Prefatory material introducing a collection of articles spanning fifty years of research into inborn errors of metabolism. Table of Contents: 1. Introduction -- 2. Background information about inborn errors of metabolism -- 3. Lessons from phenylketonuria [PKU] -- 4. My role in developing new medical foods -- 5. My role in solving an epidemic of benzyl alcohol poisoning in premature infants -- 6. My role in galactosaemia research -- 7. My start in the metabolic world - screening tests in urine -- 8. My experiences in disaster relief -- 9. My first appearance in the medical literature -- 10. A selection of rare and unusual diseases -- 11. Tyrosinaemia type II; tyrosine aminotransferase deficiency -- 12. Iminodipeptiduria due to prolidase deficiency -- 13. Citrullinaemia -- 14. Rippling muscle disease -- 15. A fatal X-linked disorder of diarrhoea, diabetes mellitus and immune dysregulation -- 16. Infantile Refsum disease -- 17. Hereditary hypocalcuric hypercalcaemia -- 18. Carbohydrate deficient glycoprotein disease type IAPKU -- 19. Thiamine-responsive diabetes and deafness -- 20. Folinic acid-responsive seizures: a false alarm -- 21. S-adenosylmethionine hydrolase deficiency -- 22. Deficiency of complex III of the respiratory chain -- 23. Current research: quantitation of infant sucking behaviour -- 24. Discussion and summary.

Background: Recent research is revealing the high rate of false-positive screening results for IEMs in the NICU population. No study published to date has specifically studied the possible relationship between nutrition and newborn screening in this population. Objective: It is suspected that NICU infants who receive PN are more likely to have abnormal newborn screening results than infants who receive EN. An understanding of the role of nutrition will assist in developing protocols for screening in the NICU and decrease false-positives. Design: Infants admitted to the NICU between January 1-June 30, 2009 were included in this retrospective chart review study (n=339). The type of nutrition and timing of its initiation was recorded and compared to newborn screening results to identify correlations with false-positives. Statistical analysis included means, percentages, Fisher's exact test, Chi-square test, and the Cochran-Mantel-Haenszel test. Results: Nutrition type was significantly associated with newborn screening (p<0.001); those who received parenteral nutrition were more likely to have a false-positive. For infants who also received PN, EN of breast milk exclusively increased risk of an abnormal screen more than formula exclusively or breast milk plus formula. The timing of parenteral nutrition had no effect on screening. Premature infants who received PN exclusively had a higher percentage of false-positives than those who received EN Conclusions: Although the hypothesis could not be statistically supported, PN appears to contribute to false-positive newborn screens. More research is needed to ascertain the role of EN and GA in newborn screening and to develop standardized protocols. / Master of Science

Mitochondrial fatty acid �-oxidation disorders are a group of clinically and biochemically heterogeneous defects mainly associated with intolerance to catabolic stress. The diseases are potentially fatal, but treatable and the prognosis for most diagnosed disorders is generally favourable. Early diagnosis is thus important to prevent morbidity and mortality. This project describes an improved and validated quantitative fibroblast acylcarnitine profile assay for the investigation of suspected fatty acid �-oxidation disorders. Intact cells were incubated with deuterium-labelled hexadecanoate and L-carnitine, and the accumulated acylcarnitines in the medium analysed using electrospray tandem mass spectrometry. This modified procedure is less demanding technically, requires fewer cells and better reflects the in vivo acylcarnitine status than previously published methods. Mitochondrial fatty acid �-oxidation is coupled to the respiratory chain. Functional defects of one pathway may lead to secondary alterations in flux through the other. The diagnostic specificity and the prognostic potential of the in vitro acylcarnitine profile assay were investigated in fibroblasts from 14 normal controls, 38 patients with eight enzyme deficiencies of fatty acid �-oxidation presenting with various phenotypes, and 16 patients with primary respiratory chain defects including both isolated and multiple enzyme complex defects. All fatty acid �-oxidation deficient cell lines revealed disease-specific acylcarnitine profiles related to the sites of defects irrespective of the severity of symptoms or of different mutation. Preliminary studies suggested a correlation between severity of symptoms and higher concentrations of long-chain acylcarnitine species. However, the fibroblast acylcarnitine profiles from some patients with respiratory chain defects were similar to those of controls, whereas others had abnormal profiles resembling those found in fatty acid �-oxidation disorders. In vitro acylcarnitine profiling is useful for the detection of fatty acid �-oxidation deficiencies, and perhaps the prediction of disease severity and prognostic evaluation facilitating decisions of therapeutic intervention and genetic counselling. However, abnormal profiles do not exclusively indicate these disorders, and primary defects of the respiratory chain remain a possibility. Awareness of this diagnostic pitfall will aid in the selection of subsequent confirmatory tests and therapeutic options.

Mitochondrial fatty acid �-oxidation disorders are a group of clinically and biochemically heterogeneous defects mainly associated with intolerance to catabolic stress. The diseases are potentially fatal, but treatable and the prognosis for most diagnosed disorders is generally favourable. Early diagnosis is thus important to prevent morbidity and mortality. This project describes an improved and validated quantitative fibroblast acylcarnitine profile assay for the investigation of suspected fatty acid �-oxidation disorders. Intact cells were incubated with deuterium-labelled hexadecanoate and L-carnitine, and the accumulated acylcarnitines in the medium analysed using electrospray tandem mass spectrometry. This modified procedure is less demanding technically, requires fewer cells and better reflects the in vivo acylcarnitine status than previously published methods. Mitochondrial fatty acid �-oxidation is coupled to the respiratory chain. Functional defects of one pathway may lead to secondary alterations in flux through the other. The diagnostic specificity and the prognostic potential of the in vitro acylcarnitine profile assay were investigated in fibroblasts from 14 normal controls, 38 patients with eight enzyme deficiencies of fatty acid �-oxidation presenting with various phenotypes, and 16 patients with primary respiratory chain defects including both isolated and multiple enzyme complex defects. All fatty acid �-oxidation deficient cell lines revealed disease-specific acylcarnitine profiles related to the sites of defects irrespective of the severity of symptoms or of different mutation. Preliminary studies suggested a correlation between severity of symptoms and higher concentrations of long-chain acylcarnitine species. However, the fibroblast acylcarnitine profiles from some patients with respiratory chain defects were similar to those of controls, whereas others had abnormal profiles resembling those found in fatty acid �-oxidation disorders. In vitro acylcarnitine profiling is useful for the detection of fatty acid �-oxidation deficiencies, and perhaps the prediction of disease severity and prognostic evaluation facilitating decisions of therapeutic intervention and genetic counselling. However, abnormal profiles do not exclusively indicate these disorders, and primary defects of the respiratory chain remain a possibility. Awareness of this diagnostic pitfall will aid in the selection of subsequent confirmatory tests and therapeutic options.

Introdução: Os Erros Inatos do Metabolismo ocorrem devido a um defeito enzimático que determina um bloqueio em uma via metabólica, sendo a maioria herdada de forma autossômica recessiva. A fenilcetonúria (PKU) é um erro inato do metabolismo associado à atividade deficiente da enzima hepática fenilalanina hidroxilase, a qual converte a fenilalanina em tirosina. Em conseqüência, os pacientes apresentam níveis séricos elevados de fenilalanina. Quando não diagnosticada e tratada precocemente a PKU causa danos neurológicos irreversíveis. O tratamento consiste em uma dieta restrita em fenilalanina, complementada com uma fórmula metabólica. Semelhante a outras doenças crônicas, o sucesso do tratamento depende dos pacientes e suas famílias. O Ambulatório de Tratamento de Distúrbios Metabólicos do Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre iniciou suas atividades em 1991 e atualmente tem 65 pacientes em acompanhamento, sendo um serviço de referência no tratamento da fenilcetonúria. Estima-se que a adesão dos pacientes seja insatisfatória. Objetivo: O presente trabalho tem por objetivo identificar os fatores associados à adesão ao tratamento dos pacientes acompanhados no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Métodos: Estudo transversal de base ambulatorial que incluiu 56 pacientes com diagnóstico de fenilcetonúria clássica ou atípica. Os pacientes foram classificados em aderentes e não aderentes de acordo com a mediana de phe dos últimos 12 meses de tratamento. Os dados foram coletados a partir de revisão de prontuário e entrevista com pacientes e familiares. Três questionários foram aplicados aos pacientes ou familiares e continham questões sobre condições socioeconômicas, escolaridade, variabilidade intra-familial, conhecimento sobre a doença, percepção da dieta e principais problemas associados ao tratamento da fenilcetonúria. Resultados: A mediana de idade dos pacientes foi de 12 anos. Dezoito pacientes (32,1%) pacientes foram classificados como aderentes, sendo que 11 deles apresentavam idade superior a 13 anos. Fatores como convívio com os familiares e nível de escolaridade da mãe influenciaram na adesão dos pacientes ao tratamento. Outros fatores analisados como classe socioeconômica e conhecimento sobre a doença não foram associados à adesão ao tratamento. Conclusão: Os pacientes possuem uma adesão insatisfatória ao tratamento. Embora diversos fatores possam estar associados à mesma, outros parecem não ter influência direta sobre a adesão. A adesão ao tratamento é um assunto complexo, e que necessita do entendimento e conhecimento por parte dos pacientes e de seus familiares em relação ao tratamento e a doença, e principalmente suporte e confiança na equipe médica. As dificuldades associadas ao tratamento da PKU devem ser trabalhadas em conjunto a fim de serem encontradas para cada caso, as intervenções mais efetiva. / Background: The Inborn Errors of Metabolism occurs, mostly inherited as an autosomal recessive trait. Phenylketonuria (PKU) is an inborn error of metabolism associated with deficient activity of the hepatic enzyme phenylalanine hydroxylase, which converts phenylalanine to tyrosine. As a result, patients have high serum levels of phenylalanine . When not diagnosed and treated promptly cause irreversible neurological damage. The treatment involves a diet restricted in phenylalanine, complemented with a metabolic formula . Similar to other chronic treatment success depends on patients and their families. The Ambulatory Treatment of Metabolic Disorders, Medical Genetics Service, Hospital de Clinicas de Porto Alegre starting its activities in 1991 and currently has 65 patients monitored, and a referral service for the treatment of PKU. It is estimated that compliance of patients is unsatisfactory. Objective: This study aims to identify factors associated with treatment adherence of patients followed in the Department of Medical Genetics, Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Methods: Cross-sectional study that included 56 ambulatory patients with classical or atypical phenylketonuria. Patients were divided into compliant and noncompliant according to the median of phenylalanine in the last 12 months of treatment. Data were collected from chart review and interviews with patients and families. Three questionnaires were administered to patients or relatives and contained questions on socioeconomic status, educational level, family status, housing conditions and intra-familial variability, knowledge about the disease, perception of diet and major problems related to treatment of phenylketonuria. Results: The median age of the 56 patients was 12 years. Eighteen patients (32.1%) patients were classified as compliant, with 11 of them were older than 13 years. Factors such as contact with family members and mother's education level influenced the patients' adherence to treatment. Other factors such as socioeconomic status and knowledge about the disease were not associated with adherence to treatment. Conclusions: Patients have a poor adherence to treatment. Although several factors may be associated with it, others seem to have no direct influence on adherence. Treatment adherence is a complex issue and requires the understanding and knowledge of patients and their families regarding treatment and disease, and mainly support and confidence in the medical team. The difficulties associated with the treatment of PKU should be worked together in order to be found for each case, the most effective interventions.

Introdução: Estudos recentes, utilizando vários protocolos, têm demonstrado que pacientes com Hiperfenilalaninemia por deficiência de fenilalanina hidroxilase (HPA-PAH) podem apresentar redução das concentrações plasmáticas de fenilalanina (Phe) mediante a administração de tetrahidrobiopterina (BH4). Objetivo: Determinar, em uma amostra de pacientes brasileiros com HPA-PAH, a responsividade à administração de dose única de BH4 por meio de um protocolo incluindo o teste de sobrecarga simples de Phe e o teste combinado de sobrecarga de Phe+BH4. Métodos: Foram incluídos no estudo pacientes com idade ≥ 4 anos, em tratamento dietético e que possuíam mediana de Phe plasmática inferior a 10mg/dL no ano anterior à inclusão. Foram realizados teste de sobrecarga simples de Phe, utilizando 100mg/kg de L-Phe (Teste 1) e teste combinado de Phe+BH4, utilizando 100mg/kg de L-Phe e 20mg/kg de BH4 (Teste 2), com intervalo de uma semana entre ambos. A ingestão do BH4 ocorreu após três horas da ingestão da Phe. Foram realizadas coletas de sangue no ponto basal e após três, 11 e 27h da ingestão de Phe (T0, T1, T2 e T3 dos testes 1 e 2, respectivamente). Para ser considerado responsivo, o paciente deveria apresentar evidência de redução dos níveis de Phe associada à administração do BH4 de acordo com pelo menos um dos seguintes critérios: critério A – análise das diferenças, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T2 dos Testes 1 e 2; critério B – análise das diferenças, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T3 dos Testes 1 e 2 e critério C – análise da diferença, em percentual, das áreas abaixo da curva de Phe entre os Testes 1 e 2. A classificação de responsividade foi também comparada com quatro critérios adicionais: critério D – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T2 do Teste 2; critério E – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T3 do Teste 2; cinco pacientes participaram de estudo anterior do grupo e foram também classificados através do critério F – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe após 8h da sobrecarga simples com BH4 e do critério G – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe após 24h da sobrecarga simples com BH4. Para todos os critérios foi utilizado como ponte de corte redução ≥ 30%. Resultados: Dezoito pacientes, com mediana de idade de 12 anos, participaram do estudo. Dez pacientes apresentavam a forma Leve de HPA-PAH e oito a forma Clássica. Seis pacientes foram considerados responsivos de acordo com os critérios adotados (Clássica: 2; Leve: 4). Houve concordância de responsividade entre os critérios A e B em relação ao C (Índice Kappa=0,557; p=0,017). Dos pacientes com genótipo disponível (n=16), seis possuíam dados de responsividade ao BH4 descritos na literatura, que foram concordantes com os encontrados no presente estudo. Conclusão: Dados relativos à responsividade, tipo de HPA-PAH e genotipagem estão de acordo com descrito na literatura. Haja vista a diferença de responsividade dos pacientes ao BH4 conforme o critério de classificação utilizado, salienta-se a importância de uma definição cautelosa de responsividade e que não seja baseada em um único critério. A comparação entre a sobrecarga simples de Phe e combinada de Phe+BH4 parece ser um critério adequado para avaliar responsividade ao BH4 em pacientes com HPA-PAH que apresentam bom controle metabólico quando em tratamento dietético. / Introduction: Recent studies using different protocols showed that patients with hyperphenylalaninemia due to phenylalanine hydroxylase deficiency (HPA-PAH) may have a reduction in phenilalanine (Phe) plasma concentrations after tetrahydrobiopterin (BH4) administration. Objective: To determine responsiveness to the administration of a single dose of BH4, in a sample of Brazilian patients with HPA-PAH using a protocol that includes the simple Phe loading test and the combined Phe+BH4 loading test. Methods: Patients included in the study were ≥ 4 years of age; their median Phe plasma concentration was ≤ 10mg/dL, and all underwent dietary treatment in the 12 months before inclusion in the study. Participants received a simple Phe loading test using 100mg/kg L-Phe (Test 1) and a combined Phe+BH4 loading test using 100mg/kg L-Phe and 20mg/kg /BH4 (Test 2) at a one-week interval. BH4 was ingested three hours after Phe ingestion. Blood samples were collected at baseline and three, 11 and 27h after Phe ingestion (time points T0, T1, T2 and T3 in Tests 1 and 2). To be classified as responsive, there should be evidence that the patient had a reduction in Phe levels associated with BH4 administration according to at least one of the criteria used: criterion A – analysis of percentage differences of the Phe values at time points T1 and T2 for Tests 1 and 2; criterion B – analysis of percentage differences of Phe values at time points T1 and T3 for Tests 1 and 2; and criterion C – analysis of percentage differences of the areas under the Phe curve for Tests 1 and 2. Responsiveness classifications were also compared according to four additional criteria: criterion D – analysis of percentage differences of the Phe values at time points T1 and T2 for Test 2; criterion E – analysis of percentage differences of Phe values at time points T1 and T3 for Test 2; criterion F – analysis of percentage difference of Phe values 8h after simple BH4 loading used for five patients that participated in a previous study conducted by the same authors; and criterion G – analysis of percentage difference of Phe values 24 h after simple BH4 loading, also used for the patients in the same previous study. The cut-off point for all criteria was a reduction of ≥ 30%. Results: Eighteen patients (median age = 12 years) were included in the study. Ten patients had mild HPA-PAH and eight, classical HPA-PAH. Six patients were responsive according to the criteria used (Classical: 2; Mild: 4). Responsiveness was concordant for criteria A and B when compared with criterion C (kappa=0.557; p=0.017). Of the patients whose genotype was available (n=16), six had data about BH4 responsiveness described in the literature, and these data were in agreement with our findings. Conclusion: Data about responsiveness, HPA-PAH type and genotype were in agreement with those described in the literature. The difference in BH4 responsiveness of patients according to classification criterion emphasizes the importance of a careful definition of responsiveness not based on a single criterion. The comparison of simple Phe loading and combined Phe+BH4 loading seems to be an adequate criterion to evaluate responsiveness to BH4 in patients with HPA-PAH and good metabolic control when following a dietary treatment.

Introdução: Os Erros Inatos do Metabolismo ocorrem devido a um defeito enzimático que determina um bloqueio em uma via metabólica, sendo a maioria herdada de forma autossômica recessiva. A fenilcetonúria (PKU) é um erro inato do metabolismo associado à atividade deficiente da enzima hepática fenilalanina hidroxilase, a qual converte a fenilalanina em tirosina. Em conseqüência, os pacientes apresentam níveis séricos elevados de fenilalanina. Quando não diagnosticada e tratada precocemente a PKU causa danos neurológicos irreversíveis. O tratamento consiste em uma dieta restrita em fenilalanina, complementada com uma fórmula metabólica. Semelhante a outras doenças crônicas, o sucesso do tratamento depende dos pacientes e suas famílias. O Ambulatório de Tratamento de Distúrbios Metabólicos do Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre iniciou suas atividades em 1991 e atualmente tem 65 pacientes em acompanhamento, sendo um serviço de referência no tratamento da fenilcetonúria. Estima-se que a adesão dos pacientes seja insatisfatória. Objetivo: O presente trabalho tem por objetivo identificar os fatores associados à adesão ao tratamento dos pacientes acompanhados no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Métodos: Estudo transversal de base ambulatorial que incluiu 56 pacientes com diagnóstico de fenilcetonúria clássica ou atípica. Os pacientes foram classificados em aderentes e não aderentes de acordo com a mediana de phe dos últimos 12 meses de tratamento. Os dados foram coletados a partir de revisão de prontuário e entrevista com pacientes e familiares. Três questionários foram aplicados aos pacientes ou familiares e continham questões sobre condições socioeconômicas, escolaridade, variabilidade intra-familial, conhecimento sobre a doença, percepção da dieta e principais problemas associados ao tratamento da fenilcetonúria. Resultados: A mediana de idade dos pacientes foi de 12 anos. Dezoito pacientes (32,1%) pacientes foram classificados como aderentes, sendo que 11 deles apresentavam idade superior a 13 anos. Fatores como convívio com os familiares e nível de escolaridade da mãe influenciaram na adesão dos pacientes ao tratamento. Outros fatores analisados como classe socioeconômica e conhecimento sobre a doença não foram associados à adesão ao tratamento. Conclusão: Os pacientes possuem uma adesão insatisfatória ao tratamento. Embora diversos fatores possam estar associados à mesma, outros parecem não ter influência direta sobre a adesão. A adesão ao tratamento é um assunto complexo, e que necessita do entendimento e conhecimento por parte dos pacientes e de seus familiares em relação ao tratamento e a doença, e principalmente suporte e confiança na equipe médica. As dificuldades associadas ao tratamento da PKU devem ser trabalhadas em conjunto a fim de serem encontradas para cada caso, as intervenções mais efetiva. / Background: The Inborn Errors of Metabolism occurs, mostly inherited as an autosomal recessive trait. Phenylketonuria (PKU) is an inborn error of metabolism associated with deficient activity of the hepatic enzyme phenylalanine hydroxylase, which converts phenylalanine to tyrosine. As a result, patients have high serum levels of phenylalanine . When not diagnosed and treated promptly cause irreversible neurological damage. The treatment involves a diet restricted in phenylalanine, complemented with a metabolic formula . Similar to other chronic treatment success depends on patients and their families. The Ambulatory Treatment of Metabolic Disorders, Medical Genetics Service, Hospital de Clinicas de Porto Alegre starting its activities in 1991 and currently has 65 patients monitored, and a referral service for the treatment of PKU. It is estimated that compliance of patients is unsatisfactory. Objective: This study aims to identify factors associated with treatment adherence of patients followed in the Department of Medical Genetics, Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Methods: Cross-sectional study that included 56 ambulatory patients with classical or atypical phenylketonuria. Patients were divided into compliant and noncompliant according to the median of phenylalanine in the last 12 months of treatment. Data were collected from chart review and interviews with patients and families. Three questionnaires were administered to patients or relatives and contained questions on socioeconomic status, educational level, family status, housing conditions and intra-familial variability, knowledge about the disease, perception of diet and major problems related to treatment of phenylketonuria. Results: The median age of the 56 patients was 12 years. Eighteen patients (32.1%) patients were classified as compliant, with 11 of them were older than 13 years. Factors such as contact with family members and mother's education level influenced the patients' adherence to treatment. Other factors such as socioeconomic status and knowledge about the disease were not associated with adherence to treatment. Conclusions: Patients have a poor adherence to treatment. Although several factors may be associated with it, others seem to have no direct influence on adherence. Treatment adherence is a complex issue and requires the understanding and knowledge of patients and their families regarding treatment and disease, and mainly support and confidence in the medical team. The difficulties associated with the treatment of PKU should be worked together in order to be found for each case, the most effective interventions.

Introdução: Estudos recentes, utilizando vários protocolos, têm demonstrado que pacientes com Hiperfenilalaninemia por deficiência de fenilalanina hidroxilase (HPA-PAH) podem apresentar redução das concentrações plasmáticas de fenilalanina (Phe) mediante a administração de tetrahidrobiopterina (BH4). Objetivo: Determinar, em uma amostra de pacientes brasileiros com HPA-PAH, a responsividade à administração de dose única de BH4 por meio de um protocolo incluindo o teste de sobrecarga simples de Phe e o teste combinado de sobrecarga de Phe+BH4. Métodos: Foram incluídos no estudo pacientes com idade ≥ 4 anos, em tratamento dietético e que possuíam mediana de Phe plasmática inferior a 10mg/dL no ano anterior à inclusão. Foram realizados teste de sobrecarga simples de Phe, utilizando 100mg/kg de L-Phe (Teste 1) e teste combinado de Phe+BH4, utilizando 100mg/kg de L-Phe e 20mg/kg de BH4 (Teste 2), com intervalo de uma semana entre ambos. A ingestão do BH4 ocorreu após três horas da ingestão da Phe. Foram realizadas coletas de sangue no ponto basal e após três, 11 e 27h da ingestão de Phe (T0, T1, T2 e T3 dos testes 1 e 2, respectivamente). Para ser considerado responsivo, o paciente deveria apresentar evidência de redução dos níveis de Phe associada à administração do BH4 de acordo com pelo menos um dos seguintes critérios: critério A – análise das diferenças, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T2 dos Testes 1 e 2; critério B – análise das diferenças, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T3 dos Testes 1 e 2 e critério C – análise da diferença, em percentual, das áreas abaixo da curva de Phe entre os Testes 1 e 2. A classificação de responsividade foi também comparada com quatro critérios adicionais: critério D – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T2 do Teste 2; critério E – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T3 do Teste 2; cinco pacientes participaram de estudo anterior do grupo e foram também classificados através do critério F – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe após 8h da sobrecarga simples com BH4 e do critério G – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe após 24h da sobrecarga simples com BH4. Para todos os critérios foi utilizado como ponte de corte redução ≥ 30%. Resultados: Dezoito pacientes, com mediana de idade de 12 anos, participaram do estudo. Dez pacientes apresentavam a forma Leve de HPA-PAH e oito a forma Clássica. Seis pacientes foram considerados responsivos de acordo com os critérios adotados (Clássica: 2; Leve: 4). Houve concordância de responsividade entre os critérios A e B em relação ao C (Índice Kappa=0,557; p=0,017). Dos pacientes com genótipo disponível (n=16), seis possuíam dados de responsividade ao BH4 descritos na literatura, que foram concordantes com os encontrados no presente estudo. Conclusão: Dados relativos à responsividade, tipo de HPA-PAH e genotipagem estão de acordo com descrito na literatura. Haja vista a diferença de responsividade dos pacientes ao BH4 conforme o critério de classificação utilizado, salienta-se a importância de uma definição cautelosa de responsividade e que não seja baseada em um único critério. A comparação entre a sobrecarga simples de Phe e combinada de Phe+BH4 parece ser um critério adequado para avaliar responsividade ao BH4 em pacientes com HPA-PAH que apresentam bom controle metabólico quando em tratamento dietético. / Introduction: Recent studies using different protocols showed that patients with hyperphenylalaninemia due to phenylalanine hydroxylase deficiency (HPA-PAH) may have a reduction in phenilalanine (Phe) plasma concentrations after tetrahydrobiopterin (BH4) administration. Objective: To determine responsiveness to the administration of a single dose of BH4, in a sample of Brazilian patients with HPA-PAH using a protocol that includes the simple Phe loading test and the combined Phe+BH4 loading test. Methods: Patients included in the study were ≥ 4 years of age; their median Phe plasma concentration was ≤ 10mg/dL, and all underwent dietary treatment in the 12 months before inclusion in the study. Participants received a simple Phe loading test using 100mg/kg L-Phe (Test 1) and a combined Phe+BH4 loading test using 100mg/kg L-Phe and 20mg/kg /BH4 (Test 2) at a one-week interval. BH4 was ingested three hours after Phe ingestion. Blood samples were collected at baseline and three, 11 and 27h after Phe ingestion (time points T0, T1, T2 and T3 in Tests 1 and 2). To be classified as responsive, there should be evidence that the patient had a reduction in Phe levels associated with BH4 administration according to at least one of the criteria used: criterion A – analysis of percentage differences of the Phe values at time points T1 and T2 for Tests 1 and 2; criterion B – analysis of percentage differences of Phe values at time points T1 and T3 for Tests 1 and 2; and criterion C – analysis of percentage differences of the areas under the Phe curve for Tests 1 and 2. Responsiveness classifications were also compared according to four additional criteria: criterion D – analysis of percentage differences of the Phe values at time points T1 and T2 for Test 2; criterion E – analysis of percentage differences of Phe values at time points T1 and T3 for Test 2; criterion F – analysis of percentage difference of Phe values 8h after simple BH4 loading used for five patients that participated in a previous study conducted by the same authors; and criterion G – analysis of percentage difference of Phe values 24 h after simple BH4 loading, also used for the patients in the same previous study. The cut-off point for all criteria was a reduction of ≥ 30%. Results: Eighteen patients (median age = 12 years) were included in the study. Ten patients had mild HPA-PAH and eight, classical HPA-PAH. Six patients were responsive according to the criteria used (Classical: 2; Mild: 4). Responsiveness was concordant for criteria A and B when compared with criterion C (kappa=0.557; p=0.017). Of the patients whose genotype was available (n=16), six had data about BH4 responsiveness described in the literature, and these data were in agreement with our findings. Conclusion: Data about responsiveness, HPA-PAH type and genotype were in agreement with those described in the literature. The difference in BH4 responsiveness of patients according to classification criterion emphasizes the importance of a careful definition of responsiveness not based on a single criterion. The comparison of simple Phe loading and combined Phe+BH4 loading seems to be an adequate criterion to evaluate responsiveness to BH4 in patients with HPA-PAH and good metabolic control when following a dietary treatment.

Introdução: Os Erros Inatos do Metabolismo ocorrem devido a um defeito enzimático que determina um bloqueio em uma via metabólica, sendo a maioria herdada de forma autossômica recessiva. A fenilcetonúria (PKU) é um erro inato do metabolismo associado à atividade deficiente da enzima hepática fenilalanina hidroxilase, a qual converte a fenilalanina em tirosina. Em conseqüência, os pacientes apresentam níveis séricos elevados de fenilalanina. Quando não diagnosticada e tratada precocemente a PKU causa danos neurológicos irreversíveis. O tratamento consiste em uma dieta restrita em fenilalanina, complementada com uma fórmula metabólica. Semelhante a outras doenças crônicas, o sucesso do tratamento depende dos pacientes e suas famílias. O Ambulatório de Tratamento de Distúrbios Metabólicos do Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre iniciou suas atividades em 1991 e atualmente tem 65 pacientes em acompanhamento, sendo um serviço de referência no tratamento da fenilcetonúria. Estima-se que a adesão dos pacientes seja insatisfatória. Objetivo: O presente trabalho tem por objetivo identificar os fatores associados à adesão ao tratamento dos pacientes acompanhados no Serviço de Genética Médica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Métodos: Estudo transversal de base ambulatorial que incluiu 56 pacientes com diagnóstico de fenilcetonúria clássica ou atípica. Os pacientes foram classificados em aderentes e não aderentes de acordo com a mediana de phe dos últimos 12 meses de tratamento. Os dados foram coletados a partir de revisão de prontuário e entrevista com pacientes e familiares. Três questionários foram aplicados aos pacientes ou familiares e continham questões sobre condições socioeconômicas, escolaridade, variabilidade intra-familial, conhecimento sobre a doença, percepção da dieta e principais problemas associados ao tratamento da fenilcetonúria. Resultados: A mediana de idade dos pacientes foi de 12 anos. Dezoito pacientes (32,1%) pacientes foram classificados como aderentes, sendo que 11 deles apresentavam idade superior a 13 anos. Fatores como convívio com os familiares e nível de escolaridade da mãe influenciaram na adesão dos pacientes ao tratamento. Outros fatores analisados como classe socioeconômica e conhecimento sobre a doença não foram associados à adesão ao tratamento. Conclusão: Os pacientes possuem uma adesão insatisfatória ao tratamento. Embora diversos fatores possam estar associados à mesma, outros parecem não ter influência direta sobre a adesão. A adesão ao tratamento é um assunto complexo, e que necessita do entendimento e conhecimento por parte dos pacientes e de seus familiares em relação ao tratamento e a doença, e principalmente suporte e confiança na equipe médica. As dificuldades associadas ao tratamento da PKU devem ser trabalhadas em conjunto a fim de serem encontradas para cada caso, as intervenções mais efetiva. / Background: The Inborn Errors of Metabolism occurs, mostly inherited as an autosomal recessive trait. Phenylketonuria (PKU) is an inborn error of metabolism associated with deficient activity of the hepatic enzyme phenylalanine hydroxylase, which converts phenylalanine to tyrosine. As a result, patients have high serum levels of phenylalanine . When not diagnosed and treated promptly cause irreversible neurological damage. The treatment involves a diet restricted in phenylalanine, complemented with a metabolic formula . Similar to other chronic treatment success depends on patients and their families. The Ambulatory Treatment of Metabolic Disorders, Medical Genetics Service, Hospital de Clinicas de Porto Alegre starting its activities in 1991 and currently has 65 patients monitored, and a referral service for the treatment of PKU. It is estimated that compliance of patients is unsatisfactory. Objective: This study aims to identify factors associated with treatment adherence of patients followed in the Department of Medical Genetics, Hospital de Clinicas de Porto Alegre. Methods: Cross-sectional study that included 56 ambulatory patients with classical or atypical phenylketonuria. Patients were divided into compliant and noncompliant according to the median of phenylalanine in the last 12 months of treatment. Data were collected from chart review and interviews with patients and families. Three questionnaires were administered to patients or relatives and contained questions on socioeconomic status, educational level, family status, housing conditions and intra-familial variability, knowledge about the disease, perception of diet and major problems related to treatment of phenylketonuria. Results: The median age of the 56 patients was 12 years. Eighteen patients (32.1%) patients were classified as compliant, with 11 of them were older than 13 years. Factors such as contact with family members and mother's education level influenced the patients' adherence to treatment. Other factors such as socioeconomic status and knowledge about the disease were not associated with adherence to treatment. Conclusions: Patients have a poor adherence to treatment. Although several factors may be associated with it, others seem to have no direct influence on adherence. Treatment adherence is a complex issue and requires the understanding and knowledge of patients and their families regarding treatment and disease, and mainly support and confidence in the medical team. The difficulties associated with the treatment of PKU should be worked together in order to be found for each case, the most effective interventions.

Introdução: Estudos recentes, utilizando vários protocolos, têm demonstrado que pacientes com Hiperfenilalaninemia por deficiência de fenilalanina hidroxilase (HPA-PAH) podem apresentar redução das concentrações plasmáticas de fenilalanina (Phe) mediante a administração de tetrahidrobiopterina (BH4). Objetivo: Determinar, em uma amostra de pacientes brasileiros com HPA-PAH, a responsividade à administração de dose única de BH4 por meio de um protocolo incluindo o teste de sobrecarga simples de Phe e o teste combinado de sobrecarga de Phe+BH4. Métodos: Foram incluídos no estudo pacientes com idade ≥ 4 anos, em tratamento dietético e que possuíam mediana de Phe plasmática inferior a 10mg/dL no ano anterior à inclusão. Foram realizados teste de sobrecarga simples de Phe, utilizando 100mg/kg de L-Phe (Teste 1) e teste combinado de Phe+BH4, utilizando 100mg/kg de L-Phe e 20mg/kg de BH4 (Teste 2), com intervalo de uma semana entre ambos. A ingestão do BH4 ocorreu após três horas da ingestão da Phe. Foram realizadas coletas de sangue no ponto basal e após três, 11 e 27h da ingestão de Phe (T0, T1, T2 e T3 dos testes 1 e 2, respectivamente). Para ser considerado responsivo, o paciente deveria apresentar evidência de redução dos níveis de Phe associada à administração do BH4 de acordo com pelo menos um dos seguintes critérios: critério A – análise das diferenças, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T2 dos Testes 1 e 2; critério B – análise das diferenças, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T3 dos Testes 1 e 2 e critério C – análise da diferença, em percentual, das áreas abaixo da curva de Phe entre os Testes 1 e 2. A classificação de responsividade foi também comparada com quatro critérios adicionais: critério D – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T2 do Teste 2; critério E – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe nos pontos T1 e T3 do Teste 2; cinco pacientes participaram de estudo anterior do grupo e foram também classificados através do critério F – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe após 8h da sobrecarga simples com BH4 e do critério G – análise da diferença, em percentual, dos valores de Phe após 24h da sobrecarga simples com BH4. Para todos os critérios foi utilizado como ponte de corte redução ≥ 30%. Resultados: Dezoito pacientes, com mediana de idade de 12 anos, participaram do estudo. Dez pacientes apresentavam a forma Leve de HPA-PAH e oito a forma Clássica. Seis pacientes foram considerados responsivos de acordo com os critérios adotados (Clássica: 2; Leve: 4). Houve concordância de responsividade entre os critérios A e B em relação ao C (Índice Kappa=0,557; p=0,017). Dos pacientes com genótipo disponível (n=16), seis possuíam dados de responsividade ao BH4 descritos na literatura, que foram concordantes com os encontrados no presente estudo. Conclusão: Dados relativos à responsividade, tipo de HPA-PAH e genotipagem estão de acordo com descrito na literatura. Haja vista a diferença de responsividade dos pacientes ao BH4 conforme o critério de classificação utilizado, salienta-se a importância de uma definição cautelosa de responsividade e que não seja baseada em um único critério. A comparação entre a sobrecarga simples de Phe e combinada de Phe+BH4 parece ser um critério adequado para avaliar responsividade ao BH4 em pacientes com HPA-PAH que apresentam bom controle metabólico quando em tratamento dietético. / Introduction: Recent studies using different protocols showed that patients with hyperphenylalaninemia due to phenylalanine hydroxylase deficiency (HPA-PAH) may have a reduction in phenilalanine (Phe) plasma concentrations after tetrahydrobiopterin (BH4) administration. Objective: To determine responsiveness to the administration of a single dose of BH4, in a sample of Brazilian patients with HPA-PAH using a protocol that includes the simple Phe loading test and the combined Phe+BH4 loading test. Methods: Patients included in the study were ≥ 4 years of age; their median Phe plasma concentration was ≤ 10mg/dL, and all underwent dietary treatment in the 12 months before inclusion in the study. Participants received a simple Phe loading test using 100mg/kg L-Phe (Test 1) and a combined Phe+BH4 loading test using 100mg/kg L-Phe and 20mg/kg /BH4 (Test 2) at a one-week interval. BH4 was ingested three hours after Phe ingestion. Blood samples were collected at baseline and three, 11 and 27h after Phe ingestion (time points T0, T1, T2 and T3 in Tests 1 and 2). To be classified as responsive, there should be evidence that the patient had a reduction in Phe levels associated with BH4 administration according to at least one of the criteria used: criterion A – analysis of percentage differences of the Phe values at time points T1 and T2 for Tests 1 and 2; criterion B – analysis of percentage differences of Phe values at time points T1 and T3 for Tests 1 and 2; and criterion C – analysis of percentage differences of the areas under the Phe curve for Tests 1 and 2. Responsiveness classifications were also compared according to four additional criteria: criterion D – analysis of percentage differences of the Phe values at time points T1 and T2 for Test 2; criterion E – analysis of percentage differences of Phe values at time points T1 and T3 for Test 2; criterion F – analysis of percentage difference of Phe values 8h after simple BH4 loading used for five patients that participated in a previous study conducted by the same authors; and criterion G – analysis of percentage difference of Phe values 24 h after simple BH4 loading, also used for the patients in the same previous study. The cut-off point for all criteria was a reduction of ≥ 30%. Results: Eighteen patients (median age = 12 years) were included in the study. Ten patients had mild HPA-PAH and eight, classical HPA-PAH. Six patients were responsive according to the criteria used (Classical: 2; Mild: 4). Responsiveness was concordant for criteria A and B when compared with criterion C (kappa=0.557; p=0.017). Of the patients whose genotype was available (n=16), six had data about BH4 responsiveness described in the literature, and these data were in agreement with our findings. Conclusion: Data about responsiveness, HPA-PAH type and genotype were in agreement with those described in the literature. The difference in BH4 responsiveness of patients according to classification criterion emphasizes the importance of a careful definition of responsiveness not based on a single criterion. The comparison of simple Phe loading and combined Phe+BH4 loading seems to be an adequate criterion to evaluate responsiveness to BH4 in patients with HPA-PAH and good metabolic control when following a dietary treatment.