L'enseignement, l'apprentissage et l'évaluation du raisonnement clinique en sciences infirmières est un défi pour les éducateurs de cette profession et leurs étudiants. Depuis plusieurs décennies, les chercheurs et les éducateurs dans le domaine des sciences de la santé ont travaillé pour élaborer des instruments d'évaluation dans le but de pouvoir mesurer le raisonnement clinique (Charlin, Bordage & Van der Vleuten, 2003). Plusieurs études semblent appuyer le test de concordance de script (TCS) en termes de validité, fiabilité, faisabilité et applicabilité pour plusieurs disciplines et différents contextes (Carrière & al, 2009). Deschênes et ses collaborateurs (2006; Deschênes, Charlin, Gagnon & Goudreau, 2011) ont mis au point et validé un TCS spécifiquement pour le raisonnement clinique en sciences infirmières (RCI). Comme l'évaluation a un impact important sur les stratégies d'apprentissage des étudiants (Sibert et al, 2001; Durak, Caliskan & Bor, 2007), les outils d'évaluation valides et fiables qui permettraient l'identification des problèmes spécifiques dans le développement du raisonnement clinique en sciences infirmières seraient très utiles pour guider les décisions concernant l'éducation (Gierl, 2007). Nous avons donc mené une étude pour explorer le potentiel diagnostique des questions d'un TCS. La question de recherche est la suivante: «Dans quelle mesure chaque question d’un TCS visant à évaluer le RCI peut-elle être reliée à des catégories et des stratégies de pensée spécifiques?" Avec une sous-question: «Comment peut-on décrire le potentiel diagnostique d’un TCS pour évaluer le RCI?". Nous avons fait une deuxième analyse de contenu des données qui ont été obtenues dans une étude précédente dans laquelle cinq vignettes (15 questions) du TCS de Deschênes (2006) ont été utilisées. Les résultats ont montré les catégories et stratégies de pensées utilisées pour répondre à certaines questions du TCS selon les groupes de participants. Aussi, nos résultats ont permis de découvrir des disparités importantes entre les groupes, notamment que le RCI des expertes est si différent des étudiantes, qu’il ne peut servir de référence. Enfin, cette étude démontre que le TCS a un potentiel diagnostique niveau par niveau (1ère, 2e, 3e année et expertes) et non d’un niveau à un autre. / Teaching, learning and assessing clinical nursing reasoning is a challenge for both nurse educators and their students. For several decades, researchers and educators in the field of health sciences, worked to develop assessment instruments that would effectively measure clinical reasoning (Charlin, Bordage & Van der Vleuten, 2003). Several studies seem to support the script concordance test (SCT) in terms of validity, reliability, feasibility and applicability in different disciplines and contexts (Carrière & al, 2009). Deschênes and her collaborators (2006; Deschênes, Charlin, Gagnon & Goudreau, 2011) developed and validated one SCT specifically for clinical nursing reasoning. Since evaluation has a great impact on students’ learning strategies (Sibert & al, 2001; Durak, Caliskan & Bor, 2007), valid and reliable assessment instruments that would allow the identification of specific problems in the development of clinical nursing reasoning would be very useful to guide educational decisions (Gierl, 2007). We therefore conducted a study to explore the diagnostic potential issues of SCT. The research question is: "To what extent each issue of SCT to assess clinical nursing reasoning can it be linked to categories and specific thinking strategies?" with a sub-question: "How can we describe the diagnostic potential of SCT to evaluate the clinical nursing reasoning?”. We did a second content analysis on think aloud data that were obtained in a previous study in which five vignettes (15 items) from Deschênes’ (2006) SCT were used. The results showed categories thoughts and strategies used to address issues of TCS by groups of participants. Thus, our results revealed significant differences between the groups, such that the clinical nursing reasoning is so different from expert students, it can’t serve as a reference. Finally, this study demonstrates that TCS has a diagnostic potential but level by level (1st, 2nd, 3rd year and experts).

L'enseignement du raisonnement clinique infirmier (RCI) est une préoccupation importante des formateurs en sciences infirmières depuis plusieurs années. Les étudiantes en sciences infirmières éprouvent des difficultés à formuler des hypothèses cliniques, à savoir trouver les explications pouvant justifier la coexistence d'une combinaison de données cliniques. Pourtant, la formulation d’hypothèses constitue une étape déterminante du RCI. Dans cette étude qualitative exploratoire, nous avons mis à l'essai une activité d'apprentissage par vignette clinique courte (AVCC) qui fournit aux étudiantes l'occasion d'exercer spécifiquement la formulation d'hypothèses cliniques. L'étude visait à documenter la capacité d'étudiantes de troisième année au baccalauréat en sciences infirmières à formuler des hypothèses cliniques durant l'activité. Dix-sept étudiantes ont été recrutées par convenance et divisées en groupes selon leurs disponibilités. Au total, quatre séances ont eu lieu. Les participantes étaient invitées à réfléchir à une vignette clinique courte et à construire un algorithme qui incluait: 1) leurs hypothèses concernant la nature du problème clinique, 2) les éléments d'informations essentiels à rechercher pour vérifier chaque hypothèse et 3) les moyens pour trouver ces informations. L'observation participante, l'enregistrement audio-vidéo et un questionnaire auto-administré ont servi à collecter les données. Les stratégies de RCI décrites par Fonteyn (1998) ont servi de cadre théorique pour guider l’analyse, sous forme de matrices comprenant des verbatims et des notes de terrain. Les résultats suggèrent que l'AVCC stimule la formulation d'hypothèses cliniques et la réactivation des connaissances antérieures. Cette activité pourrait donc être utile en complément d'autres activités éducatives pour favoriser le développement du RCI chez les étudiantes en sciences infirmières. / Teaching and learning clinical reasoning has been a major concern amongst nurse educators for many years. Hypothesis generation is a critical milestone in clinical nursing reasoning which students are still struggling with at the end of their program. In a qualitative exploratory study, we tested a vignette-based activity to provide to the students an opportunity to specifically practice hypotheses generation. The study aimed at documenting nursing student’s capacity to formulate hypotheses during the activity. Seventeen nursing students in the last semester of their program were recruited by convenience and grouped accordingly to their availability to participate. The activity was held four times. Participants were asked to focus on a brief clinical vignette and to build an algorithm that would include 1) their hypotheses regarding the nature of the problem, 2) the essential pieces of information to collect in order to verify each hypothesis, and 3) the way the information was to be found. The combined methods used for data collection were participative observation, videotaping the activity and a written questionnaire immediately after the activity. Data were then classified in matrices in the form of verbatim and notes using clinical nursing reasoning skills described by Fonteyn (1998) as the theoretical framework. Results suggest that the vignette-based activity does stimulate students to formulate hypotheses. It also stimulates sharing and recollection of knowledge amongst students. This type of activity could therefore be useful in promoting the development of clinical reasoning as a complement to other educative activities used in nursing education programs.

La pratique de l’hématologie, comme celle de toute profession, implique l’acquisition d’un raisonnement adéquat. Se basant sur une théorie de psychologie cognitive, le test de concordance de script (TCS) a été développé et validé comme un instrument permettant d’évaluer le raisonnement clinique dans diverses spécialités médicales. Le but de cette étude était d’examiner l’utilité et les paramètres psychométriques d’un TCS en hématologie. Nous avons construit un TCS composé de 60 questions que nous avons administré à 15 résidents juniors (R1 à R3 en médecine interne), 46 résidents séniors (R4, R5 et R6 en hématologie) et 17 hématologues à travers le Canada. Après optimisation, le TCS comptait 51 questions. Sa consistance interne mesurée par le coefficient de Cronbach alpha était 0.83. Le test était en mesure de discriminer entre les résidents selon leur niveau de formation. Les questions contenant des images (n=10) semblaient avoir un potentiel discriminatoire plus élevé. Les scores obtenus par les résidents séniors corrélaient modéremment avec ceux obtenus à un test conventionnel d’hématologie composé de questions à choix multiples et à courte réponse (r de Pearson = 0.42; p=0.02). Le TCS a été complété en 36 minutes en moyenne et a été bien reçu par les participants. Le TCS est un instrument d’évaluation utile et valide en hématologie. Il peut être utilisé à des fins formatives en aidant au suivi de la progression des résidents. Il pourrait aussi être combiné à d’autres instruments d’évaluation à des fins sanctionnelles, ou encore, en éducation médicale continue. / The practice of hematology, like any other profession, requires the acquisition of adequate judgment. Based on cognitive psychology theory, the script concordance test (SCT) has been developed and validated as an instrument capable of evaluation clinical judgement in various medical specialties. The goal of this study was to examine the usefulness and the psychometric qualities of the SCT in hematology. We constructed a SCT composed of 60 questions and we administered it to 15 junior residents (R1 to R3 in internal medicine), 46 senior residents (R4, R5 and R6) and 17 hematologists from across Canada. After item optimization, the test comprised 51 questions. Its internal consistency measured by Cronbach alpha was 0.83. The test was able to discriminate between residents according to their year of training. Questions containing an image (n=10) seemed to offer a stronger discriminative potential. Scores obtained by the senior residents correlated moderately with those obtained on a conventional hematology exam made of multiple choice questions and short-answers (Pearson r: 0.42; p=0.02). The SCT was completed in an average of 36 minutes and was well received by participants. The SCT is a useful and valid evaluation instrument in hematology. It may be used during training to monitor resident progression. It may also be combined to other evaluation tools and used for summative purposes or in continuing medical education.

Introduction : l'aptitude à prendre des décisions est cruciale en médecine d'urgence. Notre étude avait pour objectif de mieux comprendre comment les médecins urgentistes prennent des décisions. Méthode : nous avons réalisé une étude qualitative basée sur des entretiens semi-structurés avec des urgentistes. Les entretiens ciblaient la gestion d'une situation d'urgence courante. Ils reposaient sur la visualisation d'une vidéo de l'activité enregistrée en perspective subjective située. Résultats : plusieurs résultats sont originaux. Nous avons en particulier montré le rôle central joué par l'intuition dans la prise de décisions. Par ailleurs, nous avons mis en évidence la façon dont les médecins urgentistes génèrent et hiérarchisent les hypothèses diagnostiques. Conclusion : l'usage d'une approche méthodologique innovante nous a permis de mieux comprendre la façon dont les urgentistes prennent des décisions, avec plusieurs implications pour la formation. / Introduction: the ability to makes decisions is a crucial skill in emergency medicine. Our study aimed at revealing how and when emergency physicians make decisions during the patients' initial management. Methods : we carried out a qualitative research project based on semistructured interviews with emergency physicians. The interviews concerned management of an emergency situation during routine medical practice. They were associated with viewing the video recording of emergency situations filmed in an “own-point-of-view” perspective. Résults : many results are original. Specifically, we showed the major role played by intuition in the decision making process. Moreover, we revealed the way emergency physicians generate and evaluate diagnostic hypotheses. Conclusions : the use of an innovative research method allowed us to better understand the way emergency physicians make decisions in their everyday practice. Our results are associated with several implications for medical education.

Contexte : malgr?? les particularit??s de l???environnement de pratique de la m??decine d???urgence, il n???existe pas de recherches sp??cifiquement men??es sur la th??matique du raisonnement clinique dans cette sp??cialit??. Nous avons souhait?? mieux comprendre comment les m??decins urgentologues raisonnent dans le cadre de la prise en charge initiale des patients. M??thode : une posture ??pist??mologique interpr??tative a ??t?? adopt??e ?? travers un devis de recherche qualitatif de type ethnographique. Des entretiens ont ??t?? r??alis??s aupr??s de m??decins urgentologues experts, ?? l???issue de la prise en charge d???un patient r??el. Ces entretiens reposaient notamment sur la visualisation de l???enregistrement vid??o en perspective subjective situ??e, obtenu gr??ce ?? l'usage d'une microcam??ra fix??e sur la tempe ou la branche de lunettes des praticiens. R??sultats : les hypoth??ses diagnostiques sont g??n??r??es tr??s pr??cocement par les m??decins, parfois m??me avant la rencontre avec le patient, sur la base de la prise en compte d???un nombre tr??s limit?? d???informations, pour certaines contextuelles. Cinq hypoth??ses ??taient en moyenne g??n??r??es lors de la rencontre initiale et au moins une ??tait une hypoth??se de gravit??. Aucune n?????tait formellement ??limin??e ou valid??e sans r??sultats d???examens compl??mentaires. Un jugement pr??coce quant ?? la gravit?? de la situation permettait ??galement aux m??decins d???orienter leurs intentions initiales vers des buts diagnostiques ou th??rapeutiques. Les experts raisonnaient le plus souvent de mani??re intuitive. Ils prenaient en compte les sp??cificit??s de leur environnement professionnel en ??tant, par exemple, vigilants au temps, au caract??re potentiellement ??volutif de l?????tat clinique du malade et au devenir d???aval de celui-ci. Conclusion : l???identification du raisonnement clinique des m??decins urgentologues offre des perspectives importantes en mati??re de pratique de la m??decine d???urgence, et de formation des r??sidents dans cette discipline. La m??thode originale de recueil des donn??es pourrait en outre ??tre r??exploit??e dans le cadre de travaux ult??rieurs.

L'enseignement, l'apprentissage et l'évaluation du raisonnement clinique en sciences infirmières est un défi pour les éducateurs de cette profession et leurs étudiants. Depuis plusieurs décennies, les chercheurs et les éducateurs dans le domaine des sciences de la santé ont travaillé pour élaborer des instruments d'évaluation dans le but de pouvoir mesurer le raisonnement clinique (Charlin, Bordage & Van der Vleuten, 2003). Plusieurs études semblent appuyer le test de concordance de script (TCS) en termes de validité, fiabilité, faisabilité et applicabilité pour plusieurs disciplines et différents contextes (Carrière & al, 2009). Deschênes et ses collaborateurs (2006; Deschênes, Charlin, Gagnon & Goudreau, 2011) ont mis au point et validé un TCS spécifiquement pour le raisonnement clinique en sciences infirmières (RCI). Comme l'évaluation a un impact important sur les stratégies d'apprentissage des étudiants (Sibert et al, 2001; Durak, Caliskan & Bor, 2007), les outils d'évaluation valides et fiables qui permettraient l'identification des problèmes spécifiques dans le développement du raisonnement clinique en sciences infirmières seraient très utiles pour guider les décisions concernant l'éducation (Gierl, 2007). Nous avons donc mené une étude pour explorer le potentiel diagnostique des questions d'un TCS. La question de recherche est la suivante: «Dans quelle mesure chaque question d’un TCS visant à évaluer le RCI peut-elle être reliée à des catégories et des stratégies de pensée spécifiques?" Avec une sous-question: «Comment peut-on décrire le potentiel diagnostique d’un TCS pour évaluer le RCI?". Nous avons fait une deuxième analyse de contenu des données qui ont été obtenues dans une étude précédente dans laquelle cinq vignettes (15 questions) du TCS de Deschênes (2006) ont été utilisées. Les résultats ont montré les catégories et stratégies de pensées utilisées pour répondre à certaines questions du TCS selon les groupes de participants. Aussi, nos résultats ont permis de découvrir des disparités importantes entre les groupes, notamment que le RCI des expertes est si différent des étudiantes, qu’il ne peut servir de référence. Enfin, cette étude démontre que le TCS a un potentiel diagnostique niveau par niveau (1ère, 2e, 3e année et expertes) et non d’un niveau à un autre. / Teaching, learning and assessing clinical nursing reasoning is a challenge for both nurse educators and their students. For several decades, researchers and educators in the field of health sciences, worked to develop assessment instruments that would effectively measure clinical reasoning (Charlin, Bordage & Van der Vleuten, 2003). Several studies seem to support the script concordance test (SCT) in terms of validity, reliability, feasibility and applicability in different disciplines and contexts (Carrière & al, 2009). Deschênes and her collaborators (2006; Deschênes, Charlin, Gagnon & Goudreau, 2011) developed and validated one SCT specifically for clinical nursing reasoning. Since evaluation has a great impact on students’ learning strategies (Sibert & al, 2001; Durak, Caliskan & Bor, 2007), valid and reliable assessment instruments that would allow the identification of specific problems in the development of clinical nursing reasoning would be very useful to guide educational decisions (Gierl, 2007). We therefore conducted a study to explore the diagnostic potential issues of SCT. The research question is: "To what extent each issue of SCT to assess clinical nursing reasoning can it be linked to categories and specific thinking strategies?" with a sub-question: "How can we describe the diagnostic potential of SCT to evaluate the clinical nursing reasoning?”. We did a second content analysis on think aloud data that were obtained in a previous study in which five vignettes (15 items) from Deschênes’ (2006) SCT were used. The results showed categories thoughts and strategies used to address issues of TCS by groups of participants. Thus, our results revealed significant differences between the groups, such that the clinical nursing reasoning is so different from expert students, it can’t serve as a reference. Finally, this study demonstrates that TCS has a diagnostic potential but level by level (1st, 2nd, 3rd year and experts).

Introduction. Le raisonnement clinique (RC) est une compétence médicale clé. Cette thèse soutient que l'organisation et la mise en lien systématique et explicite entre les données d'une patiente ou d'un nouveau-né et les connaissances d'un étudiant améliore sa performance dans la résolution de cas cliniques courants de la pratique sage-femme. Objectifs. Identifier les difficultés de RC d'étudiants en maïeutique et leurs causes explicatives ; identifier l'utilisation des cartes conceptuelles (CC) en lien avec le raisonnement clinique ; solliciter le RC des étudiants par la résolution de cas cliniques courants, identifier leurs perceptions et analyser leurs performances en fonction de leur niveau d'acquisition des CC.Méthodes. Etude exploratoire mixte, revue de la littérature, et expérimentation auprès de 97 étudiants de trois écoles de maïeutique. Analyse de 570 questionnaires et 352 CC. Résultats. Sept causes de difficultés de RC identifiées, parmi lesquelles le défaut de mise en liens entre les connaissances. Le potentiel d'utilisation des CC est confirmé par la littérature. L'expérimentation montre l'acceptabilité des CC et une aide à la résolution dans 50% des cas. Il existe un lien entre la maîtrise des CC, la cohérence du RC et le niveau de performance de résolution des cas. Cette dernière dépend de la représentation initiale du cas (concept de départ) et de la hiérarchisation des concepts, mais pas de la forme de la CC. Les CC permettent également d'identifier les difficultés des étudiants et d'établir un diagnostic pédagogique. Conclusion. La recherche valide l'hypothèse de départ et débouche sur des propositions pour utiliser les CC dans la formation au RC. / Introduction. Clinical reasoning (CR) is a key competence that students in health sciences must acquire. This thesis argues that concept mapping improves midwives students' performance in clinical problem solving. Objectives. Identify midwives students CR difficulties and their explanatory causes; identify the use of concept mapping and show compatibility between concept mapping and recommendations for clinical reasoning; introduce concept maps (CMs) in clinical solving learning sessions and observe their effects.Methods. Mixed exploratory study, literature review and experimentation including 97 students nested in three schools of midwifery: 570 questionnaires and 352 CMs were analysed. Results. Seven causes of CR difficulties were identified. Literature confirms CMs may be a relevant tool for clinical reasoning teaching and learning. By making knowledge explicit CM helps one out of two students to improve clinical problem solving performance when CM include a correct core concept and when concepts are hierarchically organized. The best performing students are those who acquire the construction of CMs.Conclusion. The research validates the starting assumption and leads to proposals of using CMs in CR learning. Concept mapping might be an interesting activity to foster CR and identify the difficulties that students may encounter.

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Résumé : L’administration de la médication en centre d’hébergement (CH) constitue une activité qui amène l’infirmière à résoudre des problèmes complexes dans un contexte d’incertitude. Elle exige un raisonnement clinique rigoureux pour lequel il n’existe pas d’instrument de mesure valide et fidèle. Le but de cette étude était d’élaborer un test de concordance de script (TCS) pour mesurer le raisonnement clinique infirmier relatif à l’usage optimal des médicaments en CH et pour documenter sa validité et sa fidélité. Après l’optimisation, le TCS comprenait 55 items répartis dans 20 vignettes cliniques. Il a été mis à l’essai auprès d’étudiantes en sciences infirmières (n=76) et d’infirmières expertes (n=10). Le test a été rempli une seconde fois (test-retest) par 35 étudiantes. La moyenne des scores obtenue par les étudiantes novices est de 55,6 ± 7,7 tandis que celle obtenue par les infirmières expertes est de 63,7 ± 8,0. Les tests statistiques appliqués ont démontré une différence significative dans la moyenne des deux groupes (p < 0,02). La valeur du coefficient alpha de Cronbach de l’ensemble du TCS est de 0,65. Un coefficient de corrélation intraclasse (CCI) a été calculé pour évaluer la stabilité temporelle de l’instrument de mesure. Son résultat est de 0,618 (p = 0,000). Le TCS conçu dans le cadre de cette étude a besoin d’être modifié afin d’obtenir un meilleur indice de fidélité. Les autres résultats statistiques démontrent que le TCS est capable de distinguer les niveaux d’expertise. Cette étude vient s’ajouter aux autres études ayant évalué le raisonnement clinique et confirme l’importance de suivre les directives fondées sur les données probantes pour développer un TCS. / Abstract : The administration of prescribed medication in long-term care facilities is a task that requires the nurse to solve complex problems in a context of uncertainty. It demands a rigorous clinical reasoning for which there is no valid and reliable measurement tool. The purpose of this study was to develop a script concordance test (SCT) to measure nursing clinical reasoning regarding the optimal use of medication in long-term care facilities and to document its validity and reliability. After optimization, the SCT was made up of 55 items divided in 20 clinical vignettes. It has been tested on nursing students (n = 76) and expert nurses (n = 10). The test was completed a second time (test re-test) by 35 students. The mean score obtained by the novice students is 55.6 ± 7.7 while the one obtained by the expert nurses is 63.7 ± 8.0. The applied statistical tests showed a significant difference in the average of the two groups (p < 0.02). The Cronbach alpha coefficient for the entire SCT is 0.65. An inter-class correlation coefficient (ICC) was calculated to assess the temporal stability of the measuring tool. The result is 0.618 (p = 0.000). The SCT developed as part of this study needs to be modified in order for it to be more reliable. The other statistical results demonstrate that the SCT is able to differentiate between levels of expertise. This study adds to previous studies that evaluated clinical reasoning and confirms the importance of following guidelines that rely on evidence-based data to develop a SCT.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.