Les délais d'attente pour les chirurgies électives, comme le remplacement articulaire (arthroplastie) du genou, représentent un problème important de notre système de santé et leurs impacts sont mal connus. Cette thèse avait comme objectifs: 1) d'identifier, chez les patients en attente d'une arthroplastie du genou, les caractéristiques associées à des niveaux élevés de douleur et d'incapacités fonctionnelles, ainsi qu'à une faible qualité de vie; 2) d'évaluer, chez ces patients, les changements pendant l'attente préchirurgie, du moment de l'inclusion sur la liste d'attente jusqu'à la chirurgie, en termes de douleur, d'incapacités fonctionnelles et de qualité de vie; et 3) de mesurer l'effet du temps d'attente sur la douleur, les incapacités fonctionnelles et la qualité de vie six mois après l'arthroplastie du genou. Cent quatre-vingt-dix-sept patients en attente d'une arthroplastie du genou (participation:82%) ont été recrutés dans trois hôpitaux de la ville de Québec et suivis jusqu'à six mois après l'arthroplastie (suivi:92%). La douleur et les incapacités fonctionnelles ont été mesurées à l'aide du questionnaire Western Ontario and McMaster Arthritis Index (WOMAC) et la qualité de vie a été mesurée à l'aide du questionnaire SF-36. Le temps d'attente moyen était de 183 jours (écart-type= 121,9). Les participants rapportaient des niveaux élevés de douleurs et d'incapacités fonctionnelles et une faible qualité de vie au moment de leur inclusion sur la liste d'attente, et ceux présentant des douleurs au genou contralateral, ainsi qu'une détresse psychologique et un indice de masse corporelle élevés, étaient plus sévèrement atteints. Durant l'attente, les participants ont subi une détérioration de leur condition en termes de douleur et d'incapacités fonctionnelles reliées au genou à être opéré, de douleur au genou controlatéral et de qualité de vie. Six mois suivant l'arthroplastie, les participants ayant attendu plus longtemps présentaient plus de douleur au genou controlatéral et une moins bonne qualité de vie. Cette thèse démontre que les délais d'attente ont des effets délétères pour le patient, tant avant qu'après la chirurgie. L'impact négatif observé au genou controlatéral était jusqu'à maintenant inconnu et suggère que la prise en charge des patients en attente d'une arthroplastie du genou doit également tenir compte du genou controlatéral.

Thèse ou mémoire avec insertion d'articles. / Introduction : Les symptômes à la suite d'un traumatisme craniocérébral léger, tels que des maux de tête, des difficultés de concentration et de la fatigue, peuvent persister plusieurs mois voire plusieurs années après le traumatisme. Ces symptômes persistants constituent un fardeau pour les individus, car ils peuvent avoir diverses conséquences sur le quotidien, notamment sur la participation à des activités de loisirs et sur le retour au travail. Il est recommandé que cette population reçoive des services interdisciplinaires de réadaptation spécialisée environ un mois après le traumatisme si les symptômes persistent. Toutefois, au Québec, les programmes offrant ces services se retrouvent souvent avec de longues listes d'attente limitant ainsi l'accès à ces services en temps opportun. Par conséquent, il est essentiel de comprendre les conséquences des délais d'attente et de mettre en place des stratégies pour favoriser la gestion des listes d'attente dans un contexte où l'accès aux services n'est pas accessible en temps opportun. Les objectifs de cette thèse consistent à décrire l'attente avant de recevoir des services interdisciplinaires de réadaptation spécialisée pour des adultes présentant des symptômes persistants à la suite d'un traumatisme craniocérébral léger et d'identifier les facteurs pronostiques à considérer comme critères pour la priorisation lors de la prise en charge de ces personnes. Méthodologie : Les études présentées dans cette thèse ont été réalisées en utilisant différents devis de recherche pour répondre aux objectifs. Tout d'abord, une analyse rétrospective de données a été effectuée pour décrire le parcours des individus ayant reçu des services interdisciplinaires de réadaptation spécialisée. Ensuite, une étude de cohorte observationnelle prospective a examiné la symptomatologie d'un groupe d'adultes ayant expérimenté des temps d'attente variables (délai minimum de 103 jours et maximum de 678 jours). De plus, des entrevues ont été menées pour documenter l'expérience des individus en ce qui concerne l'attente et l'accès aux services de réadaptation après un traumatisme craniocérébral léger. Enfin, une revue des revues systématiques a été réalisée pour brosser un portrait des facteurs pronostiques liés aux symptômes persistants, et une étude de consensus utilisant la méthode Delphi a été effectuée pour déterminer les facteurs pronostiques à utiliser pour la priorisation. Résultats : Dans la première étude, une analyse rétrospective des temps d'attente observés au programme de traumatismes craniocérébraux du CIUSSS de la Capitale-Nationale entre 2016 et 2020 a révélé une durée moyenne d'attente de 202 jours entre le traumatisme et la réception du premier service de réadaptation spécialisée. Il a été constaté qu'un temps d'attente plus long, soit le délai entre la référence au programme et le premier service, était associé à une durée de réadaptation plus courte. La deuxième étude a montré que des délais plus longs entre le traumatisme craniocérébral léger et le premier service de réadaptation spécialisée étaient associés à une augmentation des symptômes post-commotionnels, des symptômes anxieux plus importants et à une diminution de l'intégration communautaire. Selon la troisième étude, les individus présentant des symptômes persistants ont rencontré de nombreux enjeux d'accès aux services et ont estimé que l'attente avait exacerbé leurs symptômes. Ces trois études mettent en évidence le fardeau lié au temps d'attente et la nécessité de trouver une solution pour diminuer ce fardeau et ainsi améliorer l'accès aux services de réadaptation spécialisée. Un survol des revues systématiques a permis de recenser 35 facteurs pronostiques associés aux symptômes persistants à la suite d'un traumatisme craniocérébral léger et, parmi ceux-ci, les plus pertinents pour la priorisation selon 17 experts sont la motivation à recevoir des services, les échecs de retour au travail, l'anxiété et la dépression, avoir subi de multiples traumatismes craniocérébraux, les plaintes somatiques, les impacts fonctionnels et difficultés dans les activités quotidiennes, les idées suicidaires, les problèmes neurologiques antérieurs, le syndrome de stress post-traumatique, la qualité du sommeil, l'état de santé mentale et physique après le trauma, et le trouble aigu de stress. Conclusion : Cette thèse apporte un éclairage approfondi sous différents angles sur la période d'attente vécue par les adultes présentant des symptômes persistants après un traumatisme craniocérébral léger. De plus, la considération des facteurs pronostiques en lien avec cette problématique d'accès aux services permet d'introduire une approche standardisée et novatrice représentant une solution potentielle, soit la priorisation. Plusieurs retombées cliniques et organisationnelles peuvent être envisagées, notamment en sensibilisant les professionnels de la réadaptation et les décideurs aux diverses conséquences du temps d'attente pour cette population. / Introduction: Symptoms following a mild traumatic brain injury, such as headaches, difficulty concentrating, and fatigue, can persist for several months or even years after the injury. These persistent symptoms can have a deleterious impact on the individual's daily life, affecting their community participation, productivity, social relations, and their ability to get out and about. It is recommended that this population receives specialized interdisciplinary rehabilitation services approximately one month after the injury if symptoms persist. However, in Quebec, programs offering these services often face long waiting lists, thus limiting timely access to these services. Therefore, it is crucial to understand the impacts of waiting times and implement strategies to facilitate waitlist management in a context where access to services is challenging. The objectives of this thesis were to describe the waiting period before receiving specialized interdisciplinary rehabilitation services and to identify prognostic factors to consider for the prioritization of adults with persistent symptoms following a mild traumatic brain injury. Methods: The studies presented in this thesis were conducted using different research designs to address the objectives. Firstly, a retrospective data analysis was performed to describe the process of individuals who received specialized interdisciplinary rehabilitation services. Secondly, a prospective observational cohort study examined the symptomatology of a group of adults experiencing variable waiting times. Additionally, interviews were conducted to explore individuals' perspective regarding waiting and accessing rehabilitation services after a mild traumatic brain injury. Lastly, a review of systematic reviews was conducted to provide an overview of prognostic factors related to persistent symptoms, and a consensus study using the Delphi method was conducted to determine the prognostic factors to be used for prioritization. Results: In the first study, a retrospective analysis of waiting times at the traumatic brain injury program of CIUSSS de la Capitale-Nationale between 2016 and 2020 revealed an average waiting time of 202 days between the trauma and the first specialized rehabilitation visit. A longer waiting time between referral and the first visit was associated with a shorter duration of rehabilitation. The second study showed that longer delays between mild traumatic brain injury and the first specialized rehabilitation visit were associated with increased symptoms, anxiety, and decreased community integration. According to the third study, individuals with persistent symptoms faced several challenges in accessing services and perceived that waiting exacerbated their symptoms. These three studies highlight the burden associated with waiting times and the need to consider prognostic factors to improve access to specialized rehabilitation services. Among the 35 factors identified in the overview of systematic reviews, the most relevant for prioritization according to 17 experts are acute stress disorder, anxiety and depression, baseline mental and physical health, functional impacts and difficulties in performing activities of daily living, motivation to receive services, multiple concussions, prior neurological problems, posttraumatic stress disorder, quality of sleep, unsuccessful return to work, somatic complaints and suicidal ideation. Conclusion: This thesis provides an in-depth insight from various perspectives into the challenge of waiting times experienced by adults with persistent symptoms following a mild traumatic brain injury. Furthermore, considering prognostic factors related to this access problem allows introducing an innovative approach as a potential solution, namely prioritization. Several clinical and organizational outcomes are proposed, including raising awareness among rehabilitation professionals and decision makers regarding the various consequences of waiting times for this population.

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Cette thèse de doctorat est composée de trois chapitres distincts et indépendants qui ont pour objectif d’analyser certaines politiques de santé au Québec notamment les incitatifs financiers, les délais d’attente et les soins à domicile sur la santé des patients et l’utilisation de services hospitaliers. Le premier chapitre porte sur l’impact des incitatifs financiers sur la santé des patients, spécialement le cas des soins spécialisés. Il faut noter de prime abord que la demande de soins de santé a beaucoup augmenté au Québec ces dernières années pour certains types de chirurgies. Cette augmentation, dont les causes sont multiples notamment les changements démographiques, a entraîné des temps d’attente plus élevés que les temps médicalement requis pour ces chirurgies. Pour résorber ce problème, le gouvernement québécois a mis en place en 2004 le Programme d’Accès à la Chirurgie (PAC), afin d’inciter financièrement les hôpitaux à pratiquer plus de chirurgies pour lesquelles les délais d’attente étaient plus importants. Ce programme a permis de diminuer la durée moyenne d’attente pour ces chirurgies, mais a aussi entraîné une augmentation des dépenses liées à ces chirurgies. Ces dépenses accrues étaient également dûes à certaines lacunes du programme. Une réforme majeure, qui consistait essentiellement à la modification des incitatifs financiers, a eu lieu en avril 2011, afin que le financement vienne appuyer la bonne pratique et le choix du plateau technique le plus adéquat. Notre étude, constituant une première évaluation de cette réforme, a pour but d’analyser l’impact de cette réforme sur la santé des patients, notamment les durées de séjour à l’hôpital après l’opération chirurgicale et les réadmissions après la sortie de l’hôpital. Notre application porte sur les chirurgies thoraciques et cardiovasculaires. Les résultats montrent une diminution significative des durées de séjour après l’introduction de la réforme et un impact non significatif sur les réadmissions urgentes. Dans le premier chapitre, les différentes politiques mises en places ont été initialement motivées par des délais d’attente excessifs. Pourtant, peu d’études ont analysé les impacts des délais d’attente sur la santé des patients au Québec. Tel est l’objectif du deuxième chapitre de la thèse, analyser si un délai d’attente élevé est associé à un risque de détérioration de la santé des patients. Nous utilisons des modèles empiriques pour analyser cette problématique. Nous introduisons le différentiel de distance du domicile du patient à l’hôpital le plus proche relativement à l’hôpital le plus proche parmi les hôpitaux avec de faibles délais d’attente comme variable instrumentale pour tenir compte de l’endogénéité potentielle des temps d’attente. Dans ce chapitre, nous analysons les variables de santé en termes de probabilité de réadmission urgente et de durée de séjour excédentaire (durée de séjour supplémentaire après la durée de séjour maximal recommandée). Les résultats montrent que les longs temps d’attente augmentent la probabilité d’être réadmis en urgence pour les patients qui ont eu une chirurgie de l’arthrose du genou, une chirurgie thoracique ou cardiovasculaire, une neurochirurgie, ou une chirurgie pour une tumeur de l’utérus. Il n’y a pas d’effet significatif des temps d’attente sur la probabilité de réadmission pour les chirurgies de l’arthrose de la hanche et des tumeurs de la prostate. Les longs temps d’attente augmentent également la durée de séjour à l’hôpital et les coûts d’hospitalisation après une chirurgie de l’arthrose du genou ou de la hanche. Le vieillissement de la population québécoise entraîne plusieurs enjeux cruciaux pour les services de soins de santé notamment les soins à domicile pour les personnes âgées (OIIQ, 2017). Les soins à domicile sont composés de tous les soins de santé que les établissements publics ou privés offrent aux individus à leur domicile. Ces services sont souhaitables pour toute personne qui a besoin de soins pour maladies chroniques, de soins palliatifs, de soins de réadaptation, de soins de fin de vie, ou des soins pour perte d’autonomie liée au vieillissement. Les soins à domicile pourraient constituer une alternative sécuritaire, à moindres coûts, aux soins de santé dans les hôpitaux. Les soins à domicile contribuent donc au maintien à domicile des personnes en offrant des services paramédicaux des infirmières, des aide-soignantes, coordonnés avec ceux des autres intervenants à domicile comme les kinésithérapeutes, les aides-ménagères, les auxiliaires de vie. Nous analysons dans le troisième iv chapitre, dans quelles mesures les services hospitaliers et les soins à domicile pour les personnes âgées sont substituables. Nous analysons également l’impact des soins à domicile sur l’admission dans les centres d’hébergement de soins de longue durée (CHSLD). Notre analyse montre que l’augmentation des soins à domicile pour les personnes âgées réduit la probabilité d’admission et la durée de séjour en urgence. L’effet des soins à domicile est plus prononcé chez les personnes âgées avec des pertes d’autonomie plus légères. Les résultats montrent également qu’une augmentation des soins à domicile réduit la probabilité d’être admis en CHSLD. / This doctoral thesis is composed of three separate and independent chapters that aim to analyze certain health policies in Quebec, including financial incentives, waiting times and home care on patients’ health and the use of hospital services. The first chapter focuses on the impact of financial incentives on the health of patients in Quebec, especially the case of specialized care. It should be noted, first of all, that the demand for health care has increased significantly in Quebec in recent years for certain types of surgery. This increase, which has many causes, including demographic changes, resulted in higher waiting times than the medically required times for these surgeries. To solve this problem, the Quebec government implemented in 2004 the Access to Surgery Program (ASP) to financially encourage hospitals to perform more surgeries for which waiting times were longer. This program allowed to reduce the average waiting time for these surgeries, but has also led to an increase in expenses related to these surgeries. These increased expenditures were also due to some weaknesses in the program. A major reform, which consisted mainly of modifying the financial incentives, took place in April 2011, so that the funding would support good practice and the choice of the most appropriate technical platform. Our study, which is a first evaluation of this reform, aims to analyze the impact of this reform on the health of patients, including the length of stay in hospital after surgery and readmissions post-discharge. The results show a significant decrease in length of stay after the introduction of the reform and a non-significant impact on urgent readmissions post-discharge within 30 days. In the first chapter, the various policies were initially motivated by excessive waiting times. Yet, few studies have analyzed the impact of wait times on patient health in Quebec. This vi is the purpose of the second chapter, to analyze whether a high waiting time is associated with a risk of deterioration of the patients’ health. We use empirical models to analyze this problem. We introduce the differential distance from the patients’ home to the nearest hospital relative to the nearest hospital among hospitals with low wait times as an instrumental variable to account for the potential endogeneity of the waiting time. In this chapter, we analyze health variables in terms of the probability of urgent readmission post-discharge within 30 days and excess length of stay (additional length of stay after the maximum recommended length of stay). The results show that long waiting times increase the likelihood of emergency readmissions for patients who had a knee surgery, a thoracic or cardiovascular surgery, a neurosurgery or a surgery for a tumor of the uterus. There is no significant effect of waiting times on the probability of readmission for hip and prostate surgeries. Long waiting times also increase the hospital length of stay and costs of hospitalization for knee and hip surgeries. The aging of the Quebec population is leading to many crucial issues for health care services, particularly home care for the elderly (OIIQ, 2017). Home care is composed of all health care that public or private institutions provide to individuals in their homes. These services are desirable for anyone who needs care for chronic illnesses, palliative care, rehabilitation care, end-of-life care, or care for loss of autonomy linked to aging. Home care could be a safe, low-cost alternative to health care in hospital. Home care, thus contributes to people to stay at home and receive paramedical services from nurses and care assistants, coordinated with those received from other home care providers such as physiotherapists, housekeepers and carers. In the third chapter, we analyze the extent to which hospital services and home care for the elderly are substitutes. We also analyze the impact of home care on admission to long-term care facilities (LTCFs). Our analysis shows that increased home care for the elderly reduces the probability of admission and the length of stay in emergency. The effect of home care is greater for seniors with less disabilities. The results also show that an increase in home care reduces the probability of being admitted to LTCFs.