A Engenharia de Resiliência (ER) é um novo paradigma para gestão da segurança o qual, apesar de possuir uma fraca estrutura teórica, vem sendo aplicado em diversos setores. Neste contexto, este trabalho tem como objetivo a identificação de fontes de fragilidade e resiliência em empresas de táxi aéreo. Para essa identificação foram utilizados os seguintes princípios da ER: flexibilidade, consciência, aprendizagem e comprometimento da alta direção. O estudo de caso foi à estratégia de pesquisa adotada, tendo sido investigadas duas empresas de táxi aéreo de pequeno porte. O método de pesquisa envolveu as seguintes etapas: (a) caracterização da empresa sob a perspectiva de três subsistemas que compõem seu sistema sócio-técnico (social, técnico e organização do trabalho); (b) identificação dos constrangimentos e adaptações dos funcionários no desempenho de suas atividades; (c) identificação das fontes de fragilidade e resiliência a partir dos 4 princípios da ER, desdobradas em evidências empíricas conforme a literatura Os resultados mostram que 11 fontes estavam relacionadas à fragilidade da empresa A e 6 da empresa B. Da mesma forma, identificou-se 9 fontes de resiliência na empresa A e na empresa A. Em particular, o objetivo primário da empresa (lucro, no caso de uma das empresas; servir aos proprietários, no caso da outra empresa) revelou-se como uma fonte comum a todas as fontes de resiliência ou fragilidade e quase todas as fontes de resiliência constituíram de ações isoladas dos operadores, revelando a emergência dessas fontes na organização informal das empresas. / Resilience Engineering (RE) is a new safety management paradigm which, in spit of its weak theoretical structure, has been applied in many domains. In this context, this research has a main objective of identifying sources of brittleness and resilience on air taxi carriers. To accomplish this objective, this work used as base the following RE principles: flexibility, conscious, learning, top management commitment. Case study was the research strategy used, which investigated two small air taxi carriers. Research method involved the following steps: (a) air taxi carrier characterization from the tree subsystems that compose socio-technical system (social, technical, work system); (b) employees constraints and adaptations identification during the job; (c) brittleness and resilience source identification from 4 RE principles, unfolded in empirical evidences according to literature. The results show that 11 sources were related to brittleness at company A and 6 at company B. At the same way, 9 sources of resilience were identified at company A and company B. In particular, the main air taxi carrier objective (to profit, in of one them; to serve, to another one) appeared as a common to all sources of brittleness and resiliencies and almost all sources of resilience were constituted of isolated action from operators, revealing resilience source emergence from companies informal organization.

Na aviação, os procedimentos para situações anormais e de emergência, geralmente organizados em checklists compilados no Quick Reference Handbook (QRH), são elaborados e revisados como mecanismos de controle organizacional. Esta abordagem, no entanto, tem mostrado limitações em servir como solução para todos os tipos de situações, principalmente para problemas não estruturados. Neste cenário, o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ tem sido visto como uma abordagem alternativa, embora tenha sido desenvolvida apenas de forma incipiente. Assim, o objetivo geral desta tese foi propor um protocolo para revisão dos procedimentos disponíveis em cockpits de aviões comerciais como apoio aos pilotos durante a gestão de anomalia. Para atingir o objetivo, a pesquisa adotou a Design Science Research e foi dividida em quatro etapas: compressão do problema, sugestão e desenvolvimento, avaliação e conclusão. Um estudo etnográfico cognitivo conduzido em uma companhia aérea brasileira propiciou melhor entendimento do problema por meio de observações participantes, entrevistas retrospectivas, entrevistas em grupo, dados secundários e documentos técnicos. Os resultados mostraram como fatores contextuais fora do escopo do QRH geraram demandas extras e requereram estratégias de adaptação dos sistemas cognitivos correlacionados. Fragmentos do QRH e de recursos adicionais foram intercalados para apoiar essas estratégias. As sugestões de melhorias envolveram a reorganização do QRH, dos checklists e dos recursos adicionais, a fim de melhor apoiar o reconhecimento de anomalias, o diagnóstico de problemas e o curso de ação. As sete etapas do protocolo foram desenvolvidas com base nos princípios teóricos e empíricos derivados do estudo e, em seguida, o protocolo foi avaliado de acordo com cinco critérios. Enquanto o artefato teve um bom desempenho em dois critérios, três deles revelaram a necessidade de ajustes, que podem ser superados com novas aplicações em diferentes contextos. Em conclusão, o estudo atingiu os objetivos geral e específicos, contribuiu para a classe de problemas ao operacionalizar o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ e contribuiu para solucionar o problema prático ao proporcionar um artefato para ajudar as companhias aéreas a revisar seus procedimentos e outros recursos de modo a melhor apoiar os pilotos na gestão de anomalias. / In aviation, procedures for abnormal and emergency situations, generally organized in checklists compiled in the Quick Reference Handbook (QRH), are designed and redesigned as mechanisms of organizational control. This approach, however, has shown some drawbacks as a solution for any situation, specially for unstructured problems. In this scenario, the concept ‘procedures and resources for action’ has been seen as an alternative approach, although it has been incipiently developed. Thus, the general objective of this thesis was to propose a protocol for redesigning the procedures available in commercial aircraft cockpits as means of supporting pilots during anomaly management. To achieve the objective, the research adopted the Design Science Research approach and was divided into four stages: awareness of the problem, suggestion and development, evaluation and conclusion. A cognitive ethnographic study conducted in a Brazilian airline provided better understanding of the problem through participant observations, retrospective interviews, group interviews, secondary data and technical documents as sources of data. The results showed how contextual factors beyond the QRH scope generated extra demands and required adaptive strategies from the joint cognitive systems. Fragments from the QRH and from additional resources were interleaved to support these strategies. The design implications involved the reorganization of the QRH, the checklist and the additional resources in order to better support the anomaly recognition, the problem diagnosis and the course of action. The seven steps of the protocol were developed based on the theoretical and empirical principles derived from the study and, then, the protocol was evaluated according to five criteria. While the artefact performed well in two criteria, in three of them revealed opportunities of improvement, which can be overcame with more applications in different settings. In conclusion, the study achieved general and specifics objectives, contributed to the class of problems by operationalizing the concept ‘procedures as resources for action’ and contributed to solve the practical problem by providing an artefact that help airlines to redesign procedures and other resources in order to better support pilots during anomaly management.

Medidas para gerenciamento de saúde e segurança em laboratórios são de extrema importância em laboratórios químicos. As pessoas que realizam qualquer atividade em um ambiente de laboratório estão expostas a diversos perigos e, consequentemente, existe o risco de ocorrência de eventos adversos para a saúde e segurança. Este trabalho foi desenvolvido em um laboratório químico de uma universidade federal tem como principal objetivo o aperfeiçoamento de uma framework que permite a realização de uma análise sistemática qualitativa e quantitativa das folgas presentes em um sistema sócio-técnico complexo. Ferramentas da Engenharia de Resiliência foram utilizadas para estudar o laboratório, o qual foi considerado como um sistema sócio-técnico complexo. Uma das características de um sistema resiliente é a capacidade de lidar com a variabilidade, o que pode ser obtido por meio de recursos de folgas (slack) no sistema. O uso da framework permitiu obter dados importantes para a análise do sistema e sugestões de melhorias. Os aperfeiçoamentos propostos na framework mostraram-se eficazes, principalmente na quantificação das folgas e variabilidades, em função da utilização do método AHP (Analytical Hierarchy Process) para a análise de dados. O método AHP tornou possível substituir o uso de questionários para toda a equipe por uma avaliação direcionada a especialistas. Ao utilizar o AHP, os dados podem ser adquiridos com maior rapidez. Outro ganho obtido com o uso do método AHP foi a possibilidade de redução de uma etapa da framework, tornando-a mais concisa. / Measures for health and safety management are of paramount importance in chemical laboratories. People who perform any activity in a laboratory environment are exposed to a variety of hazards and consequently there is a risk of adverse health and safety events. This work was developed in a chemical laboratory of a federal university, and has as main objective the improvement of a framework that allows the accomplishment of a systematic qualitative and quantitative analysis of the slack present in a complex socio-technical system. Tools of Resilience Engineering were used for studying a chemical laboratory, which was considered as a complex socio-technical system. One of the characteristics of a resilient system is the ability to deal with variability, which can be obtained through slack resources in the system. This work was developed in a chemical laboratory of a federal university and consists in the improvement of a framework that allows the accomplishment of a systematic qualitative and quantitative analysis of the slack present in the system. The use of the framework allowed to obtain data important for the analysis of the system and suggestions for improvements. The improvements proposed in the framework proved to be effective, especially in the quantification of slack and variability, as a function of the AHP (Analytical Hierarchy Process) method for data collection. The AHP method made it possible to replace the use of questionnaires for the entire team by an expert team assessment. By using AHP, data can be acquired more quickly. Another gain obtained with the use of the AHP method was the possibility of reducing one stage of the framework, making it more concise.

A Engenharia de Resiliência (ER) é um novo paradigma para gestão da segurança o qual, apesar de possuir uma fraca estrutura teórica, vem sendo aplicado em diversos setores. Neste contexto, este trabalho tem como objetivo a identificação de fontes de fragilidade e resiliência em empresas de táxi aéreo. Para essa identificação foram utilizados os seguintes princípios da ER: flexibilidade, consciência, aprendizagem e comprometimento da alta direção. O estudo de caso foi à estratégia de pesquisa adotada, tendo sido investigadas duas empresas de táxi aéreo de pequeno porte. O método de pesquisa envolveu as seguintes etapas: (a) caracterização da empresa sob a perspectiva de três subsistemas que compõem seu sistema sócio-técnico (social, técnico e organização do trabalho); (b) identificação dos constrangimentos e adaptações dos funcionários no desempenho de suas atividades; (c) identificação das fontes de fragilidade e resiliência a partir dos 4 princípios da ER, desdobradas em evidências empíricas conforme a literatura Os resultados mostram que 11 fontes estavam relacionadas à fragilidade da empresa A e 6 da empresa B. Da mesma forma, identificou-se 9 fontes de resiliência na empresa A e na empresa A. Em particular, o objetivo primário da empresa (lucro, no caso de uma das empresas; servir aos proprietários, no caso da outra empresa) revelou-se como uma fonte comum a todas as fontes de resiliência ou fragilidade e quase todas as fontes de resiliência constituíram de ações isoladas dos operadores, revelando a emergência dessas fontes na organização informal das empresas. / Resilience Engineering (RE) is a new safety management paradigm which, in spit of its weak theoretical structure, has been applied in many domains. In this context, this research has a main objective of identifying sources of brittleness and resilience on air taxi carriers. To accomplish this objective, this work used as base the following RE principles: flexibility, conscious, learning, top management commitment. Case study was the research strategy used, which investigated two small air taxi carriers. Research method involved the following steps: (a) air taxi carrier characterization from the tree subsystems that compose socio-technical system (social, technical, work system); (b) employees constraints and adaptations identification during the job; (c) brittleness and resilience source identification from 4 RE principles, unfolded in empirical evidences according to literature. The results show that 11 sources were related to brittleness at company A and 6 at company B. At the same way, 9 sources of resilience were identified at company A and company B. In particular, the main air taxi carrier objective (to profit, in of one them; to serve, to another one) appeared as a common to all sources of brittleness and resiliencies and almost all sources of resilience were constituted of isolated action from operators, revealing resilience source emergence from companies informal organization.

Na aviação, os procedimentos para situações anormais e de emergência, geralmente organizados em checklists compilados no Quick Reference Handbook (QRH), são elaborados e revisados como mecanismos de controle organizacional. Esta abordagem, no entanto, tem mostrado limitações em servir como solução para todos os tipos de situações, principalmente para problemas não estruturados. Neste cenário, o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ tem sido visto como uma abordagem alternativa, embora tenha sido desenvolvida apenas de forma incipiente. Assim, o objetivo geral desta tese foi propor um protocolo para revisão dos procedimentos disponíveis em cockpits de aviões comerciais como apoio aos pilotos durante a gestão de anomalia. Para atingir o objetivo, a pesquisa adotou a Design Science Research e foi dividida em quatro etapas: compressão do problema, sugestão e desenvolvimento, avaliação e conclusão. Um estudo etnográfico cognitivo conduzido em uma companhia aérea brasileira propiciou melhor entendimento do problema por meio de observações participantes, entrevistas retrospectivas, entrevistas em grupo, dados secundários e documentos técnicos. Os resultados mostraram como fatores contextuais fora do escopo do QRH geraram demandas extras e requereram estratégias de adaptação dos sistemas cognitivos correlacionados. Fragmentos do QRH e de recursos adicionais foram intercalados para apoiar essas estratégias. As sugestões de melhorias envolveram a reorganização do QRH, dos checklists e dos recursos adicionais, a fim de melhor apoiar o reconhecimento de anomalias, o diagnóstico de problemas e o curso de ação. As sete etapas do protocolo foram desenvolvidas com base nos princípios teóricos e empíricos derivados do estudo e, em seguida, o protocolo foi avaliado de acordo com cinco critérios. Enquanto o artefato teve um bom desempenho em dois critérios, três deles revelaram a necessidade de ajustes, que podem ser superados com novas aplicações em diferentes contextos. Em conclusão, o estudo atingiu os objetivos geral e específicos, contribuiu para a classe de problemas ao operacionalizar o conceito ‘procedimentos como recursos para a ação’ e contribuiu para solucionar o problema prático ao proporcionar um artefato para ajudar as companhias aéreas a revisar seus procedimentos e outros recursos de modo a melhor apoiar os pilotos na gestão de anomalias. / In aviation, procedures for abnormal and emergency situations, generally organized in checklists compiled in the Quick Reference Handbook (QRH), are designed and redesigned as mechanisms of organizational control. This approach, however, has shown some drawbacks as a solution for any situation, specially for unstructured problems. In this scenario, the concept ‘procedures and resources for action’ has been seen as an alternative approach, although it has been incipiently developed. Thus, the general objective of this thesis was to propose a protocol for redesigning the procedures available in commercial aircraft cockpits as means of supporting pilots during anomaly management. To achieve the objective, the research adopted the Design Science Research approach and was divided into four stages: awareness of the problem, suggestion and development, evaluation and conclusion. A cognitive ethnographic study conducted in a Brazilian airline provided better understanding of the problem through participant observations, retrospective interviews, group interviews, secondary data and technical documents as sources of data. The results showed how contextual factors beyond the QRH scope generated extra demands and required adaptive strategies from the joint cognitive systems. Fragments from the QRH and from additional resources were interleaved to support these strategies. The design implications involved the reorganization of the QRH, the checklist and the additional resources in order to better support the anomaly recognition, the problem diagnosis and the course of action. The seven steps of the protocol were developed based on the theoretical and empirical principles derived from the study and, then, the protocol was evaluated according to five criteria. While the artefact performed well in two criteria, in three of them revealed opportunities of improvement, which can be overcame with more applications in different settings. In conclusion, the study achieved general and specifics objectives, contributed to the class of problems by operationalizing the concept ‘procedures as resources for action’ and contributed to solve the practical problem by providing an artefact that help airlines to redesign procedures and other resources in order to better support pilots during anomaly management.

Medidas para gerenciamento de saúde e segurança em laboratórios são de extrema importância em laboratórios químicos. As pessoas que realizam qualquer atividade em um ambiente de laboratório estão expostas a diversos perigos e, consequentemente, existe o risco de ocorrência de eventos adversos para a saúde e segurança. Este trabalho foi desenvolvido em um laboratório químico de uma universidade federal tem como principal objetivo o aperfeiçoamento de uma framework que permite a realização de uma análise sistemática qualitativa e quantitativa das folgas presentes em um sistema sócio-técnico complexo. Ferramentas da Engenharia de Resiliência foram utilizadas para estudar o laboratório, o qual foi considerado como um sistema sócio-técnico complexo. Uma das características de um sistema resiliente é a capacidade de lidar com a variabilidade, o que pode ser obtido por meio de recursos de folgas (slack) no sistema. O uso da framework permitiu obter dados importantes para a análise do sistema e sugestões de melhorias. Os aperfeiçoamentos propostos na framework mostraram-se eficazes, principalmente na quantificação das folgas e variabilidades, em função da utilização do método AHP (Analytical Hierarchy Process) para a análise de dados. O método AHP tornou possível substituir o uso de questionários para toda a equipe por uma avaliação direcionada a especialistas. Ao utilizar o AHP, os dados podem ser adquiridos com maior rapidez. Outro ganho obtido com o uso do método AHP foi a possibilidade de redução de uma etapa da framework, tornando-a mais concisa. / Measures for health and safety management are of paramount importance in chemical laboratories. People who perform any activity in a laboratory environment are exposed to a variety of hazards and consequently there is a risk of adverse health and safety events. This work was developed in a chemical laboratory of a federal university, and has as main objective the improvement of a framework that allows the accomplishment of a systematic qualitative and quantitative analysis of the slack present in a complex socio-technical system. Tools of Resilience Engineering were used for studying a chemical laboratory, which was considered as a complex socio-technical system. One of the characteristics of a resilient system is the ability to deal with variability, which can be obtained through slack resources in the system. This work was developed in a chemical laboratory of a federal university and consists in the improvement of a framework that allows the accomplishment of a systematic qualitative and quantitative analysis of the slack present in the system. The use of the framework allowed to obtain data important for the analysis of the system and suggestions for improvements. The improvements proposed in the framework proved to be effective, especially in the quantification of slack and variability, as a function of the AHP (Analytical Hierarchy Process) method for data collection. The AHP method made it possible to replace the use of questionnaires for the entire team by an expert team assessment. By using AHP, data can be acquired more quickly. Another gain obtained with the use of the AHP method was the possibility of reducing one stage of the framework, making it more concise.

A Engenharia de Resiliência (ER) é um novo paradigma para gestão da segurança o qual, apesar de possuir uma fraca estrutura teórica, vem sendo aplicado em diversos setores. Neste contexto, este trabalho tem como objetivo a identificação de fontes de fragilidade e resiliência em empresas de táxi aéreo. Para essa identificação foram utilizados os seguintes princípios da ER: flexibilidade, consciência, aprendizagem e comprometimento da alta direção. O estudo de caso foi à estratégia de pesquisa adotada, tendo sido investigadas duas empresas de táxi aéreo de pequeno porte. O método de pesquisa envolveu as seguintes etapas: (a) caracterização da empresa sob a perspectiva de três subsistemas que compõem seu sistema sócio-técnico (social, técnico e organização do trabalho); (b) identificação dos constrangimentos e adaptações dos funcionários no desempenho de suas atividades; (c) identificação das fontes de fragilidade e resiliência a partir dos 4 princípios da ER, desdobradas em evidências empíricas conforme a literatura Os resultados mostram que 11 fontes estavam relacionadas à fragilidade da empresa A e 6 da empresa B. Da mesma forma, identificou-se 9 fontes de resiliência na empresa A e na empresa A. Em particular, o objetivo primário da empresa (lucro, no caso de uma das empresas; servir aos proprietários, no caso da outra empresa) revelou-se como uma fonte comum a todas as fontes de resiliência ou fragilidade e quase todas as fontes de resiliência constituíram de ações isoladas dos operadores, revelando a emergência dessas fontes na organização informal das empresas. / Resilience Engineering (RE) is a new safety management paradigm which, in spit of its weak theoretical structure, has been applied in many domains. In this context, this research has a main objective of identifying sources of brittleness and resilience on air taxi carriers. To accomplish this objective, this work used as base the following RE principles: flexibility, conscious, learning, top management commitment. Case study was the research strategy used, which investigated two small air taxi carriers. Research method involved the following steps: (a) air taxi carrier characterization from the tree subsystems that compose socio-technical system (social, technical, work system); (b) employees constraints and adaptations identification during the job; (c) brittleness and resilience source identification from 4 RE principles, unfolded in empirical evidences according to literature. The results show that 11 sources were related to brittleness at company A and 6 at company B. At the same way, 9 sources of resilience were identified at company A and company B. In particular, the main air taxi carrier objective (to profit, in of one them; to serve, to another one) appeared as a common to all sources of brittleness and resiliencies and almost all sources of resilience were constituted of isolated action from operators, revealing resilience source emergence from companies informal organization.

Medidas para gerenciamento de saúde e segurança em laboratórios são de extrema importância em laboratórios químicos. As pessoas que realizam qualquer atividade em um ambiente de laboratório estão expostas a diversos perigos e, consequentemente, existe o risco de ocorrência de eventos adversos para a saúde e segurança. Este trabalho foi desenvolvido em um laboratório químico de uma universidade federal tem como principal objetivo o aperfeiçoamento de uma framework que permite a realização de uma análise sistemática qualitativa e quantitativa das folgas presentes em um sistema sócio-técnico complexo. Ferramentas da Engenharia de Resiliência foram utilizadas para estudar o laboratório, o qual foi considerado como um sistema sócio-técnico complexo. Uma das características de um sistema resiliente é a capacidade de lidar com a variabilidade, o que pode ser obtido por meio de recursos de folgas (slack) no sistema. O uso da framework permitiu obter dados importantes para a análise do sistema e sugestões de melhorias. Os aperfeiçoamentos propostos na framework mostraram-se eficazes, principalmente na quantificação das folgas e variabilidades, em função da utilização do método AHP (Analytical Hierarchy Process) para a análise de dados. O método AHP tornou possível substituir o uso de questionários para toda a equipe por uma avaliação direcionada a especialistas. Ao utilizar o AHP, os dados podem ser adquiridos com maior rapidez. Outro ganho obtido com o uso do método AHP foi a possibilidade de redução de uma etapa da framework, tornando-a mais concisa. / Measures for health and safety management are of paramount importance in chemical laboratories. People who perform any activity in a laboratory environment are exposed to a variety of hazards and consequently there is a risk of adverse health and safety events. This work was developed in a chemical laboratory of a federal university, and has as main objective the improvement of a framework that allows the accomplishment of a systematic qualitative and quantitative analysis of the slack present in a complex socio-technical system. Tools of Resilience Engineering were used for studying a chemical laboratory, which was considered as a complex socio-technical system. One of the characteristics of a resilient system is the ability to deal with variability, which can be obtained through slack resources in the system. This work was developed in a chemical laboratory of a federal university and consists in the improvement of a framework that allows the accomplishment of a systematic qualitative and quantitative analysis of the slack present in the system. The use of the framework allowed to obtain data important for the analysis of the system and suggestions for improvements. The improvements proposed in the framework proved to be effective, especially in the quantification of slack and variability, as a function of the AHP (Analytical Hierarchy Process) method for data collection. The AHP method made it possible to replace the use of questionnaires for the entire team by an expert team assessment. By using AHP, data can be acquired more quickly. Another gain obtained with the use of the AHP method was the possibility of reducing one stage of the framework, making it more concise.

Acidentes graves em organizações com infraestruturas críticas, como a Usina Hidrelétrica Itaipu Binacional, embora raros, causam importantes impactos sociais e econômicos em sua área de influência. Portanto, eles devem ser evitados mesmo que, seja esperada uma taxa “normal” de acidentes por conta dos fatores de risco e complexidade da sua operação. Essa dissertação apresenta uma investigação das condições que levam a acidentes em casos específicos da operação da Itaipu Binacional sob o enfoque proativo da gestão da Segurança II de acordo com a Engenharia de Resiliência (ER). Ela se baseia na variabilidade da operação normal e, portanto, “no muito que dá certo”, em contraponto à visão tradicional da Segurança I, reativa, baseada na análise retrospectiva de acidentes e “no pouco que dá errado”. Com base em uma revisão da literatura quanto os requisitos, princípios e temas da ER e da Segurança-II e nas opiniões estruturadas de operadores foram desenvolvidos dois estudos: o primeiro traçou preocupações destes operadores em relação ao risco de incêndio em um transformador da Itaipu Binacional para desenvolver indicadores e planos de ação aderentes aos princípios da ER. O objetivo foi suplementar, com elementos de ER, uma análise de risco convencional baseada em árvore de falhas e árvore de eventos, e otimizar o plano de ação de emergência em caso de incêndio em transformador da unidade geradora Os resultados mostraram a oportunidade de melhoria para o desenvolvimento de indicadores proativos para a análise de risco. O segundo estudou, com base no método FRAM, a operação normal e a variabilidade de quatro manobras operacionais típicas selecionadas pelos operadores dentro dos quadrantes da matriz periodicidade-complexidade. Os resultados indicaram que as mesmas variabilidades influenciam nos passos operacionais, não importando a complexidade tampouco a periodicidade da manobra. Um comparativo entre a análise das variabilidades em situação normal e os relatórios das quatro falhas ocorridas entre 2006 e 2015 apontou que o sucesso e a falha advêm da mesma fonte, e que algumas variabilidades como “ambiente de manobra”, a “necessidade de confirmar os passos das manobras” e situações que tiram a atenção do operador atuam de forma decisiva em praticamente todas as manobras. Os resultados foram discutidos com os integrantes da equipe que propuseram adaptações necessárias para aumento da segurança operacional do trabalho normal sob a perspectiva de ER. / Serious accidents in organizations with critical infrastructures, such as the Itaipu Binacional Hydroelectric Power Plant, although rare, cause important social and economic impacts in their area of influence. Therefore, they must be avoided even if a "normal" rate of accidents is expected because of the risk factors and complexity of the operation. This dissertation presents an investigation on the conditions that lead to accidents in the operation of Itaipu Binacional under the proactive approach of Security II management according to Resilience Engineering (RE). It is based on the variability of the normal operation and, therefore, "in the many things that goes right", in contrast to the traditional and reactive view of Safety-I, based on the retrospective analysis of accidents and "the few things that went wrong". After a review of the literature on the requirements, principles and themes of RE and Security-II and on the structured opinions of the operational staff, two studies were developed: the first one brings the concerns of these operators in regard of the risk of fire in a transformer in order to develop indicators and action plans adherent to the RE principles. The objective was to supplement a conventional risk analysis based on fault tree and event trees with RE elements, optimizing the emergency action plan. The results showed the opportunity for improvement of proactive indicators for risk analysis The second one, inspired by the FRAM method, deals with the normal operation and variability of four typical operational maneuvers selected by operators within four quadrants of a periodicity-complexity matrix. The results indicated that the same variabilities influence the operational steps, regardless of the complexity or the periodicity of the maneuver. A comparison between the analysis of the variabilities in normal situation and the reports of the four operational failures occurred between 2006 and 2015 indicated that success and failure come from the same source, and that some variabilities such as “maneuver environment”, “necessity to confirm the maneuver steps” and “situations that take the attention of the operator” act decisively in virtually all maneuvers. The results were discussed with the team members who proposed the necessary adaptations to increase the operational safety of normal work from the RE perspective.

A convergência das habilidades técnicas com as de resiliência contribui para promover um ambiente que opere de maneira segura e eficiente. Nesta busca, pretende-se obter um sistema que mantenha o processo operante durante os infortúnios, em especial, os inesperados. Além disso, utiliza-se o conhecimento de engenharia de resiliência, tema deste estudo, que é a capacidade de um sistema ajustar o seu desempenho e, desta forma, lidar com situações críticas. O objetivo geral desta dissertação é a identificação de habilidades de resiliência utilizadas na execução de atividades de manutenção emergencial de problemas na rede elétrica de uma distribuidora de energia. Neste trabalho, são abordadas as atividades de eletricistas e operadores do Centro de Operações da Distribuição (COD) da empresa estudada. Os objetivos específicos são: (1) investigar a forma de aplicação dos filtros utilizados no processo de recrutamento e seleção da empresa para verificar se as habilidades de resiliência são contempladas e (2) propor melhorias no processo de treinamento, com base nas informações e nos resultados obtidos, bem como nos processos da empresa para facilitar e minimizar a necessidade do uso das habilidades de resiliência identificadas. Assim, sob o prisma da Engenharia de Resiliência, este estudo visa à melhor compreensão do processo de seleção e recrutamento, bem como ao treinamento destes profissionais para a sua melhoria. / The convergence of technical skills with resilience contributes to foster an environment that works safely and efficiently. The objective of this search is to obtain a system in which the functioning of the process is maintained during misfortunes, or unexpected events. Furthermore, the study approaches resilience engineering knowledge as its core subject, which is the capacity of a system to adjust its performance in order to be able to deal with critical situations. The main goal of this thesis is to identify resilience skills while performing emergency maintenance activities and diagnosing problems in the electrical network during events involving equipment failures at an energy distributor. This paper approaches the activities of the operators of the Distribution Operations Center (COD) of the company in the study. The specific objectives are: (1) to investigate the way the filters are used in the recruitment and selection process of the company to verify whether resilience skills are included, and (2) to propose improvements in the training process based on the data and results obtained, as well as on other processes of the company to facilitate and minimize the identified need for resilience skills. This way, under the Resilience Engineering perspective, this study aims at obtaining a better understanding of the recruitment and selection process, as well as improving professional training.