Epidemiologic aspects of traumatic dental injuries were evaluated in permanent dentition in a sample of 847 patients treated at the Emergency Service at the Dentistry School of the Federal University of Goias (UFG), from year 2000 to 2008. The statistical treatment analyzed data from frequency distribution, chi-square test and multiple logistic regression. The level of significance was p<0,05. The results showed a greater incident among males (72,01%) with the mean age of 6-10 year-old. The crown fracture without pulp exposure (502; 26,95%), avulsion (341; 18,30%) and crown fracture with pulp exposure (330; 17,71%) constituted the most prevalent traumatic dental injuries. The prevalence of traumatic injuries throughout the years showed proportionality, being observed a greater number of cases between July and September (249; 29,39%). The most affected tooth was the central incisors (65,65%), followed by the lateral incisors (19,67%). In 311 participants (18,25%), only one tooth was involved, while in most of the patients (536; 81,75%), traumatic dental injuries occurred in more than one tooth. Significant proportion (82,27%) of traumatized teeth presented root apex completely formed. The main etiologic factors involved in dental traumatism were falls (51,71%), motor vehicle accidents (22,90%) and violence (5,67%). Politics of health promotion have to be institutionalized, capable to stimulate the creation of secure environments and spread protocols of appropriate management of traumatic dental injury. / Avaliou-se os aspectos epidemiológicos das injúrias traumáticas na dentição permanente em uma amostra de 847 pacientes atendidos pelo Serviço de Urgência da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás, entre os anos de 2000 e 2008. O tratamento estatístico analisou os dados frente a distribuição de freqüência, Qui-quadrado e regressão logística múltipla. O nível de significância foi de p<0,05. Os resultados mostraram uma maior ocorrência entre os indivíduos do gênero masculino (72,01%), na faixa etária 6-10 anos. A fratura coronária sem exposição do tecido pulpar (502; 26,95%), avulsão (341; 18,30%) e fratura coronária com exposição pulpar (330; 17,71%) constituíram nas injúrias traumáticas mais prevalentes. A prevalência das injúrias traumáticas ao longo dos meses do ano mostrou-se proporcional, sendo observado um maior número de casos entre os meses de julho a setembro (249; 29,39%). O dente mais comumente afetado foi o incisivo central (65,65%), seguido pelo incisivo lateral (19,67%). Em 311 participantes (18,25%) apenas um dente estava envolvido, enquanto que a maioria dos pacientes (536; 81,75%), injúrias dentárias ocorreram em mais de um dente. Significativa proporção (82,27%) dos dentes traumatizados apresentava os ápices radiculares completamente formados. Os principais fatores etiológicos envolvidos nos traumatismos dentários foram as quedas (51,71%), acidentes automobilísticos (22,90%), e violência (5,67%). Políticas de promoção em saúde devem ser institucionalizadas, capaz de estimular a criação de ambientes seguros e divulgar protocolos de adequado manejo dos traumatismos dentários. / Mestre em Odontologia

Hintergrund: Die Parodontitis (PA) ist eine Entzündung des Zahnhalteapparats und führt unbehandelt zu Zahnlockerung und Zahnverlust. Ein erhöhter systemischer Entzündungszustand, Wechselwirkungen zum Diabetes mellitus und Assoziationen zur Atherosklerose sowie kardiovaskulären Erkrankungen sind bekannt. Bei Dialysepatienten sind kardiovaskuläre Erkrankungen und Infektionen die Haupttodesursachen. Parodontitis als gut behandelbare Erkrankung könnte damit ein veränderbarer Risikofaktor der Mortalität bei Dialysepatienten sein. Der Zustand der terminalen Niereninsuffizienz bedingt eine beeinträchtigte, schlechtere Immunantwort auf Entzündungen und Infektionen. Malnutrition und das urämische Milieu führen ebenso zu einer Veränderung der Immunabwehr. Eine schlechte Mundhygiene und damit einhergehende vermehrt auftretende Entzündungen des Parodonts könnten den systemischen Entzündungszustand bei Dialysepatienten noch verstärken. Mehr kariöse und fehlende Zähne sind Ausdruck eines schlechten Gebisszustandes und führen zu ungenügender Kaufunktion. Auch hat die terminale Niereninsuffizienz Auswirkungen auf den oralen Gesundheitszustand wie z. B. Veränderungen der Mundschleimhaut, Xerostomie, Veränderungen der Zahnhartsubstanzen und des Kieferknochens. Diese können ihrerseits die Kaufähigkeit negativ beeinflussen und den Zustand der Malnutrition noch verstärken. Dialysepatienten verbringen viel Zeit an der Dialyse und legen häufig ein nicht so großes Augenmerk auf andere Gesundheitsfragen. Zielstellung: Die Arbeit untersuchte, ob Unterschiede in der Mund- und Zahngesundheit bei Dialysepatienten gegenüber einer Kontrollgruppe ohne terminale Niereninsuffizienz bestehen. Ebenso wurden Angaben zur Zahn- und Mundgesundheit bewertet. Ein Ziel der Arbeit war die Suche nach Assoziationsfaktoren für das Auftreten einer generalisierten Parodontitis. Die Frage nach dem Einfluss der Hämodialyse für das Vorliegen einer generalisierten Parodontitis bildete den Abschluss der Auswertungen. Methode: 72 Dialysepatienten (Dialysegruppe) des KfH-Nierenzentrums Chemnitz wurden während der Dialysesitzung untersucht. 147 Pattienten ohne Dialyse einer allgemeinzahnärztlichen Praxis bildeten die Kontrollgruppe. Die Untersuchungen hierzu erfolgten in der Praxis. Es wurden der Plaqueindex (PI), Gingivaindex (GI), die Sondierungstiefe (ST), der Attachmentverlust (AV) und der Decayed Missing Filled/Tooth-Index (DMFT-Index) bestimmt. Ein Fragebogen gab Auskunft über Demografie, Gesundheitsfragen, Mundhygieneverhalten und Medikation in beiden Gruppen. Die Datenanalyse erfolgte deskriptiv und im Gruppenvergleich. Eine multivariate logistische Regressionsanalyse diente der Ermittlung des Erkrankungsrisikos für eine fortgeschrittene generalisierte Parodontitis in Abhängikeit verschiedener Prädiktoren. Zur Datenauswertung wurde das Statistikprogramm BIAS für Windows°, Version 9.12 verwendet. Ergebnisse: Die Altersverteilung, der Raucherstatus und die Schulbildung waren in beiden Gruppen vergleichbar. Dialysepatienten wiesen mehr Rentner auf (79 % vs. 44 %; p < 0,0001). In der Dialysegruppe nahmen mehr Männer (74 % vs. 52 %; p < 0,003) an den Untersuchungen teil. Dialysepatienten hatten signifikant mehr allgemeine Erkrankungen, wie Hypertonie (82 % vs. 35 %; p < 0,0001), Diabetes mellitus Typ II (33 % vs. 11 %; p = 0,0002) andere Herzerkrankungen als Herzinfarkte (40 % vs. 8 %; p < 0,0001), Lebererkrankungen (10 % vs. 0,5 %; p < 0,004) und nahmen häufiger und mehr Medikamente (97 % vs. 58 %; p < 0,0001) ein. Die Ursache für die chronische Niereninsuffizienz deckt sich mit den Angaben in der Literatur (u. a. 22 % Glomerulonephritis, 15 % diabetische Nephropathie, 11 % Zystennieren und 9 % vaskuläre Nephropathien). Dialysepatienten hatten einen höheren Anteil kariöser (1,1 vs. 0,2; p < 0,001) und fehlender Zähne (10 vs. 7; p < 0,009). Der Anteil gefüllter Zähne war in der Kontrollgruppe größer (9 vs. 5; p < 0,001). Mittlerer PI, GI und AV waren in der Dialysegruppe signifikant höher bei vergleichbaren Werten für die ST. Dialysepatienten hatten mehr Zähne mit einem AV von > 5 mm (Median 21 %) im Vergleich zur Kontrollgruppe (Median 13 %; p = 0,011). Die Patienten der Dialysegruppe zeigten häufiger (44 % vs. 29 %; p < 0,03) eine generalisierte PA (> 30% der Zähne mit einem AV > 5 mm). Nach anamnestischen Angaben war eine PA bei den Dialyseepatienten öfter bekannt (82 % vs. 40 %; p < 0,001), wurde jedoch signifikant seltener behandelt (14 % vs. 49 %, p < 0,001). Auch das Auftreten von Zahnfleischbluten bemerkten sie häufiger (80 % vs. 60 %; p < 0,003). Die Häufigkeit des Zähneputzens sowie der Grund für einen Zahnarztbesuch unterschieden sich nicht. In der Kontrollgruppe wurden mehr Hilfsmittel zur Zahnreinigung sowie häufiger ein Recall genutzt. Bei 69 % der Dialysepatienten ergab sich keine zahnärztliche Therapieänderung nach Bekanntwerden der Dialysepflichtigkeit und nur 15 % der Dialysepatienten wurden Prophylaxemaßnahmen angeboten. Univariat sind in beiden Gruppen der PI, GI und das Alter signifikante Assoziationsfaktoren für den prozentualen Anteil der Zähne mit einem AV > 5 mm. In der Kontrollgruppe hatten zusätzlich Männer und Diabetiker einen signifikant höheren Anteil betroffener Zähne. Diese Assoziation konnte bei Dialysepatienten nicht beobachtet werden. Ein hoher PI, längere Dialysepflichtigkeit, schlechteres Kt/V und geringerer BMI waren bei HD-Patienten in der multiplen logistischen Regressionsanalyse signifikante Risikofaktoren für das Auftreten einer generalisierten PA. In der Kontrollgruppe erwiesen sich Alter, Rauchen und der GI als entsprechende Risikofaktoren, wobei der Hilfsmittelgebrauch die Signifikanz knapp verfehlte. In der multiplen logistischen Regressionsanalyse unter Einschluss aller Probanden in die Analyse und ohne Berücksichtigung der Zahnzahl zeigte sich ein erhöhtes Risiko für eine generalisierte PA bei Rauchern, einem hohen GI, höherem Alter und bei längerer Dialysepflichtigkeit (> 3 Jahre) verbunden mit niedrigerem Kt/V (< 1,6). Unter Berücksichtigung der Zahnzahl waren Rauchen, das Alter, eine geringere Zahnzahl, das männliche Geschlecht und ebenso eine längere Dialysepflichtigkeit (> 3 Jahre) verbunden mit niedrigem Kt/V (< 1,6) die entscheidenden Prädiktoren. Schlussfolgerungen: Die Ergebnisse der Untersuchungen lassen sich so zusammenfassen, dass Dialysepatienten eine schlechtere Mundhygiene, mehr fehlende und kariöse Zähne sowie einen schlechteren Parodontalstatus aufwiesen. Sie litten häufiger an einer generalisierten PA. Es ergaben sich Hinweise, dass eine längere Dauer der Dialysepflichtigkeit sowie eine schlechtere Dialyseeffizienz das Auftreten einer generalisierten PA begünstigten. Auf Grund der hohen Rate generalisierter Parodontitiden unter den Dialysepatienten wäre ein erhöhter systemischer Entzündungszustand denkbar. Malnutrition, die veränderte Immunantwort und die chronische urämische Intoxikation tragen zur Anfälligkeit gegenüber Entzündungen und Infektionen bei. Entzündungen sind eine Haupttodesursache unter Dialysepatienten. Die Parodontitis als gut behandelbare Erkrankung führt zur Verringerung des systemischen Entzündungszustandes. Somit könnte eine Parodontitistherapie den Entzündungszustand von Dialysepatienten positiv beeinflussen. Eine größere Beachtung seitens des zahnärztlichen Personals sollte die Verbesserung der Kaufähigkeit bei Dialysepatienten erlangen. Damit könnte eine mögliche Ursache der Malnutrition behoben werden. Dialysepatienten sind potenzielle Empfänger eines Nierentransplantats. Gesunde orale Strukturen sind Voraussetzungen zur Vermeidung von Infektionen und einem Transplantatversagen. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit der Verbesserung der Behandlung von Dialysepatienten, insbesondere der Prophylaxe und parodontalen Therapie.:I Inhaltsverzeichnis Seite I Inhaltsverzeichnis 3 II Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen 6 III Abkürzungsverzeichnis 8 IV Anhangsverzeichnis 11 1. Einleitung 12 1.1 Parodontitis 13 1.2 Wechselwirkungen der Parodontitis mit systemischen 14 Erkrankungen 1.3 Epidemiologie der Parodontitis 16 1.4 Chronische Nierenerkrankung 17 1.4.1 Allgemeines 17 1.4.2 Definition der chronischen Niereninsuffizienz und Risikofaktoren 18 1.4.3 Nierenersatzverfahren 20 1.5 Epidemiologie der chronischen Niereninsuffizienz 21 1.6 Folgen der chronischen Niereninsuffizienz 21 1.6.1 Systemische Folgen der Urämie 21 1.6.2 Orale und dentale Folgen 22 1.6.3 Parodont und Dialysepflichtigkeit 23 1.6.3.1 Einfluss der Urämie auf das Parodont 23 1.6.3.2 Einfluss der Parodontitis auf den Gesundheitszustand der 23 Dialysepatienten 2. Zielstellungen 25 3. Material und Methode 26 3.1 Studiendesign 26 3.2 Auswahl der Patienten 26 3.3 Klinische Parameter 29 3.3.1 DMF/T–Index 29 3.3.2 Plaqueindex (PI) 29 3.3.3 Gingivaindex (GI) 30 3.3.4 Sondierungstiefe (ST) 30 3.3.5 Attachmentverlust (AV) 31 3.4 Parodontitisfalldefinition 31 3.5 Laborwerte 32 3.6 Bestimmung des Kt/V 32 3.7 Statistische Methoden 33 4. Ergebnisse 34 4.1 Demografische Daten 34 4.2 Charakterisierung der Dialysegruppe 35 4.3 Auswertung der Gesundheitsfragen 36 4.4 Medikation 37 4.5 Angaben zur Zahn- und Mundgesundheit 41 4.6 Veränderungen der zahnärztlichen Therapie nach Bekanntwerden 43 der Dialysepflichtigkeit 4.7 Klinische Parameter 44 4.8 Prävalenz und Schweregrad der Parodontitis 45 4.9 Assoziationsfaktoren mit einer Parodontitis 46 4.9.1 Univariate Analyse 46 4.9.2 Multiple logistische Regressionsanalyse 48 5. Diskussion 54 5.1 Demografische Daten 54 5.2 Charakterisierung der Dialysegruppe 55 5.3 Gesundheitsfragen und Medikamenteneinnahme 57 5.4 Anamnestische Angaben zur Zahn- und Mundgesundheit 58 5.5 Zahn- und Mundgesundheit 59 5.5.1 DMF/T 59 5.5.2 Mundhygiene und Gingivitis 60 5.5.3 Parodontitis 62 5.6 Beurteilung von Parodontitisrisikofaktoren 64 5.6.1 Klassische Parodontitisrisikofaktoren 64 5.6.2 Besonderheiten des Parodontitisrisikos bei Dialysepatienten 65 5.6.2.1 Veränderungen der Immunantwort bei Dialysepatienten 66 5.6.2.2 Malnutrition bei Dialysepatienten 68 5.6.2.3 Dauer der Dialysepflichtigkeit 70 5.6.2.4 Effizienz der Dialyse (Kt/V) 71 5.6.2.5 Sekundärer Hyperparathyreoidismus und Parodontitis 72 5.7 Einfluss der Parodontitis auf die Nierenfunktion 72 5.8 Diskussion methodischer Aspekte, Limitationen der Arbeit 74 und Ausblick auf potenziell weiterführende Untersuchungen 6. Schlussfolgerungen für die Praxis 76 7. Zusammenfassung 78 8. Summary 81 9. Literaturverzeichnis 84 10. Anhang 101 11. Danksagung 116 / Background: Periodontitis is a chronic, destructive infection of the periodontium caused by periodontopathogenic bacteria of the oral biofilm. It results in inflammation and irreversible destruction of periodontal tissue. Remaining untreated, periodontitis causes tooth loss in the long run. The increase of systemic inflammation due to local periodontal inflammation is a biological plausible background of well-known periodontitis interactions with other chronic diseases such as diabetes or atherosclerosis and other cardiovascular diseases. The main causes of death for patients on haemodialysis are cardiovascular diseases and infections. Therefore periodontitis as a highly treatable disease could be a modifiable risk factor for the mortality in haemodialysis patients. On the other hand, terminal kidney insufficiency affects and can worsen the systemic inflammatory status as well as host immune reactions to infections. Additionally, malnutrition and the uraemic milieu contribute to a worse immune answer. Thus, the terminal kidney insufficiency could have some influence on the oral health status, like alteration of the mucosa, xerostomia, changes of dentin, enamel and jaw, and increased susceptibility to inflammation. These oral changes could themselves affect the mastication and the condition of malnutrition adversely. Patients on haemodialysis spend a lot of time on blood purification and do not focus their attention to other medical questions. The aim of the study was to determine, if there are differences in oral and teeth health between dialysis patients and a control group without kidney insufficiency. Predictors of the occurrence of generalized periodontitis should be analysed. Finally, the question should be answered, if there is an influence of haemodialysis on the susceptibility for generalized periodontitis. Methods: 72 dialysis patients of the KfH-Kidney Center Chemnitz were clinically examined, and 147 patients without dialysis from the own dental practice comprised the control group. The plaque index (PI), gingival index (GI), probing depth (ST), attachment loss (AV) and the DMF/T-Index were determined. A questionnaire allowed information about demographic conditions, medical history, oral hygiene habits and the medication of both groups. Data analyses included descriptive statistics, univariate comparison of means, correlation analysis as well as multivariate regression. The statistic programm Bias for windows° version 9.12 was used for statistical evaluation. Results: Age distribution, smoking status and education were similar in both groups. Of the dialysis group were retired (79% vs. 44%, p < 0.0001), and more men attended to the study (74% vs. 52%, p < 0,003). Dialysis patients suffered from more other diseases, such as hypertension (82% vs. 35%, p < 0.0001), diabetes mellitus type II (33% vs. 11%, p = 0.0002), other heart diseases than heart attack (40% vs. 8%, p < 0.0001), or liver diseases (10% vs. 0.5%, p < 0.004), and needed more drugs (97% vs. 58%, p < 0.0001). The causes of kidney insufficiency were comparable with the data in the literature (including 22% glomerulonephritis, 15% diabetic kidney disease, 11% polycystic kidneys and 9% vascular nephropathies). Dialysis patients had more decayed teeth (1.1 vs. 0.2, p < 0.001) and missing teeth (10 vs. 7, p < 0.009). Patients of the control group had more filled teeth (9 vs. 5, p < 0.001). Mean PI, GI and AV were significantly higher in the haemodialysis group (HD) compared to controls. However, the ST was comparable between the groups. A higher proportion of teeth of dialysis patients had an AV of > 5 mm (median 21% vs 13% in the control group, p = 0.011). HD-patients suffered more frequently from advanced generalized periodontitis (44% vs. 29%, p < 0,03). Generalized periodontitis (g-PA) was defined by at least 30% of the teeth with proximal AV of 5 mm or more. In the anamnesis a PA was more renowned among the HD-patients (82% vs. 40%, p < 0.001) but was less treated (49% vs. 14%, p < 0,001). These patients also observed gingival bleeding more often (80% vs. 60%, p < 0.003). There were no differences between the frequency of tooth brushing and the causes to go to a dentist. However, patients of the control group used other tools than tooth brush to clean teeth more often, and participated more frequently in maintenance programs. After dentist became known the necessity of dialysis, 57% of the patients did not receive changes in dental treatment, and only 15% of these patients were offered any prophylaxis. In the univariate analysis PI, GI and age were significant association factors for the percentage of teeth with AV > 5mm in both groups. In the control group, men and diabetics showed more frequently teeth with at least moderate periodontitis. But these could not be observed in the dialysis group. In the dialysis group the multiple logistic regressions analysis showed that a higher PI, longer time on dialysis, a worse Kt/V and a less BMI are independent, significant risk factors for a g-PA. In the control group age, smoking and GI are the risk factors for a generalized periodontitis. The multiple logistic regressions analysis of the complete study population revealed that smoking, GI, age and longer time on dialysis (> 3 years) together with a worse Kt/V (< 1,6) is associated with a higher risk for a generalized periodontitis. Including the teeth number in the model, smoking, age, less count of teeth, male gender and also longer time on dialysis and a worse Kt/V were the crucial predictors. Summary: Hemodialysis patients had a worse oral hygiene, less and more decayed teeth, worse periodontal conditions. Especially, they suffered more often from generalized periodontitis. There was some evidence that the time on dialysis and the efficiency of dialysis treatment has an influence on the extent and severity of a periodontitis. Due to the high frequency of generalized periodontitis, it is conceivable that in dialysis patients an increased systemic inflammation status is possible. Malnutrition, altered immune resistance and chronic uremic intoxication additionally contribute to vulnerability against inflammations and infections. Inflammations are a main cause for the high mortality of dialysis patients. Periodontitis is a well treatable disease reducing systemic inflammatory burden. Therefore, periodontitis therapy could affect the inflammatory status positively in these patients. Furthermore, dialysis patients need more attention of dental care providers to improve the ability to bite. Thereby, one cause of malnutrition could be removed. Dialysis patients are potential recipients of a kidney transplant. A healthy oral system is a well-known condition to avoid infection and transplant failure. Thus, the treatment of dialysis patients, especially the prophylaxis and periodontal treatments should be improved.:I Inhaltsverzeichnis Seite I Inhaltsverzeichnis 3 II Verzeichnis der Tabellen und Abbildungen 6 III Abkürzungsverzeichnis 8 IV Anhangsverzeichnis 11 1. Einleitung 12 1.1 Parodontitis 13 1.2 Wechselwirkungen der Parodontitis mit systemischen 14 Erkrankungen 1.3 Epidemiologie der Parodontitis 16 1.4 Chronische Nierenerkrankung 17 1.4.1 Allgemeines 17 1.4.2 Definition der chronischen Niereninsuffizienz und Risikofaktoren 18 1.4.3 Nierenersatzverfahren 20 1.5 Epidemiologie der chronischen Niereninsuffizienz 21 1.6 Folgen der chronischen Niereninsuffizienz 21 1.6.1 Systemische Folgen der Urämie 21 1.6.2 Orale und dentale Folgen 22 1.6.3 Parodont und Dialysepflichtigkeit 23 1.6.3.1 Einfluss der Urämie auf das Parodont 23 1.6.3.2 Einfluss der Parodontitis auf den Gesundheitszustand der 23 Dialysepatienten 2. Zielstellungen 25 3. Material und Methode 26 3.1 Studiendesign 26 3.2 Auswahl der Patienten 26 3.3 Klinische Parameter 29 3.3.1 DMF/T–Index 29 3.3.2 Plaqueindex (PI) 29 3.3.3 Gingivaindex (GI) 30 3.3.4 Sondierungstiefe (ST) 30 3.3.5 Attachmentverlust (AV) 31 3.4 Parodontitisfalldefinition 31 3.5 Laborwerte 32 3.6 Bestimmung des Kt/V 32 3.7 Statistische Methoden 33 4. Ergebnisse 34 4.1 Demografische Daten 34 4.2 Charakterisierung der Dialysegruppe 35 4.3 Auswertung der Gesundheitsfragen 36 4.4 Medikation 37 4.5 Angaben zur Zahn- und Mundgesundheit 41 4.6 Veränderungen der zahnärztlichen Therapie nach Bekanntwerden 43 der Dialysepflichtigkeit 4.7 Klinische Parameter 44 4.8 Prävalenz und Schweregrad der Parodontitis 45 4.9 Assoziationsfaktoren mit einer Parodontitis 46 4.9.1 Univariate Analyse 46 4.9.2 Multiple logistische Regressionsanalyse 48 5. Diskussion 54 5.1 Demografische Daten 54 5.2 Charakterisierung der Dialysegruppe 55 5.3 Gesundheitsfragen und Medikamenteneinnahme 57 5.4 Anamnestische Angaben zur Zahn- und Mundgesundheit 58 5.5 Zahn- und Mundgesundheit 59 5.5.1 DMF/T 59 5.5.2 Mundhygiene und Gingivitis 60 5.5.3 Parodontitis 62 5.6 Beurteilung von Parodontitisrisikofaktoren 64 5.6.1 Klassische Parodontitisrisikofaktoren 64 5.6.2 Besonderheiten des Parodontitisrisikos bei Dialysepatienten 65 5.6.2.1 Veränderungen der Immunantwort bei Dialysepatienten 66 5.6.2.2 Malnutrition bei Dialysepatienten 68 5.6.2.3 Dauer der Dialysepflichtigkeit 70 5.6.2.4 Effizienz der Dialyse (Kt/V) 71 5.6.2.5 Sekundärer Hyperparathyreoidismus und Parodontitis 72 5.7 Einfluss der Parodontitis auf die Nierenfunktion 72 5.8 Diskussion methodischer Aspekte, Limitationen der Arbeit 74 und Ausblick auf potenziell weiterführende Untersuchungen 6. Schlussfolgerungen für die Praxis 76 7. Zusammenfassung 78 8. Summary 81 9. Literaturverzeichnis 84 10. Anhang 101 11. Danksagung 116