La fiabilité organisationnelle concerne l’étude des conditions organisationnelles permettant à un système organisé complexe de maintenir des niveaux de fiabilité compatibles à la fois avec les exigences de sécurité et les exigences économiques. Les études effectuées sur le fonctionnement des organisations à haute fiabilité mettent en avant un ensemble de pratiques et de dispositifs mis en place au sein de ces organisations, tant au niveau de l’individu et du groupe qu’au niveau de l’organisation, qui permettent à celles-ci de gérer et d’exploiter efficacement des systèmes techniques complexes à risques. Dans la lignée des différents apports sur ce qui fait la fiabilité au sein de telles entreprises, ce travail vise à démontrer la prise en compte du désordre, comme une des logiques organisationnelles, participant à la fiabilité de l’entreprise. En ce sens, une conceptualisation du désordre en tant qu’organisateur (désordre organisationnel) est proposée. À la suite de cette conceptualisation, la thèse démontre dans quelle mesure le désordre, par le biais de lamise en place d’organisations informelles stratifiées sur l’organisation formelle existante, permet de résorber et de restreindre les effets des perturbations. Le désordre est analysé comme catalyseur intrinsèque de la création de sens, participant à la fiabilité. En discutant la considération du désordre comme étant essence même de l’organisation, ce travail analyse l’approche normative sous-jacente dans la conception même de l’organisation et la fiabilité de celle-ci. / The study of high organizational reliability refers to the examination of conditions that allow a complex organized system to maintain high levels of reliability consistent with both security and economic requirements. Studies on the functioning of High Reliability Organizations (HRO) feature a set of practices and mechanisms implemented within these organizations - at the individual, group and organizational levels - which enable them to manage and operate effectively complex technicalsystems at risk. In line with the contributions on what contribute to high reliability in such companies, this work aims to demonstrate the consideration of disorder, as one of the organizational logics, supporting reliability of the company. In this sense, a conceptualization of disorder as an organizing component (organizational disorder) is proposed. As a result of this conceptualization, the thesis demonstrates to what extent organizational disorder, through the establishment ofinformal organizations stratified on the existing formal ones, can reduce and limit the effects of disruptions. Disorder is analyzed as an intrinsic catalyst of sensemaking, partaking to high reliability. By discussing the consideration of disorder as the very essence of the organization, the thesis also debates upon the underlying normative approach in the very conception of the organization and its ensuant high reliability.

Deux thématiques importantes des technologies de la santé: la pratique médicale fondée sur des preuves probantes et l’évaluation des interventions en médecine sont fondées sur une approche positiviste et une conception mécaniste des organisations en santé. Dans ce mémoire, nous soulevons l’hypothèse selon laquelle les théories de la complexité et la systémique permettent une conceptualisation différente de ces deux aspects de la gouvernance clinique d’une unité de Soins Intensifs Chirurgicaux (SIC), qui est considérée comme un système adaptatif dynamique non linéaire qui nécessite une approche systémique de la cognition. L’étude de cas d’une unité de SIC, permet de démontrer par de nombreux exemples et des analyses de micro-situations, toutes les caractéristiques de la complexité des patients critiques et instables et de la structure organisationnelle des SIC. Après une critique épistémologique de l’Evidence-Based Medicine nous proposons une pratique fondée sur des raisonnements cliniques alliant l’abduction, l’herméneutique et la systémique aux SIC. En nous inspirant des travaux de Karl Weick, nous suggérons aussi de repenser l’évaluation des modes d’interventions cliniques en s’inspirant de la notion d’organisation de haute fiabilité pour mettre en place les conditions nécessaires à l’amélioration des pratiques aux SIC. / In Health Technology Assessment and Management, Evidence-Based Medicine and many tools available for clinical assessment reflect a positivistic and mechanistic approach to Health Care Organizations and scientific knowledge. We argue that the Complexity Theories and the Systemic decision-making process give a different insight on those two aspects of Clinical Governance in a Surgical Intensive Care Unit (SICU). In a case-study, we describe the nature of critically ill and unstable patients and the organizational structure of a SICU in a university based hospital. We demonstrate all the characteristics of complexity in that setting, through the use of many examples and micro-situational analysis. After an epistemological critical appraisal of EBM, we suggest that if a SICU is conceptualized as a dynamic non-linear adaptative system, then clinical knowledge and scientific thought processes must include hermeneutical, systemic and abductive types of reasoning. Finally, we draw upon Karl Weick’s work and suggest that a SICU must be considered as a High Reliability Organization in order to aim for improving patient care and create better conditions for quality and performance in this complex environment.

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