Zugl.: Rostock, Universiẗat, Habil.-Schr., 2000.

Die Implantation von Kniegelenks-Totalendoprothesen stellt heutzutage einen Routineeingriff dar, ist allerdings mit postoperativen Schmerzen und einer langwierigen Rehabilitation verbunden. In den letzten Jahren haben alternative Heilmethoden wie etwa die Traditionelle Chinesische Medizin eine zunehmende Verbreitung erfahren und speziell für die Akupunktur konnte auch eine schmerzlindernde Wirkung gezeigt werden. Inwieweit eine Akupunktur-behandlung in der postoperativen Situation das funktionelle Ergebnis verbessern kann ist unklar. Im Rahmen dieser Studie wurde deshalb der Einfluss einer Akupunktur auf das funktionelle Ergebnis zwischen dem zweiten postoperativen Tag und drei Monate nach der Operation untersucht. Dazu wurde eine randomisierte, kontrollierte und dreifach verblindete Monozenterstudie mit 60 Teilnehmern durchgeführt. Die Kontrollgruppe erhielt dabei die postoperative Standardtherapie, während die Interventionsgruppe vom 2. bis 6. Tag nach der Operation einmal täglich zusätzlich akupunktiert wurde. Im gleichen Zeitraum wurde eine dritte Studiengruppe, die Placebogruppe, scheinakupunktiert. Vom 2. bis 6. Tag nach der Operation sowie drei Monate später wurden die postoperativen Schmerzintensitäten abgefragt. Weiterhin wurden die maximal mögliche, passive Kniebeugung und die maximal mögliche Kniebelastung drei Monate nach der Operation ermittelt und das funktionelle Ergebnis der Operation mittels Fragebögen durch die Patienten bewertet. Dabei zeigten sich keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen den Studiengruppen. Aufgrund der Limitationen dieser sowie vergleichbarer Studien und angesichts uneinheitlicher Studienergebnisse bei insgesamt unzureichender Vergleichbarkeit der verschiedenen Akupunkturstudien ist eine abschließende Bewertung zur Wirksamkeit der Akupunktur nach Implantation einer Kniegelenks-Totalendoprothese jedoch nicht möglich. Dazu bedarf es weiterer, qualitativ hochwertiger und größerer Studien zu diesem Thema. / Total knee arthroplasty is a common procedure marked by intense postoperative pain and prolonged rehabilitation. During the last years complementary medicine such as acupuncture has become increasingly popular. It has been shwon that acupuncture can alleviate pain. However, it remains unclear if acupuncture is beneficial for the outcome after surgery. This randomized, controlled, three armed study with 60 participants tried to examine the effects of scupuncture on the functional outcome three months after total knee arthroplasty. The control group received standardized postoperative care. The intervention group additionally received acupuncture on 2. - 6. day after surgery. A third study group received sham acupuncture. This study evaluated pain intensity on 2.-6. postoperative day and three months after surgery. Furthermore passive range of motion and max. load of the knee joint as well as patient reported outcome measures were evaluated. There was no statistically significant difference between the study group

Ulm, Univ. Diss., 2006.

Diese multizentrische, randomisierte, doppel-blinde Studie hatte zum Ziel, die additive Wirksamkeit von Pentaglobin® bei der Behandlung der Peritonitis zu untersuchen. Pentaglobin® wurde hierbei zusammen mit einer im klinischen Alltag üblichen Antibiotikatherapie intravenös verabreicht. Die Kontrollgruppe erhielt ein Placebo bestehend aus Humanalbumin. Primäre Endpunkte waren der postoperative kumulierte Summenwert der SIRS-Kriterien nach Bone bis zum 23. postoperativen Tag sowie der postoperative kumulierte Summenwert des SOFA-Score bis zum 28. postoperativen Tag. Ergebnisse wurden durch Anwendung verschiedener Scores überprüft. Insgesamt konnten 260 Patienten mit Peritonitis an 16 Studienzentren eingeschlossen werden. 258 Patienten kamen in die Safety-Analyse sowie 255 in die Intentio-To-Treat Analyse. Bei den primären Endpunkten konnte eine Tendenz für die Wirksamkeit von Pentaglobin® bei septischen Patienten gezeigt werden. Insbesondere die Patienten mit einem höheren MPI-Wert scheinen mehr von einer Therapie mit Pentaglobin® profitiert zu haben. Eine statistische Signifikanz konnte jedoch nicht nachgewiesen werden. Bei den sekundären Endpunkten zeigte sich eine statistisch signifikant kürzere Therapie mit Katecholaminen in der Pentaglobin®-Gruppe. Weiterhin fanden sich statistisch signifikante Unterschiede des IL-2-Rezeptors sowie des TNF-1-Rezeptors im Studienverlauf zwischen der Pentaglobin®- und der Placebo-Gruppe. Bei der Überprüfung der Verträglichkeit der Studienmedikation fanden sich keine signifikanten Unterschiede. / The aim of the present clinical trial was to show a therapeutic effect of Pentaglobin® under concomitant administration of antibiotics in patients with beginning peritoneal infections. The study was conducted as a placebo-controlled, double-blind, multicentre and prospective trial of clinical phase IV. The patients were allocated to the two treatment groups (Pentaglobin®/placebo) by randomisation. The primary efficacy parameters were the post-operative cumulative sum score of the SIRS criteria according to Bone until Day 23 and the post-operative cumulative Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) sum score until Day 28. In total 260 patients with beginning intraabdominell infection in 16 study centres were included in the study. 258 patients were included in the safety analyses and 255 in the Intention-to-treat analyses. In conclusion, the efficacy results in this study showed a tendency in favour of Pentaglobin® compared to placebo regarding the primary efficacy parameters cumulative SIRS score and cumulative SOFA score that were lower in the Pentaglobin® group than in the placebo group, especially in patients with a more severe peritonitis. The differences between Pentaglobin® and placebo in SIRS and SOFA score were not statistically significant, but patients in the Pentaglobin® group had a lower mean TISS-28 score, a shorter duration of fever, a shorter duration of ICU treatment and artificial ventilation and the duration of treatment with catecholamines was significantly shorter in the Pentaglobin® group. Regarding laboratory parameters, the inflammatory parameters decreased more in the Pentaglobin® group than in the placebo group (with significant differences in favour of Pentaglobin® for IL-2R and TNF-R1) while the significant differences in favour of Pentaglobin® for IgM, IgA, IgG were mainly caused by the administration of the intravenous immunoglobulin preparation (with significant differences in favour of Pentaglobin® for IgM, IgA, IgG). The safety data showed that Pentaglobin® and placebo were equally safe and well tolerated.

Patienten mit chronischer Nebenniereninsuffizienz (NNI) haben ein hohes Risiko, eine lebensbedrohliche Nebennierenkrise (NNK) zu erleiden. Hauptauslöser sind insbesondere gastrointestinale und fieberhafte Infekte, sowie Unfälle, Operationen, psychische und physische Belastungssituationen. Häufig entwickeln sich dabei NNK innerhalb weniger Stunden und können rasch zu einem letalen Verlauf führen, bevor den betroffenen Patienten suffiziente ärztliche Hilfe gewährleistet werden kann.Zur Prävention solcher NNK, werden nebenniereninsuffiziente Patienten wiederholt in der Eigenanpassung ihrer Glucocorticoiddosis in Belastungssituationen geschult. Sie erhalten einen Notfallausweis und werden zusätzlich mit einem Notfallkit, bestehend aus einer Ampulle Hydrocortison für Injektionszwecke, ausgestattet. Da Patienten jedoch nach wie vor (zum Beispiel im Rahmen von Gastroenteritiden durch ungenügende enterale Resorption des Hydrocortisons) an NNK versterben, sind eine Verbesserung der Krisenprävention und des Notfallmanagements dringend anzustreben.Um den Patienten in Krisensituationen ein höheres Maß an Unabhängigkeit zu ermöglichen, erfolgen daher mittlerweile Schulungen in der Eigeninjektion von Hydrocortison. Aktuell besteht hier eine Zulassung für die intramuskuläre (i.m.) Verabreichung. Es ist jedoch anzunehmen, dass die i.m. Eigeninjektion für viele Patienten eine große Hemmschwelle darstellt und daher in Krisensituationen nicht konsequent genug angewandt wird. Die subkutane (s.c.) Verabreichung von Hydrocortison wäre eine für die Patienten leicht durchzuführende und äquivalente Alternative. Erfahrungsgemäß besteht bezüglich einer s.c. Applikation von Medikamenten eine höhere Akzeptanz , da diese in vielen anderen Bereichen, wie z. B. der s.c. Selbstinjektion von Insulin bei Diabetikern oder der Injektion von Heparin in der postoperativen Phase oder bei der Injektion von Hormonpräparaten im Rahmen einer Hypophyseninsuffizienz, bereits regelmäßig Anwendung findet und bei vielen Patienten bekannt ist. Ziel der Studie war es daher, die Pharmakokinetik und die Sicherheit der s.c. Hydrocortisonapplikation für einen routinemäßigen Einsatz in Krisensituationen im Vergleich zur i.m. Gabe zu evaluieren. Für die Studie wurden zwölf Patienten mit einer chronischen NNI eingeschlossen. Ihnen wurde an drei verschiedenen Untersuchungstagen s.c. Kochsalzlösung (Kontrollintervention), sowie s.c. und i.m. 100 mg Hydrocortison injiziert. An jedem Untersuchungstag, wurden Speichelproben sowie über eine venöse Verweilkanüle Blutproben zu 15 Zeitpunkten (0 bis 240 min nach Injektion) entnommen und asserviert. Anhand der pharmakokinetischen Profile zeigte sich, dass sowohl die i.m. als auch die s.c. Applikation von Hydrocortison zu suffizienten Wirkspiegeln (> 36 µg/dl) von Cortisol im Serum führt. Wie erwartet zeigte sich bei der i.m. Injektion von Hydrocortison ein etwas schnellerer Anstieg der Cortisolkonzentration. Andererseits ergab sich nach der s.c. Injektion von Hydrocortison eine längere mittlere Verweildauer im Blut. Des Weiteren wurde nach s.c. Applikation eine stärkere Abhängigkeit der Serumcortisolprofile vom BMI der Patienten beobachtet. Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten nicht auf. Leichte unerwünschte Ereignisse, ließen sich vielmehr auf die Injektion an sich, als auf die applizierte Substanz Hydrocortison zurückführen und waren überwiegend bei der i.m. Applikation zu beobachten. Die Beurteilung der Patientenzufriedenheit anhand eines Fragebogens zeigte deutlich, dass die Patienten die s.c. gegenüber der i.m. Eigeninjektion bevorzugen würden. Weiterhin wurde deutlich, dass die Bedrohung durch NNK, für einige Patienten auch eine Einschränkung der Lebensqualität bedeutet und dass sie sich durch die Möglichkeit der Eigeninjektion sicherer fühlen würden. Alle Patienten würden sich nach Studienteilnahme eine Eigeninjektion von Hydrocortison zutrauen. Diese Ergebnisse zeigen, dass die s.c. Applikation von Hydrocortison eine geeignete Alternative zur i.m. Injektion darstellt; besonders für Patienten mit einem normwertigen BMI und im Falle von beginnenden NNK, bevor es evtl. zur Beeinträchtigung der Zirkulation im Schock und einer möglicherweise unzureichenden Resorption bei einer Minderdurchblutung des Fettgewebes kommt. Da die Patienten die s.c. der i.m. Applikation deutlich vorziehen würden, kann davon ausgegangen werden, dass nebenniereninsuffiziente Patienten die s.c. Eigeninjektion konsequenter einsetzten würden. Durch eine geringere Hemmschwelle gegenüber der s.c. Gabe und einem folglich vermehrten Einsatz der Eigeninjektion bei beginnenden Krisen, könnte die Zahl der NNK und deren Mortalität gesenkt werden. Allerdings ist die i.m. Verabreichung von Hydrocortison auch weiterhin als eine sehr gute und schneller wirksamere Art der Eigeninjektion zu betrachten, die den Patienten in erster Linie empfohlen werden kann. Zur Krisenprävention sollte zukünftig, zusätzlich zum Notfallausweis und der generellen Aufklärung, der Schwerpunkt auch auf eine individuelle Schulung im richtigen Umgang mit der Eigeninjektion von Hydrocortison in Notfallsituationen gelegt werden. Des Weiteren sollte generell neben der Optimierung der Substitutionstherapie auch die Verbesserung des Krisenmanagements mit im Fokus der NNI-Forschung stehen. / Objective: Evaluation of the pharmacokinetics and safety of subcutaneous hydrocortisone injection for use in adrenal emergency. Design: Single center open label, sequence randomized, cross over study in a tertiary care center. Patients and Methods: Twelve Patients with chronic Addison’s disease. Comparison of hydrocortisone pharmacokinetics after subcutaneous (sc) and intramuscular (im) injection (100 mg), and after administration of sodium chloride (0.9%) subcutaneously, respectively, at three different visits. Main Outcome Measure: Maximum serum cortisol (Cmax), time to Cmax (tmax), and time to serum cortisol >36 µg/dl (tSerum-Cortisol >36 µg/dl) after subcutaneous administration compared to intramuscular administration, safety and patient preference. Results: Serum cortisol increased rapidly and substantially after both im and sc injection (Cmax: 110±29 vs 97±28 µg/dl, p=0.27); tmax 66±51 vs 91±34 min, p=0.17, and tSerum-Cortisol > 36 µg/dl 11±5 vs 22±11min, p=0.004, respectively). Both, im and sc injections were well tolerated. Eleven patients (91.7%) preferred sc injection, whereas one patient did not have any preference. Conclusions: Subcutaneous administration of 100 mg hydrocortisone shows excellent pharmacokinetics for emergency use with only a short delay in cortisol increase compared to intramuscular injection. It has a good safety profile and is preferred by patients over intramuscular injection.

Im Rahmen einer randomisierten, prospektiven Cross-over-Studie wurden während der Hämodialyse an chronisch dialysepflichtigen Patienten standardisiert Parameter der Dialyseeffektivität und Biokompatibilität einer neuen, mittels einem Polyelektrolytadditiv modifizierten Dialysemembran, PUREMA® H, im Vergleich zu einer Kontrolldialysemembran, Helixone®, gemessen. Im Vergleich zur Kontrollmembran wies die PUREMA® H-Membran eine verbesserte Entfernung kleinmolekulargewichtiger Eiweiße incl. 2-Mikroglobulin und eine insbesondere für die Komplementaktivierung optimierte Biokompatibilität auf. / In a prospective, randomized, cross-over study on maintenance dialysis patients, a new polyelectrolyte modified hemodialysis membrane, PUREMA® H, was compared to a control membrane, Helixone®, during haemodialysis. Parameters of dialysis efficacy and biocompatibility were measured in a standardized manner. Compared to control, PUREMA® H showed a significantly higher removal of low-molecular-weight proteins, including beta 2-microglobulin and an optimized biocompatibility particulary in regard to complement system activation.

Die prophylaktische retrosternale Einlage eines Gentamicin-Kollagen Schwammes wurde in letzter Zeit in mehreren Studien untersucht und ist wird kontrovers diskutiert. Die vorliegende Studie ist die erste prospektiv randomisierte, Einzelzentrums-Doppelblind-Studie zur Untersuchung der Effektivität, im Hinblick auf die Reduktion sternaler Wundkomplikationen nach herzchirurgischen Eingriffen, eines retrosternal eingelegten Gentamicin-Kollagen-Schwammes. / Prophylactic retrosternal placement of a Gentamicin-collagen sponge has been the subject of several recent clinical studies and is a matter of controversy. The present study is the first controlled, prospective, randomized, double-blind, single-center study to investigate the efficacy of a retrosternal Gentamicin-collagen sponge in reducing sternal wound complications after heart surgery.

"Untersuchung kardioprotektiver Wirkungen des Olivenöles und seiner phenolischen Komponenten in einer Gruppe gesunder deutscher Männer" <br><br> EINLEITUNG: Epidemiologische Daten belegen, dass die mediterrane Ernährung mit einer niedrigen Inzidenz an mit oxidativen Stress assoziierten kardiovaskulären Erkrankungen einhergeht. Dabei wird vor allem dem Olivenöl, als Hauptfettlieferant in der mediterranen Ernährung, eine kardioprotektive Wirkung zugesprochen. Olivenöl zeichnet sich neben dem hohen Gehalt an einfach ungesättigten Fettsäuren (MUFA) durch ein reichhaltiges Spektrum an phenolischen Verbindungen aus, deren antioxidative Wirkung bereits zahlreichen in in vitro Studien beschrieben wurde. Demnach könnte der Verzehr von phenolreichem Olivenöl auch in vivo vor oxidativen Schädigungen schützen und somit das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen senken.<br><br> ZIELSTELLUNG: Untersuchung der kardioprotektiven Wirkung von Olivenöl und seiner phenolischen Komponenten in einer Gruppe gesunder deutscher Männer.<br><br> METHODE: Dazu wurde eine randomisierte cross-over doppelt-verblindete Interventionsstudie an 70 gesunden Männern zwischen 20 - 60 Jahren im Raum Berlin-Brandenburg durchgeführt. In jeweils drei dreiwöchigen Interventionsphasen konsumierten die Probanden täglich 25 ml natives (phenolreich), gemischtes (mittlerer Phenolgehalt) und raffiniertes (annähernd phenolfrei) Olivenöl, was sich ausschließlich im Gehalt an phenolischen Verbindungen unterschied. Das Olivenöl sollte dabei die gewöhnlich verzehrten Fette ersetzen. Die Interventionsphasen waren durch zweiwöchige Wash out-Phasen unterbrochen. Die Erhebung der Blutlipide, Biomarker der Lipidperoxidation und endogene Antioxidantien erfolgte zu Studienbeginn sowie zu Beginn und Ende jeder Verzehrsperiode.<br><br>ERGEBNISSE: Bei den Blutlipiden sowie den Biomarkern der Lipidperoxidation und den endogenen Antioxidantien konnte keine signifikante Veränderung in Abhängigkeit vom Phenolgehalt der applizierten Olivenöle nachgewiesen werden. Einzig die Glutathion-Reduktase-Aktivität stieg mit zunehmendem Gehalt an phenolischen Verbindungen (pTrend = 0,041). Unabhängig von der Konzentration der Phenole im Olivenöl wurde bei den Probanden durch den Olivenölverzehr eine Senkung von Gesamtcholesterol (p = 0,007) und Triglyzeride (p = 0,013) im Serum erzielt. Diese Wirkung geht einher mit einem gestiegenen MUFA-Anteil in der Ernährung aufgrund des Olivenölkonsums (p < 0,001).<br><br> SCHLUSSFOLGERUNG: Die Hypothese, dass die Phenole im Olivenöl aufgrund ihrer in in vitro und Tierstudien beschriebenen antioxidativen Wirkung dem Olivenöl neben dem einzigartigen Fettsäureprofil eine zusätzliche kardioprotektive Wirkung bescheren, konnte in der vorliegenden Studie nicht gezeigt werden. Dennoch konnte durch den Olivenölverzehr und der damit einhergehenden Erhöhung des MUFA-Anteils in der Ernährung eine vorteilhafte Beeinflussung der Blutlipide erzielt werden. Obgleich Olivenöl nicht das vorwiegend verzehrte Fett in Deutschland darstellt, zeigten die befragten Probanden eine hohe Akzeptanz. Folglich könnte die Integration von Olivenöl in die habituelle Ernährung einen Beitrag zur Senkung des kardiovaskulären Erkrankungsrisikos leisten. / "Cardioprotective effects of olive oil and its phenolic compounds in healthy German men" <br><br> BACKGROUND: Epidemiological data show that the Mediterranean diet is related to a low incidence of oxidative stress associated cardiovascular diseases. In particular, olive oil, which is the most consumed alimentary fat in the Mediterranean diet, is discussed to be cardio protective. Besides its high monounsaturated fatty acid content olive oil contains a remarkable amount of phenolic compounds. Results from in vitro and animal studies suggest that these phenols are powerful antioxidants. Thus, consumption of olive oil phenols also could inhibit oxidative damage in vivo and therefore could reduce the risk of cardiovascular diseases. <br><br> OBJECTIVE: To investigate the cardioprotective effect of olive oil and its phenolic compounds in healthy German men. <br><br> METHODS: Therefore, a randomised, cross-over, double-blind intervention trial in 70 healthy men aged 20 - 60 years from the Berlin-Brandenburg area was conducted. Subjects were randomised for three periods of three weeks to replace their usually consumed fat by daily 25 ml of virgin (high-phenolic), common (medium-phenolic) and refined (low-phenolic) olive oil, which vary only in their content of phenolic compounds. Each intervention was separated by a two-week wash-out period. Blood lipids, lipid peroxidation biomarker and endogenous antioxidants were assessed at study baseline and the beginning and end of each intervention period. <br><br> RESULTS: In the total study population, blood lipids, biomarker of lipid peroxidation and endogenous antioxidants were not affected by the phenolic content of the olive oils administered. Solely, a concentration-dependent increase in glutathion-reductase activity could be observed (pTrend = 0.041). A significant reduction in serum total cholesterol (p = 0.007) and triglycerides (p = 0.013) after of olive oil consumption was assessed, which was independent from the content of phenolic compounds in the olive oil. This effect goes along with an increased monounsaturated fatty acids proportion in the habitual diet of the subjects as a result of the olive oil consumption (p < 0.001). <br><br> CONCLUSION: The hypothesis, that phenolic compounds in olive oil due to its antioxidative properties reported in in vitro and animal studies provide additional cardioprotective effects besides those attributed to its unique fatty acids profile could not be supported by this study. However, olive oil consumption exert beneficial effects on blood lipids, which could be ascribed to the increased monounsaturated fatty acid content in the diet. Even though olive oil is not the main source of fat in Germany, the interviewed participants showed a high acceptance. Thus, integration of olive oil into the habitual diet could contribute to a risk reduction in cardiovascular diseases among German men.

Systematische Übersichtsarbeiten klinischer Studien spielen bei der Beurteilung der Wirksamkeit prophylaktischer und therapeutischer Interventionen eine zentrale Rolle. Übersichtsarbeiten (im folgenden synonym mit der Bezeichnung Review gebraucht) werden dann als systematisch bezeichnet, wenn sie vordefinierte und transparente Methoden bzgl. Literatursuche, Studienselektion und Studienbewertung verwenden. Systematische Übersichtsarbeiten, bei denen die einbezogenen Studien (Primärstudien) in einer integrierenden statistischen Analyse wie eine einzige große Studie ausgewertet (gepoolt) werden, bezeichnet man als Meta-Analysen. Die vorliegende Monographie präsentiert 1. zwei größere eigene systematische Übersichtsarbeiten als Anwendungsbeispiele (Kapitel 2), 2. drei empirisch-methodische Untersuchungen zum Thema Studienqualität und deren Auswirkung auf das Ergebnis (Kapitel 3) und 3. eine Analyse der vorliegenden systematischen Übersichtsarbeiten in den Bereichen Akupunktur, Phytotherapie und Homöopathie (Kapitel 4). Sie versteht sich als Beitrag zur methodischen Diskussion und Entwicklung von systematischen Übersichtsarbeiten. Im ersten Anwendungsbeispiel wurde untersucht, ob Propranolol, Metoprolol und Flunarizin bei der prophylaktischen Behandlung der Migräne wirksamer sind als Placebo, ob die einzelnen Substanzen ähnlich wirksam sind bzw. wie wirksam sie im Vergleich zu anderen Medikamenten sind. Eingeschlossen wurden randomisierte klinische Studien an erwachsenen Migränepatienten mit mindestens 4 Wochen Dauer, in denen eine oder mehrere der genannten Substanzen mit Placebo oder einem anderen Medikament verglichen wurden. Die Literatursuche erfolgte in Medline und der Cochrane Library sowie über das Durchsuchen von Literaturverzeichnissen. Informationen zu Patienten, Interventionen und Ergebnissen wurden mit Hilfe eines vorgetesteten Formulars extrahiert. Die Qualität der Studien wurde mit drei Skalen beurteilt. Soweit möglich erfolgten Effektstärkeberechnungen für Therapieerfolg, Attackenhäufigkeit und Zahl der Patienten mit Nebenwirkungen. Eine quantitative Meta-Analyse wurde aufgrund der inkonsistenten und häufig inadäquaten Ergebnispräsentation in den Primärstudien nicht durchgeführt. Insgesamt entsprachen 57 Studien zu Propranolol (mit 25 Vergleichen vs. Placebo und 46 Vergleichen mit anderen Medikamenten), 16 zu Metoprolol (mit 4 Vergleichen vs. Placebo und 17 vs. andere) und 40 zu Flunarizin (mit 10 Vergleichen vs. Placebo und 36 vs. andere) den Einschlusskriterien. Die Qualität der Studien war in vielen Fällen unbefriedigend. Hauptproblem war die unzureichende Beschreibung von Studienabbrüchen und -ausschlüssen bzw. deren Berücksichtigung in der Analyse. Alle drei Substanzen waren in Bezug auf Therapieerfolg und Attackenzahl Placebo überlegen. Langzeiteffekte über 6 Monate hinaus und nach Absetzen können nicht sicher beurteilt werden. Mit wenigen Ausnahmen ergaben sich in Vergleichen mit anderen Substanzen keine signifikanten Unterschiede; die meisten Studien hatten jedoch zu geringe Fallzahlen, um potenziell relevante Unterschiede ausschließen zu können. Insgesamt kann die Wirksamkeit von Propranolol, Metoprolol und Flunarizin in der Migräneprophylaxe aufgrund der Konsistenz der Ergebnisse trotz der häufig unbefriedigenden Studienqualität als belegt angesehen werden. Im zweiten Anwendungsbeispiel wurde untersucht, ob Hypericumextrakte (Hypericum perforatum, Johanniskraut) bei der Behandlung von Depressionen (a) wirksamer sind als Placebo, (b) ähnlich wirksam sind wie synthetische Antidepressiva und (c) nebenwirkungsärmer sind als synthetische Antidepressiva. Eingeschlossen wurden randomisierte Studien an depressiven Patienten mit einer Therapiedauer von mindestens 4 Wochen, in denen ein Hypericummonoextrakt mit Placebo oder einem anderen Antidepressivum verglichen wurde. Die Literatursuche erfolgte in verschiedenen Datenbanken, über das Prüfen von Literaturverzeichnissen und über Kontakte mit Experten und Herstellern. Hauptzielkriterium für die Beurteilung der Wirksamkeit war der Responderanteil (meist definiert als ein Rückgang um 50% oder auf einen Wert von max. 10 auf der Hamilton Rating Scale for Depression). 33 Studien (23 Vergleiche mit Placebo, 12 mit anderen Antidepressiva) entsprachen den Einschlusskriterien. Im Vergleich zu Placebo erwiesen sich die Hypericumextrakte als deutlich überlegen, allerdings war der Effekt in neueren Studien und in Studien mit schwerer depressiven Patienten geringer ausgeprägt. Im Vergleich zu älteren und neueren Antidepressiva waren Hypericumextrakte ähnlich effektiv; Nebenwirkungen waren jedoch signifikant seltener. Aufgrund der vorliegenden Daten kann die Wirksamkeit von Hypericumextrakten bei leichten bis mittleren Depressionen als nachgewiesen gelten. Die Heterogenität in den Ergebnissen der einzelnen Studien deutet jedoch darauf hin, dass verschiedene Faktoren (möglicherweise Extraktwahl, Dosierung, Patientenklientel) die Effektivität beeinflussen. Die erste der drei empirisch-methodischen Analysen in Kapitel 3 untersucht die methodische Qualität randomisierter Studien zu Akupunktur, Phytotherapie und Homöopathie. Insgesamt 207 randomisierte Studien wurden einbezogen; diese waren im Rahmen von 5 systematischen Übersichtsarbeiten gesammelt und bewertet worden. Die Beurteilung der methodischen Qualität erfolgte mithilfe einer validierten Skala (Jadadscore) und Einzelitems. Die methodische Qualität der bewerteten Studien war in hohem Maße variabel, die Mehrzahl der Studien hatte relevante Schwächen. Hauptprobleme waren die Beschreibung der Verblindung der Gruppenzuteilung sowie von Studienabbrüchen und -ausschlüssen. Phytotherapiestudien hatten im Mittel bessere Qualität als Homöopathie- und Akupunkturstudien. Publikationen in einer Medline-gelisteten Zeitschrift, in jüngerer Vergangenheit und in englischer Sprache hatten im Mittel bessere Qualität als ältere, nicht in gelisteten Zeitschriften und in anderen Sprachen veröffentlichte Arbeiten. Die Qualitätsscores der komplementärmedizinischen Studien waren im Schnitt ähnlich wie diejenigen von Studien zu konventionellen Interventionen, die in ähnlichen Analysen bewertet worden waren. In der zweiten empirisch-methodischen Untersuchung wurde geprüft, ob ein Zusammenhang zwischen methodischer Qualität und Studienergebnis in 89 placebokontrollierten Studien zur Homöopathie besteht. Die Beurteilung der methodischen Qualität erfolgte mit zwei Skalen und Einzelkriterien. Ein potenzieller Zusammenhang zwischen methodischer Qualität wurde mit drei Methoden untersucht: Prüfung eines Zusammenhangs zwischen einzelnen Qualitätskomponenten und Studienergebnis (Komponentenanalyse), Vergleich von Studien, die eine bestimmte Minimumpunktzahl auf den Qualitätsskalen erreichten bzw. nicht erreichten (Mindestscoreanalyse), und konsekutiver Einschluss von Studien in die Meta-Analyse entsprechend den erreichten Qualitätsscores (kumulative Meta-Analyse). Mit allen drei Methoden ergab sich, dass bessere Studien weniger optimistische Ergebnisse erbracht hatten. In der dritten empirisch-methodischen Untersuchung wurde am Beispiel der klinischen Studien zu Akupunktur bei Kopfschmerzen die zuletzt angesprochene Thematik auch auf nichtkontrollierte Studien ausgeweitet. Es wurde geprüft, inwieweit sich randomisierte und nichtrandomisierte Studien in Bezug auf Patienten, Interventionen, design-unabhängige Qualitätsaspekte und Ergebnisse unterscheiden. 59 Studien (24 randomisierte und 35 nichtrandomisierte) konnten in die Analyse einbezogen werden. Randomisierte und nichtrandomisierte Studien unterschieden sich bzgl. Patienten und Interventionen zum Teil deutlich. Nichtrandomisierte Studien hatten im Schnitt schlechtere Qualität, jedoch gab es unter den randomisierten Studien sehr schlechte und unter den nichtrandomisierten auch gute Studien. Ein Randomisationsdesign und bessere Qualität waren mit weniger positiven Ergebnissen assoziiert. Die nichtrandomisierten Studien nutzten potenzielle Vorteile (bzgl. Fallzahl, Langzeitbeobachtung, Repräsentativität und Untersuchung prognostischer Faktoren) kaum. Der Einbezug nichtrandomisierter Studien in einen systematischen Review zur Evidenz für die Wirksamkeit der Akupunktur bei Kopfschmerzen hätte daher die Schlussfolgerungen kaum beeinflusst. In Kapitel 4 wurden die bis Frühjahr 2001 verfügbaren systematischen Übersichtsarbeiten zu Akupunktur, Phytotherapie und Homöopathie zusammengestellt. Die Suche erfolgte primär über die Datenbank des Bereichs Komplementärmedizin der Cochrane Collaboration und in Medline. Um als systematisch klassifiziert zu werden, mußte ein Review mindestens eines der folgenden drei Kriterien erfüllen: explizite Beschreibung von Literatursuche und Einschlusskriterien und/oder formale Beurteilung der methodischen Qualität der eingeschlossenen Studien und/oder Beschreibung und Durchführung einer quantitativen Meta-Analyse. 39 Reviews zur Akupunktur, 58 zur Phytotherapie und 18 zur Homöopathie entsprachen den Einschlusskriterien. Positive Schlussfolgerungen waren im Bereich Phytotherapie am häufigsten, bei der Akupunktur am seltensten. Die Qualität der Reviews war variabel, viele hatten jedoch relevante methodische Schwächen. Siebzehn Fragestellungen wurden von mehr als einer systematischen Übersicht bearbeitet. Die Zahl der eingeschlossenen Primärstudien variierte bei 10 von 17 Vergleichen um mehr als 50%. Unterschiede in den Einschlusskriterien und der Literatursuche erschienen als wahrscheinlichste Ursache für die Diskrepanzen, Unterschiede in der methodischen Qualität der Reviews schienen dagegen eine geringe Rolle zu spielen. Die Schlussfolgerungen waren trotz der Diskrepanzen häufig ähnlich. Die vorgelegten Anwendungsbeispiele, empirisch-methodischen Untersuchungen und die Zusammenstellung zu Akupunktur, Phytotherapie und Homöopathie demonstrieren Stärken und Schwächen von systematischen Reviews. Trotz der zu erwartenden methodischen Weiterentwicklungen werden derartige Übersichtsarbeiten auch in Zukunft mit Sorgfalt und Zurückhaltung interpretiert werden müssen. / Systematic reviews of randomized controlled trials have a central role in the assessment of the effectiveness of health care interventions. Reviews are considered systematic if they describe and use adequate methods for literature search, study selection, quality assessment and summary of study results. Meta-analyses are systematic reviews if the results of the included primary studies are pooled to calculate an overall effect size measure. This monograph reports 1) two major own systematic reviews as examples (chapter 2); 2) three empirical studies on the issue of study quality and its effect on outcome (chapter 3); and 3) an analysis of the available systematic reviews on acupuncture, herbal medicines, and homeopathy (chapter 4). The reported work aims to contribute to the further development of the methodology of systematic reviews. The first systematic review in chapter 2 investigates whether there is evidence that the prophylactic treatment of migraine with propranolol, metoprolol and flunarizine is more effective than placebo and how these drugs compare to each other and to other drugs for migraine prophylaxis. To be included studies had to be randomized trials of at least 4 weeks duration in adult migraine patients comparing one of the three drugs with placebo or another drug treatment. Studies were identified through the database Medline, the Cochrane Library, and screening of bibliographies. Information on patients, interventions, methods and results was extracted in a standardized manner. Methodological quality was assessed with three checklists. As far as possible effect size estimates were calculated for single trials for the outcomes response, frequency of attacks, and number of patients with side effects. A pooled effect size estimate was not calculated due to the inconsistent and often insufficient presentation of results in the primary studies. A total of 57 trials on propranolol (with 25 comparisons vs. placebo and 46 comparisons vs. other drugs), 16 on metoprolol (4 vs. placebo and 17 vs. other drugs), and 40 on flunarizine (10 vs. placebo and 36 vs. other drugs) met the inclusion criteria. The majority of trials had relevant methodological shortcomings. The major problems were the description of drop-outs and withdrawals and the lack of intention to treat analyses. All three drugs have been shown to be superior to placebo in respect to response rates and frequency of attacks. There is insuccifient data to assess long-term effects and duration of the treatment effects after stopping prophylaxis. Apart from few exceptions there were no statistically significant differences in effectiveness in comparisons with other drugs. However, most trials had insufficient power to rule out potentially relevant differences. Overall, despite considerable methodological shortcomings the short-term effectiveness of propranolol, metoprolol and flunarizine for migraine prophylaxis has been proven beyond reasonable doubt. The second systematic review in chapter 2 investigates whether extracts from St. John s wort (Hypericum perforatum L.) are a) more effective than placebo, b) similarly effective as synthetic drugs, and c) have less side effects than synthetic drugs in the treatment of patients suffering from depression. Randomized trials in depressed patients were included if treatment with a hypericum mono-preparation for at least 4 weeks was compared with placebo or a synthetic antidepressant. Trials were identified from a variety of databases, by screening bibliographies, and through contacts with manufacturers and experts in the field. Main outcomes measure to assess effectiveness was the proportion of responders (mostly defined as patients with a 50% reduction vs. baseline or less than 10 points on the Hamilton Rating Scale for Depression). 33 trials (with 23 comparisons with placebo, and 12 with synthetic antidepressants) met the inclusion criteria. Hypericum extracts were markedly superior to placebo; however, the effect was smaller in more recent trials and in trials with patients suffering from more severe depression. The available trials indicate that hypericum extracts are similarly effective as both older and newer synthetic antidepressants in patients with mild and moderate depression and have less side effects. The heterogeneity of the observed effects suggests that a number of variables (mainly patient characteristics and quality of trials) influences outcomes. The first of the three empirical studies on review methodology in chapter 3 investigates the quality of randomized trials of acupuncture, herbal medicines, and homeopathy. A total of 207 studies originally collected for 5 systematic reviews were included in the analyses. Methodological quality was assessed with the validated scale by Jadad et al. and a number of single quality criteria. The quality of the included trials was highly variable but the majority of trials had relevant shortcomings. Major problems were the description of concealment of randomisation, and of drop-outs and withdrawals. In average, trials on herbal remdies had better quality than acupuncture and homeopathy trials. Publication in a Medline-listed journal, in more recent years and in English language was associated with better quality ratings. Compared to a sample of studies form conventional medicine from a similar analysis the average quality of trials in the three complementary medicine areas was very similar. The second study on methodology investigates whether there is an association between methodological quality and results in 89 placebo-controlled trials on homeopathy. Methodological quality was assessed with two score systems and single quality criteria. A potential association of quality and outcome was investigated with three approaches: 1) Testing whether the fulfillment of single criteria had impact on the pooled effect estimate (component analysis); 2) whether results of trials scoring a minimal number of points were different from those of trials with lower scores (minimal score analysis); 3) entering studies consecutively into the meta-analysis depending on the number of score points achieved (cumulative meta-analysis). With all three methods trials with better methodological quality were shown to yield less optimistic results. In the third study on methodology it was investigated whether randomized and non-randomized trials of acupuncture for chronic headache differ in regard to patients, interventions, design-independent quality aspects and results. 59 studies (24 randomized and 35 non-randomized) met the inclusion criteria. Randomized and non-randomized differed significantly regarding patient characteristics and interventions. In average, non-randomized studies had lower quality; however, there were also good quality non-randomized studies and randomized trials with very low quality. Studies with random assignment and better quality in general yielded less optimistic results. The non-randomized studies rarely took advantage of the possible strengths of such designs (in respect to sample size, long-term observation, representative sampling and investigation of prognostic factors). In the case of acupuncture for chronic headache the inclusion of non-randomized studies would not have altered the conclusions of a systematic review on effectiveness. In chapter 4 the systematic reviews on acupuncture, herbal medicines and homeopathy available until spring 2001 have been summarized. Eligible reviews were identified mainly through searches in the database of the Cochrane Collaboration s Complementary Medicine Field and in Medline. To be included a review had to meet at least one of the following criteria: explicit description of literature search and inclusion criteria; formal assessment of the methodological quality of the included primary studies; performance of a quantitative meta-analysis. 39 reviews on acupuncture, 58 on herbal medicines and 18 on homeopathy met the inclusion criteria. Positive conclusions were most frequent in herbal medicine, and rare in acupuncture. The quality of reviews was variable, but many had relevant shortcomings. 17 topics were adressed by more than one systematic reviews. In 10 of these 17 topics the number of included primary studies varied by more than 50%. Differencs in selection criteria and the literature search were the most likely cause for discrepancies. Differences in methodological quality had little impact. Conclusions were often similar despite discrepanices in methods and results. The examples and empirical studies on methodology presented in this monograph demonstrate the strengths and limitations of systematic reviews. Although it can be expected that the methods of systematic reviews will be improved in the future this kind of research will still have to be interpreted with great caution.