia na identificaÃÃo de anorretocele e superior no diagnÃstico da intussuscepÃÃo, possibilitando ainda quantificar a anorretocele, à um exame pouco invasivo, bem tolerado, demonstra as estruturas anatÃmicas envolvidas na defecaÃÃo e nÃo expÃe as pacientes à radiaÃÃo

CoordenaÃÃo de AperfeiÃoamento de NÃvel Superior / O objetivo à verificar a aplicabilidade de uma nova tÃcnica, com quantificaÃÃo de valores numÃricos para o diagnÃstico do descenso perineal, utilizando o ultrassom anorretal tri-dimensional dinÃmico (ecodefecografia), comparando com a proctografia evacuatÃria dinÃmica convencional. Secundariamente, foram comparados os achados das demais alteraÃÃes anÃtomo-funcionais do assoalho pÃlvico ocorridas no compartimento posterior (anismus, retocele e intussuscepÃÃo retal) diagnosticadas pela proctografia evacuatÃria dinÃmica e pela ecodefecografia. Foram avaliadas 29 mulheres adultas, com idade mÃdia de 47,7 anos (23-74) e sintomas de evacuaÃÃo obstruÃda, com escore mÃdio de 10 pontos (7-14), segundo o Sistema de ClassificaÃÃo da Cleveland Clinic para constipaÃÃo. Todas as pacientes foram submetidas à proctografia evacuatÃria dinÃmica e à ecodefecografia. Os parÃmetros avaliados, comparativamente, incluÃram a determinaÃÃo, em centÃmetros, dos valores do limite mÃximo de descenso perineal fisiolÃgico e do limite mÃnimo de descenso perineal excessivo, para a padronizaÃÃo de valores numÃricos à ecodefecografia, e a determinaÃÃo das demais alteraÃÃes anÃtomo-funcionais do compartimento posterior do assoalho pÃlvico (anismus, retocele e intussuscepÃÃo retal). à ecodefecografia, a tÃcnica para descenso perineal consistiu em escaneamento com transdutor posicionado na borda proximal do mÃsculo puborretal, por trÃs segundos, seguindo-se o esforÃo evacuatÃrio mÃximo. Com transdutor em posiÃÃo fixa, seguia-se no monitor a visualizaÃÃo da seqÃÃncia automÃtica das imagens, sendo evidenciada a borda proximal do puborretal no repouso atà a identificaÃÃo do puborretal no seu mÃximo deslocamento. 12 pacientes foram diagnosticadas com descenso perineal excessivo à proctografia evacuatÃria dinÃmica. Destas, 10 apresentaram o deslocamento do mÃsculo puborretal, no esforÃo evacuatÃrio mÃximo, maior que 2,5cm, à ecodefecografia. Portanto, estabeleceu-se que a descida do puborretal maior que 2,5cm determina o diagnÃstico de descenso perineal excessivo à ecodefecografia. 17 pacientes foram diagnosticadas sem descenso perineal tanto à proctografia evacuatÃria dinÃmica quanto à ecodefecografia. O Ãndice Kappa de concordÃncia entre os dois exames, para este parÃmetro, foi quase perfeito, de 0,854 (IC95%: 0,494â1,0; p<0,001). A avaliaÃÃo das demais alteraÃÃes anÃtomo-funcionais do compartimento posterior pÃlvico, quando comparados os exames, demonstrou Ãndice Kappa de concordÃncia substancial, de 0,649 (IC95%: 0,286â1,0; p<0,001) para avaliaÃÃo do anismus; Kappa de concordÃncia quase perfeita, de 0,868 (IC95%: 0,508â1,0; p<0,001) para avaliaÃÃo da presenÃa de retocele; Kappa de concordÃncia moderada, de 0,455 (IC95%: 0,174â0,798; p<0,007) para avaliaÃÃo da presenÃa de intussuscepÃÃo retal. Conclui-se que a ecodefecografia demonstrou ser mÃtodo aplicÃvel para avaliar descenso perineal, sendo padronizados tÃcnica e valores para o diagnÃstico de descenso perineal fisiolÃgico e excessivo, e para avaliar as demais disfunÃÃes do assoalho pÃlvico no compartimento posterior. / The main purpose of the study was to describe a novel 3-D dynamic anorectal ultrasonography technique (3-DAUS, or echodefecography) for the assessment of perineal descent and establishment of normal range values compared to dynamic evacuation proctography (DEP). Secondarily, the study compared the ability of the two techniques to identify various pelvic floor dysfunctions, including anismus, rectocele and rectal intussusception. Twenty-nine women aged 47.7 years (range: 23â74) with symptoms of obstructed evacuation were evaluated. The mean Cleveland Clinic Constipation Score was 10 (range: 7â14). All patients were submitted to DEP and 3-DAUS. Based on a comparison with DEP, normal range values (cm) of perineal descent were established for the 3-DAUS technique; anismus, rectocele and intussusceptions were also evaluated. The technique for the assessment of perineal descent at 3-DAUS started with a 3-second scan with the transducer positioned at the proximal border of the puborectal muscle (PR). The patient was then asked to strain maximally. Without displacing the transducer, a series of images were acquired and recorded automatically until the PR returned into view. Twelve patients were diagnosed with excessive perineal descent on DEP. Of these, 10 presented perineal descent >2.5cm during maximal straining on 3-DAUS. Thus, a displacement of the puborectal muscle >2.5cm was considered diagnostic of excessive perineal descent on 3-DAUS. Seventeen patients had no excessive perineal descent with either scanning technique. The Kappa index showed an almost perfect agreement between the techniques for the diagnosis of perineal descent: 0.854 (CI95%: 0,494-1,0; p<0.001). Likewise, agreement between the techniques was substantial for animus (Kappa: 0.649; CI95%: 0,286-1,0; p<0.001), almost perfect for rectocele (Kappa: 0.868; CI95%: 0,508-1,0; p<0.001) and moderate for rectal intussusception (Kappa: 0.455; CI95%: 0,174-0,798; p<0.007). In conclusion, 3-DAUS was shown to be a reliable technique for the assessment of perineal descent and pelvic floor dysfunctions, with findings confirmed by DEP.

Abstract Rectal prolapse and internal rectal prolapse with symptoms of obstructed defecation and/or faecal incontinence are debilitating conditions. Often, symptoms coexist from other pelvic compartments, reducing quality of life. Robot-assisted surgery with its advanced features may offer better conditions in narrow pelvic space to correct rectal prolapses with rectopexy operation. In this thesis, we compared robot-assisted and laparoscopic techniques during the early learning curve in a ‘matched-pairs’ feasibility study (n = 30, follow-up three months) and in a prospective randomized series (n = 33, follow-up 24 months). The long-term functional results were assessed in a retrospective multicenter study with cross-sectional questionnaire assessment (n = 508, median follow-up 44 months). In the randomised series, as demonstrated with MR defecography, ventral rectopexy corrects the posterior compartment defects, external and internal rectal prolapses and recto-enteroceles. The operation restores the posterior and middle compartment anatomy and reduces pelvic organ mobility with a minor impact on the anterior compartment. Pelvic floor dysfunction and symptom-specific quality of life is improved after rectopexy; specifically, the colorectal-anal and the pelvic organ prolapse subscales in the questionnaires showed improvement. We found equality between robot-assisted rectopexy and laparoscopic rectopexy in most relevant outcome measures, which does not justify the added cost of the routine use of robots in rectopexy operations. The health-related quality of life and cost-utility analysis in our cohort indicated, however, that in long-term the technique may be cost-effective. The functional results are retained in the long term. The rate of recurrences (7.1%) and complications (10%) are acceptable and mesh-related complications (1.4%) are rare. Denovo symptoms, such as the urge to defecate or urinary incontinence, may arise, while urinary symptoms may be alleviated. In the long-run, patients with external rectal prolapse benefit more than patients with internal rectal prolapse. In part, the results of this thesis support using a multidisciplinary approach in examining patients with posterior pelvic floor dysfunction. Furthermore, the indications for robotic use in rectopexy operations need to be explored in larger patient samples. / Tiivistelmä Rektumprolapsi ja peräsuolen sisäinen tuppeuma eli interni prolapsi aiheuttavat hankalia oireita, kuten ulostusvaikeuksia, ulosteinkontinenssia ja lantion kipua. Elämänlaatua heikentäviä oireita esiintyy usein samanaikaisesti myös muissa lantion osissa. Robottiavusteinen kirurgia tarjoaa paremmat leikkausolosuhteet lantion ahtaassa tilassa tehtävään rektopeksialeikkaukseen ja mahdollisesti edut voivat näkyä leikkaustuloksessa. Tässä väitöskirjassa vertailimme robottiavusteista ja laparoskooppista leikkaustekniikkaa oppimiskäyrän alkuvaiheessa käyttökelpoisuustutkimuksessa kaltaistetussa parivertailuasetelmassa (n = 40, seuranta-aika 3 kk) sekä prospektiivisessa randomoidussa tutkimussarjassa (n = 33, seuranta-aika 24 kk). Monikeskustutkimuksessa (n = 508, seuranta-ajan mediaani 44 kk) selvitimme laajassa aineistossa laparoskooppisen ventraalisen rektopeksian pitkäaikaistuloksia liittämällä aineiston analyysiin poikkileikkauskyselytutkimuksen tulokset. Randomoidussa sarjassa MR-defekografialla todennettiin, että rektopeksialeikkauksen jälkeen peräsuolen sisäinen tuppeuma, rektoseele ja enteroseele korjaantuvat. Rektopeksialeikkaus palauttaa lantion taka- ja keskiosan anatomian, vähentää elinten dynaamista liikkuvuutta ja parantaa lantionpohjan toimintaa sekä oireisiin liittyvää elämänlaatua, erityisesti suolioireiden ja gynekologisten laskeumaoireiden osalta. Robottiavusteinen ja laparoskooppinen tekniikka olivat samanvertaisia perioperatiivisten parametrien, komplikaatioiden, anatomisten ja toiminnallisten tulosten suhteen. Vaikka kustannusvertailussa kalliimpi robottikirurgia voi osoittautua kustannustehokkaaksi pitkäaikaisseurannassa, yhdenvertaiset tulokset eivät oikeuta menetelmää rutiinikäyttöön. Retrospektiivisen tutkimuksen poikkileikkauskyselyn mukaan toiminnalliset tulokset säilyvät pitkäaikaisseurannassa, residiivien (7,1 %) ja komplikaatioiden (10 %) määrä on hyväksyttävä ja verkkoon liittyviä komplikaatioita esiintyy vähän (1,4 %). Leikkauksen jälkeen ilmenee myös uusia oireita, kuten ulostuspakkoa tai virtsankarkailua. Toisaalta virtsankarkailuoire voi korjaantuakin. Pitkäaikaisseurannassa totaalin rektumprolapsin vuoksi leikatut potilaat hyötyvät leikkauksesta enemmän kuin oireisen internin prolapsin vuoksi leikatut. Osa väitöskirjatyön tuloksista tukee moniammatillisen lähestymistavan käyttöä potilaiden arvioinnissa. Jatkossa robottikirurgian käytön indikaatioita rektopeksialeikkauksissa tulisi arvioida isommissa potilasaineistoissa.