INTRODUÇÃO: O pênfigo foliáceo (PF) caracteriza-se pela síntese de autoanticorpos contra a desmogleína 1 (Dsg1) com acantólise na epiderme superior. As lesões na face e tronco podem evoluir para eritrodermia (PFE), cuja patogênese é pouco conhecida. Estudos prévios sugerem a participação do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e da endoglina (Eng). OBJETIVOS: Avaliar dados demográficos, expressão tecidual e níveis séricos do VEGF e Eng, bem como o perfil dos imunocomplexos no PFE. PACIENTES, MATERIAIS E MÉTODOS: Foram selecionados pacientes de PFE (n=31) e indivíduos controles com pênfigo vulgar (PV; n=10), psoríase (PSO; n=10) e saudáveis (CS; n=14) com amostras de soro e pele armazenadas. Os níveis séricos do VEGF, receptor solúvel do VEGF (sVEGFR-1), anti-Dsg1 e -Dsg3 foram avaliados por meio da técnica de ELISA, e a presença do VEGF, Eng, e imunocomplexos in situ foi determinada por imuno-histoquímica (IH) em plataforma automatizada (n=19). Após digitalização das lâminas, a reatividade aos anticorpos supracitados foi classificada manualmente em: 0 (ausente), 1 (discreta-moderada) e 2 (intensa), e analisada por software. RESULTADOS: PFE ocorreu no início da doença em 25/31 pacientes (80,6%), com média de idade de 42,7 anos e predomínio feminino (23/31; 74,2%). Os pacientes foram hospitalizados em média por 41,2 dias; infecção bacteriana foi a principal complicação (30/31; 96,8%), com bacteremia em 10/31 (32,3%) causada por Staphylococcus aureus em 7/10 (70%) dos pacientes. Infecção pelo vírus do herpes simples (HSV) em 11/31 (35,5%) doentes determinou internação prolongada. Valores de imunofluorescência indireta, e anti-Dsg1 e VEGF séricos (ELISA) foram superiores no PFE vs. PF não-eritrodérmico (PFNE) (p < 0,05). Níveis do sVEGFR-1 foram semelhantes no PFE e PFNE, e correlacionaram-se fracamente com a anti-Dsg1 no PFNE (p=0,034). A avaliação manual da IH com anti-VEGF no PFE foi estatisticamente diferente do PFNE (p=0,042) e CS (p=0,004), e similar ao PV (p=0,667) e PSO (p=0,667). Já no PFNE, a expressão do VEGF foi estatisticamente diferente do PV (p=0,049) e PSO (p=0,049) e semelhante ao CS (p=0,247). A contagem automatizada dos vasos marcados com anti-Eng no PFE foi similar ao PFNE (p=0,700) e PSO (p=0,133), e diferente do PV (p=0,0009) e CS (p=0,0009). A avaliação de 6 espécimes de PFE mostrou depósitos de imunocomplexos: intercelulares intraepidérmicos com IgG e C3 (n=6), IgA (n=5) e IgM (n=1); nas células inflamatórias com IgG e C3 (n=6), IgM e IgA (n=1); nos vasos com IgG, C3 e IgA (n=6), e IgM (n=5); e nos anexos com IgG e C3 (n=6), IgA (n=3) e IgM (n=1). CONCLUSÕES: O PFE predomina no início da doença e em mulheres, com maior risco de infecção. O aumento do VEGF sérico e tecidual sugere uma resposta reparadora ao dano tecidual causado pelos níveis elevados de autoanticorpos no PFE. A menor expressão de Eng no PFE indica uma desregulação da angiogênese na eritrodermia. De forma pioneira, a IH automatizada demonstrou a presença de imunocomplexos intraepidérmicos e nas estruturas dérmicas / BACKGROUND: Pemphigus foliaceus (PF) is characterized by the production of autoantibodies against desmoglein 1 (Dsg1), triggering superficial acantholysis. Lesions on the face and trunk may evolve to erythroderma (PFE). The pathogenesis of PFE is not fully understood. Previous studies suggest the role of vascular endothelial growth factor (VEGF) and endoglin (Eng). OBJECTIVES: To evaluate demographic data, VEGF and Eng expression, and immune complexes deposition in patients with PFE. METHODS: This study included patients with PFE (n=31) and controls with pemphigus vulgaris (PV; n=10), psoriasis (PSO; n=10), and health individuals (CS; n=14) that had serum and skin samples stored. Serum levels of VEGF, soluble VEGF receptor (sVEGFR-1), anti-Dsg1 and Dsg3 were measured by ELISA, and the in situ expression of VEGF, Eng, and immune complexes was evaluated utilizing an automated immunohistochemistry (IH) platform (n=19). After digitalizing the slides, the reactivity was manually classified as 0 (negative), 1 (mild-to-moderate) and 2 (intense), and also analyzed by software. RESULTS: PFE occurred at the onset of the disease in 25/31 (80.6%) patients, with a mean age of 42.7 years and a female predominance (23/31; 74.2%). Patients were hospitalized with an average length of stay of 41.2 days. Bacterial infection was the main complication (30/31; 96.8%), with bacteremia in 10/31 (32.3%) due to Staphylococcus aureus in 7/10 (70%) patients. Herpes simplex virus infection in 11/31 (35.5%) PFE patients caused prolonged hospitalization. Indirect immunofluorescence titers and serum anti-Dsg1 and VEGF (ELISA) were increased in PFE vs. non-erythrodermic PF (PFNE) (p < 0.05). Serum levels of sVEGFR-1 were similar in PFE and PFNE, and weakly correlated with anti-Dsg1 in PFNE (p=0.0342). Manual analysis of anti-VEGF positivity in PFE was statistically different from PFNE (p=0.042) and CS (p=0.004), and similar to PSO (p=0.667) and PV (p=0.667). VEGF expression in PFNE was statistically different from PSO (p=0.049) and PV (p=0.049) and similar to CS (p=0.247). The automated positive vessel count with anti-Eng was similar between PFE and PFNE (p=0.700) and PSO (p=0.133), but different from PV (p=0.0009). Immune complex deposits were evaluated in 6 specimens obtained during PFE and exhibited: intraepidermal intercellular deposits with IgG and C3 (n=6), IgA (n=5) and IgM (n=1); reactivity to inflammatory cells with IgG e C3 (n=6), IgM and IgA (n=1); vascular deposits with IgG, C3 and IgA (n=6), and IgM (n=5); and adnexal positivity with IgG and C3 (n=6), IgA (n=3) and IgM (n=1). CONCLUSIONS: Erythroderma predominates at the onset of PF, especially in women, with higher infectious risk. Increased expression of serum and in situ VEGF suggests that healing processes are triggered in response to the tissue damage caused by high levels of circulating autoantibodies in PFE. The reduced expression of Eng in PFE demonstrates a dysregulated angiogenesis during erythroderma. To the best of our knowledge, this is the first study that showed intraepidermal and dermal deposits of multiple immune complexes utilizing automated IH analysis

INTRODUÇÃO: O pênfigo foliáceo (PF) caracteriza-se pela síntese de autoanticorpos contra a desmogleína 1 (Dsg1) com acantólise na epiderme superior. As lesões na face e tronco podem evoluir para eritrodermia (PFE), cuja patogênese é pouco conhecida. Estudos prévios sugerem a participação do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e da endoglina (Eng). OBJETIVOS: Avaliar dados demográficos, expressão tecidual e níveis séricos do VEGF e Eng, bem como o perfil dos imunocomplexos no PFE. PACIENTES, MATERIAIS E MÉTODOS: Foram selecionados pacientes de PFE (n=31) e indivíduos controles com pênfigo vulgar (PV; n=10), psoríase (PSO; n=10) e saudáveis (CS; n=14) com amostras de soro e pele armazenadas. Os níveis séricos do VEGF, receptor solúvel do VEGF (sVEGFR-1), anti-Dsg1 e -Dsg3 foram avaliados por meio da técnica de ELISA, e a presença do VEGF, Eng, e imunocomplexos in situ foi determinada por imuno-histoquímica (IH) em plataforma automatizada (n=19). Após digitalização das lâminas, a reatividade aos anticorpos supracitados foi classificada manualmente em: 0 (ausente), 1 (discreta-moderada) e 2 (intensa), e analisada por software. RESULTADOS: PFE ocorreu no início da doença em 25/31 pacientes (80,6%), com média de idade de 42,7 anos e predomínio feminino (23/31; 74,2%). Os pacientes foram hospitalizados em média por 41,2 dias; infecção bacteriana foi a principal complicação (30/31; 96,8%), com bacteremia em 10/31 (32,3%) causada por Staphylococcus aureus em 7/10 (70%) dos pacientes. Infecção pelo vírus do herpes simples (HSV) em 11/31 (35,5%) doentes determinou internação prolongada. Valores de imunofluorescência indireta, e anti-Dsg1 e VEGF séricos (ELISA) foram superiores no PFE vs. PF não-eritrodérmico (PFNE) (p < 0,05). Níveis do sVEGFR-1 foram semelhantes no PFE e PFNE, e correlacionaram-se fracamente com a anti-Dsg1 no PFNE (p=0,034). A avaliação manual da IH com anti-VEGF no PFE foi estatisticamente diferente do PFNE (p=0,042) e CS (p=0,004), e similar ao PV (p=0,667) e PSO (p=0,667). Já no PFNE, a expressão do VEGF foi estatisticamente diferente do PV (p=0,049) e PSO (p=0,049) e semelhante ao CS (p=0,247). A contagem automatizada dos vasos marcados com anti-Eng no PFE foi similar ao PFNE (p=0,700) e PSO (p=0,133), e diferente do PV (p=0,0009) e CS (p=0,0009). A avaliação de 6 espécimes de PFE mostrou depósitos de imunocomplexos: intercelulares intraepidérmicos com IgG e C3 (n=6), IgA (n=5) e IgM (n=1); nas células inflamatórias com IgG e C3 (n=6), IgM e IgA (n=1); nos vasos com IgG, C3 e IgA (n=6), e IgM (n=5); e nos anexos com IgG e C3 (n=6), IgA (n=3) e IgM (n=1). CONCLUSÕES: O PFE predomina no início da doença e em mulheres, com maior risco de infecção. O aumento do VEGF sérico e tecidual sugere uma resposta reparadora ao dano tecidual causado pelos níveis elevados de autoanticorpos no PFE. A menor expressão de Eng no PFE indica uma desregulação da angiogênese na eritrodermia. De forma pioneira, a IH automatizada demonstrou a presença de imunocomplexos intraepidérmicos e nas estruturas dérmicas / BACKGROUND: Pemphigus foliaceus (PF) is characterized by the production of autoantibodies against desmoglein 1 (Dsg1), triggering superficial acantholysis. Lesions on the face and trunk may evolve to erythroderma (PFE). The pathogenesis of PFE is not fully understood. Previous studies suggest the role of vascular endothelial growth factor (VEGF) and endoglin (Eng). OBJECTIVES: To evaluate demographic data, VEGF and Eng expression, and immune complexes deposition in patients with PFE. METHODS: This study included patients with PFE (n=31) and controls with pemphigus vulgaris (PV; n=10), psoriasis (PSO; n=10), and health individuals (CS; n=14) that had serum and skin samples stored. Serum levels of VEGF, soluble VEGF receptor (sVEGFR-1), anti-Dsg1 and Dsg3 were measured by ELISA, and the in situ expression of VEGF, Eng, and immune complexes was evaluated utilizing an automated immunohistochemistry (IH) platform (n=19). After digitalizing the slides, the reactivity was manually classified as 0 (negative), 1 (mild-to-moderate) and 2 (intense), and also analyzed by software. RESULTS: PFE occurred at the onset of the disease in 25/31 (80.6%) patients, with a mean age of 42.7 years and a female predominance (23/31; 74.2%). Patients were hospitalized with an average length of stay of 41.2 days. Bacterial infection was the main complication (30/31; 96.8%), with bacteremia in 10/31 (32.3%) due to Staphylococcus aureus in 7/10 (70%) patients. Herpes simplex virus infection in 11/31 (35.5%) PFE patients caused prolonged hospitalization. Indirect immunofluorescence titers and serum anti-Dsg1 and VEGF (ELISA) were increased in PFE vs. non-erythrodermic PF (PFNE) (p < 0.05). Serum levels of sVEGFR-1 were similar in PFE and PFNE, and weakly correlated with anti-Dsg1 in PFNE (p=0.0342). Manual analysis of anti-VEGF positivity in PFE was statistically different from PFNE (p=0.042) and CS (p=0.004), and similar to PSO (p=0.667) and PV (p=0.667). VEGF expression in PFNE was statistically different from PSO (p=0.049) and PV (p=0.049) and similar to CS (p=0.247). The automated positive vessel count with anti-Eng was similar between PFE and PFNE (p=0.700) and PSO (p=0.133), but different from PV (p=0.0009). Immune complex deposits were evaluated in 6 specimens obtained during PFE and exhibited: intraepidermal intercellular deposits with IgG and C3 (n=6), IgA (n=5) and IgM (n=1); reactivity to inflammatory cells with IgG e C3 (n=6), IgM and IgA (n=1); vascular deposits with IgG, C3 and IgA (n=6), and IgM (n=5); and adnexal positivity with IgG and C3 (n=6), IgA (n=3) and IgM (n=1). CONCLUSIONS: Erythroderma predominates at the onset of PF, especially in women, with higher infectious risk. Increased expression of serum and in situ VEGF suggests that healing processes are triggered in response to the tissue damage caused by high levels of circulating autoantibodies in PFE. The reduced expression of Eng in PFE demonstrates a dysregulated angiogenesis during erythroderma. To the best of our knowledge, this is the first study that showed intraepidermal and dermal deposits of multiple immune complexes utilizing automated IH analysis