Introdução - A anemia e a deficiência de vitamina A (DVA) estão entre os principais problemas de saúde pública no mundo. No Brasil, 20,9 por cento das crianças menores de cinco anos apresentam anemia e 17,4 por cento DVA. Recentemente, a Organização Mundial de Saúde recomendou o uso de múltiplos micronutrientes em pó (MNP) para assegurar o aporte adequado de vitaminas e minerais da alimentação complementar. Embora essa estratégia seja considerada eficaz na prevenção da anemia ferropriva, é ainda controverso seu impacto no estado nutricional de vitamina A. Objetivo - Os objetivos desta tese foram: avaliar o impacto da fortificação da alimentação complementar com MNP no estado nutricional de vitamina A (artigo 1), investigar fatores associados à anemia (artigo 2) e descrever o estado nutricional de folato e vitamina B12 e o efeito dessas vitaminas no risco para anemia (artigo 3) em crianças atendidas em Unidades Básicas de Saúde (UBS). Métodos - Trata-se de um estudo de intervenção multicêntrico, do tipo ensaio pragmático, realizado em 24 UBS de quatro cidades brasileiras (Goiânia, Olinda, Porto Alegre e Rio Branco) - Estudo Nacional de Fortificação caseira da Alimentação Complementar (ENFAC). A coleta de dados ocorreu entre junho de 2012 e junho de 2013. No início do estudo, o grupo controle (GC) foi constituído por crianças de 10 a 14 meses de idade (n=521) atendidas na rotina vigente de puericultura e, paralelamente, o grupo intervenção (GI) foi constituído por crianças entre seis e oito meses de idade (n=462) que passaram a receber a intervenção com MNP uma vez ao dia por um período de dois a três meses. No artigo 1, modelos de regressão de Poisson multinível foram utilizados para analisar o impacto da fortificação no estado nutricional de vitamina A, comparando-se as crianças do GI, após quatro a seis meses de acompanhamento, com as crianças do GC. Nos artigos 2 e 3, modelos de regressão de Poisson multinível foram utilizados para investigar fatores associados ao risco para anemia (concentração de hemoglobina sanguínea <110 g/L) e o efeito combinado do estado nutricional de vitamina B12 e folato em relação ao risco de anemia. Resultados - No artigo 1, a prevalência da DVA (retinol sérico <0,7 ?mol/L) nas crianças do GC foi de 16,2 por cento enquanto no GI foi de 7,5 por cento , representando uma redução de 55 por cento na prevalência de DVA no GI quando comparado ao GC. Esta redução foi também significativa na vigência ou ausência do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A. A média ajustada das concentrações de vitamina A melhorou no GI, quando comparado ao GC, com um desvio à direita na distribuição da vitamina A. No artigo 2 foi observado que 23,1 por cento das crianças do GC apresentavam anemia, sendo a presença de mais de uma criança <5 anos na casa, introdução de frutas e legumes após oito meses de idade, desnutrição, hospitalização prévia e menores concentrações de folato associados ao maior risco para anemia. No artigo 3, observou-se elevada concentração mediana de folato sérico (39,7 nmol/L) e 15 por cento de deficiência de vitamina B12 (< 148 pmol/L). O efeito combinado de altas concentrações de folato com valores de vitamina B12 >= 148 pmol/L reduziu o risco para anemia enquanto que a condição de altas concentrações de folato com baixas concentrações de vitamina B12 não foi associada a maior risco para anemia nessa população. Conclusões - A fortificação da alimentação complementar com MNP reduziu a prevalência de DVA e melhorou o estado nutricional desta vitamina nas crianças participantes do ENFAC. Estratégias para apoio, promoção e proteção do aleitamento materno e da alimentação complementar saudável são essenciais para a prevenção da anemia e garantia de um estado nutricional adequado de micronutrientes na infância. / Introduction - Anemia and vitamin A deficiency (VAD) are among the major public health problems in the world. In Brazil, 20.9 per cent of children under five years of age have anemia and 17.4 per cent VAD. Recently, the World Health Organization recommended the use of multiple micronutrients in powder form (MNP) to promote adequate intake of vitamins and minerals in complementary feeding. Although this strategy is considered effective in the prevention of iron deficiency anemia, its impact on the nutritional status of vitamin A is still controversial. Objectives - The objectives of this thesis were: to evaluate the impact of fortification of complementary feeding with MNP on vitamin A status (article 1), to investigate factors associated with anemia (article 2) and to assess the nutritional status of folate and vitamin B12 and explore their combined effect on anaemia risk (article 3) in young Brazilian children attended at Primary Health Centers (PHC). Methods - This is a multicenter study, pragmatic intervention trial, carried out in 24 PHC in four Brazilian cities (Goiânia, Olinda, Porto Alegre and Rio Branco) - Estudo Nacional de Fortificação caseira da Alimentação Complementar (ENFAC). Data collection took place between June 2012 and June 2013. At study baseline, the control group (CG) consisted of children 10-14 months old (n = 521) attending in routine pediatric health care and, in parallel, the intervention group (IG) was composed of children between 6-8 months old (n = 462) who followed the MNP intervention once daily for a period of two to three months. In article 1, multilevel Poisson regression models were used to analyze the impact of fortification on vitamin A status, comparing the IG children, after four to six months follow-up, with the CG children. In articles 2 and 3, multilevel Poisson regression models were used to investigate risk factors for anemia (blood hemoglobin concentration <110 g/L) and the combined effect of folate and vitamin B12 status on anemia risk among CG children. Results - In article 1, the prevalence of VAD (serum retinol <0.7 ?mol/L) in the CG was 16.2 per cent , while in the IG was 7.5 per cent , representing a 55 per cent reduction in the prevalence of VAD in the IG when compared to the CG. This reduction was also significant when stratifying the study centers by coverage of the National Vitamin A Supplementation Program. The adjusted mean of vitamin A serum concentrations improved in the IG compared with CG children, with a shift to the right in the vitamin A distribution. In article 2, it was observed that 23.1 per cent of children in the CG had anemia, with more than one child <5 years old in the household, introduction of fruits and vegetables after eight months of age, stunting, previous hospitalization and lower concentrations of serum folate associated with increased risk for anemia. In article 3, a high median serum folate (39.7 nmol/L) and 15 per cent of vitamin B12 deficiency (<148 pmol/L) were observed in these children. The combined effect of high serum folate concentration (>= 50.1 nmol/L) and vitamin B12 >= 148 pmol/L significantly reduced the risk for anemia whereas the condition of high serum folate concentrations and low vitamin B12 concentrations was not associated with an increased risk for anemia in this population. Conclusion - The fortification of complementary feeding with MNP reduced the prevalence of VAD and improved the vitamin A status in children participating in the ENFAC. Strategies to support, promote and protect breastfeeding and healthy complementary feeding are essential for the prevention of anemia and ensuring an adequate nutritional status of micronutrients in childhood.

Introdução - A anemia e a deficiência de vitamina A (DVA) estão entre os principais problemas de saúde pública no mundo. No Brasil, 20,9 por cento das crianças menores de cinco anos apresentam anemia e 17,4 por cento DVA. Recentemente, a Organização Mundial de Saúde recomendou o uso de múltiplos micronutrientes em pó (MNP) para assegurar o aporte adequado de vitaminas e minerais da alimentação complementar. Embora essa estratégia seja considerada eficaz na prevenção da anemia ferropriva, é ainda controverso seu impacto no estado nutricional de vitamina A. Objetivo - Os objetivos desta tese foram: avaliar o impacto da fortificação da alimentação complementar com MNP no estado nutricional de vitamina A (artigo 1), investigar fatores associados à anemia (artigo 2) e descrever o estado nutricional de folato e vitamina B12 e o efeito dessas vitaminas no risco para anemia (artigo 3) em crianças atendidas em Unidades Básicas de Saúde (UBS). Métodos - Trata-se de um estudo de intervenção multicêntrico, do tipo ensaio pragmático, realizado em 24 UBS de quatro cidades brasileiras (Goiânia, Olinda, Porto Alegre e Rio Branco) - Estudo Nacional de Fortificação caseira da Alimentação Complementar (ENFAC). A coleta de dados ocorreu entre junho de 2012 e junho de 2013. No início do estudo, o grupo controle (GC) foi constituído por crianças de 10 a 14 meses de idade (n=521) atendidas na rotina vigente de puericultura e, paralelamente, o grupo intervenção (GI) foi constituído por crianças entre seis e oito meses de idade (n=462) que passaram a receber a intervenção com MNP uma vez ao dia por um período de dois a três meses. No artigo 1, modelos de regressão de Poisson multinível foram utilizados para analisar o impacto da fortificação no estado nutricional de vitamina A, comparando-se as crianças do GI, após quatro a seis meses de acompanhamento, com as crianças do GC. Nos artigos 2 e 3, modelos de regressão de Poisson multinível foram utilizados para investigar fatores associados ao risco para anemia (concentração de hemoglobina sanguínea <110 g/L) e o efeito combinado do estado nutricional de vitamina B12 e folato em relação ao risco de anemia. Resultados - No artigo 1, a prevalência da DVA (retinol sérico <0,7 ?mol/L) nas crianças do GC foi de 16,2 por cento enquanto no GI foi de 7,5 por cento , representando uma redução de 55 por cento na prevalência de DVA no GI quando comparado ao GC. Esta redução foi também significativa na vigência ou ausência do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A. A média ajustada das concentrações de vitamina A melhorou no GI, quando comparado ao GC, com um desvio à direita na distribuição da vitamina A. No artigo 2 foi observado que 23,1 por cento das crianças do GC apresentavam anemia, sendo a presença de mais de uma criança <5 anos na casa, introdução de frutas e legumes após oito meses de idade, desnutrição, hospitalização prévia e menores concentrações de folato associados ao maior risco para anemia. No artigo 3, observou-se elevada concentração mediana de folato sérico (39,7 nmol/L) e 15 por cento de deficiência de vitamina B12 (< 148 pmol/L). O efeito combinado de altas concentrações de folato com valores de vitamina B12 >= 148 pmol/L reduziu o risco para anemia enquanto que a condição de altas concentrações de folato com baixas concentrações de vitamina B12 não foi associada a maior risco para anemia nessa população. Conclusões - A fortificação da alimentação complementar com MNP reduziu a prevalência de DVA e melhorou o estado nutricional desta vitamina nas crianças participantes do ENFAC. Estratégias para apoio, promoção e proteção do aleitamento materno e da alimentação complementar saudável são essenciais para a prevenção da anemia e garantia de um estado nutricional adequado de micronutrientes na infância. / Introduction - Anemia and vitamin A deficiency (VAD) are among the major public health problems in the world. In Brazil, 20.9 per cent of children under five years of age have anemia and 17.4 per cent VAD. Recently, the World Health Organization recommended the use of multiple micronutrients in powder form (MNP) to promote adequate intake of vitamins and minerals in complementary feeding. Although this strategy is considered effective in the prevention of iron deficiency anemia, its impact on the nutritional status of vitamin A is still controversial. Objectives - The objectives of this thesis were: to evaluate the impact of fortification of complementary feeding with MNP on vitamin A status (article 1), to investigate factors associated with anemia (article 2) and to assess the nutritional status of folate and vitamin B12 and explore their combined effect on anaemia risk (article 3) in young Brazilian children attended at Primary Health Centers (PHC). Methods - This is a multicenter study, pragmatic intervention trial, carried out in 24 PHC in four Brazilian cities (Goiânia, Olinda, Porto Alegre and Rio Branco) - Estudo Nacional de Fortificação caseira da Alimentação Complementar (ENFAC). Data collection took place between June 2012 and June 2013. At study baseline, the control group (CG) consisted of children 10-14 months old (n = 521) attending in routine pediatric health care and, in parallel, the intervention group (IG) was composed of children between 6-8 months old (n = 462) who followed the MNP intervention once daily for a period of two to three months. In article 1, multilevel Poisson regression models were used to analyze the impact of fortification on vitamin A status, comparing the IG children, after four to six months follow-up, with the CG children. In articles 2 and 3, multilevel Poisson regression models were used to investigate risk factors for anemia (blood hemoglobin concentration <110 g/L) and the combined effect of folate and vitamin B12 status on anemia risk among CG children. Results - In article 1, the prevalence of VAD (serum retinol <0.7 ?mol/L) in the CG was 16.2 per cent , while in the IG was 7.5 per cent , representing a 55 per cent reduction in the prevalence of VAD in the IG when compared to the CG. This reduction was also significant when stratifying the study centers by coverage of the National Vitamin A Supplementation Program. The adjusted mean of vitamin A serum concentrations improved in the IG compared with CG children, with a shift to the right in the vitamin A distribution. In article 2, it was observed that 23.1 per cent of children in the CG had anemia, with more than one child <5 years old in the household, introduction of fruits and vegetables after eight months of age, stunting, previous hospitalization and lower concentrations of serum folate associated with increased risk for anemia. In article 3, a high median serum folate (39.7 nmol/L) and 15 per cent of vitamin B12 deficiency (<148 pmol/L) were observed in these children. The combined effect of high serum folate concentration (>= 50.1 nmol/L) and vitamin B12 >= 148 pmol/L significantly reduced the risk for anemia whereas the condition of high serum folate concentrations and low vitamin B12 concentrations was not associated with an increased risk for anemia in this population. Conclusion - The fortification of complementary feeding with MNP reduced the prevalence of VAD and improved the vitamin A status in children participating in the ENFAC. Strategies to support, promote and protect breastfeeding and healthy complementary feeding are essential for the prevention of anemia and ensuring an adequate nutritional status of micronutrients in childhood.