Zielstellung: Ziel der vorgelegten Arbeit ist die Untersuchung der Qualität der chirurgischen Versorgung von Patienten mit einem Pankreasmalignom an einem Krankenhaus der qualifizierten Regelversorgung. Insbesondere soll auf Möglichkeiten der Verbesserung der perioperativen Morbidität für die Gruppe, der auf Grund eines Malignoms pankreasresezierten Patienten, hin analysiert werden und ggf. neue oder veränderte Strategien entwickelt werden. Material und Methoden: Für die Jahre 2002 – 2011 wurde das Computersystem der Klinik anhand des OPS-Kataloges auf Patienten mit Pankreaseingriffen durchsucht. Es werden alle Patienten mit V.a. Pankreasmalignom ausgewählt (n=121). In die Arbeit gehen alle Patienten ein, die postoperativ histologisch an einem Pankreasmalignom erkrankt waren (n=73). Die statistischen Auswertungen erfolgen uni- und multivariat mit Excel 2016 und SPSS 22. Für Verbesserungsstrategien wird die Literaturrecherche mit PubMed durchgeführt und die aktuelle Studienlage mit den Therapiestrategien an der untersuchten Klinik verglichen. Ergebnisse: Insgesamt werden von 2002-2011 121 Patienten mit V.a. Pankreasmalignom operiert. Davon bestätigte die histologische Aufarbeitung ein vom Pankreas ausgehendes Malignom bei 73 Patienten, wovon 60 mit kurativer Intention eine Pankreasresektion erhielten und in die detaillierteren Analysen eingingen. Die Gesamtmortalität lag mit 3,3 % niedriger als von high-volume-Zentren gefordert. Die vier nach ISGPS definierten Majorkomplikationen nach Pankreasresektion – Nachblutungen (16,7 % vs. 8-11 %); Pankreasanastomoseninsuffizienz (22,7 % vs. 9-18 %); Peritonitis/intraabdomineller Abszess (20 % vs. 1-8 %) und gastrointestinale Paralyse (20 % vs. 20 %) lagen über den laut ISGPS zu erwartenden Raten. Einschränkend für die Validität der Ergebnisse ist die uneinheitliche, teilweise fehlende Dokumentation und die insgesamt geringe Fallzahl. Schlussfolgerungen: Zum Erreichen einer konsistenteren und besser vergleichbaren Datenaufnahme wird die Teilnahme an der durch die DGAV durchgeführte StuDoQ-Erfassung für Patienten mit Pankreasmalignomen eingeführt. Operativ soll wenn möglich die PPPD statt der OP nach Kausch-Whipple durchgeführt werden. Eine intraoperative Schnellschnittuntersuchung ggf. eine Pankreasnachresektion soll regelhaft zum Erreichen einer höheren R0-Resektionsrate durchgeführt werden. Zudem soll das Augenmerk verstärkt auf eine konsequente LAE gelegt werden, um die Mindestmenge von 10 resezierten Lymphknoten zur histologisch validen Klassifikation des nodalen Status zu erreichen. Für die Anlage der Pankreasanastomosentechnik soll zukünftig eher die Hinwendung zur Blumgart-Technik erfolgen und evtl. Ein zusätzlicher Lig. Teres-Patch oder die „Colonial Wig“ Technik zusätztlich durchgeführt werden. Hier bleiben weitere Studienergebnisse abzuwarten. Die chirurgische Qualität soll weiterhin anhand der vier vorne genannten Hauptkomplikationen, der Gesamtmortalität sowie der Liegezeiten auf Intensivstation und gesamtstationär überprüft werden. Zukünftig sollen vermehrt Patienten auch in Studien eingebracht werden, um zur weiteren Verbesserung der perioperativen Morbidität sowie der Mortalität für Patienten mit malignen Erkrankungen des Pankreas aktiv beizutragen.

Bei der chronischen Pankreatitis (CP) handelt es sich um eine chronisch und progressiv verlaufende inflammatorische Erkrankung der Bauchspeicheldrüse, welche durch rezidivierende Schmerzattacken und den sich oftmals im Verlauf entwickelnden Komplikationen gekennzeichnet ist. Die chirurgische Entfernung des betroffenen Pankreasareals ist hierbei nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen eine effektive Behandlungsoption. Etablierte Verfahren sind hierbei die Pankreatoduodenektomie (PD) nach Kausch-Whipple oder Traverso-Longmire, die duodenumerhaltende Pankreaskopfresektion (DEPKR) und die Pankreaslinksresektion (PLR). Ziel dieser Arbeit war es, diese chirurgischen Interventionen hinsichtlich ihres perioperativen Outcomes und der Langzeitergebnisse zu untersuchen. Hierbei wurde auch die gesundheitsspezifische Lebensqualität als Evaluationsparameter herangezogen. In die Untersuchung wurden Patienten mit einer CP eingeschlossen, die sich im Zeitraum vom 1.1.1995 bis 31.12.2013 in der Klinik und Poliklinik für Viszeral-, Transplantations-, Thorax- und Gefäßchirurgie des Universitätsklinikums Leipzig einer Operation an der Bauchspeicheldrüse unterzogen hatten. Beim Vergleich der beiden pankreaskopfresezierenden Operationen (PD vs. DEPKR) zeigten sich die beiden Verfahren weitestgehend ebenbürtig, ohne statistisch signifikante Unterschiede bezüglich der postoperativen Schmerzreduktion, der Mortalität und der Morbidität. Die Gruppe der Patienten mit einer PLR zeigte insgesamt einen unkomplizierteren präoperativen Verlauf mit weniger Schmerzen und Gewichtsverlust, sowie einer insgesamt geringer ausgeprägten Symptomatik. Auch postoperativ beobachteten wir sowohl bei den chirurgischen als auch den nicht-chirurgischen Komplikationen eine geringere Komplikationsrate. Die Gesamtmorbidität lag bei insgesamt 58%, die Häufigkeit von schwerwiegenderen Major- Komplikationen betrug 19%. Als prognostische Faktoren für das Auftreten von vermehrten schweren Komplikationen konnten das Vorliegen eines Alters über 60 Jahren sowie das Vorliegen einer pulmonalen Vorerkrankung als unabhängige Risikofaktoren identifiziert werden. Bei der Betrachtung der langfristigen Auswirkungen dieser Komplikationen zeigte sich in der Überlebenszeitanalyse eine signifikante Verschlechterung der Prognose bei Vorhandensein eines höheren Komplikationsgrades. Eine bedeutende Komplikation nach einem chirurgischen Eingriff an der Bauchspeicheldrüse ist das Auftreten einer postoperativen Pankreasfistel. In unserer Studie trat diese bei 14,5% der Patienten auf, wobei 10,6% sich als klinisch symptomatisch darstellten. Als Risikofaktor für das Entwickeln einer Pankreasfistel konnte das Vorliegen eines weichen Pankreasgewebes ausgemacht werden. Die Betrachtung der gesundheitsspezifischen Lebensqualität als Evaluationsparameter ist wie bei vielen chronischen Erkrankungen von großer Bedeutung, weshalb ein Teil dieser Arbeit in der Erhebung der Lebensqualität mit hierfür geeigneten Fragebögen (EORTC QLQ C30 & PAN28) bestand. Hierbei beobachteten wir bei Patienten mit Zustand nach einer Pankreatoduodenektomie eine bessere langfristige Lebensqualität und eine geringere Ausprägung einschränkender Symptome als bei Patienten mit einer duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion. Bei Patienten mit einer Major-Komplikation während des postoperativen stationären Verlaufes zeigte sich eine signifikant schlechtere langfristige Lebensqualität.

In der vorliegenden Arbeit wurde der Einfluss von Prä- und Probiotika auf bakterielle Translokation (BT) und postoperative Infektionen nach großen viszeralchirurgischen Eingriffen untersucht. Dabei wurde aus methodischen Gründen zunächst BT nach Leber- (LR) und Colonresektion (CR) allein oder in Kombination experimentell im Rattenmodell quantifiziert und deren potentielle Pathomechanismen untersucht. Anschließend wurde der Einfluss von einzelnen Probiotika und einer Kombination verschiedener Probiotika und Präbiotika auf die Inzidenz bakterieller Infektionen nach Lebertransplantation (LTX) und pyloruserhaltender Pankreaskopfresektion (PPPD) in zwei prospektiv randomisierten klinischen Studien analysiert. Im experimentellen Teil der Untersuchungen wurde BT nach LR vor allem in Leber und Milz, nach CR hauptsächlich in mesenterialen Lymphknoten (MLK) und Milz nachgewiesen. Kombination von LR und CR führte zu einer Potenzierung der BT, parallel zum Ausmaß der LR. Durch Gabe von Probiotika wurde die Konzentration von Bakterien in den MLK signifikant gesenkt. Tiere mit einer hohen coecalen Laktobazillenkonzentration hatten eine signifikant niedrigere bakterielle Konzentration in allen untersuchten Organen als Tiere mit weniger Laktobazillen. CR führten zu einer Zunahme der coecalen gramnegativen Bakterienkonzentration und zu einer Abnahme der Laktobazillen. Histologische Veränderungen der Darmmukosa wurden nicht beobachtet. Die parazelluläre Permeabilität für Ionen, nicht aber für die höhermolekulare Laktulose war im Colon in allen Gruppen im Vergleich zur Kontrollgruppe erhöht. Probiotika beeinflussten die Zusammensetzung der coecalen Flora und damit auch die BT. In der ersten klinischen Studie verminderte postoperative orale Gabe von Laktobazillus plantarum und einer ballaststoffhaltigen Ernährungslösung die Inzidenz von bakteriellen Infektionen nach LTX im Vergleich zu selektiver Darmdekontamination und ballaststofffreier Ernährung signifikant. Die Gabe von Ballaststoffen und hitzeinaktivierten Laktobazillen führte zwar auch zu einer geringen Reduktion der Infektionen; diese war jedoch nicht signifikant. In der Mehrzahl wurden enteropathogene Bakterien isoliert. Die zweite klinische Studie untersuchte den Einfluss einer Kombination von vier verschiedenen Milchsäurebakterien und vier Präbiotika auf die Inzidenz bakterieller Infektionen nach LTX und PPPD. Im Vergleich zu Präbiotika und Placebo kam es zu einer deutlichen Verminderung der Infekte, die nach LTX auch signifikant war. In beiden Studien wurde die enterale Ernährung gut vertragen mit relativ wenig Nebenwirkungen. BT tritt somit sehr häufig auch nach kleineren viszeralchirurgischen Eingriffen auf und hat organspezifisch verschiedene Ursachen. Probiotika konnten sowohl tierexperimentell die BT vermindern als auch klinisch die Inzidenz bakterieller Infektionen nach großen viszeralchirurgischen Eingriffen senken. Da sie leicht zu verabreichen sind und wenig Nebenwirkungen verursachen, könnten sie breit eingesetzt werden. / In the present study, the impact of pre- and probiotics on bacterial translocation (BT) and postoperative bacterial infection rates was assessed. Due to methodological reasons, we first quantified BT following single liver (LR) and colon resection (CR) or a combination of both and analysed potential pathogenic mechanisms for BT. Then, we performed two prospective randomised clinical studies to analyse the influence of a single probiotic strain and a combination of different pre- and probiotics on the incidence of bacterial infections in patients with liver transplantation (OLT) or pylorus preserving partial pancreatoduodenectomy (PPPD). In the rat model, BT after LR mainly occurred in the liver and spleen, after CR mainly in the mesenteric lymph nodes (MLN) and spleen. BT was increased in the animals with combined operation, in parallel to the extent of liver resection. Probiotics significantly decreased the bacterial concentration in the MLN. Animals with a high cecal concentration of lactobacilli had significantly less BT than the others. CR led to an increase of cecal gramnegative bacterial concentrations and to a decrease of lactobacilli. No histological changes were observed in the intestine. Paracellular permeability for ions, but not for the larger molecule lactulose, was increased in the colon in all groups compared to the sham group. Probiotics had an influence on cecal bacterial concentration. In the first clinical study, postoperative oral administration of Lactobacillus plantarum and a fibre-enriched enteral diet significantly decreased bacterial infection rates after OLT compared to selective bowel decontamination and a fibre-free diet. Fibre and heat-inactivated Lactobacillus also led to a slight, but not significant decrease of infections. Mainly gut-derived bacteria were isolated. The second clinical study analysed the influence of a combination of four different lactic acid bacteria and fibres on bacterial infection rates after OLT and PPPD. Compared to fibres and placebo, infection rates were significantly lower after OLT and markedly lower after PPPD. In both studies, the study substances were well tolerated without serious side effects. BT even occurs following minor abdominal surgery and is caused by different mechanisms related to the kind of operation. Probiotics were able to diminish BT in the rat model as well as to decrease bacterial infection rates following major abdominal surgery in the clinical studies. As they are easy to administer and do not cause severe side effects, they could be useful in clinical practice.