A deficiência parcial ou total ou defeitos funcionais no fator VIII (FVIII) resultam na doença hereditária hemofilia A (HA), geralmente causada por mutações heterogêneas no gene do FVIII (F8). Embora mais de 1200 mutações no gene do F8 tenham sido descritas, dados sobre o espectro dessas mutações na população do Sul do Brasil são insuficientes e o estudo das mesmas possibilita uma melhor compreensão da genética molecular da doença nessa população. Além disso, ao estimar o efeito que uma mutação exerce em uma proteína, obtem-se subsídios para uma melhor avaliação de sua função, bem como das interações entre ela e estruturas afins. Os objetivos desse estudo foram identificar as mutações gênicas em pacientes com HA leve ou moderada do Rio Grande do Sul e posterior análise do papel dessas mutações na determinação da doença e presença de inibidores. Um total de 76 pacientes não-relacionados do sexo masculino, com HA leve (n=55) ou moderada (n=21) foram incluídos no estudo. Todos os 26 éxons do F8, as regiões 5’não-traduzida e 3’não-traduzida, as junções éxon-intron e a região promotora foram amplificadas por PCR e analisadas por sequenciamento direto. Foram examinados também 100 cromossomos normais de doadores de banco de sangue para excluir mudanças polimórficas como causadoras da doença. Todas as sequências do F8 dos pacientes foram comparadas com a sequência referência (NCBI: NG_005114.1), utilizando o software CodonCode Aligner implementado no Mega 5.04. As mutações encontradas foram comparadas com as do banco de dados The Haemophilia A Mutation, Structure, Test and Resource Site (HAMSTeRS) e a conservação dos aminoácidos mutados também foi verificada. A detecção de mutações em sítios de processamento foi realizada pelo programa de predição de sítios de processamento (Berkeley Drosophila Genome Project) e para a análise do efeito das mutações de sentido trocado foram utilizados três preditores: PolyPhen-2 (Polymorphism Phenotyping), Site Direct Mutator (SDM) e Have yOur Protein Explained (HOPE). A localização das mutações na estrutura do FVIII foi realizada no programa PyMol e para a visualização da superfície eletrostática dos domínios A foi utilizado o programa GRASP2. Quando nenhuma mutação foi encontrada, foi executada a análise de Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA). Quanto às mutações recorrentes, a análise de haplótipos foi feita a fim de investigar se elas surgiram nessa população através de vários eventos mutacionais distintos ou através de efeito fundador. Foi identificada a mutação causadora da doença em 69 (91%) pacientes, que apresentaram 33 mutações diferentes: 27 de sentido trocado, uma pequena deleção, duas pequenas duplicações e três mudanças em sítios de processamento. Sete mutações de sentido trocado e duas em sítios de processamento não tinham sido previamente descritas no HAMSTeRS e não foram identificadas na literatura. Todas as últimas foram consideradas patogênicas; a mutação p.Val266Met, muito próxima a um sítio de ligação ao cobre, pode diminuir a interação entre os domínios A2 e A3 do FVIII; a mutação p. Met567Lys pode afetar um sítio de ligação ao fator IX; as mutações p.Arg1764Gly, p.Tyr1786Phe e p.Tyr1792Cys podem afetar a ligação ao fator IX e ao Fator von Willebrand. Nove mutações recorrentes foram encontradas, uma delas nunca descrita anteriormente (p.Tyr1786Phe). A análise de haplótipos sugere que essa mutação tenha se originado na população brasileira como um único evento em um ancestral comum. Um dos indivíduos desenvolveu inibidores. Foi feita, também, uma avaliação geral sobre o papel das mutações no F8 na formação de inibidores em pacientes graves estudados em investigação anterior, verificando-se associações significativas tanto no que se refere aos domínios em que as mutações ocorreram, quanto aos tipos de mutações encontrados. Os dados desses estudos são úteis no diagnóstico e prevenção precoce de inibidores na hemofilia A, bem como na detecção de mulheres heterozigotas na população do sul do Brasil. Espera-se oferecer um melhor manejo aos pacientes, fornecer aconselhamento genético e suporte psicológico/emocional para as famílias dos afetados. / Factor VIII (FVIII) partial or total deficiency, or functional defects, result in the hereditary disease haemophilia A (HA), generally caused by heterogeneous mutations in the FVIII gene (F8). Although more than 1200 F8 mutations have been reported, data regarding these mutations are insufficient in southern Brazilian populations and their study provides a better understanding of the molecular genetics of the disease in this population. Furthermore, after evaluating the effect that a mutation has on a protein, we can do a better assessment of its function, as well as of the interactions between the mutated protein and related structures. The objectives of this study were to identify gene mutations in patients with mild and moderate HA living in the southern Brazilian state of Rio Grande do Sul and to analyze the role of these mutations in disease determination and presence of inhibitors. A total of 76 unrelated male patients with mild (n = 55) or moderate (n = 21) HA were included in the study. All F8 26 exons, the 5 'UTR and 3' UTR, intron-exon junctions and the promoter region were amplified by PCR and analyzed by direct sequencing. We also examined 100 blood bank donors’ normal chromosomes to exlude polymorphic changes as causal to the disease. F8 patients’ sequences were compared with the reference sequence (NCBI: NG_005114.1) using the CodonCode Aligner software implemented in Mega 5.04. The mutations found were compared with those present in The Haemophilia A Mutation, Structure, Test and Resource Site (HAMSTeRS) database and the conservation of the mutated amino acids was also verified. Splice site mutations were detected using the Berkeley Drosophila Genome Project splice site prediction program, and for the analysis of missense mutation effects three predictors were used: PolyPhen-2 (Polymorphism Phenotyping), Site Direct Mutator (SDM) and Have yOur Protein Explained (HOPE). The mutations were localized in the FVIII structure by PyMOL and the FVIII A domains eletrostatic surface was visualized using GRASP2. When no mutation was found, the Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA) analysis was performed. As for the recurrent mutations, haplotype analyses were conducted to investigate whether they emerged in this population through several distinct mutational events or from a founder effect. We identified the disease causing mutation in 69 (91%) patients, who showed 33 different mutations: 27 missense, one small deletion, two small duplications and three splice site changes. Seven missense and two splice site mutations had not been previously reported in HAMSTeRS and were not identified in any literature search. The latter were all considered pathogenic; p.Val266Met is located near a copper binding site and may decrease the interaction between the FVIII A2 and A3 domains; p. Met567Lys can affect a factor IX binding site; p.Arg1764Gly, p.Tyr1786Phe and p.Tyr1792Cys can affect factor IX and von Willebrand Factor binding sites. Nine recurrent mutations were found, one of them (p.Tyr1786Phe) never described before. Haplotype analysis suggests that this mutation originated in the Brazilian population as a single event in a common ancestor. One of the subjects developed inhibitors. A general evaluation was also made about the role of F8 mutations in the development of inhibitors in severe patients studied in a previous investigation, and significant associations were found both in relation to the domains where the mutations occurred, as well as in the mutations found. The data of these studies will be useful in the diagnosis and early prevention of inhibitors in haemophilia A, and in the detection of female carriers in the southern Brazilian population. We hope to offer a better monitoring to the patients, to give genetic counseling, and psychological/emotional support to the families of affected persons.

A deficiência parcial ou total ou defeitos funcionais no fator VIII (FVIII) resultam na doença hereditária hemofilia A (HA), geralmente causada por mutações heterogêneas no gene do FVIII (F8). Embora mais de 1200 mutações no gene do F8 tenham sido descritas, dados sobre o espectro dessas mutações na população do Sul do Brasil são insuficientes e o estudo das mesmas possibilita uma melhor compreensão da genética molecular da doença nessa população. Além disso, ao estimar o efeito que uma mutação exerce em uma proteína, obtem-se subsídios para uma melhor avaliação de sua função, bem como das interações entre ela e estruturas afins. Os objetivos desse estudo foram identificar as mutações gênicas em pacientes com HA leve ou moderada do Rio Grande do Sul e posterior análise do papel dessas mutações na determinação da doença e presença de inibidores. Um total de 76 pacientes não-relacionados do sexo masculino, com HA leve (n=55) ou moderada (n=21) foram incluídos no estudo. Todos os 26 éxons do F8, as regiões 5’não-traduzida e 3’não-traduzida, as junções éxon-intron e a região promotora foram amplificadas por PCR e analisadas por sequenciamento direto. Foram examinados também 100 cromossomos normais de doadores de banco de sangue para excluir mudanças polimórficas como causadoras da doença. Todas as sequências do F8 dos pacientes foram comparadas com a sequência referência (NCBI: NG_005114.1), utilizando o software CodonCode Aligner implementado no Mega 5.04. As mutações encontradas foram comparadas com as do banco de dados The Haemophilia A Mutation, Structure, Test and Resource Site (HAMSTeRS) e a conservação dos aminoácidos mutados também foi verificada. A detecção de mutações em sítios de processamento foi realizada pelo programa de predição de sítios de processamento (Berkeley Drosophila Genome Project) e para a análise do efeito das mutações de sentido trocado foram utilizados três preditores: PolyPhen-2 (Polymorphism Phenotyping), Site Direct Mutator (SDM) e Have yOur Protein Explained (HOPE). A localização das mutações na estrutura do FVIII foi realizada no programa PyMol e para a visualização da superfície eletrostática dos domínios A foi utilizado o programa GRASP2. Quando nenhuma mutação foi encontrada, foi executada a análise de Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA). Quanto às mutações recorrentes, a análise de haplótipos foi feita a fim de investigar se elas surgiram nessa população através de vários eventos mutacionais distintos ou através de efeito fundador. Foi identificada a mutação causadora da doença em 69 (91%) pacientes, que apresentaram 33 mutações diferentes: 27 de sentido trocado, uma pequena deleção, duas pequenas duplicações e três mudanças em sítios de processamento. Sete mutações de sentido trocado e duas em sítios de processamento não tinham sido previamente descritas no HAMSTeRS e não foram identificadas na literatura. Todas as últimas foram consideradas patogênicas; a mutação p.Val266Met, muito próxima a um sítio de ligação ao cobre, pode diminuir a interação entre os domínios A2 e A3 do FVIII; a mutação p. Met567Lys pode afetar um sítio de ligação ao fator IX; as mutações p.Arg1764Gly, p.Tyr1786Phe e p.Tyr1792Cys podem afetar a ligação ao fator IX e ao Fator von Willebrand. Nove mutações recorrentes foram encontradas, uma delas nunca descrita anteriormente (p.Tyr1786Phe). A análise de haplótipos sugere que essa mutação tenha se originado na população brasileira como um único evento em um ancestral comum. Um dos indivíduos desenvolveu inibidores. Foi feita, também, uma avaliação geral sobre o papel das mutações no F8 na formação de inibidores em pacientes graves estudados em investigação anterior, verificando-se associações significativas tanto no que se refere aos domínios em que as mutações ocorreram, quanto aos tipos de mutações encontrados. Os dados desses estudos são úteis no diagnóstico e prevenção precoce de inibidores na hemofilia A, bem como na detecção de mulheres heterozigotas na população do sul do Brasil. Espera-se oferecer um melhor manejo aos pacientes, fornecer aconselhamento genético e suporte psicológico/emocional para as famílias dos afetados. / Factor VIII (FVIII) partial or total deficiency, or functional defects, result in the hereditary disease haemophilia A (HA), generally caused by heterogeneous mutations in the FVIII gene (F8). Although more than 1200 F8 mutations have been reported, data regarding these mutations are insufficient in southern Brazilian populations and their study provides a better understanding of the molecular genetics of the disease in this population. Furthermore, after evaluating the effect that a mutation has on a protein, we can do a better assessment of its function, as well as of the interactions between the mutated protein and related structures. The objectives of this study were to identify gene mutations in patients with mild and moderate HA living in the southern Brazilian state of Rio Grande do Sul and to analyze the role of these mutations in disease determination and presence of inhibitors. A total of 76 unrelated male patients with mild (n = 55) or moderate (n = 21) HA were included in the study. All F8 26 exons, the 5 'UTR and 3' UTR, intron-exon junctions and the promoter region were amplified by PCR and analyzed by direct sequencing. We also examined 100 blood bank donors’ normal chromosomes to exlude polymorphic changes as causal to the disease. F8 patients’ sequences were compared with the reference sequence (NCBI: NG_005114.1) using the CodonCode Aligner software implemented in Mega 5.04. The mutations found were compared with those present in The Haemophilia A Mutation, Structure, Test and Resource Site (HAMSTeRS) database and the conservation of the mutated amino acids was also verified. Splice site mutations were detected using the Berkeley Drosophila Genome Project splice site prediction program, and for the analysis of missense mutation effects three predictors were used: PolyPhen-2 (Polymorphism Phenotyping), Site Direct Mutator (SDM) and Have yOur Protein Explained (HOPE). The mutations were localized in the FVIII structure by PyMOL and the FVIII A domains eletrostatic surface was visualized using GRASP2. When no mutation was found, the Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA) analysis was performed. As for the recurrent mutations, haplotype analyses were conducted to investigate whether they emerged in this population through several distinct mutational events or from a founder effect. We identified the disease causing mutation in 69 (91%) patients, who showed 33 different mutations: 27 missense, one small deletion, two small duplications and three splice site changes. Seven missense and two splice site mutations had not been previously reported in HAMSTeRS and were not identified in any literature search. The latter were all considered pathogenic; p.Val266Met is located near a copper binding site and may decrease the interaction between the FVIII A2 and A3 domains; p. Met567Lys can affect a factor IX binding site; p.Arg1764Gly, p.Tyr1786Phe and p.Tyr1792Cys can affect factor IX and von Willebrand Factor binding sites. Nine recurrent mutations were found, one of them (p.Tyr1786Phe) never described before. Haplotype analysis suggests that this mutation originated in the Brazilian population as a single event in a common ancestor. One of the subjects developed inhibitors. A general evaluation was also made about the role of F8 mutations in the development of inhibitors in severe patients studied in a previous investigation, and significant associations were found both in relation to the domains where the mutations occurred, as well as in the mutations found. The data of these studies will be useful in the diagnosis and early prevention of inhibitors in haemophilia A, and in the detection of female carriers in the southern Brazilian population. We hope to offer a better monitoring to the patients, to give genetic counseling, and psychological/emotional support to the families of affected persons.

A deficiência parcial ou total ou defeitos funcionais no fator VIII (FVIII) resultam na doença hereditária hemofilia A (HA), geralmente causada por mutações heterogêneas no gene do FVIII (F8). Embora mais de 1200 mutações no gene do F8 tenham sido descritas, dados sobre o espectro dessas mutações na população do Sul do Brasil são insuficientes e o estudo das mesmas possibilita uma melhor compreensão da genética molecular da doença nessa população. Além disso, ao estimar o efeito que uma mutação exerce em uma proteína, obtem-se subsídios para uma melhor avaliação de sua função, bem como das interações entre ela e estruturas afins. Os objetivos desse estudo foram identificar as mutações gênicas em pacientes com HA leve ou moderada do Rio Grande do Sul e posterior análise do papel dessas mutações na determinação da doença e presença de inibidores. Um total de 76 pacientes não-relacionados do sexo masculino, com HA leve (n=55) ou moderada (n=21) foram incluídos no estudo. Todos os 26 éxons do F8, as regiões 5’não-traduzida e 3’não-traduzida, as junções éxon-intron e a região promotora foram amplificadas por PCR e analisadas por sequenciamento direto. Foram examinados também 100 cromossomos normais de doadores de banco de sangue para excluir mudanças polimórficas como causadoras da doença. Todas as sequências do F8 dos pacientes foram comparadas com a sequência referência (NCBI: NG_005114.1), utilizando o software CodonCode Aligner implementado no Mega 5.04. As mutações encontradas foram comparadas com as do banco de dados The Haemophilia A Mutation, Structure, Test and Resource Site (HAMSTeRS) e a conservação dos aminoácidos mutados também foi verificada. A detecção de mutações em sítios de processamento foi realizada pelo programa de predição de sítios de processamento (Berkeley Drosophila Genome Project) e para a análise do efeito das mutações de sentido trocado foram utilizados três preditores: PolyPhen-2 (Polymorphism Phenotyping), Site Direct Mutator (SDM) e Have yOur Protein Explained (HOPE). A localização das mutações na estrutura do FVIII foi realizada no programa PyMol e para a visualização da superfície eletrostática dos domínios A foi utilizado o programa GRASP2. Quando nenhuma mutação foi encontrada, foi executada a análise de Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA). Quanto às mutações recorrentes, a análise de haplótipos foi feita a fim de investigar se elas surgiram nessa população através de vários eventos mutacionais distintos ou através de efeito fundador. Foi identificada a mutação causadora da doença em 69 (91%) pacientes, que apresentaram 33 mutações diferentes: 27 de sentido trocado, uma pequena deleção, duas pequenas duplicações e três mudanças em sítios de processamento. Sete mutações de sentido trocado e duas em sítios de processamento não tinham sido previamente descritas no HAMSTeRS e não foram identificadas na literatura. Todas as últimas foram consideradas patogênicas; a mutação p.Val266Met, muito próxima a um sítio de ligação ao cobre, pode diminuir a interação entre os domínios A2 e A3 do FVIII; a mutação p. Met567Lys pode afetar um sítio de ligação ao fator IX; as mutações p.Arg1764Gly, p.Tyr1786Phe e p.Tyr1792Cys podem afetar a ligação ao fator IX e ao Fator von Willebrand. Nove mutações recorrentes foram encontradas, uma delas nunca descrita anteriormente (p.Tyr1786Phe). A análise de haplótipos sugere que essa mutação tenha se originado na população brasileira como um único evento em um ancestral comum. Um dos indivíduos desenvolveu inibidores. Foi feita, também, uma avaliação geral sobre o papel das mutações no F8 na formação de inibidores em pacientes graves estudados em investigação anterior, verificando-se associações significativas tanto no que se refere aos domínios em que as mutações ocorreram, quanto aos tipos de mutações encontrados. Os dados desses estudos são úteis no diagnóstico e prevenção precoce de inibidores na hemofilia A, bem como na detecção de mulheres heterozigotas na população do sul do Brasil. Espera-se oferecer um melhor manejo aos pacientes, fornecer aconselhamento genético e suporte psicológico/emocional para as famílias dos afetados. / Factor VIII (FVIII) partial or total deficiency, or functional defects, result in the hereditary disease haemophilia A (HA), generally caused by heterogeneous mutations in the FVIII gene (F8). Although more than 1200 F8 mutations have been reported, data regarding these mutations are insufficient in southern Brazilian populations and their study provides a better understanding of the molecular genetics of the disease in this population. Furthermore, after evaluating the effect that a mutation has on a protein, we can do a better assessment of its function, as well as of the interactions between the mutated protein and related structures. The objectives of this study were to identify gene mutations in patients with mild and moderate HA living in the southern Brazilian state of Rio Grande do Sul and to analyze the role of these mutations in disease determination and presence of inhibitors. A total of 76 unrelated male patients with mild (n = 55) or moderate (n = 21) HA were included in the study. All F8 26 exons, the 5 'UTR and 3' UTR, intron-exon junctions and the promoter region were amplified by PCR and analyzed by direct sequencing. We also examined 100 blood bank donors’ normal chromosomes to exlude polymorphic changes as causal to the disease. F8 patients’ sequences were compared with the reference sequence (NCBI: NG_005114.1) using the CodonCode Aligner software implemented in Mega 5.04. The mutations found were compared with those present in The Haemophilia A Mutation, Structure, Test and Resource Site (HAMSTeRS) database and the conservation of the mutated amino acids was also verified. Splice site mutations were detected using the Berkeley Drosophila Genome Project splice site prediction program, and for the analysis of missense mutation effects three predictors were used: PolyPhen-2 (Polymorphism Phenotyping), Site Direct Mutator (SDM) and Have yOur Protein Explained (HOPE). The mutations were localized in the FVIII structure by PyMOL and the FVIII A domains eletrostatic surface was visualized using GRASP2. When no mutation was found, the Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification (MLPA) analysis was performed. As for the recurrent mutations, haplotype analyses were conducted to investigate whether they emerged in this population through several distinct mutational events or from a founder effect. We identified the disease causing mutation in 69 (91%) patients, who showed 33 different mutations: 27 missense, one small deletion, two small duplications and three splice site changes. Seven missense and two splice site mutations had not been previously reported in HAMSTeRS and were not identified in any literature search. The latter were all considered pathogenic; p.Val266Met is located near a copper binding site and may decrease the interaction between the FVIII A2 and A3 domains; p. Met567Lys can affect a factor IX binding site; p.Arg1764Gly, p.Tyr1786Phe and p.Tyr1792Cys can affect factor IX and von Willebrand Factor binding sites. Nine recurrent mutations were found, one of them (p.Tyr1786Phe) never described before. Haplotype analysis suggests that this mutation originated in the Brazilian population as a single event in a common ancestor. One of the subjects developed inhibitors. A general evaluation was also made about the role of F8 mutations in the development of inhibitors in severe patients studied in a previous investigation, and significant associations were found both in relation to the domains where the mutations occurred, as well as in the mutations found. The data of these studies will be useful in the diagnosis and early prevention of inhibitors in haemophilia A, and in the detection of female carriers in the southern Brazilian population. We hope to offer a better monitoring to the patients, to give genetic counseling, and psychological/emotional support to the families of affected persons.

A hemofilia A (HA) é uma doença hemorrágica hereditária ligada ao cromossomo X, causada pela atividade reduzida ou ausente do fator VIII da coagulação (FVIII). Essa doença é o resultado de mutações heterogêneas no gene do FVIII. A identificação das mutações patogênicas é importante para o aconselhamento genético e para a avaliação das manifestações clínicas. Embora mais de 700 mutações no gene já tenham sido descritas como responsáveis pela HA grave (nível de FVIII <1%), não existem dados a respeito na população do Rio Grande do Sul. O objetivo desse trabalho é a identificação das alterações genéticas em 48 pacientes hemofílicos graves, de diferentes famílias, com resultado negativo para a presença das inversões nos íntrons 22 e 1. Tais inversões são as mutações mais comumente encontradas (40-50% e 5%, respectivamente) em hemofílicos A graves. Todos os pacientes foram analisados para a presença de grandes deleções por PCR multiplex, utilizando-se 35 pares de primers que abrangem os 26 éxons e as regiões 5’ e 3’UTR do gene. Os pacientes que não apresentaram grandes deleções foram analisados por sequenciamento direto dos exons. As variações nas sequências foram verificadas com os softwares Codon Code Aligner e MEGA5.04, para realizar alinhamentos múltiplos e para analisar a tradução da proteína mutada. O software PolyPhen-2 foi utilizado para verificar se as mutações alterariam a estrutura e a função da proteína; o software SDM foi utilizado para verificar se as mutações alterariam a estabilidade da proteína. Uma figura com a localização das mutações no gene do FVIII foi desenhada com o programa Pymol. Foram encontradas em 70% dos pacientes: uma grande deleção (incluindo os éxons 4, 5 e 6), nove pequenas deleções, cinco pequenas inserções, oito mutações de sentido trocado e seis mutações sem sentido, das quais treze são recorrentes e dezesseis são novas mutações, não descritas no banco de dados online HAMSTeRS. Quarenta e quatro por cento dos indivíduos com mutação encontrada desenvolveram inibidores, sugerindo um maior risco de desenvolvimento de inibidores em pacientes com grandes deleções, mutações sem sentido e pequenas deleções/inserções, quando comparado com pacientes com mutações de troca de sentido. Entre outras mutações de efeito evidente, foram encontradas duas mutações (D542G e S109P) que podem interferir em sítios de ligação ao cálcio, uma mutação (P2205R) que pode ser prejudicial à interação entre o FVIII e o fator de von Willebrand (FvW) e uma mutação (L2297R), que altera a superfície eletrostática da proteína. Esses dados contribuem para o melhor entendimento da funcionalidade e da estrutura do FVIII. / Hemophilia A (HA) is an X-linked inherited bleeding disorder caused by reduced or absent clotting factor VIII (FVIII) activity, determined by heterogeneous mutations in the FVIII gene. Identification of these pathogenic mutations is important for genetic counseling and the assessment of clinical manifestations. Although more than 700 mutations of the FVIII gene have been reported as responsible for severe hemophilia (FVIII: C<1%), the corresponding data is currently insufficient for Southern Brazilian populations. The aim of this study was to identify genetic changes in 48 unrelated severe HA patients, who showed negative results for inversions in introns 22 and 1. These inversions are the most common mutations (40-50% and 5%, respectively) in severe HA patients. All patients were screened for gross deletions by multiplex PCR, with 35 pairs of primers for the 26 exons and 5’- and 3’- UTR of the gene. Those without any gross deletion were then analyzed by direct sequencing for all exons. Sequence variation was analyzed with the Codon Code Aligner and the Mega0.4 softwares for multiple alignments and protein translation. PolyPhen-2 was used to predict if the mutations would alter protein’s structure and function; SDM was used to verify if the mutations would alter the protein stability. One image with the location of FVIII mutations was drawn with the Pymol software. In 70% of the patients one gross deletion (including exons 4, 5 and 6), nine small deletions, five small insertions, eight missense and six nonsense mutations were found, of which thirteen were recurrent and sixteen were novel, never reported in the HAMSTeRS database. Forty-four per cent of these mutation carriers developed FVIII inhibitors, suggesting a higher risk of inhibitors development in patients with large deletions, small deletions/insertions, and nonsense mutations than in patients with missense mutations. Among mutations of clear effect, two mutations (D542G and S109P) that may interfere with calcium binding, a mutation that may affect FVIII and von Willebrand factor (FvW) interaction (P2205R), and L2297R, that clearly affects the molecule’s electrostatic surface were found. The results enable us to better understand structural and functional aspects of this protein.

Introdução: A Hemofilia A (HA) é a doença hemorrágica ligada ao X mais freqüente na população mundial, causada por alterações no fator VIII (FVIII), afetando 1:5000 nascimentos masculinos. A forma grave dessa doença é encontrada em 50% dos pacientes e é caracterizada por intensos episódios hemorrágicos. O principal problema no tratamento desses pacientes é o desenvolvimento de anticorpos que neutralizam o FVIII infundido, chamados de inibidores contra o FVIII. Alterações estruturais no gene do fator VIII são possíveis fatores de risco ao desenvolvimento de inibidores. Duas inversões (Inv1 e Inv22) são as mais freqüentes e ocorrem exclusivamente em famílias de pacientes com HA grave, afetando cerca de 50% das famílias. Outros fatores genéticos e ambientais estão descritos na literatura como candidatos a fatores de risco ou associados com a produção de anticorpos contra o FVIII. Objetivos: Estabelecer as freqüências dessas inversões em hemofílicos graves do Rio Grande do Sul e verificar a associação entre o desenvolvimento dos inibidores e a presença das inversões nos pacientes, bem como estudar outros fatores relacionados ao surgimento dos inibidores. Metodologia: Foram entrevistadas e estudadas 158 famílias não aparentadas, representadas por 229 pacientes com hemofilia A graves (<1% FVIII) provenientes dos centros de hemoterapia do Rio Grande do Sul (Hemocentro-RS) que aceitaram livremente participar desse estudo. A partir disso, os pacientes foram genotipados para as duas inversões. Desses, foram dosados inibidores de 136 famílias (168 pacientes). Resultados: As freqüências das inversões do intron 1 e 22 nas famílias foram de aproximadamente 4% e 45%, respectivamente, estando essas de acordo com as freqüências de outras populações mundiais. Não foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre o surgimento de inibidores e a presença das inversões nos pacientes. Outros possíveis fatores de risco como tipo de tratamento, a etnia e a idade dos pacientes, a dose administrada de FVIII, a duração do tratamento e a presença de infecções virais crônicas foram também estudados. Quando analisados em separado, o tempo de uso de FVIII, a utilização de crioprecipitado, a dose do fator e a idade dos pacientes estão associados com desenvolvimento de inibidores, porém quando analisados em conjunto em um modelo preditor da formação de inibidores esse modelo fornece resultados não significativos. Conclusões: Esse estudo constitui-se em uma primeira aproximação ao problema, que é complexo; a continuação das pesquisas, agora envolvendo também fatores específicos do sistema imune dos pacientes, poderá fornecer dados mais conclusivos. / Introduction: Hemophilia A (HA) is the most common sex-linked bleeding disorder caused by genetic changes in factor VIII, affecting 1:5000 male births. Severe HA is the most frequent form and occur in 50% of the patients and is characterized by intense hemorragic episodes. The main problem in the treatment of these patients is the development of FVIII antibodies that neutralize the infused FVIII, called FVIII inhibitors. Structural alterations in the factor VIII gene are possible risk factors for the development of inhibitors. Two inversions (Inv1 and Inv22) are the most frequent and they occur exclusively in patients of families with severe HA, affecting about 50% of the families. Other genetic and environmental factors are described in the literature as candidates to risk factors or as being associated with the production of FVIII antibodies. Objectives: To establish the frequencies of these inversions in Rio Grande do Sul and to verify the association between the development of the inhibitors and the presence of the inversions in the patients, as well as to study other factors related to the appearance of the inhibitors. Patients and Methods: The study was carried out on 158 unrelated families, represented by 229 patients with severe HA (<1% FVIII) ascertained from Rio Grande do Sul’s centers of hemotherapy (Hemocentro-RS) that freely accepted to participate in the investigation. The patients were genotyped for the two inversions, and their inhibitor levels tested in 136 families (168 patients). Results: Intronn 1 and 22 inversion frequencies were approximately 4% and 45%, in agreement with those reported for other world populations. No statistically significant association between the occurrence of inhibitors and the presence of these inversions in the patients was found. Other possible risk factors as the type of treatment, ethnic group, patients' age, administered FVIII dose, duration of treatment and the presence of chronic viral infections were also studied. When separately analyzed, duration of FVIII, treatment, cryoprecipitate use, the factor dose and the patients' age are associated with inhibitor development, but when analyzed together in a model of inhibitors formation prediction the model yields non-significant results. Conclusions: This study is a first approximation to this complex problem; the continuation of the research, now involving also specific factors of the patient’s immune system, could furnish more conclusive data.

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No. of bitstreams: 3 Tese_BCM_AmandaCassette_CPqRR2016.pdf.txt: 2885 bytes, checksum: 53b9b6cc9653fe21e615e546bbbab789 (MD5) Tese_BCM_AmandaCassette_CPqRR2016.pdf: 28401284 bytes, checksum: 5f5576e6c7cbda5f18321ed6b3dbad38 (MD5) license.txt: 2991 bytes, checksum: 5a560609d32a3863062d77ff32785d58 (MD5) Previous issue date: 2016 / Fundação Oswaldo Cruz. Centro de Pesquisas René Rachou. Belo Horizonte, MG, Brasil / A hemofilia A (HA) congênita é um distúrbio hemorrágico com transmissão hereditária ligado a deficiência do fator VIII (FVIII). O tratamento da HA é baseado na reposição do FVIII, requerendo infusões intravenosas de concentrados de FVIII exógeno. Durante o tratamento, alguns pacientes desenvolvem uma resposta imune que produz anticorpos anti-FVIII (inibidores). Os inibidores neutralizam a atividade procoagulante do FVIII e diminuem a eficiência do tratamento. Apesar da relevância dos inibidores, os mecanismos imunológicos associados aos inibidores ainda não foram completamente elucidados. Neste trabalho analisou-se o perfil de citocinas intracitoplasmáticas de células do sistema imune inato e adaptativo de pacientes com HA e inibidores [HA-FVIII(+)] e com HA sem inibidores [HA-FVIII(−)]. Os resultados mostraram uma menor frequência de monócitos e neutrófilos TNF-, monócitos IL-5eneutrófilos IL-4e uma maior frequência de neutrófilos linfócitos T CD4+, T CD8+e T CD19+IL-10em pacientes do grupo HAα-FVIII(+). Em pacientes do grupo HAα-FVIII(−) observou-se uma maior frequência de monócitos TNF-elinfócitos B IL-4e uma menor frequência de linfócitos T CD4+e T CD8+IL-10. Observou-se o predomínio de um padrão anti-inflamatório/regulador no grupo HAα-FVIII(+) e um padrão pró-inflamatório no grupo HAα-FVIII(−), sugerindo que o microambiente celular pode ser um elemento importante associado à capacidade de desenvolvimento de inibidores. Analisou-se também a presença de micropartículas plasmáticas (MPs) em pacientes com HA. Os resultados mostraram uma maior frequência de MPs derivadas de células endoteliais, granulócitos e linfócitos T em pacientes do grupo HAα-FVIII(−) e uma maior frequência de MPs derivadas de hemácias em pacientes do grupo HAα-FVIII(+). O predomínio de MPs no grupo HAα-FVIII(−) pode ser relacionado ao aumento da ativação celular e influência do microambiente pró-inflamatório. MPs derivadas de hemácias induziram a investigação da presença de anticorpos em hemácias de pacientes com HA. Os resultados demonstraram que pacientes do grupo HAα-FVIII(+) têm uma maior frequência de anticorpos na superfície de hemácias. Em função deste resultado, investigou-se a presença de anticorpos anti-FVIII em concentrados de hemácias de pacientes do grupo HA-FVIII(+). Foi possível detectar anticorpos anti-FVIII em concentrados de hemácias, sugerindo que essas células podem interagir com anticorpos anti-FVIII. Determinou-se ainda, a avidez de anticorpos anti-FVIII de pacientes do grupo HAα-FVIII(+). Os resultados demonstraram avidez superior de anticorpos IgG total e IgG1 anti-FVIII quando comparados a IgG4. Foi observada também uma correlação negativa entre os índices de avidez de anticorpos IgG4 anti-FVIII de pacientes grave saos títulos de Bethesda, sugerindo que existem variações na avidez dos anticorpos anti-FVIII dependendo do perfil dos pacientes com HA. No contexto da avaliação da resposta imune contra o FVIII, foi possível identificar biomarcadores fenotípicos celulares e humorais característicos de pacientes com e sem inibidores que podem contribuir para o monitoramento do desenvolvimento e manutenção de anticorpos inibidores do FVIII / Congenital hemophilia A (HA) is a bleeding disorder with hereditary transmission associated to deficiency of factor VIII (FVIII). The treatment of HA is based on replacement of FVIII, requiring exogenous FVIII intravenous infusions. During the treatment some patients develop an immune response that produces anti-FVIII antibodies (inhibitors). Inhibitors neutralize the procoagulant activity of FVIII and affect the treatment efficiency. Despite the relevance of inhibitors, the immunological mechanisms associated to inhibitors are still unknown. In this work, the intracytoplasmic cytokine pattern of innate and adaptive cells from patients with HA and inhibitors [HAα-FVIII(+)] and with HA and without inhibitors [HAα-FVIII(−)] was analyzed. Results showed a lower frequency of TNF-α+monocytes and neutrophils, IL-5+ monocytes and IL-4+neutrophils and an increased frequency of IL-10+neutrophils, lymphocytes T CD4+, T CD8+and T CD19+in HAα-FVIII(+) group. In HAα-FVIII(−) group was observed an increased frequency of TNF-α+monocytes and IL-4+lymphocytes B and a lower frequency of IL-10+lymphocytes T CD4+and T CD8+. A predominance of an anti-inflammatory/regulatory pattern in HAα-FVIII(+) patients and a mixed pattern, with a bias toward inflammatory cytokine profile, in HAα-FVIII(−) patients was observed. The occurrence of these profiles seems to be associated to the capacity of inhibitors development. The presence of plasmatic microparticles (MPs) in HA patients was also analyzed. The results showed increased levels of circulating MPs derived from endothelial cells, granulocytes, and T lymphocytes in patients without FVIII inhibitors and MPs from erythrocytes were higher in patients with inhibitors. The predominance of MPs in HAα-FVIII(−) patients probably was provided by the increased of cellular activation due to an inflammatory microenvironment. MPs from erythrocytes induced to the investigation of the presence of antibodies in the surface of erythrocytes of HA patients. The results demonstrated that HAα-FVIII(+) patients have a higher frequency of antibodies in the surface of erythrocytes. Due to this result, the presence of anti-FVIII antibodies in erythrocytes concentrates in HAα-FVIII(+) patients was investigated. It was possible to detect anti-FVIII antibodies in erythrocytes concentrates, suggesting that FVIII can interact with anti-FVIII antibodies. The avidity of anti-FVIII antibodies in HAα-FVIII(+) patients was also determined. Results demonstrated a high avidity of anti-FVIII total IgG and IgG1 antibodies when compared to IgG4. A negative correlation between the avidity of anti-FVIII IgG4 antibodies in severe patients and Bethesda titer was observed, suggesting that there are variations in the avidity of anti-FVIII antibodies depending on the profile of HA patients. In the context of the evaluation of the immune response directed to FVIII, it was possible to identify phenotypic cellular and humoral biomarkers profiles of patients with and without inhibitors, thereby contributing to tracking the development and maintenance of FVIII inhibitors antibodies.

Foi realizada inicialmente uma revisão sobre o processo de hemostasia, as características da hemofilia A, e os fatores que influem na formação de inibidores contra o Fator VIII, um dos principais problemas na terapêutica de reposição do mesmo em hemofílicos A graves. Posteriormente, visando verificar possíveis suscetibilidades genéticas no desenvolvimento de tais anticorpos, foram descritos estudos envolvendo 154 hemofílicos A graves localizados no Rio Grande do Sul, 47 com e 107 sem inibidores. A pesquisa envolveu 10 polimorfismos em cinco sistemas relacionados à resposta imune (IL4, IL4R, IL10, TNFα e TNFR1). Três desses polimorfismos (IL4R 1902A>G, TNFα -863A>C, e TNFR1 303A>G) nunca haviam sido estudados dentro desse contexto. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nas prevalências desses polimorfismos entre as duas séries, em concordância com algumas, mas não todas as investigações prévias. A questão de por que alguns pacientes desenvolvem tais inibidores, mas outros não, permanece em aberto. / A review was initially made on the hemostatic process, the characteristics of hemophilia A, and the factors that influence the formation of inhibitors against Factor VIII, one of the main problems that exist in the therapeutics of its replacement in severe hemophilia A patients. Afterwords, in an attempt to verify possible genetic susceptibilities in the development of such antibodies, a description was made of studies involving 154 severe hemophilia A subjects living in Rio Grande do Sul, 47 with and 107 without inhibitors. The research included 10 polymorphisms in five systems related to the immune response (IL4, IL4R, IL10, TNFα and TNFR1). Three of them (IL4R 1902A>G, TNFα -863A>C, and TNFR1 303A>G) had never been studied in this context. No statistical significant differences were found between the two series, in agreement with some, but not all previous investigations. The question of why some, but not all severe hemophilia A patients develop anti-Factor VIII antibodies remain open.

Introdução: A Hemofilia A (HA) é a doença hemorrágica ligada ao X mais freqüente na população mundial, causada por alterações no fator VIII (FVIII), afetando 1:5000 nascimentos masculinos. A forma grave dessa doença é encontrada em 50% dos pacientes e é caracterizada por intensos episódios hemorrágicos. O principal problema no tratamento desses pacientes é o desenvolvimento de anticorpos que neutralizam o FVIII infundido, chamados de inibidores contra o FVIII. Alterações estruturais no gene do fator VIII são possíveis fatores de risco ao desenvolvimento de inibidores. Duas inversões (Inv1 e Inv22) são as mais freqüentes e ocorrem exclusivamente em famílias de pacientes com HA grave, afetando cerca de 50% das famílias. Outros fatores genéticos e ambientais estão descritos na literatura como candidatos a fatores de risco ou associados com a produção de anticorpos contra o FVIII. Objetivos: Estabelecer as freqüências dessas inversões em hemofílicos graves do Rio Grande do Sul e verificar a associação entre o desenvolvimento dos inibidores e a presença das inversões nos pacientes, bem como estudar outros fatores relacionados ao surgimento dos inibidores. Metodologia: Foram entrevistadas e estudadas 158 famílias não aparentadas, representadas por 229 pacientes com hemofilia A graves (<1% FVIII) provenientes dos centros de hemoterapia do Rio Grande do Sul (Hemocentro-RS) que aceitaram livremente participar desse estudo. A partir disso, os pacientes foram genotipados para as duas inversões. Desses, foram dosados inibidores de 136 famílias (168 pacientes). Resultados: As freqüências das inversões do intron 1 e 22 nas famílias foram de aproximadamente 4% e 45%, respectivamente, estando essas de acordo com as freqüências de outras populações mundiais. Não foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre o surgimento de inibidores e a presença das inversões nos pacientes. Outros possíveis fatores de risco como tipo de tratamento, a etnia e a idade dos pacientes, a dose administrada de FVIII, a duração do tratamento e a presença de infecções virais crônicas foram também estudados. Quando analisados em separado, o tempo de uso de FVIII, a utilização de crioprecipitado, a dose do fator e a idade dos pacientes estão associados com desenvolvimento de inibidores, porém quando analisados em conjunto em um modelo preditor da formação de inibidores esse modelo fornece resultados não significativos. Conclusões: Esse estudo constitui-se em uma primeira aproximação ao problema, que é complexo; a continuação das pesquisas, agora envolvendo também fatores específicos do sistema imune dos pacientes, poderá fornecer dados mais conclusivos. / Introduction: Hemophilia A (HA) is the most common sex-linked bleeding disorder caused by genetic changes in factor VIII, affecting 1:5000 male births. Severe HA is the most frequent form and occur in 50% of the patients and is characterized by intense hemorragic episodes. The main problem in the treatment of these patients is the development of FVIII antibodies that neutralize the infused FVIII, called FVIII inhibitors. Structural alterations in the factor VIII gene are possible risk factors for the development of inhibitors. Two inversions (Inv1 and Inv22) are the most frequent and they occur exclusively in patients of families with severe HA, affecting about 50% of the families. Other genetic and environmental factors are described in the literature as candidates to risk factors or as being associated with the production of FVIII antibodies. Objectives: To establish the frequencies of these inversions in Rio Grande do Sul and to verify the association between the development of the inhibitors and the presence of the inversions in the patients, as well as to study other factors related to the appearance of the inhibitors. Patients and Methods: The study was carried out on 158 unrelated families, represented by 229 patients with severe HA (<1% FVIII) ascertained from Rio Grande do Sul’s centers of hemotherapy (Hemocentro-RS) that freely accepted to participate in the investigation. The patients were genotyped for the two inversions, and their inhibitor levels tested in 136 families (168 patients). Results: Intronn 1 and 22 inversion frequencies were approximately 4% and 45%, in agreement with those reported for other world populations. No statistically significant association between the occurrence of inhibitors and the presence of these inversions in the patients was found. Other possible risk factors as the type of treatment, ethnic group, patients' age, administered FVIII dose, duration of treatment and the presence of chronic viral infections were also studied. When separately analyzed, duration of FVIII, treatment, cryoprecipitate use, the factor dose and the patients' age are associated with inhibitor development, but when analyzed together in a model of inhibitors formation prediction the model yields non-significant results. Conclusions: This study is a first approximation to this complex problem; the continuation of the research, now involving also specific factors of the patient’s immune system, could furnish more conclusive data.

A hemofilia A (HA) é uma doença hemorrágica hereditária ligada ao cromossomo X, causada pela atividade reduzida ou ausente do fator VIII da coagulação (FVIII). Essa doença é o resultado de mutações heterogêneas no gene do FVIII. A identificação das mutações patogênicas é importante para o aconselhamento genético e para a avaliação das manifestações clínicas. Embora mais de 700 mutações no gene já tenham sido descritas como responsáveis pela HA grave (nível de FVIII <1%), não existem dados a respeito na população do Rio Grande do Sul. O objetivo desse trabalho é a identificação das alterações genéticas em 48 pacientes hemofílicos graves, de diferentes famílias, com resultado negativo para a presença das inversões nos íntrons 22 e 1. Tais inversões são as mutações mais comumente encontradas (40-50% e 5%, respectivamente) em hemofílicos A graves. Todos os pacientes foram analisados para a presença de grandes deleções por PCR multiplex, utilizando-se 35 pares de primers que abrangem os 26 éxons e as regiões 5’ e 3’UTR do gene. Os pacientes que não apresentaram grandes deleções foram analisados por sequenciamento direto dos exons. As variações nas sequências foram verificadas com os softwares Codon Code Aligner e MEGA5.04, para realizar alinhamentos múltiplos e para analisar a tradução da proteína mutada. O software PolyPhen-2 foi utilizado para verificar se as mutações alterariam a estrutura e a função da proteína; o software SDM foi utilizado para verificar se as mutações alterariam a estabilidade da proteína. Uma figura com a localização das mutações no gene do FVIII foi desenhada com o programa Pymol. Foram encontradas em 70% dos pacientes: uma grande deleção (incluindo os éxons 4, 5 e 6), nove pequenas deleções, cinco pequenas inserções, oito mutações de sentido trocado e seis mutações sem sentido, das quais treze são recorrentes e dezesseis são novas mutações, não descritas no banco de dados online HAMSTeRS. Quarenta e quatro por cento dos indivíduos com mutação encontrada desenvolveram inibidores, sugerindo um maior risco de desenvolvimento de inibidores em pacientes com grandes deleções, mutações sem sentido e pequenas deleções/inserções, quando comparado com pacientes com mutações de troca de sentido. Entre outras mutações de efeito evidente, foram encontradas duas mutações (D542G e S109P) que podem interferir em sítios de ligação ao cálcio, uma mutação (P2205R) que pode ser prejudicial à interação entre o FVIII e o fator de von Willebrand (FvW) e uma mutação (L2297R), que altera a superfície eletrostática da proteína. Esses dados contribuem para o melhor entendimento da funcionalidade e da estrutura do FVIII. / Hemophilia A (HA) is an X-linked inherited bleeding disorder caused by reduced or absent clotting factor VIII (FVIII) activity, determined by heterogeneous mutations in the FVIII gene. Identification of these pathogenic mutations is important for genetic counseling and the assessment of clinical manifestations. Although more than 700 mutations of the FVIII gene have been reported as responsible for severe hemophilia (FVIII: C<1%), the corresponding data is currently insufficient for Southern Brazilian populations. The aim of this study was to identify genetic changes in 48 unrelated severe HA patients, who showed negative results for inversions in introns 22 and 1. These inversions are the most common mutations (40-50% and 5%, respectively) in severe HA patients. All patients were screened for gross deletions by multiplex PCR, with 35 pairs of primers for the 26 exons and 5’- and 3’- UTR of the gene. Those without any gross deletion were then analyzed by direct sequencing for all exons. Sequence variation was analyzed with the Codon Code Aligner and the Mega0.4 softwares for multiple alignments and protein translation. PolyPhen-2 was used to predict if the mutations would alter protein’s structure and function; SDM was used to verify if the mutations would alter the protein stability. One image with the location of FVIII mutations was drawn with the Pymol software. In 70% of the patients one gross deletion (including exons 4, 5 and 6), nine small deletions, five small insertions, eight missense and six nonsense mutations were found, of which thirteen were recurrent and sixteen were novel, never reported in the HAMSTeRS database. Forty-four per cent of these mutation carriers developed FVIII inhibitors, suggesting a higher risk of inhibitors development in patients with large deletions, small deletions/insertions, and nonsense mutations than in patients with missense mutations. Among mutations of clear effect, two mutations (D542G and S109P) that may interfere with calcium binding, a mutation that may affect FVIII and von Willebrand factor (FvW) interaction (P2205R), and L2297R, that clearly affects the molecule’s electrostatic surface were found. The results enable us to better understand structural and functional aspects of this protein.

Foi realizada inicialmente uma revisão sobre o processo de hemostasia, as características da hemofilia A, e os fatores que influem na formação de inibidores contra o Fator VIII, um dos principais problemas na terapêutica de reposição do mesmo em hemofílicos A graves. Posteriormente, visando verificar possíveis suscetibilidades genéticas no desenvolvimento de tais anticorpos, foram descritos estudos envolvendo 154 hemofílicos A graves localizados no Rio Grande do Sul, 47 com e 107 sem inibidores. A pesquisa envolveu 10 polimorfismos em cinco sistemas relacionados à resposta imune (IL4, IL4R, IL10, TNFα e TNFR1). Três desses polimorfismos (IL4R 1902A>G, TNFα -863A>C, e TNFR1 303A>G) nunca haviam sido estudados dentro desse contexto. Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas nas prevalências desses polimorfismos entre as duas séries, em concordância com algumas, mas não todas as investigações prévias. A questão de por que alguns pacientes desenvolvem tais inibidores, mas outros não, permanece em aberto. / A review was initially made on the hemostatic process, the characteristics of hemophilia A, and the factors that influence the formation of inhibitors against Factor VIII, one of the main problems that exist in the therapeutics of its replacement in severe hemophilia A patients. Afterwords, in an attempt to verify possible genetic susceptibilities in the development of such antibodies, a description was made of studies involving 154 severe hemophilia A subjects living in Rio Grande do Sul, 47 with and 107 without inhibitors. The research included 10 polymorphisms in five systems related to the immune response (IL4, IL4R, IL10, TNFα and TNFR1). Three of them (IL4R 1902A>G, TNFα -863A>C, and TNFR1 303A>G) had never been studied in this context. No statistical significant differences were found between the two series, in agreement with some, but not all previous investigations. The question of why some, but not all severe hemophilia A patients develop anti-Factor VIII antibodies remain open.