El diagnóstico de cáncer constituye un indicador de mal pronóstico en pacientes con dermatomiositis (DM) y polimiositis (PM) y se relaciona, además, con una parte importante de la mortalidad observada en estas entidades. Se estima que entre un 15% y un 30% de las DM y PM tienen un comportamiento paraneoplásico. La afectación inflamatoria del músculo y/o la piel parece originarse a partir de una reacción inmunológica cruzada entre antígenos del tejido tumoral (frente a los que se inicia la respuesta inmunitaria) y del músculo. Aunque en la mayor parte de estos casos la neoplasia y la miositis se diagnostican a la vez, un porcentaje significativo de neoplasias no pueden ser diagnosticadas en una primera evaluación, haciéndose únicamente clínicamente evidentes meses o años después del inicio de la miositis. La ausencia de marcadores para determinar que DM y PM tienen una etiología paraneoplásica constituye uno de los principales problemas en la evaluación de estos pacientes, y dificulta la realización de un diagnóstico precoz de las neoplasias que aparece con posterioridad al debut de la miositis, las cuales no es infrecuente que se presenten en forma de enfermedad diseminada. La presente tesis doctoral se ha diseñado con el objetivo de profundizar en esta problemática a partir de la realización de tres estudios independientes que pretenden evaluar posibles marcadores clínicos y serológicos de DM o PM paraneoplásica y la utilidad de nuevas técnicas diagnósticas para el cribado inicial de neoplasia en estas entidades. En un primer lugar se ha procedido al estudio del fenómeno del cáncer en una serie histórica de 85 pacientes con DM (65) y PM (20) atendidos en el servicio de Medicina Interna del Hospital Vall d'Hebron de Barcelona. Tras realizar un análisis descriptivo de la frecuencia de cáncer en la cohorte y valorar las características clínicas asociadas a esta condición, se ha investigado mediante la implementación de técnicas de inmunoprecipitación de proteinas la presencia del nuevo anticuerpo anti-p155, determinándose su grado de relación con las neoplasias. Mediante este estudio se ha conseguido aportar a la bibliografía la segunda serie más larga (hasta la fecha de publicación) de pacientes adultos con DM en los que se ha evaluado esta asociación. Los resultados obtenidos han confirmado en nuestra serie una frecuencia de neoplasia y un comportamiento clínico de las mismas similar al observado en la bibliografía. Se ha identificado también la presencia del anticuerpo anti-p155 en un 23% de pacientes con DM, describiéndose, de forma concordante con lo previamente reportado, una intensa asociación del mismo con aquellas miositis en las que se asume un origen paraneoplásico. En un segundo lugar, mediante una revisión sistemática y un metanálisis de todos los trabajos publicados sobre el tema se ha investigado la utilidad de la determinación del anticuerpo anti-p155 como test diagnóstico de miositis paraneoplásica. Mediante este estudio se ha podido caracterizar mejor y definir las propiedades de este anticuerpo cuando se utiliza para esta finalidad, quedando patente su potencial relevancia clínica en el cribado de neoplasia y la planificación de estrategias de seguimiento en estas entidades. Finalmente, se ha evaluado mediante un estudio prospectivo multicéntrico la utilidad del FDG-PET/TC para la detección precoz de neoplasias en pacientes con un diagnóstico reciente de DM y PM, demostrándose que esta exploración tiene una sensibilidad y especificidad similar a la observada con las estrategias de cribado convencionales. A partir de los resultados anteriores se propone finalmente una nueva estrategia de evaluación de neoplasia de pacientes con DM y PM tanto al inicio de la enfermedad como en su seguimiento. / Dermatomyositis (DM) and polymyositis (PM) are often associated with cancer, which considerably determine the prognosis and is one of the main causes of mortality in this population. The incidence of cancer in published series of patients with idiopathic inflammatory myopathy (IIM) ranges from 15% to 30%. Inflammation in skin and muscle in patients with cancer-associated myositis (CAM) is supposed to appear as a paraneoplastic phenomenon secondary to an immune response directed to similar antigens present both in cancer and muscle tissues. As cancer can develop before, concurrently, or subsequent to the onset of IIM, cancer screening is now mandatory routine practice in patients with IIM. Nevertheless, there is no consensus as to the method or frequency with which patients should be tested to rule out neoplasm at diagnosis or during the follow-up. Clinical, analytical, and treatment response features that have been proposed as positive and negative predictive markers of malignancy are of uncertain usefulness in clinical practice. The aim of this doctoral thesis is to go in depth this topic through three different studies where clinical and new serologic and imaging techniques for CAM diagnosis are evaluated. In the first study we analyze the presence of cancer and the new myositis-specific autoantibody anti-p155 (determined by protein immunoprecipitation assays with HeLa cells) in a large cohort of patients with IIM and describe a number of clinical, serologic and laboratory features of CAM and p155-positive patients. The incidence of CAM in our series is similar than previously reported (19% in the complete cohort and 22% in DM group). Only the shawl sign shows a significant association with CAM. Anti-p155 is present in 23% of DM patients with a clear association with CAM, with an odds ratio of 23 (95% confidence interval, 5,23-101,2). The second study is a systematic review and meta-analysis of the published studies on this subject (including our first study) to ascertain the accuracy of anti-p155 for diagnosing CAM in DM. In this study the diagnostic value of anti-p155 for detecting paraneoplastic DM has been more precisely characterized, with a sensitivity and specificity of 78% and 89% respectively. Our data indicate an important potential role for negative anti-p155 results, which indicate a low probability of CAM in adult DM patients, and supports the usefulness of this antibody for diagnosing CAM and guiding patient management. The third study is a multicenter, 3-year prospective study including 55 consecutive patients with IIM, where the value of whole-body [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography (FDG-PET/TC) for diagnosing occult malignant disease in patients with myositis is compared to broad conventional cancer screening. According to our results FDG-PET/TC is not superior to broad convencional screening to diagnose occult cancer in myositis. Finally a new algorithm for the diagnosis of malignancy in myositis is proposed.

INTRODUCCIÓN: La dermatomiositis (DM) es una enfermedad de origen autoinmune, incluida en el grupo de las miopatías inflamatorias idiopáticas. En el control clínico de este proceso se precisan marcadores que permitan determinar el grado de actividad de la enfermedad, facilitando así el ajuste la terapia inmunomoduladora. Se analiza la relación entre los productos de activación del complemento (PAC) y la actividad de la DM y su utilidad en el seguimiento de la enfermedad y en la predicción de las reagudizaciones en relación a los parámetros bioquímicos habituales.MÉTODOS:Se estudiaron 16 pacientes con DM, que fueron seguidos periódicamente. En cada revisión se estableció el grado de actividad cutánea y muscular del proceso y se correlacionó dicha actividad con los niveles plasmáticos de C3a y C5b-9, determinados mediante técnica de ELISA. RESULTADOS:Si bien se obtuvo cierta correlación entre la actividad del proceso y los niveles plasmáticos de C3a y C5b-9, la intensidad de dicha correlación no superó a la obtenida por los marcadores bioquímicos tradicionales. En la capacidad de predicción de reagudizaciones, C3a se mostró como el marcador más sensible (100%) con una especificidad suficiente (83.3 %).CONCLUSIONES:C3a y en menor medida C5b-9 serían de utilidad en la identificación de pacientes con DM especialmente activas, así como en la predicción de reagudizaciones del proceso. Sin embargo no tienen una utilidad superior al resto de marcadores bioquímicos como marcadores de actividad actual.