Résumé: Les signes de détérioration clinique chez les patients hospitalisés ne sont pas toujours détectés ou interprétés adéquatement, occasionnant des arrêts cardiaques, des transferts vers les unités de soins intensifs et des décès évitables. Afin de bien reconnaître les signes de détérioration clinique, les infirmières doivent avoir un raisonnement clinique adéquat. Évaluer le raisonnement clinique d’infirmières en contexte de détérioration clinique pourrait aider à identifier les difficultés associées à la reconnaissance de ses signes. A l’heure actuelle, il n’y a pas d’instrument de mesure disponible pour ce faire. Le test de concordance de script (TCS) est un instrument de mesure du raisonnement clinique qui pourrait être développé dans ce but. Cette étude méthodologique vise à élaborer un TCS évaluant le raisonnement clinique d’infirmières en contexte de détérioration clinique en milieu hospitalier et à évaluer ses qualités sychométriques, soit sa fidélité et sa validité, ainsi que son appréciation. Un TCS de 22 scénarios cliniques (88 items) a été conçu, puis administré à 47 infirmières au baccalauréat en sciences infirmières et 21 infirmières expertes. Douze des étudiantes ont rempli le test à nouveau pour un test-retest. Après son optimisation, il contenait 20 scénarios et 68 items. Il a obtenu un coefficient alpha de Cronbach de 0,76. L’étude de sa stabilité temporelle a révélé un coefficient de corrélation intra-classe modéré de 0,554 (p < 0,05). Les indices de la validité du contenu pour la pertinence et la clarté du TCS ont été de 0,99. Le TCS a aussi démontré une différence statistiquement significative dans les scores des deux groupes d’infirmières (p < 0,01) et une relation linéaire positive entre les scores moyens et l’expertise clinique (p < 0,01). Finalement, son appréciation générale a été jugée bonne. Cette étude a rendu disponible un TCS fidèle, valide et apprécié pour évaluer le raisonnement clinique infirmier en contexte de détérioration clinique en milieu hospitalier. Des études restent à faire pour déterminer si le TCS permet de déceler l’effet d’interventions éducatives.||Abstract: Hospitalised patients may present warning signs of clinical deterioration that are not always detected or well interpreted leading to preventable heart attack, intensive care unit transfer or even death. In order to recognize clinical signs of deterioration, nurses must have well developed clinical reasoning skills. Assessing nurse's clinical reasoning skills in situations of clinical deterioration could help to identify difficulties associated with the detection of its signs. At the present time no such tool for this purpose exists. Script concordance test (SCT) is a tool used to assess clinical reasoning that could be constructed for this purpose. This methodological study aims to develop a SCT to assess nurse's clinical reasoning in situations of clinical deterioration as well as to validate its psychometrics qualities, its validity, its reliability and the appreciation of the SCT. A SCT of 22 clinical situations (88 items) was developed. It was then completed by 47 nurses who were students undergoing their bachelor of nursing studies and by 21 expert nurses. Twelve students took the SCT twice to establish a test re-test. The SCT demonstrated good psychometrics qualities. After optimization, it had 20 clinical situations and 68 items. The SCT had a Cronbach's alpha coefficient of 0.76. The study of temporal stability demonstrated a moderate intra-class correlation coefficient of 0.554 (p < 0.05). Content validity generated indices of 0.99 both for relevance and clarity of the entire tool. TCS has also distinguished a statistically significant difference in the scores of the two groups of nurses (p < 0.01) and a positive linear relationship between mean scores and clinical expertise (p < 0.01). Finally, its overall appreciation is good. This study has made it possible to measure nurses' clinical reasoning skills in situations of in-hospital clinical deterioration using a reliable, valid and appreciated SCT. Other studies are needed to see if the SCT can detect the effect of educative interventions.

But : Décrire les modalités d’enseignement adoptées et les interventions pédagogiques appliquées par les chargés d’enseignement clinique pour développer et soutenir le raisonnement clinique de leurs stagiaires. Problématique : La pratique contemporaine commande aux inhalothérapeutes un raisonnement clinique éprouvé, mais le devis ministériel ne laisse voir aucune obligation d’enseigner ou de supporter le raisonnement clinique. Par ailleurs, les stages représentent un moment propice à son développement. On ne connait pas comment interviennent les chargés d’enseignement clinique concernant l’enseignement du raisonnement clinique. Cadre de référence : S’appuie sur les connaissances s’adressant 1) au raisonnement clinique; 2) aux modalités d’enseignement adoptées et 3) aux interventions pédagogiques appliquées pour développer le raisonnement clinique. Méthodologie et méthode : Approche qualitative interprétative avec étude de cas multiples. Témoignages de quatre inhalothérapeutes et de huit stagiaires. Entrevues semi-dirigées et analyse de contenu. Résultats : Le modèle de rôle et la supervision sont adoptés. Une modalité non recensée, la modalité mixte et la subdivision de la modalité de supervision en une modalité de supervision rapprochée et éloignée ont émergé. Aussi, une intervention pédagogique non relevée au cours de la recension des écrits est apparue: le problème provoqué. Interprétation : Le choix d’une modalité d’enseignement pourrait reposer sur quatre conditions : 1) le contexte de travail ou la culture du milieu; 2) le souci de sécurité ; 3) l’évaluation du niveau de compétence des stagiaires et 4) la compréhension de la situation problème par les chargés d’enseignement. Le choix des interventions pédagogiques pourrait s’expliquer par: 1) le contexte de pratique; 2) le couplage d’interventions aux modalités d’enseignement; 3) les préoccupations et les croyances personnelles et 4) la connaissance de l’erreur usuelle.

Introduction : Le raisonnement clinique (RC) de l'ergothérapeute, c.-à-d. la façon qu'il a de résoudre des problèmes et de prendre des décisions, détermine ses interventions. L'ergothérapeute en milieu communautaire joue un rôle central dans le maintien à domicile des personnes âgées en perte d'autonomie. En effet, il intervient fréquemment auprès de cette clientèle afin de lui enseigner des façons sécuritaires et adaptées à ses capacités de transférer d'une surface à une autre. L'efficience de son intervention dépend, entre autres, des stratégies d'enseignement (méthodes et outils) qu'il utilise. Or, on connaît peu les stratégies d'enseignement privilégiées par les ergothérapeutes dans ce contexte et ce qui guide leur choix. Objectifs : Cette étude vise à : a) identifier les stratégies d'enseignement utilisées par les ergothérapeutes en milieu communautaire lors d'interventions relatives aux transferts auprès de clients âgés et b) explorer le RC qui détermine l'utilisation de ces stratégies. Méthodes : Onze ergothérapeutes en milieu communautaire ont été recrutés au sein de six Centres de santé et de services sociaux du Québec. Guidées par un dispositif de type théorisation ancrée, les données ont été recueillies par observations des interventions à domicile suivi d'entrevues semi-dirigées (n = 12) et analysées par comparaison constante. L'utilisation de mémos a favorisé une conceptualisation progressive des données, menant à une théorie substantive. Les critères de scientificité des études qualitatives ont été respectés. Résultats : Lorsqu'il enseigne les transferts, l'ergothérapeute en milieu communautaire utilise neuf méthodes, huit outils et cinq modulateurs d'intensité (méthodes et outils les plus utilisés en italique). Spécifiquement, les méthodes sont : a) exposer, b) démontrer, c) faire expérimenter, d) impliquer le client, e) rétroagir sur la performance, f) rechercher et g) recevoir la rétroaction du client, h) questionner et i) impliquer un collaborateur-enseignant, et les outils sont : a) le geste, b) l'équipement, c) les aides visuelles, d) les instructions écrites, e) verbales et f) somatosensorielles, g) le collaborateur ou h) l'ergothérapeute comme client. Les modulateurs d'intensité sont, quant à eux, des éléments qui permettent à l'ergothérapeute d'adapter a) l'amplitude, b) le niveau de directivité, c) la durée, d) la fréquence et e) le rythme de son enseignement à la situation particulière de son client. Le processus menant au choix de ces stratégies et de leur séquence (plan d'enseignement) est constitué de huit étapes, scindées en trois temps : 1) Élaboration du plan d'enseignement (étapes 1 à 3), 2) Finalisation du choix du plan (étapes 4 et 5) et 3) Ajustement du plan en cours d'action (étapes 6 à 8). Le processus de choix est influencé par des facteurs intrinsèques et extrinsèques. Les facteurs intrinsèques déterminent, par le biais de scripts mentaux, les plans d'enseignement possibles (banque de plans et de stratégies d'enseignement). Les facteurs intrinsèques sont les habitudes, les préférences, la conception de l'enseignement ergothérapique, les connaissances et les expériences passées de l'ergothérapeute. Les facteurs extrinsèques, c.-à-d. le type de transfert enseigné, les caractéristiques du client et son environnement physique et social, et le contexte de pratique, influencent le choix des stratégies de deux façons. Tout d'abord, ils permettent à l'ergothérapeute d'identifier le script mental correspondant le mieux à la situation et, conséquemment, le plan d'enseignement à privilégier. En cas d'échec et selon son degré d'ouverture à la situation (facteur intrinsèque), les facteurs extrinsèques amènent ensuite l'ergothérapeute à modifier le plan choisi. Conclusion: Cette étude offre une compréhension approfondie du RC qui détermine les stratégies d'enseignement utilisées par les ergothérapeutes en milieu communautaire lors d'interventions relatives aux transferts auprès de clients âgés. Les résultats permettront d'optimiser la formation des étudiants en ergothérapie et des ergothérapeutes. Ainsi, l'efficacité des interventions visant à promouvoir la sécurité et l'autonomie des personnes âgées à domicile sera améliorée.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

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L'optométrie a récemment connu une expansion rapide de son champ de pratique, ce qui rehausse l'importance pour les optométristes actuels et futurs de développer leur raisonnement clinique. Ce dernier n'ayant jamais été investigué en optométrie, il est quasi-absent des programmes de formation en optométrie. Cette compétence reste donc implicite et plus difficile à apprendre. Cette étude de cas avait pour objectifs de déterminer les processus de raisonnement clinique d'optométristes de niveaux compétent et expert, puis à les comparer entre eux pour faire ressortir ce qui caractérise l'expertise. L'étude visait ensuite à valider un modèle de raisonnement clinique. Le raisonnement clinique a été explicite chez quatre optométristes de chacun des niveaux compétent et expert par une rétroaction vidéo aidée de l'entretien d'explicitation. Un modèle de raisonnement clinique a ensuite été validé auprès de cinq optométristes de niveau expert réunis en groupe de discussion. Les résultats démontrent que les optométristes des deux niveaux utilisent les mêmes processus de raisonnement clinique, mais qu'ils les mettent en oeuvre différemment. L'expertise se caractérise par une meilleure prise en compte du patient, une meilleure planification, une capacité à réfléchir pendant des tâches cognitivement exigeantes, une représentation du cas clinique précoce, une meilleure anticipation des résultats et une élaboration des stratégies d'intervention répartie sur toute la consultation. Le modèle de raisonnement clinique issu de cette étude est centré sur la construction progressive de la représentation du cas clinique et des diagnostics, en parallèle avec l'élaboration des stratégies d'intervention. Le patient et les connaissances de l'optométriste y occupent une place capitale. L'explicitation du raisonnement clinique et la validation d'un modèle de raisonnement clinique spécifique à l'optométrie sont susceptibles d'entrainer des retombées en pratique, en formation et en recherche. Cette étude a notamment fourni des pistes pour l'enseignement du raisonnement clinique dans une perspective de développement de l'expertise professionnelle.

INTRODUCTION : Le raisonnement clinique est au coeur de l’exercice professionnel. Cependant, nous manquons d'instruments pour identifier et objectiver les difficultés de raisonnement clinique, et il existe relativement peu de descriptions de méthodes de remédiation définies. Un important travail reste donc à faire, pour mieux comprendre comment les difficultés se manifestent dans le raisonnement clinique des étudiants en formation, mais également pour rendre ces concepts plus accessibles aux enseignants; ceci permettra alors d’améliorer la qualité de la démarche d’identification des difficultés, et d’envisager des remédiations ciblées et efficaces. OBJECTIFS : Cette recherche s’articule d’une part, autour de l’objectivation et la compréhension des pratiques actuelles des cliniciens enseignants en médecine, d’autre part, autour de la construction et l’implantation d’outils et de processus susceptibles de faciliter la démarche de diagnostic et de remédiation des difficultés de raisonnement clinique. MÉTHODOLOGIE : Une recherche de type qualitative, utilisant les méthodes de la recherche action participative s’est révélée pertinente pour atteindre nos objectifs. La recherche est composée de quatre étapes : 1. Une étude exploratoire. 2. La construction et de l’implantation d’un premier outil dans trois milieux cliniques en médecine familiale. 3. L’élaboration d’une taxonomie des difficultés de raisonnement clinique ainsi que la construction d’un nouvel outil. 4. Le développement d’une approche globale pour soutenir et former les cliniciens enseignants. RÉSULTATS : Les enseignants ont une perception rapide, mais qui demeure globale et intuitive, des potentielles difficultés de raisonnement clinique des résidents. Cette perception ne se traduit pas forcément en termes pédagogiques. Nous avons pu observer l’absence de processus pédagogiques organisés et structurés pour la gestion de ces difficultés. Ceci semble projeter les cliniciens enseignants dans une zone d’inconfort, en les confrontant à un manque de maîtrise et à l’incertitude au sujet de leurs actions pédagogiques. La catégorisation des difficultés de raisonnement clinique que nous avons construite permet d’identifier les difficultés telles qu’elles se manifestent dans le quotidien des supervisions cliniques. Cet outil a cependant besoin d’être intégré dans un processus plus global. CONCLUSION : Une approche globale qui comprenne le développement de processus implantés par le Département, l’implantation d’outils, la vulgarisation de la théorie, et la formation des enseignants est déterminante. / CONTEXT: Clinical reasoning is central to medical practice. However, we lack tools to identify and objectify the difficulties of clinical reasoning, and there are relatively few descriptions of remediation methods defined. Much work remains to be done to better understand how the problems manifest themselves in the clinical reasoning of students in training, but also to make these concepts more accessible to teachers.Then this will improve the quality of the identification process difficulties, and allow considering targeted and effective remediations.PURPOSE: This research is based on the one hand, around the objectification and understanding of current practices of clinical teachers, on the other hand, around the construction and implementation of tools and processes to facilitate the process of diagnosis and remediation of difficulties in clinical reasoning. METHODOLOGY: A qualitative research, mainly using the methods of participatory action research has been relevant to achieving our goals. The research consists of four steps: 1. An exploratory study 2. The construction and implementation of a first tool in three clinical settings 3. The development of a taxonomy of difficulties in clinical reasoning and the construction of a new tool. 4. The development of a comprehensive approach to support and train clinical teachers RESULTS: Teachers have a quick perception, but still global and intuitive, of the potential difficulties of clinical reasoning residents. This perception does not necessarily move into pedagogical terms. We observed the absence of organized and structured pedagogical processes to manage these difficulties. This seems to project the clinical teachers in a zone of discomfort, by confronting them with a lack of control and uncertainty about their educational activities. The categorization of clinical reasoning difficulties that we have built allows identifying the problems as they occur in everyday clinical supervision. This tool, however, needs to be integrated into a larger process. CONCLUSION: It is necessary to develop a comprehensive approach that includes faculty development process, implementation tools, vulgarization of the theory, and teacher training.

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Contexte : malgré les particularités de l’environnement de pratique de la médecine d’urgence, il n’existe pas de recherches spécifiquement menées sur la thématique du raisonnement clinique dans cette spécialité. Nous avons souhaité mieux comprendre comment les médecins urgentologues raisonnent dans le cadre de la prise en charge initiale des patients. Méthode : une posture épistémologique interprétative a été adoptée à travers un devis de recherche qualitatif de type ethnographique. Des entretiens ont été réalisés auprès de médecins urgentologues experts, à l’issue de la prise en charge d’un patient réel. Ces entretiens reposaient notamment sur la visualisation de l’enregistrement vidéo en perspective subjective située, obtenu grâce à l'usage d'une microcaméra fixée sur la tempe ou la branche de lunettes des praticiens. Résultats : les hypothèses diagnostiques sont générées très précocement par les médecins, parfois même avant la rencontre avec le patient, sur la base de la prise en compte d’un nombre très limité d’informations, pour certaines contextuelles. Cinq hypothèses étaient en moyenne générées lors de la rencontre initiale et au moins une était une hypothèse de gravité. Aucune n’était formellement éliminée ou validée sans résultats d’examens complémentaires. Un jugement précoce quant à la gravité de la situation permettait également aux médecins d’orienter leurs intentions initiales vers des buts diagnostiques ou thérapeutiques. Les experts raisonnaient le plus souvent de manière intuitive. Ils prenaient en compte les spécificités de leur environnement professionnel en étant, par exemple, vigilants au temps, au caractère potentiellement évolutif de l’état clinique du malade et au devenir d’aval de celui-ci. Conclusion : l’identification du raisonnement clinique des médecins urgentologues offre des perspectives importantes en matière de pratique de la médecine d’urgence, et de formation des résidents dans cette discipline. La méthode originale de recueil des données pourrait en outre être réexploitée dans le cadre de travaux ultérieurs.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.