Les structures des urgences (SU) sont une porte d'entrée importante de l'hôpital, fortes d'un personnel dont les capacités progressent et aidées par un plateau technique hospitalier de qualité. Dès son arrivée en SU, la prise en charge du patient s'inscrit dans un circuit qui a pour objectif l'optimisation des soins. Ce circuit patient peut être ralenti ou altéré lorsqu'il y a une surcharge de la SU, c'est-à-dire lorsque les capacités de celle-ci sont dépassées par le nombre de patients en attente d'être vu, d'évaluation, de traitement et de place d'hospitalisation. La surcharge des SU est associée à de nombreux effets indésirables et il est démontré que l'origine de cette surcharge est multifactorielle. Pour y trouver des solutions, il convient d'examiner la surcharge dans la globalité de l'institution hospitalière et du système de soins. L'objectif de ce travail est de décrire le circuit du patient de son arrivée en SU jusqu'à son départ et, parfois, son retour. Chaque article de ce travail, constituant autant d'étapes dans le circuit patient, place en perspective la surcharge de la SU ou de l'institution dans sa globalité. Cet ensemble d'articles souligne la complexité de la problématique et la nécessaire mobilisation de toute l'institution pour y répondre. / Emergency departments (ED) are an important front gate of the hospital with strong skill staff and helped by a high quality technical platform. After his/her arrival at the hospital, the patient follow a pathway which aims to optimize the healthcare. This patient's pathway may be slowed down or alter when there is an overcrowding of the ED, when capacities are exceeded by the number of patients to be seen, evaluated, treated, and to hospitalize. ED overcrowding is associated with many adverse effects and it is shown that the origin of this overcrowding is multifactorial. To find solutions, we must observe overcrowding in the whole of the hospital institution and of the healthcare system. The aim of this thesis is to describe the patient's pathway from his/her arrival at the ED to his/her departure, and sometimes his/her come back. Each article of this thesis represents a step of the patient's pathway. Then, the overcrowding of the ED, or of the hospital, is studied in its entirety. This collection of articles highlights the complexity of the issue and the need to mobilize the whole institution to respond.

Les douleurs thoraciques sont l'une des causes les plus fréquentes de consultation dans les départements d'urgence. Cependant, jusqu'à 80% des cas de douleurs thoraciques demeurent inexpliqués au terme de l'évaluation médicale. Il est possible que certaines de ces douleurs, notamment celles dont l'étiologie demeure indéterminée, soient causées par des symptômes physiques associés à la présence d'anxiété de type panique, soit les attaques de panique et le trouble panique. Ce projet de thèse doctorale tente d'atteindre trois objectifs principaux. D'abord, établir la prévalence de l'anxiété de type panique chez les patients consultant dans un département d'urgence en raison de douleurs thoraciques inexpliquées. Ensuite, examiner les caractéristiques des individus avec et sans anxiété de type panique, ainsi que le taux de dépistage par le médecin d'urgence. Enfin, développer et valider un instrument pour faciliter le dépistage de l'anxiété de type panique dans cette population. Le premier chapitre de la thèse présente les caractéristiques des douleurs thoraciques inexpliquées et leurs conséquences sur les individus. Il comprend également une synthèse des écrits portant sur l'anxiété de type panique chez les patients consultant dans un département d'urgence pour des douleurs thoraciques inexpliquées. La recension des écrits révèle que l'anxiété de type panique est fréquente et sous-diagnostiquée chez ces patients. De plus, il n'existe actuellement aucun instrument de dépistage bref et efficace qui permet d'identifier les cas d'anxiété de type panique lors d'une consultation dans un département d'urgence en raison de douleurs thoraciques inexpliquées. Le second chapitre présente la prévalence de l'anxiété de type panique chez les patients qui consultent dans un département d'urgence pour des douleurs thoraciques inexpliquées. Ensuite, il décrit et compare les caractéristiques sociodémographiques, psychiatriques et médicales des patients avec et sans anxiété de type panique. Enfin, le chapitre II présente le taux de dépistage de l'anxiété de type panique par le médecin d'urgence. Les résultats indiquent que la prévalence de l'anxiété de type panique est de 44% et que le taux d'identification de cette condition par le médecin d'urgence est de 7,4%. De plus, les résultats démontrent que les participants avec anxiété de type panique sont en moyenne plus jeunes et présentent une détresse psychologique plus importante que ceux sans anxiété de type panique. Le troisième chapitre porte sur le développement et la validation d'un instrument de dépistage de l'anxiété de type panique chez les patients consultant un médecin d'urgence en raison de douleurs thoraciques inexpliquées. Les résultats démontrent que le Quebec Panic Attack Screening Aid (QUE-PASA) possède une sensibilité de 56,2% à 67,9% pour identifier les cas d'anxiété de type panique et que sa sensibilité est de six à onze fois supérieure à celle de l'évaluation clinique des médecins d'urgence. Le dernier chapitre présente une discussion générale des résultats, les implications cliniques et les considérations méthodologiques du programme de recherche. Il soulève aussi des pistes pour les recherches futures. En ce qui a trait aux implications cliniques, les données épidémiologiques concernant l'anxiété de type panique pourraient sensibiliser les médecins d'urgence à l'importance de cette problématique. L'utilisation de l'instrument de dépistage développé et validé pourrait améliorer l'identification de l'anxiété de type panique dans les départements d'urgence, ce qui pourrait avoir pour conséquences d'améliorer la qualité de vie des patients et désengorger les départements d'urgence. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Anxiété, attaque de panique, trouble panique, douleur thoracique, médecine d'urgence, épidémiologie, dépistage

Contexte : malgré les particularités de l’environnement de pratique de la médecine d’urgence, il n’existe pas de recherches spécifiquement menées sur la thématique du raisonnement clinique dans cette spécialité. Nous avons souhaité mieux comprendre comment les médecins urgentologues raisonnent dans le cadre de la prise en charge initiale des patients. Méthode : une posture épistémologique interprétative a été adoptée à travers un devis de recherche qualitatif de type ethnographique. Des entretiens ont été réalisés auprès de médecins urgentologues experts, à l’issue de la prise en charge d’un patient réel. Ces entretiens reposaient notamment sur la visualisation de l’enregistrement vidéo en perspective subjective située, obtenu grâce à l'usage d'une microcaméra fixée sur la tempe ou la branche de lunettes des praticiens. Résultats : les hypothèses diagnostiques sont générées très précocement par les médecins, parfois même avant la rencontre avec le patient, sur la base de la prise en compte d’un nombre très limité d’informations, pour certaines contextuelles. Cinq hypothèses étaient en moyenne générées lors de la rencontre initiale et au moins une était une hypothèse de gravité. Aucune n’était formellement éliminée ou validée sans résultats d’examens complémentaires. Un jugement précoce quant à la gravité de la situation permettait également aux médecins d’orienter leurs intentions initiales vers des buts diagnostiques ou thérapeutiques. Les experts raisonnaient le plus souvent de manière intuitive. Ils prenaient en compte les spécificités de leur environnement professionnel en étant, par exemple, vigilants au temps, au caractère potentiellement évolutif de l’état clinique du malade et au devenir d’aval de celui-ci. Conclusion : l’identification du raisonnement clinique des médecins urgentologues offre des perspectives importantes en matière de pratique de la médecine d’urgence, et de formation des résidents dans cette discipline. La méthode originale de recueil des données pourrait en outre être réexploitée dans le cadre de travaux ultérieurs.

L'apport des biomarqueurs aux urgences est bien documenté. Depuis l'apparition de la myoglobine et de la troponine pour le diagnostic de syndrome coronaire aigu (SCA), de multiples marqueurs ont été développés pour l'aide au diagnostic de multiples pathologies aux urgences. Certains biomarqueurs sont même intégrés à la définition de syndromes ou pathologies comme le SCA avec la troponine, ou le sepsis sévère avec le lactate. Nous abordons dans ce travail l'approche multimarqueurs, qui consiste à combiner le dosage de plusieurs biomarqueurs pour améliorer les performances diagnostiques ou pronostiques. L'hypothèse de base de ce travail est que l'association d'un marqueur sensible, généraliste, avec un marqueur spécifique de pathologie ou de dysfonction d'organe, permettrait d'améliorer la prise en charge diagnostique ou la stratification du risque aux urgences. On illustre cette approche dans trois cas particuliers : la prédiction du sepsis sévère, le diagnostic du syndrome coronaire aigu, et l'évaluation du risque après une crise convulsive. Plusieurs méthodes sont envisagées pour combiner plusieurs biomarqueurs, et on développera ici la détermination de la meilleure combinaison linéaire pour obtenir une discrimination optimale. / The added value of biomarkers in the emergency settings is well reported, in various pathologies. Since the burst of myoglobin and troponine for the diagnosis of myocardial infarction (MI), various biomarkers have been developed and adopted for diagnostic purposes in different pathologies. Some of them are part of the very definition of specific syndrom or disease (MI with troponin, or severe sepsis with lactate). We present here the multimarker approach in the emergency department – a strategy that combines the results of several different biomarkers to enhance diagnostic or prognostic performances. We made the hypothesis that the association of a sensitive and generalist biomarker, with an organ or syndrome specific one, would result in better performances.We illustrate here this strategy in three particular cases: the prediction of severe sepsis, the diagnosis of acute coronary syndrome, and the risk stratification after a convulsive seizure. Several methods are considered for the combination of biomarkers, and we will focus on the determination of the best linear combination.

Les urgences jouent un rôle central dans le système de santé dans la mesure où elles constituent un important filet de sécurité pour répondre aux besoins de soins immédiats des personnes n’ayant pas de source habituelle de soins ou ne pouvant pas avoir un accès immédiat à des soins de première ligne. Cependant, les problématiques sur les urgences diffèrent qu’on soit en milieu urbain ou en milieu rural et il existe un très grand écart entre les pays développés et les pays en développement. Toutefois, malgré cet écart, les problématiques sur les urgences en milieu rural ont plusieurs grands thèmes semblables dans la plupart des pays. À titre d’exemple, le Canada, les États-Unis (É.-U.) et l’Australie qui sont les grands leadeurs mondiaux dans les domaines de la recherche sont confrontés aux mêmes problématiques en milieu rural. En Afrique Subsaharienne (ASS), les professionnels de santé du milieu rural doivent composer aussi avec un accès quasi inexistant des services diagnostiques et spécialisés. Également, des distances très importantes entre les centres ruraux et les centres spécialisés ont été rapportées dans la littérature. Par ailleurs, il important de noter que tous les facteurs mentionnés ci-haut ont un impact considérable sur la qualité de vie au travail des médecins. En effet, la surcharge du travail et les horaires irréguliers entrainent un énorme stress et conduisent à un épuisement professionnel et une détresse psychologique, laquelle situation impacte négativement la qualité de vie des médecins au travail. En outre, une gestion des ressources humaines ouvertement tournée vers la qualité de vie au travail permet de prendre en considération plusieurs problématiques rencontrées par les médecins sur le lieu de travail. / Emergency departments (ED) play a central role in the health care system to the extent that they are an important safety net to meet the immediate health needs of people with no usual source of care or cannot have immediate access to primary health care. However, issues on emergencies that differ either in urban or in rural areas and there is a very large gap between the developed and developing countries. Despite this difference, the issues on rural emergencies remain the similar in most countries. For example, Canada, the United States (the U.S.), and Australia are major global leaders in the areas of research are faced with the same rural issues. In sub-Saharan Africa, the rural health professionals must also deal with almost no access to diagnostic and specialized services. Also, great distances between rural centers and specialized centres. Furthermore, it should be noted that all the above latter mentioned factors have a significant impact on the quality of work life of emergency doctors. In fact overwork and irregular hours result in enormous stress, leading to burnout and psychological distress, which situation negatively impact doctors quality life at work. Moreover, human resource management openly turned to work the quality of life can take into consideration all the issues encountered by doctors at work.

Le processus d'hygiène des mains à l'urgence est une faille reconnue comme étant une source d'infections nosocomiales associées à la morbidité et la mortalité des patients. Malgré la mobilisation des organismes de santé pour résoudre le problème, le taux d'hygiène des mains (THM) chez les professionnels de la santé demeure insuffisant. Une analyse systémique du processus, en tenant compte de l'historique et du contexte socioculturel des établissements de santé, peut sans doute identifier les motifs susceptibles de freiner le sain processus d'hygiène des mains. Par conséquent, un laboratoire du changement (Lab-C) fut instauré dans une urgence d'un établissement du CHU de Québec en conformité avec les principes inhérents à la théorie historico-socioculturelle de l'activité (CHAT). Un sondage sur le processus d'hygiène des mains fut également réalisé auprès des professionnels de la santé afin de saisir leur compréhension du processus d'hygiène des mains et dans quelle mesure la pandémie à COVID-19 a influencé leurs habitudes. À la suite de ces analyses, nous constatons que les professionnels de la santé connaissent très bien le processus d'hygiène des mains. Ils disposent d'un niveau d'agentivité élevé leur permettant d'être réceptifs aux analyses et aux changements soutenant la modélisation d'un sain processus d'hygiène des mains. Cependant, malgré ces qualités et cette compréhension juste du processus, le THM demeure faible. Ceci peut s'expliquer notamment par l'impossibilité de prendre une pause pour effectuer le lavage des mains parce que les professionnels doivent maintenir une performance optimale dans une urgence qui fonctionne à plein régime. D'autre part, les principales raisons qui expliquent le faible THM sont la non-reconnaissance du besoin du lavage avant et après contact avec le patient ainsi que l'enjeu organisationnel dont notamment celui du matériel. Il appert que l'implantation d'un Lab-C dans une urgence est un bon outil technopédagogique et un bon agent modulateur du changement qui soutient l'analyse et la compréhension des problèmes systémiques trop souvent retrouvés dans nos établissements de santé. Il est proposé un outil technologique qui agit comme stimulus pour favoriser l'action du lavage des mains lorsque le professionnel pénètre ou sort de la bulle du patient. De plus, le patient peut stimuler l'action en contribuant au processus d'audit. / Hand hygiene process in the emergency department is recognized as a source of nosocomial infections associated with patient morbidity and mortality. Despite the mobilization of health organizations to solve the problem, the hand hygiene rate (THM) among health professionals remains insufficient. A systemic analysis of the process, considering the history and sociocultural context of healthcare facilities, would identify the recurring reasons that may hinder the healthy process of hand hygiene. Therefore, a change laboratory (Lab-C) was set up in an emergency room at the CHU de Québec in accordance with the principles inherent to Cultural Historical Activity Theory (CHAT). A hand hygiene process survey was also conducted among healthcare professionals to better understand the process and how the COVID-19 pandemic has influenced their hand hygiene habits. A hand hygiene process survey was also conducted among healthcare professionals to understand their opinion of the process and how the COVID-19 pandemic has influenced their hand hygiene habits. They have a high level of agency likely to challenge them in the modeling of a healthy hand hygiene process. However, despite these qualities and this correct understanding of the process, THM in healthcare professionals remains low. This may be explained by the inability to take time out to wash hands because the professionals must maintain peak performance in an emergency that is running at full speed. On the other hand, the main reasons for the low THM are the non-recognition of the need for washing before and after contact with the patient as well as the organizational issue, including that of the equipment. It appears that the implementation of a Lab-C in an emergency room is a good educational tool and a good modulating agent of change that allows the analysis and understanding of the systemic problems too often found in our health establishments. A technological tool is proposed that acts as a stimulus to promote the action of hand washing when the professional enters or leaves the patient's bubble. Additionally, patients could stimulate action by contributing to the audit process.

Le processus d'hygiène des mains à l'urgence est une faille reconnue comme étant une source d'infections nosocomiales associées à la morbidité et la mortalité des patients. Malgré la mobilisation des organismes de santé pour résoudre le problème, le taux d'hygiène des mains (THM) chez les professionnels de la santé demeure insuffisant. Une analyse systémique du processus, en tenant compte de l'historique et du contexte socioculturel des établissements de santé, peut sans doute identifier les motifs susceptibles de freiner le sain processus d'hygiène des mains. Par conséquent, un laboratoire du changement (Lab-C) fut instauré dans une urgence d'un établissement du CHU de Québec en conformité avec les principes inhérents à la théorie historico-socioculturelle de l'activité (CHAT). Un sondage sur le processus d'hygiène des mains fut également réalisé auprès des professionnels de la santé afin de saisir leur compréhension du processus d'hygiène des mains et dans quelle mesure la pandémie à COVID-19 a influencé leurs habitudes. À la suite de ces analyses, nous constatons que les professionnels de la santé connaissent très bien le processus d'hygiène des mains. Ils disposent d'un niveau d'agentivité élevé leur permettant d'être réceptifs aux analyses et aux changements soutenant la modélisation d'un sain processus d'hygiène des mains. Cependant, malgré ces qualités et cette compréhension juste du processus, le THM demeure faible. Ceci peut s'expliquer notamment par l'impossibilité de prendre une pause pour effectuer le lavage des mains parce que les professionnels doivent maintenir une performance optimale dans une urgence qui fonctionne à plein régime. D'autre part, les principales raisons qui expliquent le faible THM sont la non-reconnaissance du besoin du lavage avant et après contact avec le patient ainsi que l'enjeu organisationnel dont notamment celui du matériel. Il appert que l'implantation d'un Lab-C dans une urgence est un bon outil technopédagogique et un bon agent modulateur du changement qui soutient l'analyse et la compréhension des problèmes systémiques trop souvent retrouvés dans nos établissements de santé. Il est proposé un outil technologique qui agit comme stimulus pour favoriser l'action du lavage des mains lorsque le professionnel pénètre ou sort de la bulle du patient. De plus, le patient peut stimuler l'action en contribuant au processus d'audit. / Hand hygiene process in the emergency department is recognized as a source of nosocomial infections associated with patient morbidity and mortality. Despite the mobilization of health organizations to solve the problem, the hand hygiene rate (THM) among health professionals remains insufficient. A systemic analysis of the process, considering the history and sociocultural context of healthcare facilities, would identify the recurring reasons that may hinder the healthy process of hand hygiene. Therefore, a change laboratory (Lab-C) was set up in an emergency room at the CHU de Québec in accordance with the principles inherent to Cultural Historical Activity Theory (CHAT). A hand hygiene process survey was also conducted among healthcare professionals to better understand the process and how the COVID-19 pandemic has influenced their hand hygiene habits. A hand hygiene process survey was also conducted among healthcare professionals to understand their opinion of the process and how the COVID-19 pandemic has influenced their hand hygiene habits. They have a high level of agency likely to challenge them in the modeling of a healthy hand hygiene process. However, despite these qualities and this correct understanding of the process, THM in healthcare professionals remains low. This may be explained by the inability to take time out to wash hands because the professionals must maintain peak performance in an emergency that is running at full speed. On the other hand, the main reasons for the low THM are the non-recognition of the need for washing before and after contact with the patient as well as the organizational issue, including that of the equipment. It appears that the implementation of a Lab-C in an emergency room is a good educational tool and a good modulating agent of change that allows the analysis and understanding of the systemic problems too often found in our health establishments. A technological tool is proposed that acts as a stimulus to promote the action of hand washing when the professional enters or leaves the patient's bubble. Additionally, patients could stimulate action by contributing to the audit process.

Introduction : l'aptitude à prendre des décisions est cruciale en médecine d'urgence. Notre étude avait pour objectif de mieux comprendre comment les médecins urgentistes prennent des décisions. Méthode : nous avons réalisé une étude qualitative basée sur des entretiens semi-structurés avec des urgentistes. Les entretiens ciblaient la gestion d'une situation d'urgence courante. Ils reposaient sur la visualisation d'une vidéo de l'activité enregistrée en perspective subjective située. Résultats : plusieurs résultats sont originaux. Nous avons en particulier montré le rôle central joué par l'intuition dans la prise de décisions. Par ailleurs, nous avons mis en évidence la façon dont les médecins urgentistes génèrent et hiérarchisent les hypothèses diagnostiques. Conclusion : l'usage d'une approche méthodologique innovante nous a permis de mieux comprendre la façon dont les urgentistes prennent des décisions, avec plusieurs implications pour la formation. / Introduction: the ability to makes decisions is a crucial skill in emergency medicine. Our study aimed at revealing how and when emergency physicians make decisions during the patients' initial management. Methods : we carried out a qualitative research project based on semistructured interviews with emergency physicians. The interviews concerned management of an emergency situation during routine medical practice. They were associated with viewing the video recording of emergency situations filmed in an “own-point-of-view” perspective. Résults : many results are original. Specifically, we showed the major role played by intuition in the decision making process. Moreover, we revealed the way emergency physicians generate and evaluate diagnostic hypotheses. Conclusions : the use of an innovative research method allowed us to better understand the way emergency physicians make decisions in their everyday practice. Our results are associated with several implications for medical education.

Le sepsis, un syndrome d'infection générale grave, est une importante cause de décès dans le monde et a un impact considérable sur le taux de mortalité dans le département des soins intensifs des hôpitaux. Plusieurs médecins soutiennent que le diagnostic de sepsis est fréquemment omis, menant ainsi à de graves conséquences pour l'état de santé du patient. Considérant cette problématique, la présente étude a pour buts de déterminer les caractéristiques du processus décisionnel des médecins en situation de triage et de prise en charge du sepsis pédiatrique, d'évaluer la performance des médecins en contexte de détection du sepsis pédiatrique et enfin, de valider une méthode permettant de développer un modèle cognitif de prise de décision relié à cette condition médicale. Une tâche décisionnelle à l'aide d'un tableau d'information est administrée aux participants. Les résultats sont analysés selon une combinaison de méthodes : la théorie de détection de signal, l'identification de la règle décisionnelle et l'extraction du processus décisionnel. Le personnel médical a une capacité de discrimination moyenne. Leurs réponses tendent vers un biais libéral. La comparaison entre un arbre décisionnel normatif et les arbres décisionnels individuels a démontré une mésestimation de l'importance des critères diagnostics pertinents. Il y a présence d'hétérogénéité quant aux critères utilisés par les médecins pour poser le diagnostic. Ces résultats permettent de cibler davantage la problématique de détection du sepsis pédiatrique et démontre la pertinence de développer un outil d'aide à la détection afin de soutenir les médecins dans leurs décisions. Les résultats de la présente étude fournissent des lignes directrices quant au développement d'un tel outil. Les résultats montrent également que la combinaison de la théorie de détection de signal, de l'identification de la règle décisionnelle et de l'extraction du processus décisionnel fournie une méthode adaptée afin de développer des modèles de prise de décision.