Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2018-2019. / Dans cette thèse, nous présentons une classe très large de processus de dénombrement, incluant le processus de renouvellement et le processus de Poisson non-homogène, à laquelle s’ajouteront des taux d’escompte stochastiques afin de modéliser les coûts agrégés liés aux assurances pour fautes des professionnels de la santé. Ainsi, dans l’introduction, nous présentons certaines caractéristiques importantes du processus des coûts agrégés liés aux assurances pour fautes des professionnels de la santé. Au chapitre 1, nous présentons des concepts théoriques préalables à l’élaboration et l’application du modèle mathématique qui sera proposé au chapitre 4. Au chapitre 2, nous présentons des résultats liés aux processus de Poisson non-homogène composé et de Cox composé, avec escompte. En particulier, nous y présentons des expressions analytiques pour les fonctions génératrices des moments qui seront inversées numériquement en utilisant la transformée de Fourier afin d’obtenir une approximation de la fonction de répartition. Au chapitre 3, nous considérons une classe de processus qui généralise celle étudiée au chapitre 2 : les processus de renouvellement composés, avec effet de tendance et escompte. Pour cette nouvelle classe, nous obtenons des formules récursives pour le calcul des moments ainsi que des expressions analytiques pour la fonction génératrice des moments, fonction qui peut être inversée analytiquement ou numériquement dans plusieurs cas particuliers afin d’obtenir une expression exacte ou une approximation de la fonction de répartition. Au chapitre 4, nous présentons les hypothèses du modèle stochastique qui servira à évaluer le risque du processus des coûts agrégés liés aux assurances pour fautes des professionnels de la santé, ce dernier généralisant la classe de modèles considérée au chapitre 3. Au chapitre 5, nous calibrons le modèle proposé au chapitre 4 sur la base de données des réclamations « fermées » d’une compagnie d’assurance de la Floride. Finalement, nous concluons cette thèse avec un résumé des nouveaux résultats et une discussion sur les avenues de recherches potentielles liées à la présente thèse. / In this thesis, we present a very large class of counting processes including the renewal process and the non-homogeneous Poisson process, to which we add stochastic discount rates, in order to model the aggregate cost related to medical malpractice insurance. In the introduction, we present some important characteristics related to the cost process of medical malpractice insurance. In Chapter 1, we present some theoretical concepts that will be used to build the aggregate cost process related to the medical malpractice insurance model that is proposed in Chapter 4. In Chapter 2, we present some results related to the compound non-homogeneous Poisson and compound Cox processes with a discount factor. In particular, we derive an analytic expression for the moment generating functions that will be inverted numerically using Fourier transforms in order to obtain an approximation of the probability distribution function. In Chapter 3, we study a class of models that generalizes the class of models studied in Chapter 2 : the compound trend renewal process with discount factor. For this new class of processes, we obtain recursive formulas for the moment calculations and an analytic expression for the moment generating function. The moment generating function can be inverted analytically or numerically for many particular cases in order to obtain an exact expression or an approximation of the probability distribution function. In Chapter 4, we present the stochastic model that will be used to measure the risk of an agregate cost related to medical malpractice insurance, which also generalizes the class of models considered in Chapter 3. In Chapter 5, we calibrate the model proposed in Chapter 4 on the closed claims database of Florida. The conclusion follows with a short summary of the results and an outline of some extensions for future research.

Le manque de référence des donneurs potentiels d’organes et de tissus humains par les professionnels de la santé s’explique par des problèmes d’identification des donneurs potentiels, d’approche des familles et de référence aux organismes responsables du don. Cette thèse étudiait les interventions auprès des professionnels de la santé favorisant la référence de donneurs potentiels. D’abord, une revue systématique a identifié les interventions auprès des professionnels de la santé et analysé leur efficacité à promouvoir les pratiques professionnelles favorisant le don dans les milieux cliniques. Quinze études ont été identifiées. Les interventions retenues étaient de nature éducative ou organisationnelle, mais aucune ne faisait référence à un cadre théorique. La stratégie de changement de comportement la plus fréquente était de fournir de l’information sur le processus du don. Toutefois, il était impossible d’établir l’efficience d’une intervention en raison de lacunes méthodologiques, d’échantillons mal définis ou de détails manquants sur les interventions ou leur évaluation. Conséquemment, une intervention basée sur la stratégie d’activation des intentions (questionnaire invitant les infirmières à planifier une action spécifique face aux barrières à référer des donneurs potentiels de globes oculaires aux intervenants responsables du don) a été développée et évaluée par un essai clinique randomisé en grappes auprès de 26 unités de soins dans cinq hôpitaux réparties dans les groupes expérimental et témoin. Le taux de référence de donneurs de globes oculaires a été mesuré dans chaque unité de soins, six mois avant l’intervention et trois mois après. L’étude n’a pas pu démontrer d’augmentation des taux de référence (x2=1.14, 2; p=0.56). La période de suivi post intervention ayant été réduite de moitié par l’implantation d’une nouvelle Loi obligeant la référence de tout donneur potentiel par les centres hospitaliers, une évaluation de l’impact de cette loi sur les taux de référence a été effectuée. Le taux de référence de globes oculaires n’a pas augmenté après l’implantation de la nouvelle législation (x2=0.01, p=0.93). Divers problèmes dont le processus de suivi pour le développement de la Loi et la stratégie d’implantation seraient responsables de cette absence d’augmentation. / The lack of reference of potential organ and tissue donors by health professionals results from potential donor identification issues, concerns when approaching families for consent and lack of notification to organ procurement representatives. This thesis studied interventions towards healthcare professionals to increase potential donor notification. First, a systematic review was designed to identify and analyze the impact of interventions aimed at health professionals to improve donation-promoting professional practices in clinical settings. A total of 15 studies were identified. Interventions were either educational, organizational or a combination of both, and had a weak theoretical basis. The most common behaviour change technique was providing instruction on the donation process. However, it was not possible to establish whether an intervention was efficient due to methodological flaws, poorly described samples or the lack of details on the content of the interventions and evaluation. Therefore, a questionnaire-based implementation intentions intervention (asking nurses to plan specific actions if faced with a number of barriers when reporting potential ocular donors) was developed and assessed through a randomized study clustered at the level of hospital departments. Twenty-six departments from five hospitals participated in this trial. The primary outcome was the potential ocular tissue donors’ notification rate before and after the intervention. Potential and achieved numbers of ocular tissue donors were evaluated six months before and three months after the intervention The study could not demonstrate a significant increase in the rate of ocular tissue donors (x2=1.14, 2; p=0.56). The follow-up period had to be shortened because the Ministry of Health introduced a legislative change making notification of all potential donors to donation stakeholders mandatory in clinical settings. The effectiveness of this new regulation on the potential ocular tissue donor notification rate in clinical settings was assessed. The notification rate of ocular tissue donors did not increase significantly after legislative changes (x2=0.01, p=0.93). Policy formulation and policy implementation issues are two possible reasons for this failure.

La prévention des infections dans les établissements de santé est un sujet d’actualité. Malgré la promotion de mesures de prévention, on constate qu’elles ne sont pas complètement appliquées. Toutefois, s’attarder uniquement à ces manques offre une prise limitée pour améliorer la prévention, en ignorant d’autres mesures que le personnel pourrait avoir développées. L’objectif de la recherche est de décrire les pratiques, formelles et informelles, de prévention de la transmission des infections, utilisées par diverses catégories de personnel hospitalier, ainsi que d’explorer les représentations reliées à ces pratiques. L’approche qualitative utilisée permet une vision systémique des activités de prévention. Nous avons effectué, à Montréal, 27 entrevues et 186 heures d’observation de personnel infirmier, de préposées aux bénéficiaires et de préposées à l’entretien sanitaire, tous expérimentés, dans quatre unités de soins dont deux de courte et deux de longue durée. Les résultats montrent que les mesures de prévention ne sont pas des actes isolés mais qu’elles font partie d’un processus débutant par l’identification des risques à partir de trois familles d’informations: la contamination du patient, celle de l’environnement et les difficultés d’interaction avec le patient. Nous avons identifié certaines pratiques permettant de pallier des situations où les mesures de prévention prescrites sont jugées insuffisantes et révèlent des compétences méconnues du personnel. Ces pratiques peuvent notamment faire appel au travail d'équipe, faisant ressortir l’importance de la dimension collective du travail pour la prévention des infections. L’analyse des représentations du risque relié au Clostridium difficile montre de plus que les participantes à la recherche craignent de le transmettre aux patients et à leur propre famille et adoptent en conséquence des pratiques spécifiques de prévention, au travail et hors travail. À cause de situations mettant en échec la prévention, certaines participantes pensent de plus être des porteuses saines de ce microorganisme et craignent son activation si elles sont affaiblies. Certains aspects de l’organisation du travail peuvent aussi entraver leurs efforts : l’absence de moments de concertation, la présence de personnel non régulier et le manque de formation. Nous concluons sur l’importance d’appuyer les efforts de prévention basés sur des stratégies qui font appel au travail d’équipe, qui semblent avoir un potentiel intéressant pour la prévention des infections, et sur la nécessité de prendre en compte les préoccupations du personnel dans les interventions éducatives le concernant. / Preventing infections in health care facilities is a subject of current interest. Despite the promotion of prevention measures, it is well known that they are not completely applied. However, confining interest just to these lacunae does not provide a good handle on improving prevention, if we do not pay attention to other measures that hospital personnel may have developed spontaneously. The objective of the current research project is to describe formal and informal practices for preventing infection used by various categories of hospital personnel, as well as to explore the representations of risk related to their informal practices. The qualitative research approach used gives a systemic vision of prevention activities. We carried out 27 interviews and 186 hours of observation of experienced nursing staff, health care aides and hospital cleaning staff, in two short-term and two long-term hospital units in Montreal. The results show that prevention measures are not isolated acts, but part of a process that starts with risk identification based on three sets of information: patient contamination, environmental contamination and difficulties in interacting with patients. We have identified some measures developed by staff members that allow them to cope with situations where the prescribed procedures are felt to be insufficient; these measures reveal their hitherto-unrecognized skills and can be collective, showing the importance of joint work for infection prevention. The analysis of representations of risks related to Clostridium difficile shows that study participants feared transmitting it to patients and to their own families, and adopted specific prevention measures both at work and outside the workplace. Because of situations where prevention failed, some participants think they may be healthy carriers of that microorganism and fear infection may be activated if they become weak for any reason. Some aspects of work organization may also get in the way of their efforts: the absence of time for exchanging information, the presence of casual staff and the lack of training. We conclude that it is important to support prevention efforts based on collective strategies, that seem to have an interesting potential to prevent infections, and that it is necessary to take into account the preoccupations of staff during educational interventions targeting them.

La pandémie de la COVID-19 a été causée par le virus SARS-CoV-2. Il est maintenant compris que ce virus peut être transmis par des aérosols émis par une personne infectée vers une personne saine. En raison de ce type de transmission, les environnements de soins de santé tels que les hôpitaux et les centres de soins de longue durée doivent protéger leurs patients, mais aussi leurs travailleurs. Pour ce faire, les patients sont hébergés dans des chambres à pression négative qui empêchent l'air contaminé de sortir de la pièce sans être filtré. L'objectif de cette étude est d'identifier l'exposition des travailleurs au virus SARS-CoV-2 à l'intérieur et à l'extérieur de la chambre du patient. Le premier objectif de cette étude était de caractériser l'émission virale des patients positifs à la COVID-19. Des échantillons d'air ont été collectés sur une période de 24 heures à l'intérieur des chambres des patients positifs. Les données cliniques des patients échantillonnés ont été recueillies par le personnel de santé pour tenter de prédire les variations des taux d'émission des patients. Le deuxième objectif de l'étude était d'évaluer la contamination de l'air à l'extérieur des chambres des patients. Des surfaces ont été utilisées comme indicateur indirect de la contamination de l'air. Ces surfaces ont été échantillonnées avant et pendant 6 semaines consécutives après le nettoyage pour analyser l'évolution de la contamination virale dans le temps. L'ARN de SARS-CoV-2 était présent dans 63,7 % des échantillons d'air collectés, et le taux moyen d'émission était mesuré à 1,11E+06 génomes/personne/heure. Aucune donnée clinique collectée n'avait de relation significative avec le taux d'émission des patients. L'échantillonnage de surface montre une quantité détectable d'ARN viral sur 4 des 15 surfaces, et aucune contamination jusqu'à 6 semaines après le nettoyage. La détection de l'ARN viral dans l'air des chambres des patients, mais l'absence de facteurs expliquant les variations des taux d'émission observés, confirme la nécessité de comprendre l'émission du virus par les patients pour mieux protéger les travailleurs de la santé. L'échantillonnage de surface effectué à l'extérieur des chambres indique que l'isolement des patients positifs au virus de la COVID-19 dans des chambres à pression négative a empêché l'air contaminé de quitter la pièce, protégeant ainsi les travailleurs à proximité. / The COVID-19 pandemic is a global health crisis caused by the SARS-CoV-2 virus. It is now understood that the virus can be transmitted by aerosols emitted from an infected person to a healthy one. Because of this type of transmission, healthcare environments like hospitals and long-term care centers need to protect their patients but also their workers. To do this, patients are housed in negative pressure rooms that prevent contaminated air from exiting the room without being filtered. The goal of this study was to characterize the SARS-CoV-2 virus exposure to workers inside and outside the patient's room. The first objective of this study was to characterize viral emission from COVID-19 positive patients. Air samples were collected for a period of 24 hours inside positive patient's rooms. Clinical data of patients in the sampled rooms were collected by healthcare staff to try to predict variations in patient's emission rates. The second objective of the study was to evaluate the air contamination in zones outside of patient's rooms. Surfaces were used as an indirect air contamination indicator. These surfaces were swabbed before and for 6 consecutive weeks after cleaning to analyze the evolution of the contamination through time. SARS-CoV-2 RNA was present in 63.7% of the air samples collected and the mean emission rate was measured at 1.11E+06 genomes/person/hour. No collected clinical data collected was associated to patient emission rate. Surface swabbing showed detectable quantity of viral RNA on 4 of the 15 surfaces and no contamination up to 6 weeks after cleaning. The detection of viral RNA in the air of patients' rooms but the lack of factors explaining the variations in emission rates observed confirms the need to better understand virus emission by patients to better protect healthcare workers. Surface sampling outside the rooms indicated that the isolation of patients positive for SARS-CoV-2 in negative pressure rooms prevented contaminated air from leaving the room, thereby protecting healthcare workers.

Thèse ou mémoire avec insertion d'articles / L'importance d'adopter une pratique fondée sur les données probantes (PFDP) est reconnue dans le domaine de la santé afin de favoriser la santé des populations. En dépit de cette reconnaissance, les écrits scientifiques tendent à démontrer que les PFDP peinent à être intégrées en contexte clinique. Les connaissances issues des domaines de l'application des connaissances (AC) et du développement professionnel (DP) suggèrent que les dispositifs d'AC-DP les plus susceptibles de soutenir ce processus de mise en œuvre sont ceux qui mettent de l'avant des opportunités d'apprentissage actif et interactif, dont le contenu est adapté aux besoins et au contexte clinique des cliniciens et qui privilégient une approche multifacette, c'est-à-dire intégrant une diversité de stratégies. Toutefois, divers autres déterminants, par exemple liés aux cliniciens, à leur environnement de travail ou aux PFDP à mettre en œuvre, influenceraient également l'efficacité d'un dispositif d'AC-DP. Le but de cette thèse a donc été de documenter les stratégies et les déterminants associés à l'efficacité d'un dispositif d'AC-DP qui intègre des opportunités d'apprentissage actif et interactif, un contenu adapté aux besoins et au contexte des cliniciens et une approche intégrant une diversité de stratégies pour soutenir les pratiques cliniques en réadaptation. Dans un premier temps, une revue systématique a été réalisée afin d'identifier les déterminants les plus susceptibles d'influencer la mise en œuvre de PFDP. Les déterminants rapportés ont ainsi été catégorisés à partir des (sous-)construits du Consolidated framework for implementation research (CFIR). En tout, sept (sous-)construits mentionnés le plus souvent ont été identifiés pour leur intérêt dans le développement d'un dispositif d'AC-DP. Ces (sous-)construits ont servi de points de vigilance visant à bonifier le développement du dispositif utilisé dans le cadre de ce projet. Ce dispositif a par la suite été proposé à trois équipes en réadaptation intervenant auprès de personnes ayant vécu une lésion cérébrale acquise. Les pratiques visées pour chaque équipe ont été déterminées à partir d'une évaluation de besoins des participants et ont porté sur la généralisation des compétences, le réentraînement de l'autoperception et la mise en place du programme Goal management training. L'utilisation du modèle de Coldwell et Simkins, précisé par le CFIR, a permis d'évaluer l'efficacité du dispositif d'AC-DP de même que les déterminants ayant influencé cette efficacité. Le dispositif a généré une réaction positive et une amélioration significative des connaissances pour chacune des équipes. La mise en œuvre des pratiques a cependant varié entre les équipes, puisque de 20 % à 60 % des participants ont mis en œuvre au moins une pratique. Parmi ceux ayant mis en œuvre au moins une pratique, tous ont estimé néanmoins avoir amélioré leurs capacités professionnelles de façon modeste (5/13) ou substantielle (8/13) et la majorité a observé un effet modeste (8/13) sur leurs clients. Plusieurs déterminants semblent avoir affecté l'efficacité du dispositif. Les équipes qui ont perçu l'avantage relatif des PFDP ont démontré un plus haut niveau de mise en œuvre. Un contexte organisationnel favorable et la présence d'un champion ont été des facteurs contributifs importants, mais non suffisants pour assurer la mise en œuvre pour les équipes. De plus, certaines caractéristiques des équipes (par exemple, leur sentiment d'efficacité ou leur niveau d'expérience) ont semblé avoir une influence sur la forme du dispositif souhaité, plus particulièrement sur l'ampleur du soutien et de l'accompagnement nécessaire. Finalement, concernant le dispositif déployé, il a été possible de constater l'intérêt de mettre en place des opportunités d'apprentissage actif et interactif, mais a également mis en lumière le potentiel de les utiliser à l'intérieur d'équipes de travail partageant un même contexte de pratique. Cette thèse a aussi constaté l'importance d'offrir suffisamment d'expérimentations pratiques et de temps pour permettre aux cliniciens d'assimiler les PFDP. Elle a en outre mis en évidence l'importance de ne pas sous-estimer le temps nécessaire aux cliniciens, même lorsque le contenu transmis est plus limité. Enfin, elle a vu la nécessité de mettre les cliniciens au centre du développement de tout dispositif d'AC-DP afin de favoriser l'arrimage des contenus avec le contexte de pratique des différents professionnels impliqués. Au final, ce projet a permis de souligner le potentiel d'un dispositif d'AC-DP, dont la forme intègre des opportunités d'apprentissage actif et interactif, un contenu adapté aux cliniciens et une approche multifacette, pour soutenir l'amélioration des connaissances et, dans une certaine mesure, les pratiques cliniques et les effets perçus sur les clients et sur les capacités professionnelles. Elle a surtout constaté à quel point soutenir la mise en œuvre de PFDP était un processus éminemment complexe influencé par divers déterminants. / The importance of adopting evidence-based practice (EBP) is recognized in healthcare to promote population health. Despite this recognition, the scientific literature tends to show that EBP struggles to be integrated into clinical settings. Knowledge from the knowledge translation (KT) and professional development (PD) fields suggests that KT-PD programs that most likely support implementation are those that provide active and interactive learning opportunities, whose content is tailored to the needs and clinical context of clinicians, and that embrace a multifaceted approach, i.e., incorporate a variety of strategies. However, many other determinants, related to the clinicians, their work environment or the EBP to be implemented, would also influence the effectiveness of a KT-PD program. The aim of this thesis was therefore to document the strategies and determinants associated with the effectiveness of a KT-PD program that incorporates active and interactive learning opportunities, content tailored to the clinical needs and context, and that uses a diversity of strategies to support clinical practice in rehabilitation. As a first step, a systematic review was conducted in order to identify the determinants most likely to influence the implementation of EBP. The reported determinants were categorized based on the (sub)constructs of the Consolidated framework for implementation research (CFIR). In total, seven (sub)constructs most frequently mentioned were identified as being of interest for the development of a KT-PD program. These (sub)constructs served as a point of attention to support the development of the program used in this project. A KT-PD program considering the predominant determinants was developed and proposed to three rehabilitation teams working with people who have experienced an acquired brain injury. The target practices for each team were determined based on a needs assessment of the participants and focused on the generalization of skills (team ABI), the retraining of self-awareness (team stroke) and the implementation of the Goal management training program (team TBI). The Coldwell and Simkins model, specified by the CFIR, was used to assess the effectiveness of the KT-PD program and identify the determinants that influenced this effectiveness. The program generated a positive reaction and a significant improvement in knowledge for each of the teams. However, the adoption of behaviours varied between teams, ranging from 20% to 60% of participants having implemented at least one practice. Among those who had implemented at least one practice, a majority observed a modest effect (8/13) on their clients, but all felt that they had made modest (5/13) or substantial (8/13) improvements in their professional capabilities. Several determinants appear to have affected the effectiveness of the program. Teams that perceived the relative advantage of the proposed EBP demonstrated a higher level of implementation. A favourable organizational context and the presence of a champion were important facilitators but did not ensure the implementation. In addition, the project found that team characteristics (e.g., self-efficacy) could inform how to adapt the program. Finally, concerning the program, this thesis noted the value of using active and interactive learning opportunities, but highlighted the potential for using them within teams. It also noted the importance of offering sufficient practical experimentation and time to allow clinicians to assimilate the EBP. It emphasized the importance of not underestimating the time required by clinicians, even when the content delivered is more limited. Finally, it saw the necessity of putting clinicians at the centre of the development of any KT-PD program in order to foster the alignment of content with the practice context. In the end, this thesis highlighted the potential of a KT-PD program, which integrates active and interactive learning opportunities, whose content is adapted to clinicians and that use a multifaceted approach, to support the improvement of knowledge and, to a certain extent, clinical practices and perceived effects on clients and professional capabilities. Above all, it has seen how supporting the implementation of EBP is a highly complex process influenced by a variety of determinants.

Cette étude vise à vérifier le niveau d’auto-perception de 18 traumatisés cranio-cérébraux (TCC), bénéficiaires externes d’un centre de réadaptation. La problématique est étudiée en comparant l’auto-évaluation de la compétence du patient avec la perception d’évaluateurs externes (proches et intervenants). Une attention particulière est portée sur la comparaison entre ces deux types d’évaluateurs. Les données sont recueillies à l’aide d’une version traduite et modifiée du Patient Competency Rating Scale. Les résultats démontrent que les trois groupes ne diffèrent pas quant à leur perception concernant les compétences des patients. Ainsi, ces derniers ne démontrent pas de déficit d’auto-perception, allant à rencontre de ce qui est rapporté dans la littérature. Seulement quatre types de compétences semblent surestimées par les patients, ne pouvant faire foi d’un déficit global. Il est suggéré de revoir la notion de déficit global au profit de l’évaluation de plusieurs domaines spécifiques pouvant témoigner d’un déficit d’auto-perception chez les TCC.

La sécurité des vaccins est évaluée par le biais du système de surveillance passive des manifestations cliniques indésirables (MCI). À cause du très grand nombre de personnes vaccinées lors des campagnes massives de vaccination contre l'influenza, si un effet secondaire modérément fréquent (ex. 1/1 000 vaccinés) survenait, le délai avant que la surveillance passive ait détecté un problème serait suffisamment long pour que des millions de personnes aient été vaccinés et que des milliers aient souffert de cet effet secondaire. Lors de la vaccination de masse contre l'influenza pandémique H1N1 en 2009, un projet pilote de surveillance électronique active de la sécurité du vaccin contre l'influenza pandémique chez plusieurs milliers de travailleurs de la santé a été mis sur pied. Cette surveillance visait à évaluer très rapidement la fréquence des problèmes de santé suffisamment sévères pour causer de l'absentéisme au travail ou une consultation médicale. La présente étude a évalué la qualité de cette surveillance par le biais de ses attributs comme définis dans le cadre de référence des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour l'évaluation des systèmes de surveillance. Une méthodologie mixte (analyse quantitative et qualitative) a été utilisée. Les résultats montrent que la simplicité, la flexibilité, l'acceptabilité et la valeur prédictive positive (VPP) étaient des attributs plutôt acquis par le système de surveillance, mais que des déficiences étaient présentes dans le contrôle de la qualité des données, la sensibilité, la représentativité et la réactivité. Des recommandations ont été émises pour améliorer ce système, qui pourraient servir dans le cas d'une nouvelle pandémie ou s'intégrer au processus formel de surveillance de la vaccination saisonnière contre l'influenza.

Nous cherchons à savoir si le droit à l'autonomie décisionnelle de la parturiente est protégé à travers les exigences juridiques liées au consentement libre et éclairé et comment la femme qui accouche peut, dans le quotidien obstétrical, se voir reconnaître ce droit lors de cet événement. La présente thèse est l'occasion d'examiner les sources juridiques en regard des exigences du consentement libre et éclairé en parallèle avec l'analyse d'entrevues effectuées auprès d'acteurs du contexte obstétrical : soignants et accouchées. Elle est divisée en trois parties correspondant aux trois exigences juridiques affirmant la présence d'un consentement libre et éclairé : le contexte de liberté, l'information divulguée et la question de l'aptitude. L'analyse des entrevues montre que les soignants font parfois certaines pressions subtiles et peuvent altérer la liberté décisionnelle des femmes - souvent en douleur et fatiguées donc vulnérables - dans le cadre de leur consentement alors que le droit exige que ce dernier ne soit pas vicié par l'erreur ou la crainte. Par ailleurs, sans qu'il n'en soit mention de manière explicite dans les sources classiques du droit, le contexte de l'accouchement se révèle propice à la rétention d'information. Alors qu'est reconnue l'importance psychologique que la femme se sente en contrôle lors de son accouchement, tant l'analyse du droit que celle des entrevues laissent entrevoir des obstacles à la communication de renseignements clairs à la parturiente et à sa participation au processus de décision. La thèse se termine par l'examen de la question de l'aptitude de la parturiente. Le droit québécois ne semble pas avoir adopté l'approche selon laquelle une personne doit être aidée à maintenir ses habilités décisionnelles lorsque le contexte les fragilise ce qui, dans le cadre de l'accouchement, ne rejoint pas le principe de l'autonomie de la personne. Le contexte de l'accouchement a donné lieu à la création d'un document, le plan de naissance, qui a pour but de matérialiser la volonté de la parturiente. Dans la pratique obstétricale, malgré sa finalité d'aide à l'expression de la volonté des femmes, ce plan peut se révéler un obstacle au respect de l'autonomie. La présente thèse montre que l'accouchement, qui ne rend pas nécessairement la parturiente inapte, peut devenir une justification tant en droit qu'en pratique d'évitement de son autonomie décisionnelle.

Cette étude descriptive, fondée sur la Théorie du comportement planifié, visait à évaluer l'intention des professionnels de la santé d’aider les femmes ciblées par le Programme québécois de dépistage du cancer du sein à prendre une décision éclairée concernant leur participation au dépistage par mammographie. Les 288 médecins de famille et les 618 infirmier(ère)s qui ont répondu à notre questionnaire ont exprimé une forte intention d’adopter ce comportement. La perception du contrôle comportemental a été la variable la plus fortement associée à l’intention, suivie de l'attitude et de la norme sociale. Les principales barrières à l’adoption du comportement perçues par les participants ont été le manque de temps et l’accès limité à l’information. L’intention des professionnels de la santé et l’adoption du comportement visé pourrait être renforcées par une formation sur la prise de décision éclairée ainsi que par la mise à leur disposition d’outils d’aide à la décision. / This descriptive study, based on the Theory of Planned Behaviour, evaluated health professionals’ intention to help women targeted by the Quebec Breast Cancer Screening Programme in making informed decisions about breast cancer screening with mammography. The 288 family physicians and 618 nurses who responded to our questionnaire had a strong intention to adopt this behaviour. The perception of behavioural control was the variable most strongly associated with intention, followed by attitude, and social norm. The main barriers to the adoption of the studied behaviour, as perceived by participants were lack of time and limited access to information. The intention of health professionals as well as the adoption of the studied behaviour could be reinforced by training activities on informed decision making and relevant decision support tools made available.

Les établissements de santé sont confrontés à de nouveaux défis tels que le vieillissement de la population, la hausse des coûts des soins et les progrès rapides des technologies médicales. Les nouvelles politiques de contrôle du budget des soins ont été introduites pour augmenter l'efficacité, réduire les déchets et remodeler le système de santé.Ces établissements cibles présentent des réseaux complexes incluant de ressources humaines,financières, structurelles et technologiques visant à garantir les meilleurs soins. Ces enjeux concernent d'autant plus les services d'urgence engorgés par l'afflux massif des passages, qui doivent fournir des décisions rapides et assurer le dimensionnement de ses ressources afin de réduire les délais d'attente des patients sans compromettre la qualité de soin.L'objectif de cette thèse est de proposer des solutions appropriées aux services d'urgences permettant d'améliorer la prise en charge des patients en termes de temps d'attente. Nous avons commencé par analyser les problématiques de la filière des urgences afin d'engager une démarche d'amélioration. Par la suite, nous avons modélisé le processus de prise en charge des patients au service d'accueil des urgences à l'aide d'un système multi-agent ouvert et dynamique. Le système proposé permet de fournir une aide à la décision sur la planification de l'activité médicale et l'affectation des ressources humaines dans une unité où on se trouve souvent face à une situation d'urgence nécessitant une prise en charge rapide et efficace. Dans ce contexte, nous abordons le problème réactif d'optimisation de l'ordonnancement des opérations de soin et le problème de coordination du personnel médical. Nous nous intéressons au dimensionnement des ressources humaines au SU en adoptant une approche de prise en compte des compétences maîtrisées dans le but de trouver une adéquation avec celles requises par l'activité médicale afin avant tout d'accroitre la qualité, réduire les délais d'attente et permettre de dégager des gains de gestion