Die akute Extremitätenischämie ist mit einer hohen Amputations- und Mortalitätsrate verbunden. Mit dem Ziel die Mortalität und Amputationsraten zu reduzieren, wurden seit den 90er Jahren endovaskuläre Therapiemethoden weiterentwickelt und verbessert. Jedoch gibt es aktuell keinen allgemeingültigen Therapiealgorithmus unter Einbezug der modernen endovaskulären Therapiemethoden. In dieser Arbeit wurde ein Therapiemanagement mit Favorisierung der endovaskulären Therapiemethoden angewandt. Mittels retrospektiver Datenanalyse wurden die Ergebnisse der endovaskulären Therapie hinsichtlich Mortalität, Amputationsrate, Reinterventionsrate nach 30 Tagen und einem Jahr und technischer und klinischer Erfolg mit der traditionellen chirurgischen Therapie verglichen. Während dem Studienzeitraum 2012-2014 wurden insgesamt 92 Patienten endovaskulär (ET) und 128 Patienten operativ (OT) auf Grund akuter Extremitätenischämie an der Uniklinik Würzburg behandelt. Der technische und klinische Erfolg war in beiden Therapiegruppen mit an die 90% hoch und ohne signifikanten Unterschied (technischer Erfolg ET 90,1%, OT 94,7%, p=0,211, klinischer Erfolg ET 90,1%, OT 87,8%, p=0,602). Die Mortalitätsrate nach 30 Tagen und nach einem Jahr war in der ET Gruppe mit 6,3%/24,1% signifikant niedriger als in der OT Gruppe (30 Tage 24,1%, p=0,001; 1 Jahr 39,8% p=0,014). Die Reinterventionsrate nach 30 Tagen und nach einem Jahr war in der ET Gruppe mit 20,3%/27,8% ebenso höher als in der OT Gruppe (30 Tage 9,1%, p= 0,045; 1 Jahr 14,0%, p=0,047). Hinsichtlich der Amputationsrate gab es nach 30 Tagen und nach einem Jahr keinen signifikanten Unterschied (30 Tage ET 5,1%, OT 2,5%, p= 0,453; 1 Jahr ET 5,1%, OT 5,0%, p=0,805). Mittels Cox Regression wurden weiterhin Prädiktoren für die Mortalität und Reintervention innerhalb eines Jahres berechnet, wobei die Schwere der Ischämie (Rutherfordstadium IIb und bilatarale Ischämie) und das weibliche Geschlecht als Prädiktor für Mortalität innerhalb eines Jahres bestimmt wurden. Prädiktoren für Reintervention innerhalb eines Jahres waren die Notwendigkeit einer Fasziotomie und endovaskuläre Therapie als initiale Therapiemethode. Auf Grund eines Bias hinsichtlich der Verteilung der Patienten auf die jeweilige Therapiegruppe mit deutlich schweren Formen der akuten Extremitätenischämie (Rutherford IIb und bilaterale Ischämie) in der operativen Therapiegruppe, konnte in dieser Studie keine Reduktion der Mortalität durch die weniger invasive endovaskuäre Therapie gezeigt werden. Jedoch fällt eine deutliche Empfehlung endovaskulärer Therapiemethoden mit guten Studienergebnissen im Literaturvergleich auf, eine Favorisierung der endovaskulären Therapie wie in dieser Studie ist somit weiterhin zu befürworten. Zur Festlegung eines Therapiealgorithmus ist die Durchführung einer prospektiven randomisierten Studie unter Einbezug der modernen Therapiemethoden nötig. / Acute limb ischemia is associated with high amputation and mortality rates. With the aim of reducing mortality and amputation rates, endovascular therapy methods have been further developed and improved since the 1990s. However, there is currently no generally applicable therapy algorithm that includes modern endovascular therapy methods. In this thesis a therapy management with favoring endovascular therapy methods was applied. Using retrospective data analysis, the results of endovascular therapy were compared with traditional surgical therapy in terms of mortality, amputation rate, reintervention rate after 30 days and one year, and technical and clinical success. During the study period 2012-2014 a total of 92 patients were treated endovascularly (ET) and 128 patients surgically (OT) due to acute extremity ischemia at the Würzburg University Hospital. The technical and clinical success in both therapy groups was about 90% high and without any significant difference (technical success ET 90.1%, OT 94.7%, p = 0.211, clinical success ET 90.1%, OT 87.8 %, p = 0.602). The mortality rate after 30 days and after one year was significantly lower in the ET group (6.3% / 24.1%) than in the OT group (30 days 24.1%, p = 0.001; 1 year 39.8% p = 0.014). The reintervention rate after 30 days and after one year was 20.3% / 27.8% in the ET group and higher than in the OT group (30 days 9.1%, p = 0.045; 1 year 14.0%, p = 0.047). With regard to the amputation rate, there was no significant difference after 30 days and after one year (30 days ET 5.1%, OT 2.5%, p = 0.453; 1 year ET 5.1%, OT 5.0%, p = 0.805). Using Cox regression, predictors for mortality and reintervention within one year were calculated, with the severity of the ischemia (Rutherford stage IIb and bilateral ischemia) and the female sex as the predictor for mortality within one year. Predictors for reintervention within one year were the need for fasciotomy and endovascular therapy as initial therapeutic method. Due to a bias in the distribution of patients to the respective therapy group with clearly severe forms of acute limb ischemia (Rutherford IIb and bilateral ischemia) in the operative therapy group, no reduction in mortality due to the less invasive endovascular therapy could be shown in this study. However, a clear recommendation for endovascular therapy methods with good study results is evident in the literature comparison, so favoring endovascular therapy as in this study is still to be advocated. In order to determine a therapy algorithm, it is necessary to carry out a prospective randomized study using modern therapy methods.

Die akute Extremitätenischämie ist ein klinischer Notfall, der in Abhängigkeit der Dauer und der Ausprägung klinischer Symptome interventionell und chirurgisch behandelt werden kann. Ziel dieser Studie war es, den klinischen und technischen Erfolg der primären interventionellen Therapie der akuten Extremitätenischämie zu untersuchen und die Bedeutung der Anwendung und Kombination primär nicht-thrombolytischer Verfahren zu eruieren. Als zusätzliche Zielparameter wurden die Mortalitätsrate, die Komplikationsrate, das amputationsfreie Überleben sowie das reischämiefreie Intervall evaluiert. Im Rahmen unserer Studie wurden 165 Patienten (89 männlich: 53,9%, 76 weiblich: 46,1%, Altersmittelwert: 77,5 Jahre, STABW ± 13,1 Jahre) und 167 Extremitäten (links n = 84, rechts n = 83) retrospektiv untersucht. Während der stationären Aufnahme wurden das Verschlussalter ermittelt (perakut bis chronisch), die Art des Verschlusses (komplett vs. inkomplett), die Lokalisation und Genese des Verschlusses sowie die Risikofaktoren der Patienten. Der technische Erfolg wurde radiologisch mithilfe des TIMI-Scores erhoben, der klinische Erfolg wurde während des stationären Aufenthalts und im Rahmen des Follow-ups beurteilt. Die Mehrheit der Verschlüsse (60,5 %, n = 101) war weniger als 7 Tage alt und präsentierte sich klinisch als eine inkomplette Ischämie (n = 147, 88%). Die Okklusion reichte in 63,5 % nicht über das POP II Segment hinaus. Ursächlich war bei n = 107 der 167 Extremitäten (64,1 %) ein „akut auf chronischer“ Verschluss bei vorbestehender pAVK, in n = 41 Fällen eine Thrombembolie (24,6 %) und in n = 19 Extremitäten eine arterielle Thrombose (11,4 %). Bei allen behandelten Extremitäten handelte es sich um einen primären Eingriff, der mittels perkutaner mechanischer Rotationsthrombektomie durchgeführt wurde. Dieser wurde bei n = 152 Verschlüssen (91 %) mit anderen (nicht thrombolytischen) interventionellen Verfahren kombiniert. Dabei wurden n = 66 Verschlüsse (39,5 %) mit einer mehrfachen Kombination aus PTA, Stent und/oder konventioneller PAT behandelt. Bei weiteren n = 43 Interventionen (25,7 %) reichte eine alleinige zusätzliche Stentimplantation aus, bzw. bei n = 33 Okklusionen (19,8 %) eine alleinige zusätzliche PTA. Lediglich in n = 15 Fällen (9 %) wurde die PMT ohne additive endovaskuläre Verfahren durchgeführt. Wir konnten in 92,2 % der Fälle (n = 154 Eingriffen) einen primären technischen und auch klinischen Erfolg beobachten. Insgesamt lag die reischämie-/reinterventionsfreie Rate nach 30 Tagen bei 86,2 %. Die reischämie-/reinterventionsfreie Rate betrug nach 6, 12, 24 und 36 Monaten jeweils 75,6%, 69,7%, 67,1% und respektive 64,4%. Die Amputationsrate betrug nach 30 Tagen 6,3 %, nach 6 Monaten 9 % und nach einem Jahr 11,2 %. Insgesamt verstarben n = 76 von den initial 165 Patienten (46,1 %) innerhalb des Nachbeobachtungs-zeitraums von 31,8 Monaten (STABW ± 24 Monate). Nach 30 Tagen lag das Gesamtüberleben bei 91 %, nach 6 Monaten bei 83,8 % und nach einem Jahr bei 77,2 %. Drei Patienten verstarben innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Eingriff, was entweder auf die Intervention oder die Kontrastmittel- und Volumenbelastung zurückzuführen war und als F-Komplikation zu werten ist. In 4,2 % der Fälle (n = 7) konnte die akute Extremitätenischämie nicht suffizient endovaskulär behandelt werden. Bei n = 6 Eingriffen (3,6 %) kam es zu Minorkomplikationen und in n = 8 weiteren Fällen zu Majorkomplikationen. Darunter waren die häufigsten Komplikationen das Kompartmentsyndrom (n = 4, 2,4 %) und die distale Embolisation (n = 4, 2,4 %) ohne anschließende Möglichkeit der erfolgreichen Thrombusbergung. Alle anderen n = 146 Eingriffe (87,4 %) verliefen komplikationslos. / Purpose: To evaluate the role of adjunctive, solely non-thrombolytic endovascular therapy in treatment of acute lower-extremity ischemia by rotational percutaneous mechanical thrombectomy. Methods: Retrospective, single center evaluation of 165 patients (167 limbs) that underwent rotational percutaneous mechanical thrombectomy between 2009 and 2016. Results: Rotational percutaneous mechanical thrombectomy was used as a single therapy in 9.0% (15 limbs), followed by percutaneous aspiration thrombectomy in 6.0% (10 limbs), percutaneous transluminal angioplasty in 19.8% (33 limbs) and stenting in 25.7% (43 limbs). Rotational percutaneous mechanical thrombectomy was followed by any combination of these 3 interventions in 39.5%. Clinical and technical success was documented in 92.2%, complications in 10.3% (n=17). No significant difference in clinical and technical success was observed using rotational percutaneous mechanical thrombectomy alone or with additional endovascular therapy. On a long term basis, the re-ischemia free survival was nearly twice as high as in previous studies that reported more cases treated by rotational percutaneous mechanical thrombectomy alone. Conclusion: To assure a long-lasting primary patency after percutaneous mechanical thrombectomy concomitant treatment of underlying lesions with adjunctive, non-thrombolytic endovascular methods should be considered.

Wir führten diese unizentrische Studie im Hinblick auf eine eventuell verbesserte Wundheilung bei Angiosom-gerechter Revaskularisation durch. Das Angiosomkonzept unterteilt den Körper in dreidimensionale Gewebeareale, welche jeweils durch eine spezielle Zielarterie versorgt werden. Ziel der Studie war es einen eventuellen Vorteil der direkten Revaskularisation bei Patienten mit kritischer Extremitätenischämie zu evaluieren. Wir untersuchten daher in einem Zeitraum von 6 Jahren an unserem Zentrum mit hoher Expertise 193 Patienten retrospektiv, welche aufgrund einer CLI bei paVK einer PTA unterzogen wurden. Demografische Daten, kardiovaskuläres Risikoprofil sowie periinterventionelle Angiosomunterteilung und genaue Wundcharakterisierung in Anlehnung an die PEDIS-Klassifikation wurden evaluiert. Nach Einteilung in eine direkte und indirekte Revaskularisation betrachteten wir die Wundheilung im Hinblick auf mögliche Unterschiede in beiden Gruppen, sowie als sekundäre Endpunkte Mortalität und Amputationsrate. In einem zweiten Schritt definierten wir andere mögliche prädiktive Einflussfaktoren auf die Wundheilung in einer multivariaten Analyse. Bei insgesamt 135 direkten, 24 indirekten und 28 nicht angiosomengerechten Revaskularisationen konnten wir keinen signifikanten Effekt auf die Wundheilung identifizieren. Während 59,1% der Wunden in der Gruppe der DR heilten, waren es 57,9% bei der IR und 68% bei der NAR (p = 0,69). Ebenso in der Zeit bis zur Abheilung ergaben sich keine signifikanten Unterschiede in den drei Gruppe bei einer medianen Abheildauer von 6 Monaten (Range 0,5 – 34). Die 30-Tage-Mortalität betrug 6%. Es konnte, wie auch beim Amputationsfreien Überleben keine Signifikanzen in den genannten Gruppen dargestellt werden, wohl aber im Hinblick auf die Amputationsraten. So zeigten sich bei indirekter Revaskularisation signifikant häufiger Majoramputationen, sowohl in der Gesamtzahl (p = 0,03), als auch im ersten Beobachtungsjahr (p = 0,02). Des Weiteren konnten wir als negativ prädiktiven Einflussfaktor auf eine Wundheilung nach multivariater Analyse die Wundtiefe (OR=0,02; 95%-KI=0,001-0,51; p=0,02) und -ausdehnung (OR=0,26; 95%-KI=0,14-1,26; p=0,12) darstellen. Zusätzlich heilten Wunden signifikant schlechter, wenn neben der paVK ein Diabetes mellitus im Rahmen der Wundgenese bestand (OR=0,09; 95%-KI=0,02-0,49; p=0,005). Aufgrund dieser Ergebnisse sollte die Revaskularisierungsstrategie nach der direkten Methode erfolgen, da diese signifikant bessere Ergebnisse im Hinblick auf die Majoramputationsrate erbrachte. Eine indirekte bzw. nicht Angiosom gezielte Rekanalisierung stellt allerdings anhaltend eine effektive Option in Fällen der technischen Nichtmachbarkeit einer DR dar, insbesondere aufgrund ähnlicher Ergebnisse bei der Wundheilung, Mortalität und amputationsfreier Zeit. Einen relevanten Einfluss auf die Abheilung einer Wunde ergaben sich in unseren Ergebnissen lediglich in Bezug auf die Wundcharakteristika, dabei insbesondere zu nennen ist die Tiefe und Ausdehnung sowie Genese einer Wunde. Daher sollte vor geplanter Therapie eine genaue Wundklassifikation und das Vorhandensein von Kollateralgefäßen geprüft werden, um eine Abschätzung bezüglich des Therapieerfolges angeben zu können. Es sind größere randomisierte prospektive Studien nötig, um den potentiellen Nutzen oder den Nachteil von angiosomorientierter Revaskularisierung zu eruieren. Dabei wichtig sind einheitliche Definitionen sowohl der Wunde, der Gefäßstenose als auch des Angiosomschemas und Kollateralbildung zu erheben. Genauso sollten andere Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, chronische Niereninsuffizienz oder Hypalbuminämie sowie Medikation erfasst und analysiert werden, um valide Aussagen über den Effekt des Angiosommodels treffen zu können.:1. Einleitung 5 1.1 Definition und Epidemiologie der chronischen Extremitätenischämie 5 1.2 Risikofaktoren der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit und kritischer Extremitätenischämie 6 1.3 Krankheitsverlauf und Wundcharakterisierung 8 1.4 Therapie der Kritischen Extremitätenischämie 11 1.4.1 Konservative Therapieoptionen der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit 11 1.4.2 Perkutane endovaskuläre Therapie 13 1.4.3 Konsequente Wundtherapie 16 1.4.4 Das Angiosommodel 17 1.5 Fragestellung 18 2. Material und Methoden 19 2.1 Patientenkollektiv 19 2.2 Datenerhebung 20 2.3 Statistische Verfahren 24 3. Ergebnisse 25 3.1 Population 25 3.2 Wundcharakterisierung 26 3.3 Primärer Endpunkt 29 3.3.1 Heilungsrate 29 3.3.1.1 Faktorenanalyse - univariat 30 3.3.1.2 Faktorenanalyse - multivariat 32 3.4 Sekundärer Endpunkt 34 3.4.1 Amputationsraten 34 3.4.2 Mortalität 35 4. Diskussion 37 5. Zusammenfassung 46 6. Literaturverzeichnis 48 7. Anhang 53 7.1 Fuß-Dokumentationsbogen der Arbeitsgemeinschaft diabetischer Fuß in der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie …………………………… 53 7.2 Abbildungsverzeichnis 55 7.3 Tabellenverzeichnis 55 7.4 Abkürzungsverzeichnis 56 7.5 Curriculum vitae 59 7.6 Danksagung 62 7.7 Erklärung der Selbstständigkeit 63