Rheumatoid arthritis (RA) is a progressive autoimmune disorder of joints that is associated with high health care costs and yet lacks guidance on how early to initiate biologic disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), a class of medications that is the major cost driver in RA management. The main purpose of this study was to examine patient socio-demographics, medication use patterns, and clinical characteristics associated with initiation of biologic DMARDs. This was a retrospective study using Texas Medicaid prescription and medical claims database during the study period of July 1, 2003 – December 31, 2010. Patients (18 – 63 years) with an RA diagnosis (ICD-9-CM code 714.xx), no non-biologic DMARD or biologic DMARD use during the pre-index period, and a minimum of 2 prescription claims for the same non-biologic DMARD during the post-index period were included in the study. The primary study outcomes were time to initiation of biologic DMARDs and likelihood of initiating biologic DMARDs. There was a total of 2,714 subjects included in the study. The majority had claims for pain medications (92.4%), glucocorticoids (64.9%), and non-biologic DMARD monotherapy (86.4%); while 24.3% initiated on biologic DMARDs and 58.9% had a Charlson Comorbidity Index (CCI) score=1. Compared to time to initiation (days) of biologic DMARDs for methotrexate (539.7±276.9) users, it was longer for sulfasalazine (670.2±167.8) and hydroxychloroquine (680.2±158.7) users and similar to leflunomide users (541.6±286.5; p<0.0001). There were no significant differences in time to initiation between non-biologic DMARD mono vs. dual therapy. Younger age, glucocorticoid use, methotrexate user (vs. sulfasalazine, hydroxychloroquine users), and non-biologic DMARD monotherapy user (vs. dual therapy user) were significantly associated with higher likelihood to initiate biologic DMARDs. In conclusion, age, glucocorticoid use, non-biologic DMARD type and therapy were significant factors associated with initiation of biologic DMARDs. Healthcare providers and Texas Medicaid should recognize these potential driving factors and take efforts to achieve optimal therapy for RA patients through thorough RA medication evaluation, well-structured RA monitoring programs, and patient education. / text

Introdução A artrite reumatoide (AR) é uma doença crônica autoimune degenerativa, de alta prevalência e alta morbimortalidade, com difícil diagnóstico em todo o mundo. O seu pronto diagnóstico e o rápido início com medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) impactam de forma relevante o prognóstico do paciente. Para alguns pacientes os MMCDs sintéticos não serão eficazes e este paciente deverá receber então um MMCD biológico, medicamento este de alto custo para o paciente e o sistema de saúde. Objetivo - Explorar as trajetórias percorridas na busca por cuidado por pacientes com AR em uso de MMCD biológico no município de São Paulo. Métodos - Pesquisa qualitativa, de caráter exploratório, com orientação analítico-descritiva, mediante entrevistas semiestruturadas com questões abertas, iniciada após prévia aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e consentimento esclarecido dos entrevistados. Os sujeitos são pacientes em uso de MMCD biológico para tratamento de AR dispensados pelo SUS. Foi utilizada a ferramenta do itinerário terapêutico (IT) para entendimento do caminho escolhido por estes pacientes na busca por cuidado em saúde. Resultados e Discussão Entre os entrevistados, a busca de cuidado ocorreu tardiamente, normalmente sem a suspeita de que se tratasse de doença reumática degenerativa. Os primeiros profissionais acessados foram o médico clínico geral ou o ortopedista, que raras vezes investigaram com atenção os sintomas relatados para em seguida proceder o encaminhamento adequado e rápido do paciente para o reumatologista. Nos ITs descritos, os tratamentos na sua maioria são constituídos apenas pelos medicamentos, e sem a participação de outros profissionais no acompanhamento além do reumatologista. Os pacientes entrevistados chegaram até o MMCD biológico após tentativa de controle da doença com os MMCDs sintéticos, conforme descreve o protocolo de tratamento do Ministério da Saúde. Há nos ITs descritos diversos atores representantes da iniciativa privada, que apoiam e influenciam estes pacientes na escolha dos seus caminhos por cuidado de saúde, que devem ser melhor compreendidos em estudos futuros / Introduction Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic degenerative autoimmune disease of high prevalence and with high morbidity and mortality, worldwide difficult to diagnose. Its prompt diagnosis and rapid onset with disease modifying drugs (DMARD) have a relevant impact on the patient\'s prognosis. For some patients, the synthetic DMARDs will not be effective so these patients should receive a biological DMARD - a high cost medication both to the patient and the health system. Objective - To explore the trajectories performed by patients with RA using biological DMARD in the search for care in the city of São Paulo. Methods - Qualitative research, with an exploratory character, with analytical-descriptive orientation, through semi-structured interviews with open questions, initiated after prior approval of the Committee on Ethics in Research and informed consent of the interviewees. The subjects are patients using biological DMARD to treat RA that were dispensed by SUS. The therapeutic itinerary tool (TI) was used to understand the path chosen by these patients in the search for health care. Results and Discussion Among those interviewees, the search for care occurred late, usually without the suspicion that there was a degenerative rheumatic disease. The first accessed professionals were the general practitioner or the orthopedist, who rarely ever investigated the reported symptoms with attention to direct the patient to the rheumatologist quickly. In the described TIs, the treatments are mostly composed only by the medicines, and without the participation of other professionals in the follow-up besides the rheumatologist. The patients interviewed reached the biological DMARDs after an attempt to control the disease with synthetic DMARD, as described in the Ministry of Health recommendations. There are several actors representing the private sector described in the TI\'s, who support and influence the patients in the choice of their care pathways, which should be better understood in future studies

Introdução A artrite reumatoide (AR) é uma doença crônica autoimune degenerativa, de alta prevalência e alta morbimortalidade, com difícil diagnóstico em todo o mundo. O seu pronto diagnóstico e o rápido início com medicamentos modificadores do curso da doença (MMCD) impactam de forma relevante o prognóstico do paciente. Para alguns pacientes os MMCDs sintéticos não serão eficazes e este paciente deverá receber então um MMCD biológico, medicamento este de alto custo para o paciente e o sistema de saúde. Objetivo - Explorar as trajetórias percorridas na busca por cuidado por pacientes com AR em uso de MMCD biológico no município de São Paulo. Métodos - Pesquisa qualitativa, de caráter exploratório, com orientação analítico-descritiva, mediante entrevistas semiestruturadas com questões abertas, iniciada após prévia aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa e consentimento esclarecido dos entrevistados. Os sujeitos são pacientes em uso de MMCD biológico para tratamento de AR dispensados pelo SUS. Foi utilizada a ferramenta do itinerário terapêutico (IT) para entendimento do caminho escolhido por estes pacientes na busca por cuidado em saúde. Resultados e Discussão Entre os entrevistados, a busca de cuidado ocorreu tardiamente, normalmente sem a suspeita de que se tratasse de doença reumática degenerativa. Os primeiros profissionais acessados foram o médico clínico geral ou o ortopedista, que raras vezes investigaram com atenção os sintomas relatados para em seguida proceder o encaminhamento adequado e rápido do paciente para o reumatologista. Nos ITs descritos, os tratamentos na sua maioria são constituídos apenas pelos medicamentos, e sem a participação de outros profissionais no acompanhamento além do reumatologista. Os pacientes entrevistados chegaram até o MMCD biológico após tentativa de controle da doença com os MMCDs sintéticos, conforme descreve o protocolo de tratamento do Ministério da Saúde. Há nos ITs descritos diversos atores representantes da iniciativa privada, que apoiam e influenciam estes pacientes na escolha dos seus caminhos por cuidado de saúde, que devem ser melhor compreendidos em estudos futuros / Introduction Rheumatoid arthritis (RA) is a chronic degenerative autoimmune disease of high prevalence and with high morbidity and mortality, worldwide difficult to diagnose. Its prompt diagnosis and rapid onset with disease modifying drugs (DMARD) have a relevant impact on the patient\'s prognosis. For some patients, the synthetic DMARDs will not be effective so these patients should receive a biological DMARD - a high cost medication both to the patient and the health system. Objective - To explore the trajectories performed by patients with RA using biological DMARD in the search for care in the city of São Paulo. Methods - Qualitative research, with an exploratory character, with analytical-descriptive orientation, through semi-structured interviews with open questions, initiated after prior approval of the Committee on Ethics in Research and informed consent of the interviewees. The subjects are patients using biological DMARD to treat RA that were dispensed by SUS. The therapeutic itinerary tool (TI) was used to understand the path chosen by these patients in the search for health care. Results and Discussion Among those interviewees, the search for care occurred late, usually without the suspicion that there was a degenerative rheumatic disease. The first accessed professionals were the general practitioner or the orthopedist, who rarely ever investigated the reported symptoms with attention to direct the patient to the rheumatologist quickly. In the described TIs, the treatments are mostly composed only by the medicines, and without the participation of other professionals in the follow-up besides the rheumatologist. The patients interviewed reached the biological DMARDs after an attempt to control the disease with synthetic DMARD, as described in the Ministry of Health recommendations. There are several actors representing the private sector described in the TI\'s, who support and influence the patients in the choice of their care pathways, which should be better understood in future studies

Introdução: Estudos epidemiológicos têm estabelecido que a artrite reumatoide está associada com um aumento de doença cardiovascular. A avaliação de anti-TNF sobre a redução do risco de infarto agudo do miocárdio e óbito por causa cardiovascular tem demonstrado resultados promissores. A avaliação econômica para esses desfechos ainda não está estabelecida. Objetivo: Realizar uma análise de custo efetividade de anti-TNF versus Dmards para evitar um caso novo de morbidade e óbito cardiovascular na artrite reumatoide. Método: Foi realizada uma análise de custo efetividade por meio do modelo de Markov, ciclo de transição de 6 meses e horizonte temporal de 30 anos sob perspectiva do sistema público de saúde do Brasil mensurado pela razão de custo efetividade incremental. Custo em Reais no ano de 2015 e efetividade em evitar um caso novo de doença coronariana isquêmica aguda e óbito cardiovascular. Resultados: O custo médio em 30 anos de Dmards e anti-TNF foi de R$ 14.291.105,28 e R$ 96.151.873,86, respectivamente. A efetividade incremental para doença arterial coronariana foi de 2,69 e consequente razão incremental de custo efetividade de R$ 30.527.502,27, enquanto para óbito cardiovascular a efetividade incremental foi de 1,33 casos evitados e uma razão incremental de custo efetividade de R$ 61.634.231,69. A análise univariada identificou que o parâmetro de maior impacto na razão incremental de custo efetividade de ambos os desfechos foi o medicamento anti-TNF. A análise de sensibilidade estabeleceu que, para atingir o valor de disposição a pagar por semestre para evitar um infarto agudo do miocárdio, o custo médio do anti-TNF deveria ser de R$ 1.337,47 ou diferença de incidência entre as estratégias de 0,032. Ainda, para evitar um óbito cardiovascular, o custo médio deveria ser de R$ 954,22 ou diferença de incidência de 0,071. Todas as análises realizadas estabeleceram uma relação desfavorável da estratégia do tratamento medicamentoso com anti-TNF. Conclusão: Os achados da análise de custo efetividade entre pacientes com artrite reumatoide para desfecho cardiovascular quando comparada a estratégia de tratamento medicamentoso de anti-TNF em relação à estratégia dominante com Dmards após os 6 primeiros meses de exposição aos medicamentos apontaram para uma relação desfavorável, ultrapassando o valor de disposição a pagar recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil no ano de 2015. Descritores: artrite reumatoide; doenças cardiovasculares; infarto do miocárdio; óbito; avaliação de custo-efetividade; anti fator de necrose tumoral; drogas anti-reumáticas modificadoras de doença. / Introduction: Epidemiological studies have established that rheumatoid arthritis is associated with an increase in cardiovascular disease. The evaluation of anti-TNF on the reduction of the risk of acute myocardial infarction and death due to cardiovascular causes has shown promising results. The economic evaluation for these outcomes is not yet established. Objective: To perform a cost-effectiveness analysis of anti-TNF versus Dmards to avoid a new case of cardiovascular morbidity and death in rheumatoid arthritis. Method: A cost effectiveness analysis was performed using the Markov model, a 6-month transition cycle and a 30-year time horizon under the perspective of the Brazilian public health system measured by the incremental cost-effectiveness ratio. Cost in Reais in the year 2015 and effectiveness in avoiding a new case of acute ischemic coronary disease and cardiovascular death. Results: The average cost in 30 years of Dmards and anti-TNF was R$ 14,291,105.28 and R$ 96,151,873.86, respectively. The incremental effectiveness for coronary artery disease was 2.69 and a consequent incremental cost-effectiveness ratio of R$ 30,527,502.27, while for cardiovascular death, incremental effectiveness was 1.33 cases avoided and an incremental cost-effectiveness ratio of R$ 61,634,231.69. The univariate analysis identified that the parameter of greatest impact in the incremental cost-effectiveness ratio of both outcomes was the anti-TNF drug. The sensitivity analysis established that the average cost of anti-TNF should be R$ 1,337.47 or incidence difference between strategies of 0.032 in order to reach the amount of willingness to pay per semester to avoid an acute myocardial infarction. Also, to avoid a cardiovascular death, the average cost should be R$ 954.22 or incidence difference of 0.071. All the analyzes carried out established an unfavorable relationship of the drug treatment strategy with anti-TNF. Conclusions: The findings of the cost-effectiveness economic analysis among individuals with rheumatoid arthritis for cardiovascular outcome when compared to the strategy of anti-TNF drug treatment compared to the dominant strategy with Dmards after the first 6 months of drug exposure pointed to an unfavorable relationship, surpassing the amount of willingness to pay recommended by the Ministry of Health of Brazil in the year 2015.

Introdução: Estudos epidemiológicos têm estabelecido que a artrite reumatoide está associada com um aumento de doença cardiovascular. A avaliação de anti-TNF sobre a redução do risco de infarto agudo do miocárdio e óbito por causa cardiovascular tem demonstrado resultados promissores. A avaliação econômica para esses desfechos ainda não está estabelecida. Objetivo: Realizar uma análise de custo efetividade de anti-TNF versus Dmards para evitar um caso novo de morbidade e óbito cardiovascular na artrite reumatoide. Método: Foi realizada uma análise de custo efetividade por meio do modelo de Markov, ciclo de transição de 6 meses e horizonte temporal de 30 anos sob perspectiva do sistema público de saúde do Brasil mensurado pela razão de custo efetividade incremental. Custo em Reais no ano de 2015 e efetividade em evitar um caso novo de doença coronariana isquêmica aguda e óbito cardiovascular. Resultados: O custo médio em 30 anos de Dmards e anti-TNF foi de R$ 14.291.105,28 e R$ 96.151.873,86, respectivamente. A efetividade incremental para doença arterial coronariana foi de 2,69 e consequente razão incremental de custo efetividade de R$ 30.527.502,27, enquanto para óbito cardiovascular a efetividade incremental foi de 1,33 casos evitados e uma razão incremental de custo efetividade de R$ 61.634.231,69. A análise univariada identificou que o parâmetro de maior impacto na razão incremental de custo efetividade de ambos os desfechos foi o medicamento anti-TNF. A análise de sensibilidade estabeleceu que, para atingir o valor de disposição a pagar por semestre para evitar um infarto agudo do miocárdio, o custo médio do anti-TNF deveria ser de R$ 1.337,47 ou diferença de incidência entre as estratégias de 0,032. Ainda, para evitar um óbito cardiovascular, o custo médio deveria ser de R$ 954,22 ou diferença de incidência de 0,071. Todas as análises realizadas estabeleceram uma relação desfavorável da estratégia do tratamento medicamentoso com anti-TNF. Conclusão: Os achados da análise de custo efetividade entre pacientes com artrite reumatoide para desfecho cardiovascular quando comparada a estratégia de tratamento medicamentoso de anti-TNF em relação à estratégia dominante com Dmards após os 6 primeiros meses de exposição aos medicamentos apontaram para uma relação desfavorável, ultrapassando o valor de disposição a pagar recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil no ano de 2015. Descritores: artrite reumatoide; doenças cardiovasculares; infarto do miocárdio; óbito; avaliação de custo-efetividade; anti fator de necrose tumoral; drogas anti-reumáticas modificadoras de doença. / Introduction: Epidemiological studies have established that rheumatoid arthritis is associated with an increase in cardiovascular disease. The evaluation of anti-TNF on the reduction of the risk of acute myocardial infarction and death due to cardiovascular causes has shown promising results. The economic evaluation for these outcomes is not yet established. Objective: To perform a cost-effectiveness analysis of anti-TNF versus Dmards to avoid a new case of cardiovascular morbidity and death in rheumatoid arthritis. Method: A cost effectiveness analysis was performed using the Markov model, a 6-month transition cycle and a 30-year time horizon under the perspective of the Brazilian public health system measured by the incremental cost-effectiveness ratio. Cost in Reais in the year 2015 and effectiveness in avoiding a new case of acute ischemic coronary disease and cardiovascular death. Results: The average cost in 30 years of Dmards and anti-TNF was R$ 14,291,105.28 and R$ 96,151,873.86, respectively. The incremental effectiveness for coronary artery disease was 2.69 and a consequent incremental cost-effectiveness ratio of R$ 30,527,502.27, while for cardiovascular death, incremental effectiveness was 1.33 cases avoided and an incremental cost-effectiveness ratio of R$ 61,634,231.69. The univariate analysis identified that the parameter of greatest impact in the incremental cost-effectiveness ratio of both outcomes was the anti-TNF drug. The sensitivity analysis established that the average cost of anti-TNF should be R$ 1,337.47 or incidence difference between strategies of 0.032 in order to reach the amount of willingness to pay per semester to avoid an acute myocardial infarction. Also, to avoid a cardiovascular death, the average cost should be R$ 954.22 or incidence difference of 0.071. All the analyzes carried out established an unfavorable relationship of the drug treatment strategy with anti-TNF. Conclusions: The findings of the cost-effectiveness economic analysis among individuals with rheumatoid arthritis for cardiovascular outcome when compared to the strategy of anti-TNF drug treatment compared to the dominant strategy with Dmards after the first 6 months of drug exposure pointed to an unfavorable relationship, surpassing the amount of willingness to pay recommended by the Ministry of Health of Brazil in the year 2015.