Σύγκριση τεχνικών για την αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου μετά από χολοπαγκρεατική εκτροπή για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας, με τη χορήγηση επισκληριδίου αναλγησίας με τοπικό αναισθητικό (λεβοβουπιβακαΐνη) και οπιοειδές (μορφίνη). Εισαγωγή – Σκοπός : Η αντιμετώπιση του μετεγχειρητικού πόνου σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία που υποβάλλονται σε χειρουργεία απώλειας βάρους θα πρέπει να στοχεύει στον αποτελεσματικό έλεγχο του μετεγχειρητικού πόνου, στην πρώιμη επαναλειτουργία του εντέρου και στην ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών, χωρίς να διακινδυνεύεται η μετεγχειρητική αναπνευστική λειτουργία, καθώς είναι υψηλό το ποσοστό των παχύσαρκων ασθενών με Αποφρακτική Άπνοια στον Ύπνο (OSA). Μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα σχετικά με τη διαχείριση της μετεγχειρητικής αναλγησίας σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία που υποβάλλονται σε ανοικτά χειρουργεία απώλειας βάρους, ιδιαίτερα με την εφαρμογή θωρακικής επισκληριδίου αναλγησίας με μορφίνη και λεβοβουπιβακαΐνη. Υλικό – Μέθοδος : Στην παρούσα προοπτική, τυχαιοποιημένη, διπλή τυφλή μελέτη, 96 ασθενείς με super νοσογόνο παχυσαρκία (BMI ≥ 50kg/m2) και φυσική κατάσταση κατά ASA II-III, που υποβλήθηκαν σε χολοπαγκρεατική εκτροπή με Roux-En-Y γαστρική παράκαμψη, τυχαιοποιήθηκαν σε 6 ομάδες (ομάδες Α-F με 16 ασθενείς ανά ομάδα). Όλες οι ομάδες έλαβαν μετεγχειρητικά θωρακική επισκληρίδιο αναλγησία με συνεχή έγχυση μορφίνης 0,2mg/h σε συνδυασμό με άπαξ δόσεις λεβοβουπιβακαΐνης μέσω PCEA : στις ομάδες A,B και C χορηγήθηκε χαμηλή συγκέντρωση λεβοβουπιβακαΐνης 0,1%, ενώ στις ομάδες D, E και F χορηγήθηκε υψηλή συγκέντρωση λεβοβουπιβακαΐνης 0,2%. Οι ομάδες A και D δεν έλαβαν διεγχειρητικά δόση εφόδου μορφίνης, ενώ οι ομάδες B και Ε έλαβαν 1mg και οι ομάδες C και F 2mg μορφίνης επισκληριδίως, αντίστοιχα. Κατά την μετεγχειρητική περίοδο εκτιμήθηκε η ένταση του πόνου στην ηρεμία και στο βήχα με βάση την κλίμακα VAS, η συνολική κατανάλωση λεβοβουπιβακαΐνης, η αναπνευστική λειτουργία, οι αιμοδυναμικές μεταβολές, ο χρόνος κινητοποίησης του εντέρου και ο χρόνος κινητοποίησης των ασθενών. Η στατιστική επεξεργασία έγινε με τη χρήση ANOVA ακολουθούμενη από post-hoc δοκιμασίες, με τη μέθοδο χ2, και με μη παραμετρικές μεθόδους για πολλαπλές ομάδες. Αποτελέσματα : Η ένταση του μετεγχειρητικού πόνου δεν διέφερε μεταξύ των ομάδων. Διπλασιάζοντας τη συγκέντρωση της λεβοβουπιβακαΐνης από 0,1% (ομάδες A, B και C) σε 0,2% (ομάδες D, E και F) αυξήθηκε σημαντικά η συνολική κατανάλωση της λεβοβουπιβακαΐνης (P < 0,001), χωρίς να βελτιωθεί η αναλγησία. Η αύξηση της περιεγχειρητικής χορήγησης μορφίνης με τη χορήγηση δόσης εφόδου (ομάδες B,C,E,F) και της συγκέντρωσης της λεβοβουπιβακαΐνης (ομάδες D, E, F) οδήγησε σε παράταση του χρόνου επαναλειτουργίας του εντέρου (P < 0.05 to 0.01) και καθυστέρηση στη κινητοποίηση των ασθενών (P < 0.05 to 0.01). Παρά την υψηλή συχνότητα των παχυσάρκων ασθενών με OSA (69% - 81%) μεταξύ των ομάδων, δεν παρατηρήθηκε κανένα επεισόδιο αναπνευστικής καταστολής. Οι αιμοδυναμικές παράμετροι και η μετεγχειρητική αναπνευστική λειτουργία, διατηρήθηκαν σε ασφαλή όρια και δεν διέφεραν μεταξύ των ομάδων. Συμπεράσματα : Η θωρακική επισκληρίδιος αναλγησία με τη χορήγηση άπαξ δόσεων λεβοβουπιβακαΐνης 0,1% μέσω PCEA σε συνδυασμό με συνεχή έγχυση μορφίνης 0,2mg/h, χωρίς δόση εφόδου, είναι ένας αποτελεσματικός και ασφαλής τρόπος μετεγχειρητικής αναλγησίας σε ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία που υποβάλλονται σε ανοικτά χειρουργεία απώλειας βάρους, καθώς αντιμετωπίζει αποτελεσματικά τον μετεγχειρητικό πόνο, οδηγεί σε πρώιμη επαναλειτουργία του εντέρου, σε ταχύτερη κινητοποίηση των ασθενών, χωρίς να διακυβεύεται η αναπνευστική λειτουργία, ακόμα και στους παχύσαρκους ασθενείς με OSA. / Comparison of techniques for postoperative analgesia management after a weight loss surgery (Βiliary Pancreatic Diversion with Roux-En-Y) by administration of epidural analgesia with local anesthetic (levobupivacaine) and opioid (morphine) Background: Postoperative pain control in morbidly obese patients should aim early mobilization and return of bowel function, without respiratory compromise, as there is a high prevalence of obstructive sleep apnoea (OSA). Up to date, not sufficient data exist regarding postoperative analgesic management of morbid super-obese (MSO) patients undergoing open bariatric surgery, especially with thoracic epidural levobupivacaine combined with morphine. Methods: In a prospective double blind randomised controlled trial, 96 ASA II-III MSO patients undergoing open BPD-RYGBP, were randomly allocated to six groups (n=16). All groups received postoperatively a continuous epidural morphine infusion of 0.2 mg h-1, while groups A - C received additionally 0.1% levobupivacaine and groups D - F 0.2% levobupivacaine via PCEA, respectively. Groups A and D did not receive intraoperative epidural morphine loading, while groups B, E received additionally 1mg and groups C and F 2 mg morphine bolus intra-operatively respectively. VAS at rest and on cough, PCEA drug consumption, haemodynamic profile, pulmonary function, time to return of bowel function and ambulation, were recorded for 48h. Results: Pain scores did not differ among groups. Doubling the concentration of levobupivacaine increased considerably its consumption (P < 0.001), without improving analgesia. The increase in perioperative morphine (groups B,C,E,F) and levobupivacaine doses (groups D-F) led to prolonged time to bowel function (P < 0.05 to 0.01) and ambulation (P < 0.05 to 0.01), respectively. Although obstructive sleep apnoea (OSA) prevalence was 69% to 81% among groups, no incidence of respiratory depression was observed. Haemodynamic profile and pulmonary function were well preserved and did not differ among groups. Conclusions: Thoracic PCEA with 0.1% levobupivacaine combined with a continuous daily epidural morphine dose of 0.2 mg h-1, without morphine loading, is an effective approach regarding adequate pain control, early mobilization and return of bowel function in MSO patients, especially in those with OSA.

L'ischémie myocardique est caractérisée par la survenue de désordres ioniques et métaboliques responsables de la perte de l'intégrité structurale et fonctionnelle cellulaire, notamment au niveau des mitochondries et, en conséquence, de l'altération de l'activité électromécanique cardiaque. Dans le cadre de cette thèse, nous nous sommes intéressés : 1) à l'étude des lésions d'ischémie-reperfusion (I/R) et des moyens pharmacologiques de cardioprotection avec amlodipine (antagoniste calcique), perindorpilate (Inhibiteur de l'enzyme de conversion). Après avoir mis en évidence les différentes altérations électrophyiologiques, hémodynamiques, structurales et fonctionnelles mitochondriales induite par un épisode d'I/R, les molécules précédemment citées sont administrées seules ou en association, en bolus IV, avant l'induction de l'ischémie myocardique par ligature de l'artère interventriculaire antérieure dans sa partie distale et à une minute seulement après la reperfusion (Etude I, n=36 porcelets domestiques) ; 2) à la cardiotoxicité aigue d'un anesthésique local en l'occurrence la lévobubivacaine à la suite d'une injection intravasculaire (IV). Cette toxicité a été évaluée dans deux situations distinctes : circulation coronaire préservée ou ischémie myocardique. Ces deux situations permettent de « mimer » respectivement une intoxication à la levobupivacaïne chez un sujet sain ou coronarien ; 3) à l'effet bénéfique éventuel des émulsions lipidiques (Intralipid®) dans les mêmes conditions expérimentales. Les émulsions lipidiques ont été administrées quelques minutes après l'injection (IV) de la levobupivacaïne (Etude II, n=48 porcelets domestiques). Ces études ont été menées, in vivo, sur des porcs anesthésiés et ventilés. Les paramètres électrophysiologiques et hémodynamiques ont été déterminés tout au long de l'expérimentation à des intervalles réguliers. A la fin des expériences, les animaux ont été euthanasiés et des fragments de ventricule gauche ont été prélevés pour l'évaluation structurale cellulaire et fonctionnelle mitochondriale / Myocardial ischemia is characterized by the development of ionic and metabolic disorders that result in the loss of the structural and functional cellular integrity, especially within mitochondria and, consequently, in alterations of cardiac electromechanical activity. In the context of this thesis, the following aspects have been investigated: (1) ischemia-reperfusion (I/R) lesions and pharmacological measures of cardioprotection involving the calcium antagonist amlodipine, and the converting enzyme inhibitor perindorpilate. After describing the various electrophysiological, hemodynamic, and mitochondrial (both structural and functional) alterations induced by I/R, amlodipine and perindorpilate were administered either alone or combined, via a bolus IV injection, prior to a distal ligation of the anterior interventricular artery, and then one minute after reperfusion (Study II; n = 36 domestic piglets); (2) the acute cardiotoxicity of the local anesthetic levobupivacaine following an IV injection. Cardiotoxic effects were evaluated in two distinctive situations: preserved coronary circulation and experimental myocardial ischemia. Using both situations allows for mimicking levobupivacaine overdose in a healthy patient or a patient with coronary disease, respectively; (3) the possibly beneficial effect of lipid emulsions (Intralipid®) in both experimental conditions. Lipid emulsions were administered a few minutes following the IV injection of levobupivacaine (Study II, n=48 domestic piglets). These investigations were conducted in vivo on piglets anesthetized and ventilated. Electrophysiological and hemodynamic parameters were measured at given intervals throughout the study. At the end of the study, the animals were sacrificed and tissue samples of the left ventricles were withdrawn to measure the structure and function of mitochondria