1)OBJETIVOS:Determinar la incidencia de lesiones del nervio dentario inferior y del nervio lingual tras la extracción quirúrgica de terceros molares inferiores e identificar los factores de riesgo de dichas lesiones. Establecer un modelo de regresión logística para predecir la probabilidad de lesión de los nervios dentario inferior y lingual. Describir la evolución de las alteraciones sensoriales.2) MATERIAL Y MÉTODOS:Se recogieron datos para un estudio prospectivo preliminar sobre 449 extracciones de terceros molares inferiores. Seguidamente, se llevó a cabo un estudio prospectivo sobre 1117 extracciones quirúrgicas de terceros molares consecutivas en el Máster de Cirugía Implantología Bucal de la Universidad de Barcelona. Se registraron datos pre-, intra- y postoperatorios.Se contrastó la asociación de variables con la aparición de lesiones con el test de ji-cuadrado, el test exacto de Fisher Y el test U de Mann-Whitney. Se determinó la odds ratio. Se practicó una regresión logística mediante modelo logit basado en la razón de verosimilitud y se calculó la probabilidad de lesión esperada según el modelo.3) RESULTADOS:El 2,0 % de las extracciones quirúrgicas produjo lesiones del nervio lingual, que se recuperaron antes de tres meses, y el 1,3 %, lesiones del nervio dentario inferior. El 25 % de estas últimas fueron permanentes.Las lesiones del nervio lingual se asociaron significativamente con la angulación lingual del tercer molar inferior, la experiencia y técnica del cirujano, el despegamiento del colgajo lingual, el uso de un separador de Obwegeser en esta maniobra, un tiempo prolongado de intervención, la exposici6n del nervio lingual y la odontosección vertical del tercer molar inferior.Las lesiones del nervio dentario inferior se asociaron significativamente con la edad avanzada, la relación radiológica del conducto mandibular y el tercer molar inferior, el signo radiológico de desviación del conducto, la distancia de los ápices del tercer molar al conducto, practicar ostectomía, especialmente distal al tercer molar, hacer odontosección horizontal, la aparición de dolor durante la luxación, el Friedrich y el cierre primario de la herida, la duración prolongada de la cirugía, el sangrado postoperatorio profuso, la exposición del nervio dentario inferior durante la intervención y la equimosis subcutánea al 7º día de la intervención.La regresión logística construyó dos modelos predictivos, uno de lesión del nervio lingual, basado en la experiencia del cirujano, la sensibilidad del nervio dentario inferior, y la separación del colgajo lingual y la odontosección vertical, y otro de lesión del nervio dentario, basado en la edad, la relación radiológica del cordal con dicho nervio, la presencia del signo radiológico de desviación del conducto y la necesidad de ostectomía distal al cordal.4) CONCLUSIONES:1. Al cabo de 7 días de la extracción quirúrgica de un tercer molar inferior, el 2,0 % de los pacientes sufrió una alteración de la sensibilidad del nervio lingual, y todas estas alteraciones se resolvieron antes de 4 meses.2. El 1,3% de los pacientes sufrió una alteración de la sensibilidad del nervio dentrario inferior y el 25% de dichas lesiones dejó algún tipo de déficit sensorial que se consideró permanente. Ninguna lesión que durase más de un año se recuperó completamente.3. Los factores asociados a la lesión del nervio lingual fueron la angulación linguoangular del tercer molar inferior, la experiencia y la técnica del cirujano, el despegamiento del colgajo lingual, el uso de un separador de Obwegeser para esta última maniobra, la ostectomía distal al tercer molar inferior, la duración de la intervención, la exposici6n del nervio lingual durante la misma y practicar una odontosecci6n vertical del tercer molar inferior.4. Los factores asociados a la lesión del nervio dentario inferior fueron la edad, la relación radiológica del conducto dentario inferior y el tercer molar inferior, el signo radiológico de "desviación del conducto", la distancia de los ápices del tercer molar inferior al conducto dentario inferior, practicar ostectomía, la ostectomía distal al tercer molar inferior, practicar odontosección horizontal, el dolor durante la luxación de las raíces, hacer un Friedrich de la herida, el cierre primario de la misma, la duración de la cirugía, la profusión del sangrado intraoperatorio, la exposición del nervio dentario inferior durante la intervención y la observación de equimosis subcutánea al 7º día de la intervención.5. Para disminuir la cifra de lesiones del nervio lingual, sería adecuado reducir en lo posible la retracción del colgajo lingual y la manipulación en la zona del campo quirúrgico adyacente a dicho colgajo lingual.6. Los pacientes de más edad tienen más riesgo de padecer lesiones del nervio dentario inferior, y de que éstas sean permanentes. Por otra parte, la relación radiológica entre el conducto dentario inferior y el tercer molar inferior es un indicador preoperatorio de riesgo de lesión del nervio dentario inferior.7. La experiencia del cirujano, la necesidad de elevar el colgajo lingual y la necesidad de practicar odontosección vertical se han empleado para crear un modelo de regresión logística que permite predecir el riesgo de lesión del nervio lingual en función de estas tres variables. 8. La edad, la relación radiológica del cordal inferior con el conducto dentario inferior, la desviación del conducto dentario inferior a la altura del cordal inferior y la necesidad de practicar ostectomía distal se han empleado para crear un modelo de regresión logística que permite predecir el riesgo de lesión del nervio dentario en función de esas cuatro variables. / a) Objetive: To ascertain the incidence of inferior alveolar and lingual nerve injuries after surgical extraction of a lower third molar, to identify factors associated to these injuries and to alveolar nerve injury is associated to age, radiological create predictive model based upon pre- and intra-operative variables.b) Design: Non-randomized prospective clinical study on a consecutive group of outpatients.c) Setting: Master of Oral Surgery and Implantology of the University of Barcelona.d) Patients: Pilot study on 449 extractions of lower third molars followed by a study on 1117 surgical extractions of lower third molars.e) Interventions: Extraction of a lower third molar. Recording of pre- and intra-operative data. Recording of postoperative complications and nerve injuries after one week, and follow-up. Association of variables determined through chi-square, Fisher's exact and U-Mann-Whitney tests, and predictive model through logistic regression.f) Measurements and main results: At one week, 2.0 % of lingual nerve injuries and 1.3 of inferior alveolar nerve injuries. First ones totally recovered, but 25 % of inferior alveolar nerve lesions were permanent.g) Conclusions: Lingual nerve lesions are associated to manipulation of the lingual flap and lack of experience of the surgeon. Inferior relationship of third molars root and the mandibular canal, and the necessity for ostectomy.

El núcleo o complejo motor del nervio facial es un centro nervioso situado entre el bulbo raquídeo y la protuberancia, en la vecindad de la superficie ventrolateral troncoencefálica. Esta masa celular inerva la musculatura derivada del segundo arco branquial (arco hioideo), que comprende la totalidad de músculos faciales superficiales y ciertos músculos faciales profundos. Las fibras branquiomotoras faciales, después de un complicado trayecto intraencefálico e intrapetroso, emergen del cráneo por el orificio estilomastoideo, distribuyéndose periféricamente a través de seis ramos principales: ramos auriculares anterior y posterior, ramo cigomático, ramos bucolabiales superior e inferior y ramo cervical. Por otra parte, en preparaciones histológicas teñidas según el método de Nissl, se ha descrito una subdivisión citoarquitectónica del núcleo facial en cinco o seis columnas celulares longitudinales. La correlación que existe en el perro entre los ramos periféricos del nervio facial y las subdivisiones de su núcleo de origen ha sido analizada exclusivamente mediante la aplicación de métodos degenerativos retrógrados. Sin embargo, se han propuesto diferentes patrones de organización funcional del núcleo motor facial como consecuencia de la dificultad que presenta la interpretación de cambios cromatolíticos moderados secundarios a la axotomía. La topografía exacta de los somas de origen de los ramos periféricos del VII par, a nivel de este complejo nuclear, ha sido establecida en la presente tesis doctoral aplicando selectivamente la enzima peroxidasa en el extremo proximal de cada uno de los mismos, empleándose para dicho estudio un total de 43 perros jóvenes, de 2 a 18 semanas de edad, de ambos sexos, y con pesos comprendidos entre 450 y 7230 gr. Asimismo, se han caracterizado morfométricamente, con ayuda de un analizador automático de imágenes IBAS-2, las poblaciones neuronales que han resultado marcadas por transporte axónico retrógrado de la enzima, determinándose su área celular, perímetro y diámetros máximo, mínimo y medio (D). El análisis de la organización de este centro motor ha ido precedido por una estudio morfológico mediante procedimientos cito- y mielo- arquitectónicos, habiéndose utilizado técnicas de grafismo asistido por ordenador para la reconstrucción tridimensional de un modelo sólido de su superficie. Desde el punto de vista citoarquitectónico, distinguimos en el núcleo facial del perro tres regiones: lateral, intermedia y medial. La primera comprende los subnúcleos ventrolateral (VL) y dorsolateral (DL). La región intermedia incluye el subnúcleo intermedio (l), mientras que la región medial constan de los subnúcleos ventromedial (VM), intermedio-medial (IM) y dorsomedial (DM). Estas subdivisiones se extienden por distancias variables en dirección caudal y rostral, constituyendo seis columnas celulares longitudinales delimitadas por un número idéntico de surcos que deprimen la superficie del núcleo. Los modelos tridimensionales de la superficie del núcleo facial demuestran la mayor profundidad de los surcos ventral, dorsolateral y dorsomedial que determinan la segmentación látero-medial primaria del núcleo, en comparación con el trayecto generalmente más irregular y superficial de los surcos lateral, medlal-postenor y medial-anterior, responsables de su segmentación secundaria en sentido antera-posterior, Existen, asimismo, importantes variaciones regionales en cuanto a la disposición y tamaño de las diferentes columnas celulares del núcleo facial. Su polo caudal está representado por los subnúcleos laterales, apareciendo, en niveles progresivamente más craneales, el resto de subdivisiones. Estas alcanzan su mayor grado de diferenciación en las regiones medias y medio-craneales del núcleo. La reducción de su volumen se inicia por los subnúcleos VL y VM. El polo superior del núcleo facial suele estar constituido por la prolongación craneal de las subdivisiones intermedia y dorsomedial. En el estudio HRP-neurohistoquímico se ha observado un marcaje exclusivamente homolateral a la zona de aplicación de la enzima, correspondiendo el 22 % del total de neuronas marcadas al ramo auricular anterior, el 18 % al ramo cigomático, el 20 % al ramo bucolabial superior, el 26 % al ramo bucolabial inferior, el 3 % al ramo cervical y el 11 % a los ramos auriculares posteriores. En conjunto, las motoneuronas faciales presentan un área de 620,30 m2 (± 305,76 mµ), un perímetro de 113,49 mµ (±31.91 mµ) y un diámetro medio de 31,68 mµ (± 8,17 mµ), existiendo una tendencia de los elementos celulares más grandes a ocupar las reglones mas craneales. Las neuronas de origen del ramo auricular anterior se distribuyen en las porciones medial y lateral del subnúcleo IM, en las regiones dorsales del VM y en ciertas regiones del DM. Son, en general, células de mediano tamaño (D = 28,08 mµ ± -4,63 mµ). La aplicación de HRP a nivel del ramo cigomático ha determinado un intenso marcaje de las neuronas del 5 subnúcleo 1 y porción lateral del subnúcleo IM, aunque también el borde dorsal de la división DL contiene algunas células cigomáticas. Estas han presentado el mayor diámetro medio de los calculados (D = 42,25 mµ ± 7.11 mµ). En la población cigomática intermedia existe un predominio de células grandes, estando constituida la población cigomática intermedio-medial por células de mediano tamaño. Las neuronas de origen del ramo bucolabial superior (D = 30,22 mµ ± 5,47 mµ) tienden a organizarse en dos subpoblaciones: dorsolateral y ventrolateral. La primera es cuantitativamente más importante, si bien no se han hallado diferencias morfométricas significativas entre ambas. Una escasa proporción de células bucolabiales superiores ocupa los subnúcleos VM e IM. La población de origen del ramo bucolabial inferior también se distribuye en los subnúcleos DL y VL pero, a diferencia de la anterior, tiene un predominio ventrolateral Sus células presentan, en promedio, un diámetro de 27.73 mµ (± 3.71 mµ). Además, cierto número de fibras que se distribuyen por dicho ramo se originan en el subnúcleo VM. El ramo cervical está representado a nivel del subnúcleo VM, habiéndose determinado en las células de esta población un diámetro medio de 29,01 mµ (± 5,50 mµ). Por último, una importante proporción de neuronas auriculares posteriores (D = 29,45 mµ ± 8,54 mµ) se agrupa en el subnúcleo DM, aunque se han detectado abundantes células HRP-positivas en el subnúcleo IM, preferentemente en su porción medial. Entre estas últimas se hallan las células con mayores dimensiones del núcleo facial. Nuestro estudio experimental confirma que en el complejo nuclear facial del perro existe una organización funcional perfectamente determinada, que se relaciona con su segmentación citoarquitectónica: los subnúcleos laterales (VL y DL) representan el origen de los ramos bucolabiales: del subnúcleo 1 y porción lateral del subnúcleo IM parten las fibras del ramo cigomático: las motoneuronas auriculares se localizan en los subnúcleos DM e IM; y el subnúcleo VM da origen al ramo cervical, y a cierta proporción de fibras que se distribuyen a través de los ramos auricular anterior y bucolabiales. / “MORPHO-FUNCTIONAL SYSTEMATIZATION OF THE FACIAL MOTOR COMPLEX IN THE DOG. ANALYSIS OF ORIGIN NEURONS OF THE FACIAL NERVE PERIPHERAL BRANCHES, IDENTIFIED BY RETROGRADE /\XONAL TRANSPORT OF HORSERADISH PEROXIDASE”. TEXT: In 41 young dogs the morphology and organization of the facial motor nucleus has been analyzed with the aid of four methods: (1) cyto- and myelo-architectonic techniques; (2) selective application of horseradish peroxidise (HRP) to the six main peripheral branches of the facial nerve (anterior and posterior auricular branches, zygomatic branch, superior and inferior buccolabial branches and cervical branch;: (3) morphometric analysis of neurons labelled by retrograde axonal transport; and (4) computer-aided three-dimensional reconstruction of the facial nucleus surface, from parallel serial sections. Based on cytoarchitectonic criteria we divide the facial motor nucleus into six subnuclei: ventrolateral (VL), dorsolateral (DL), intermediate (I), ventromedial (VM), dorsomedial (DM) and intermediate-medial (IM). In the last subdivision we describe two portions: internal and external. After HRP application to the proximal stump of the six branches investigated, the labelling has been exclusively ipsilateral. The mean cellular area of the labelled motoneurons measures 620 mµ 2. The mean perimeter is 113 mµ, being 39 mµ, 25 mµ and 32 mµ the maximum, minimum and medium (D) diameters, respectively. Neurons of origin of the anterior auricular branch (D = 28 mµ) are distributed in the IM subnucleus and certain regions of the VM and OM. The zygomatic branch is represented in the I subnucleus and lateral portion of the IM. Some zygomatic neurons (D = 42 mµ) are also lying at the dorsal border of the DL subdivision. The superior (D = 30 mµ) and inferior (D = 28 mµ) buccolabial motoneurons are localized in the lateral region. The former display a DL predominance, and the later are principally VL. Few buccolabial fibers are originated from the VM subnucleus. Cervical neurons (D = 29 mµ) are restricted to the YM subnucleus, whereas great proportion of posterior auricular neurons (D = 30 mµ) are grouped within the OM subnucleus and medial portion of the IM subdivision.