La deuxième phase du programme d’amélioration de la santé des mères et des enfants au Burkina Faso a développé et implanté une formation portant sur l’approche centrée sur la personne dans les soins maternels pour les professionnels de la santé afin d’améliorer la qualité des soins. Il a aussi prévu d’évaluer cette formation qui fait l’objet de ce travail. L’objectif est : 1) d’évaluer la fidélité de l’implantation de la formation ACP, 2) d’évaluer les déterminants contextuels (les facteurs ayant influencés l’implantation et le résultat du projet) et 3) d’évaluer les effets immédiats. Elle a été réalisée à l’aide de trois modèles : le « Conceptual Framework for Implementation Fidelity », « The presage, process and product (3P) model of learning and teaching » et le modèle intégré. Cette évaluation a été conduite dans une perspective d’évaluation participative afin de renforcer l’utilisation des résultats de l’évaluation et de permettre le renforcement des capacités des acteurs. Il s’agit d’une recherche évaluative qui a combiné des méthodes qualitatives et quantitatives. La composante qualitative est basée sur une analyse documentaire et des entrevues auprès de sept (7) acteurs impliqués dans le projet. La composante quantitative a été faite à l’aide des questionnaires : 1) de satisfaction, 2) d’apprentissage et 3) le DPC-Réaction. Les résultats de la composante qualitative ont montré que l’approche participative utilisée a permis des ajustements dans l’implantation de la formation. Les résultats de la composante quantitative ont aussi montré une satisfaction élevée des participants à la formation ACP, une augmentation des connaissances acquises après la formation ACP et une intention élevée de changement de comportement des professionnels de la santé. Ces résultats présentent aussi les recommandations des participants afin d’améliorer la formation. / The second phase of the Maternal and Child Health Improvement Program in Burkina Faso has developed and implemented training on the person-centred approach (PCA) in maternal care for health professionals to improve quality care. It also planned to evaluate this training, which is the subject of this work. The objective is: 1) to evaluate the implementation fidelity of the PCA training, 2) to evaluate the contextual determinants (the factors that influenced the implementation and the outcome of the project) and 3) to evaluate the immediate effects. It was carried out using three models: the Conceptual Framework for Implementation Fidelity, the presage, process and product (3P) model of learning and teaching and the integrated model. This evaluation was conducted in a participatory evaluation perspective in order to strengthen the use of the evaluation results and to enable the capacity building of the actors. It is an evaluative research that has combined qualitative and quantitative methods. The qualitative component is based on a documentary analysis and interviews with 7 actors involved in the project. The quantitative component was done using questionnaires: 1) satisfaction, 2) learning and 3) CPD-Reaction. The results of the qualitative component showed that the participatory approach used allowed adjustments in the implementation of the training. The results of the quantitative component also showed a high satisfaction of PCA training participants, an increase in knowledge gained after PCA training and a high intention of behavioural change among health professionals. These results also present participants’

Cette étude a pour but de documenter les premières négociations collectives locales qui se sont déroulées dans le secteur de la santé à la suite de l'adoption, en 2003, de la Loi concernant les unités de négociations dans le secteur des affaires sociales et modifiant la Loi sur le régime de négociation des conventions collectives dans les secteurs public etparapublic (L.Q., 2003, c. 25.). Cette loi prévoit, en cas de différends dans le cadre des négociations collectives locales, une procédure d'arbitrage des offres finales précédée d'une période de médiation. II s'agit donc de déterminer quel est l'impact de cette procédure d'arbitrage sur les choix stratégiques et les tactiques utilisées par les acteurs. Cela consiste à déterminer si la procédure d'arbitrage des offres finales a créé un effet d'anticipation et un effet paralysant sur les négociations collectives. Nous avons déterminé que l'effet d'anticipation est plus important du côté des parties représentant l'employeur que celles représentant les syndicats. Nous arrivons également à la conclusion que l'effet paralysant est perceptible à deux moments précis du processus. Nous l'avons observé dans la phase critique de la négociation de même qu'au terme de l'étape de médiation, au moment où les parties doivent décider si elles utilisent l'arbitrage des offres finales pour régler leurs différends ou si elles acceptent de faire les compromis nécessaires à la signature d'une entente.

La présente thèse s'intéresse aux représentations sociales du VLH-sida telles qu'elles sont culturellement construites et partagées dans le milieu des services sociaux et de santé de la région du Maule, au Chili. Son objectif est de décrire, à partir des discours de deux types d'acteurs (soignants/soignés), les éléments constitutifs des représentations sociales du VIH-sida. Onze professionnels oeuvrant en soins en VIH-sida et vingt-huit personnes séropositives étant soignées y ont participé. La théorie des représentations sociales est utilisée comme cadre conceptuel. Les résultats de la recherche mettent en évidence que les représentations sociales du VIH-sida dans le Maule s'élaborent et se structurent sous l'influence de processus socioculturels au sein des communautés et que celles-ci demeurent préjudiciables pour les personnes atteintes du VIH. Toutefois, le discours des soignants et des soignés révèle des changements positifs observés au niveau des équipes de soins de première ligne où la pratique auprès de cette population vulnérable serait davantage valorisée et moins stigmatisée. Ceux qui y reçoivent des soins expriment s'y sentir bien accueillis, alors que les attitudes à leur endroit seraient davantage respectueuses des différentes formes de souffrance qu'ils éprouvent.

La satisfaction du patient et du personnel sont considérés comme des indicateurs importants afin de mesurer la qualité dans le secteur hospitalier.<p>Dans les services de revalidation, les rencontres thérapeutes-patients présentent une valeur significative par le temps consacré, l'approche thérapeutique mais également la relation qui découle du processus de soin.<p>L'objectif de la recherche fut d'évaluer la satisfaction du personnel travaillant dans les services de revalidation physique (thérapeutes et techniciens ou assistants) et les différents variables démographiques ou liés à l'environnement du travail ainsi que la satisfaction des patients traités dans ces services.<p><p>Une analyse transversale par questionnaire a permis de mesurer la satisfaction au travail et les éléments de productivité dans les services de revalidation. Simultanément, une enquête concernant la satisfaction des patients a été réalisée dans ces mêmes départements. La recherche fut effectuée au sein de dix centres hospitaliers au moyen d'un questionnaire d'enquête commun basé sur le modèle " Effort- Reward Imbalance" ou “déséquilibre efforts-récompenses” et des informations complémentaires sur les conditions de travail ont étés collectées au moyen de questionnaires spécifiques. L’étude met en évidence des variables démographiques tells l'âge, la nationalité, le niveau d'éducation, ainsi que la charge travail et les types de cas traités comme facteurs significatifs influençant le stress au travail.<p>Les résultats confirment une corrélation positive entre le stress au travail par le déséquilibre Efforts-Récompenses et la performance quantitative (productivité) des thérapeutes en revalidation. Il est basé sur la satisfaction des thérapeutes en fonction des heures de travail, du nombre moyen de patients par jours ainsi que des mesures de productivité élevées du département. En ce qui concerne les récompenses perçues comme positives, le soutien du médecin et du superviseur apparaissent comme facteurs de motivation importants. Il a été également déterminé que les thérapeutes appréciaient la participation et l’expression de son opinion dans la gestion thérapeutique du patient. Bien qu’une corrélation entre la satisfaction des patients et le degré de stress au travail des thérapeutes n’ait pas été démontrée, ces deux mesures varient de manière significative en fonction des types d’hôpitaux et du degré de « Over-commitment » des thérapeutes dans leur travail.<p>Les déterminants essentiels de la satisfaction des patients en revalidation apparaissent toutefois liés à l’intervention du thérapeute tel que sa capacité à rassurer le patient ou la qualité de l’information liée au plan de traitement et doivent être considérés dans l’approche thérapeutique en revalidation.<p>Les résultats de l’étude ont permis de concevoir un modèle systémique de satisfaction et de stress au travail résumant les éléments liés de manière significative au déséquilibre des efforts et récompenses dans les services de revalidation physique et qui pourrait inspirer les directeurs ou gestionnaires hospitaliers a promouvoir une atmosphère de travail positive. <p><p>Patient and staff satisfaction are considered as important indicators to monitor quality in healthcare. In rehabilitation services the patient and therapist encounters are of significant value by the amount of time, the therapeutic approach but also the personal relations in the care process. The aim of the research was to evaluate the staff job satisfaction in physical rehabilitation services and the related variables as well as its correlations to patients’ satisfaction. <p><p>A cross sectional survey approach in the rehabilitation services has measured the job satisfaction and the related elements of productivity. Simultaneously a survey of the patients’ satisfaction was performed. As the research in the physical rehabilitation services was conducted in ten different health care facilities of the Jeddah region, a common assessment tool was utilized based on the Effort Reward Imbalance (ERI) model and complementary information were collected using specifically developed survey questionnaires. Socio-demographic variables such as age, nationality, work specialty, educational levels, as well as the caseload and workload appeared also as significantly influencing job satisfaction. <p>The findings confirmed a positive correlation between the Effort Reward Imbalance and the quantitative performance (productivity) of the rehabilitation staffs. It is supported by the level of job satisfaction of the therapists which is related to the number of patients per day, caseload, hours of work and high productivity measures. From the aspects of positive rewards, the role of the supervisor and doctors appear as important motivators. It was also found that therapists valued the fact of being given the opportunity to participate and discuss opinions in the patient management and quality improvement.<p>While no evidence confirmed a positive correlation between patients’ satisfaction about the rehabilitation treatments and the staff job satisfaction, both measured patients’ and staff satisfaction varied significantly according to the hospital type and the degree of Over-commitment. <p>Essential determinants of patients’ satisfaction appeared however related to the therapists' input, such as the ability to reassure or the quality of information given in the treatment plan and have to be taken into account when delivering the patients’ care.<p>All the results allowed the design of a systemic model of staff job satisfaction resuming the significant related elements of effort and reward in the rehabilitation services and could be utilized to inspire the hospital leaders, managers and executive directors to promote a healthy work life environment based on a valued human resources approach. <p> / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Cette étude s’appuie sur une recherche ethnographique commencée en octobre 2006, dans le cadre d’un doctorat en anthropologie. C’est une étude qui vise à comprendre la façon dont les relations sociales, qui articulent le continuum accueil-soins des malades, contribuent ou non à l’accès aux soins à l’hôpital Sendwe.<p><p>La plupart des études qui ont abordé la problématique de l’accès aux soins, et de l’utilisation des services de soins dans les hôpitaux publics des pays en développement, ont envisagé cette problématique davantage en termes de carence en matériel ;et réduit souvent l’essentiel des problèmes à une question financière.<p><p>Et pourtant, comme le témoignent des études récentes conduites dans les hôpitaux africains au cours de la dernière décennie, soutenues notamment par une méthodologie qualitative, alliant observations intensives et entretiens approfondis (cf. Jawkes & al. 1998 ;Gobbers, 2002 ;Jaffré & Olivier de Sardan, 2003 ;Vidal & al. 2005 ;Jaffré & al. 2009), l’accès ou non aux soins et l’utilisation des services hospitaliers recouvrent des champs plus vastes et plus complexes qui englobent à la fois des questions, bien sûr, économiques que des problèmes comportementaux d’exclusion, des violences, des humiliations… bref, des questions liées à la relation inégalitaire des pouvoirs due à la distance sociale qui s’observe entre soignant et soigné. Dans le cadre de l’hôpital Sendwe, cette inégalité de la relation soignant-soigné est particulièrement exacerbée par un contexte de misère sociale à laquelle se conjugue une bureaucratisation des tâches dont l’exécution vient ici redoubler au statut du fonctionnaire un pouvoir de soigner. C’est face à cette tension permanente entre partie en interaction favorisée par le décalage entre l’offre médicale et la demande des soins que je me suis interrogé comment les soins hospitaliers sont-ils négociés à l’hôpital Sendwe. Avec quelles ressources les parties s’engagent dans le processus d’accès aux soins ?Quelles sont les pratiques effectives qui s’observent dans les interactions avec le patient et ses proches ?Comment les patients catégorisent-ils le personnel médical, et vice-versa ?Quelles sont les règles, pratiques et morales, qui régissent leurs interactions ?C’est donc à toutes ces questions que cette étude tente de répondre. / Doctorat en Sciences politiques et sociales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Introduction<p>Dans le monde, presque 10,6 millions d’enfants meurent chaque année avant d’avoir atteint leur cinquième anniversaire. En dépit de l’existence théorique d’interventions curatives efficaces, on constate que la mortalité intrahospitalière peut demeurer très élevée dans les services de pédiatrie de nombreux pays à faible revenu notamment en Afrique. Pour améliorer la prise en charge des enfants dans ces hôpitaux et par conséquent la survie des enfants, il est nécessaire avant tout de faire le constat de la situation et de la reconnaître, d’en analyser les causes, de s’attaquer aux déterminants vulnérables et de se doter d’outils d’évaluation de la qualité de soins dans les hôpitaux. En tant que pédiatre oeuvrant à l’HPG, j’ai constaté que la mortalité intrahospitalière était élevée. Fruit d’une démarche personnelle, ce travail avait pour objectif global la réduction de cette mortalité.<p>Pour y arriver, les objectifs spécifiques étaient les suivants :<p>1) Décrire et évaluer la qualité des soins intrahospitaliers chez les enfants à l’HPG.<p>2)Préciser la mortalité intrahospitalière globale ainsi que les mortalités spécifiques.<p>3)Etudier l’importance des facteurs associés à la surmortalité des enfants à l’Hôpital Provincial de Goma.<p>4)Construire un modèle de prédiction de la mortalité globale intrahospitalière ainsi qu’un score pronostique adapté au contexte.<p>5)Mettre en place un programme de formation et de supervision du personnel médical et paramédical.<p>6)Etudier l’impact de ce programme sur la mortalité intrahospitalière. <p><p>Méthodologie<p>Les analyses ont porté sur les données des études qui se sont déroulés dans le service de pédiatrie de l’hôpital provincial de Goma (HPG), il s’agit des études suivantes: une étude descriptive d’observation d’évaluation de la qualité des soins intrahospitaliers des enfants en décembre 2004 (étude qualitative utilisant la méthode de Nolan), une étude de cohorte prospective intrahospitalière portant sur les indicateurs prédictifs de la mortalité (du 1er avril 2003 au 31 mars 2004) (« avant ») ,suivi d’une intervention dont l’impact avait été évalué de nouveau par une étude de cohorte prospective intrahospitalière (du 1er janvier 2005 au 31 décembre 2005) (« après ») (étude d’intervention quasi-expérimentale). <p><p>Résultats<p>Les résultats du travail étaient les suivants :<p>A) -Les facteurs qui augmentent le risque de décès étaient la référence tardive et la sévérité de la maladie à l’admission. <p>-Les facteurs limitant la qualité de la prise en charge et qui contribuaient probablement au mauvais pronostic étaient :<p>1)A l’admission, le triage n’était pas toujours correctement fait, les soins d’urgences étaient retardés l’après-midi et la nuit et 12% des admissions étaient différés. Il n’y avait pas de grille d’évaluation initiale, ni des guides pratiques de l’OMS, ni les guides standardisés de prise en charge, ni de kit d’urgence.<p>2)En hospitalisation, il y avait une insuffisance en nombre du staff (surtout l’après-midi et la nuit), le monitoring de base et les soins infirmiers étaient insuffisants surtout la nuit, les cliniciens notaient les signes cliniques, mais ne les documentaient pas toujours, le délai pour avoir le diagnostic était trop long et l’indisponibilité des médicaments prescrits.<p>-Le staff du service avait des connaissances théoriques et pratiques insuffisantes et une motivation insuffisante<p>B)-Durant la première étude de cohorte, une mortalité globale de 15,9% et des mortalités spécifiques anormalement élevées ont été observés. Les enfants les plus à risque de décès avaient, à l’admission, les caractéristiques suivantes :un âge < 1 an, un périmètre brachial < 115 mm ou un retard de croissance pondérale (-3< Z-PPA ≤ -2 et Z-PPA ≤ -3), une altération de la conscience, une raideur de la nuque, un tirage intercostal et une infection.<p>C)-Ces premières données avaient permis de construire le modèle Goma1 basé essentiellement sur les indicateurs suivants :l’âge,le périmètre brachial, l’état de conscience et le type d’infection. Grâce au score pronostique, il était destiné à la sélection à l’admission des enfants à risque élevé de décès pour une admission en soins intensifs et à la standardisation de la mortalité en vue de l’évaluation de la qualité de prise en charge. <p>D)-Une intervention a été menée, en décembre 2004 portant essentiellement sur la formation et la supervision du personnel de santé œuvrant à l’HPG. Grâce à une évaluation avant-après, on a pu déterminer l’impact probable de cette intervention :la mortalité globale a diminué de 15,9% (avant l’intervention) à 4,6% (après l’intervention) et restait toujours plus basse après l’intervention et après ajustement à l’aide du modèle. <p><p>Conclusions<p>La mortalité pédiatrique intrahospitalière est généralement beaucoup trop élevée et c’était le cas à l’HPG.<p>Notre démarche après ce constat et l’évaluation de la qualité des soins donnés aux enfants sur base d’un questionnaire qualitatif a été d’intervenir sur un des points mis en exergue par cette évaluation (formation et supervision du personnel insuffisante) et d’évaluer l’impact de ce programme sur la mortalité globale.<p>Les résultats ont suggéré un impact positif de ce programme (mortalité globale de 15,9% avant l’intervention et de 4,6% après l’intervention).<p>Si de nombreuses critiques liées à la méthodologie (évaluation uniquement qualitative, étude quasi-expérimentale avant-après, intervention limitée, etc) doivent être épinglées et limitent la portée de ce travail, la démarche entreprise a cependant permis de mobiliser le personnel de santé œuvrant dans des conditions difficiles, autour d’un projet commun et améliorer ainsi la prise en charge des enfants hospitalisés à l’HPG. / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Depuis janvier 2001, nous travaillons au Programme national de Lutte contre la tuberculose du Burkina Faso en tant que son coordonnateur. Nous avons jugé utile d’analyser la détection des cas de tuberculose et leurs résultats de traitement après quelques années de mise en œuvre de ce Programme. Le constat de la faiblesse de nos résultats et la recherche de solution de leur amélioration nous a conduits à mettre en œuvre une recherche sur la base de l’hypothèse suivante.<p><p>Hypothèse<p>Le présent travail repose sur l’hypothèse qu’une organisation de la lutte contre la tuberculose prenant en compte les préoccupations et les propositions des acteurs (tuberculeux, membres de leurs familles, professionnels de santé, guérisseurs traditionnels, et membres des comité de gestion des services de santé) peut contribuer à améliorer les résultats du programme National Tuberculose (Détection des cas ;Taux de succès au traitement) et (Meilleure adhésion des professionnels de santé, des patients et de leur proches aux stratégies de prise en charge des malades tuberculeux). <p><p>Éléments de méthodologie <p>Figure 1 :Schématisation de notre travail<p>Les travaux ont été réalisés au Burkina Faso. La pauvreté et les conditions de vies difficiles (logement, nutrition, climat chaux et sec) favorisent l’installation de la tuberculose.<p>Dans le cadre de l’analyse de base de la lutte antituberculeuse avant l’intervention nous avons réalisé deux études:<p>• Une enquête rétrospective dans six districts sur la période du 1er janvier au 31 décembre 2001. Cette étude visait à identifier les difficultés du système de santé à diagnostiquer et mettre sous traitement les malades atteints de tuberculose.<p>• Une étude rétrospective de cohortes. Elle a couvert la période 1995- 2003. Cette étude a porté sur le suivi du traitement des tuberculeux pendant 9 ans de mise en œuvre du Programme National de lutte contre la Tuberculose au Burkina Faso.<p>Dans le cadre de notre intervention nous avons réalisé quatre études :<p>• Une étude qualitative :vingt-huit groupes focalisés et 68 entrevues approfondies avec (des patients tuberculeux, des représentants de la communauté, des membres du comité de gestion du centre de santé, des guérisseurs traditionnels et des professionnels de la santé) pour savoir leurs perceptions de la stratégie de prise en charge des cas de tuberculose appliquée par le Programme National de lutte contre la Tuberculose.<p>• Trois études descriptives à visée analytique en vue d’évaluer les résultats de deux ans d’intervention (Les résultats de la décentralisation de la prise en charge des tuberculeux de l’hôpital de district vers le centre de santé périphérique. Les effets de l’intervention sur les étapes de la détection des cas de tuberculose. Et la contribution des guérisseurs traditionnels au contrôle de la tuberculose au Burkina Faso).<p>• Nous avons fait une analyse de situation deux ans après la fin de l’intervention pour voir ce qu’il reste du processus et des résultats dans les districts d’intervention et aussi ce qui se passait dans les districts témoins.<p><p>Principaux résultats de ces études :<p>Avant intervention<p>• La première étude dans le cadre de l’analyse de base de la lutte antituberculeuse au Burkina Faso a montré que le niveau de dépistage des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive est faible, du fait de la déperdition des cas dans chacune des étapes qui conduisent au diagnostic de la tuberculose. Le dépistage est dépendant de l’efficacité opérationnelle des personnels des services de santé, ainsi que du recourt au CDT (centre de diagnostic et de traitement de la tuberculose) par les patients suspects référés.<p>• La deuxième étude a analysé neuf ans de suivi des tuberculeux par le programme national de lutte contre la tuberculose et a trouvé que le taux de négativation des examens de crachats de contrôle du deuxième mois de traitement a baissé de façon régulière depuis 1997. Cela pourrait être du à certaines caractéristiques des patients telles que des affections associées ou surtout à un traitement incorrect (irrégularité dans la prise des médicaments, doses insuffisantes, apparition de résistances ?)<p><p>Les résultats de l’intervention<p>• L’intervention a commencé par l’étude de l’accessibilité et de l’adhésion au traitement de la tuberculose. Elle révèle que les patients tuberculeux expérimentent trois groupes interdépendants de difficultés pour terminer avec succès leur traitement (difficultés pour arriver au centre de santé, difficultés pour aller régulièrement au centre de traitement, difficultés à l’intérieur du centre de santé). Ces difficultés sont compliquées par des facteurs d’accessibilité géographique, de pauvreté et de genre.<p>La mise en œuvre pendant deux ans du paquet d’activités défini de façon consensuel par les acteurs (Patients tuberculeux, professionnels de santé, guérisseurs traditionnels, membres de la communauté) a apporté plusieurs résultats :<p>• Pendant les premiers ateliers qui réunissaient les représentants des malades, des professionnels de santé et des guérisseurs traditionnels, les échanges étaient quasiment impossibles. Les malades ne voulaient pas s’exprimer devant les professionnels de santé, les guérisseurs traditionnels se méfiaient des professionnels de santé et ceux-ci monopolisaient la parole comme s'ils étaient les détenteurs de tout le savoir. A partir du quatrième atelier, les échanges sont devenus vraiment interactifs et chaque type de participant disait vraiment ce qu’il pensait et abordait tous les sujets de la réunion sans se faire d’auto censure). <p>• L’identification des tousseurs et des tousseurs chroniques parmi les patients adultes de la consultation générale s’est améliorée (respectivement de 10,6% à 14% et de 1,1% à 1,8%). La référence des patients suspects de tuberculose vers le laboratoire pour les examens de crachats s’est aussi améliorée (de 66% à 78,3%). Cependant notre étude a mis en exergue un problème important et à résoudre qui est la faible accessibilité du laboratoire pour les patients suspects de tuberculose). <p>• En milieu rural plus de 46% des patients suspects ont opté pour la collecte de crachats sur place plutôt que de se rendre au laboratoire de l’hôpital pour les examens de crachats. La détection des cas de tuberculose a augmenté de (14 cas pour 100.000 habitants à 15) dans les districts témoins contre une augmentation de (14 cas pour 100.000 habitants à 26) pour les districts d’intervention. Nous n’avons pas noté de différence significative entre les taux de succès de traitement en comparant les districts d’intervention avec les districts témoins. <p>• Les associations des guérisseurs traditionnels ont identifié 248 patients suspects de tuberculose dont 44 (17,74%) ont été confirmés positifs. Ils ont ramené 87 malades absents au traitement. Justifiant ainsi de l’utilité de leur implication).<p><p>Nous avons fait une sortie de collecte de données et d’analyse de la situation dans les districts sites d’intervention en août 2008, soit plus de deux ans après la fin de l’intervention pour savoir ce qu’il en restait :<p><p>• La décentralisation de la prise en charge des cas de tuberculose de l’hôpital de district vers les centres de santé périphériques est reprise dans les plans d’action des districts concernés. <p>• Nous avons constaté que les outils de gestions des cas (fiche et carte de traitement du CSPS du tuberculeux, bulletin d’examen de crachats, fiche de rapport d’activités tuberculose du CSPS, registre transitoire de la tuberculose du CSPS) sont toujours là et utilisés par les professionnels de santé. <p>• Les associations d’anciens malades sont encore là. Elles tiennent leurs réunions périodiques même si elles sont irrégulières. <p>• Les associations de guérisseurs traditionnels mènent encore des activités de référence de patients suspects de tuberculose aux centres de santé dans le district de Gorom. <p>• La supervision croisée ne se fait plus entre les trois districts d’intervention. Elle a été jugée difficile à organiser par insuffisance de ressources humaines et matérielles selon les médecins chefs de district. <p>• Au Burkina Faso les directions régionales de la santé et les districts ont une certaine autonomie pour le choix des activités à inclure dans les plans d’action annuels. Dès 2006 les districts témoins ont planifié les activités suivantes (décentralisation de la collecte des crachats et du traitement des tuberculeux, implication des associations à base communautaire, utilisation des outils de gestion de la tuberculose dans les centres de santé périphériques. Ils ont aussi utilisé le module de formations des professionnels de santé de l’intervention dès 2006). La détection des cas de tuberculose était de 26 cas pour 100.000 habitants dans les districts sites de l’intervention contre 15 cas pour 100.000 habitants pour les témoins en fin de l’intervention. Deux ans environ après l’intervention, la détection est devenue 24,5 cas pour 100.000 habitants dans les districts d’intervention contre 23,9 cas pour 100.000 habitants dans les districts témoins pour une moyenne nationale de 20,5 cas. Le taux de succès au traitement était de 75% dans les districts témoins et de 74,3% dans les districts d’intervention pour une moyenne nationale de 72,8%.<p><p>Conclusion générale<p>Pour finir on peut dire que les éléments du paquet d’activités qui sont restés deux ans après la fin de l’intervention méritent d’être repris, organisés et intégrés dans la démarche de prise en charge des malades tuberculeux dans le Programme National de Lutte contre la Tuberculose. <p>Ce qui a manqué le plus, deux ans après l’intervention c’est la supervision des acteurs par une équipe de santé technique compétente et à effectif suffisant.<p>La tuberculose est une maladie et la prise en charge des cas est une activité d’abord médicale. Les activités peuvent être renforcées et les résultats améliorés par une collaboration de divers acteurs autour de l’équipe de santé. Le registre de la tuberculose du centre de santé qui se situe à l’hôpital de district doit rester la pièce principale du processus de prise en charge des malades tuberculeux. C’est dans ce registre que toutes les données de tous les tuberculeux pris en charge dans le district doivent figurer. L’équipe médicale responsable de ce registre est responsable du devenir de tous les patients tuberculeux dans le district. La décentralisation de la prise en charge des cas de l’hôpital de district vers le centre de santé périphérique implique des devoirs de l’équipe médicale du CDT à l’endroit des prestataires de soins des CSPS. A ce titre l’équipe médicale du CDT doit superviser et aider les CSPS dans une mise en œuvre efficace des taches qui leurs sont confiées. <p>Les membres organisés de la communauté peuvent apporter beaucoup dans l’information de la population sur la tuberculose, à condition que les contenus des messages soient élaborés sur une base d’informations techniques médicales vraies. La visite à domicile et l’accompagnement des malades graves par les associations seront utiles quand ils seront faits dans une synergie et une complémentarité de l’équipe médicale responsable du registre de la tuberculose. L’identification de plus de patients suspects de tuberculose et leur orientation vers les centres de santé par les associations n’aura de résultats que quand il existera un dispositif efficace de réponse dans le centre de santé ( laboratoires équipés animés par des techniciens de laboratoires motivés, compétents, en nombre suffisant et régulièrement supervisés par des superviseurs eux même compétents) ;(prestataires de soins formés à l’écoute des patients, motivés et supervisés régulièrement par des superviseurs compétents).<p>Notre étude nous enseigne qu’il est utile de prendre le temps nécessaire d’avoir les propositions des acteurs pour élaborer des stratégies qui rencontreront le plus possible leur adhésion. Notre étude nous enseigne aussi que plus il y a d’acteurs plus nous devons mettre en place des efforts de suivi, de supervision et d’accompagnement. <p>Le renforcement du système de santé (agents de santé compétents, motivés, équipés, supervisés et en nombre suffisant) est nécessaire pour la pérennisation de toute initiative et résultats de santé.<p><p>Since January in 2001, I am the National Tuberculosis Programme Manager in Burkina Faso. I thought it would be helpful to analyze TB cases detection and the outcomes of their treatment after a few years of tuberculosis control. Because of low results and looking how to improve them we made a research with the following hypothesis.<p><p>Hypothesis<p>This research is based on the hypothesis that organizing tuberculosis control buy taking into consideration the concerns and the propositions of the stakeholders (TB patients, members of their family, health workers, traditional healers, and members of the health centre Management committee) we can contribute to improving the results of the National Tuberculosis Control Programme (TB cases detection, treatment success) and (good adherence of health workers ,TB patients and their relatives to the strategies of health care to tuberculosis patients). <p><p>Figure 1 :Our work plan<p>The research was conducted in Burkina Faso. Poverty and difficult living conditions (accommodation, nutrition, hot and dry climate) are favorable for the spread of tuberculosis<p>As part of the basic analysis of tuberculosis control before the intervention, we carried out two researches:<p>• A retrospective research in six districts between 1st January and 31st December 2001. This research was aimed at analyzing the health system capacity to diagnose and to put patients infected with tuberculosis on treatment.<p>• A retrospective study of groups. It covered the period 1995- 2003. This study bordered on monitoring the treatment during the 9 years of implementation of the National Tuberculosis Control Programme in Burkina Faso.<p><p>As part of our intervention we carried out four studies:<p>• A qualitative study :twenty eight focused groups and 68 detailed discussions sessions with (tuberculosis patients, representatives of the community, members of the Health Centre Management Committee, traditional healers and health professionals) to sample their views on the tuberculosis treatment strategy applied by the National Tuberculosis Control Programme.<p>• Three analytic and descriptive studies, to evaluate the results of the two years of intervention. (Results of decentralisation of tuberculosis care, from district hospital to peripheral health centre’s. The effects of the intervention on the stages of detection of tuberculosis cases. And the contribution of traditional healers to tuberculosis control in Burkina Faso).<p>• We also looked for what was remaining from the process and the results of the intervention two years after the end of the intervention in the intervention district and what was happing in the witness districts.<p><p>Principal results of these studies <p>Before intervention<p>• The first study into the basic analysis of tuberculosis control in Burkina Faso showed that there is a low rate of positive microscopic pulmonary tuberculosis, because of losses in cases in each of the stages leading to the diagnosis of tuberculosis. Cases detection is dependent on the operational efficiency of health services staff, as well as the using of the CDT (Tuberculosis diagnosis and treatment centre’s) by the suspected tuberculosis patients.<p>• The second study before intervention which analyzed nine years of tuberculosis control by the National Tuberculosis Control Programme, discovered that the rate of negativation at the 2 month follow- up sputum examination has fallen steadily since 1997. This could be due to certain characteristics of patients due to an incorrect treatment (irregularity in taking medicines, insufficient dosages, and appearance of resistance?).<p><p>Results of the Intervention <p>• The intervention began with a study of accessibility and adherence to treatment of tuberculosis. It reveals that Tuberculosis patients experiment with three interdependent groups of difficulties for a successful treatment (difficulty in arriving at health centre’s, difficulties in regularly visiting treatment centre’s, difficulties within the health centre). These difficulties are further compounded by geographical accessibility factors, poverty and gender. <p>The two years of implementation of the packet of activities collectively defined by stakeholders (Tuberculosis patients, health services providers, and community members) has yield a lot of results: <p>• During the earlier workshops which brought together representatives of the patients, health services providers and traditional healers, deliberations were almost impossible. Patients did not want to talk in front of health service providers, traditional healer’s mistrusted health services providers and the latter monopolised all discussions, as if they were the only repository of all knowledge. From the fourth workshop however, discussions became really interactive and each type of participant expressed his thought and tackled all topics at the meeting without any ill-feeling. <p>• Identification of coughers and chronic coughers among adult patients of general consultation improved (respectively from 10.6% to 14% and from 1.1% to 1.8%). Reference of suspected tuberculosis patients to laboratories for sputum smear examination also improved (from 66% to 78.3%). However, our study highlighted an important problem which needs immediate solution. This problem is the low utilization of laboratories by suspected tuberculosis patients. <p>• In the rural areas more than 46% of suspected patients opted for the collection of sputum samples on the spot instead of going to the hospital laboratory for the sputum smear examination. Detection of tuberculosis cases increased from (14 cases per 100 000 inhabitants to 15) in pilot districts and it increase from (14 cases per 100 000 inhabitants to 26) in intervention districts. There was no significant difference between the two successful treatment rates, when we compared the intervention districts with the pilot districts. <p>• Traditional healers associations identified 248 suspected tuberculosis patients, out of whom 44 (17. 74%) were confirmed positive. They brought 87 absentee patients for treatment, thereby justifying the usefulness of their involvement.<p>We made the analysis of the situation in the intervention districts in august 2008, two years after the end of the intervention in order to know what was remaining:<p>• The decentralization of taking care of TB cases from the district hospital to the peripheral health center was written in the concerned districts year planning.<p>• We have noticed that the tools of cases management (CSPS therapy form and card of the TB patients, expectorations exams bulletin, CSPS TB activities report form, transitory register of the CSPS TB) are still there and used by the health care providers of this level.<p>• Associations of TB patients still exist. They hold their periodic meeting even if it is not regular.<p>• Associations of traditional healers are still holding activities to send patients suspected of TB to health center in the district of Gorom.<p>• Crossed supervision is not more done between the three districts of intervention. It has been judged difficult to organize because of insufficient human resources and material according to the chief’s doctors of the district.<p>• At the end of the intervention detection of TB cases was of 26 cases for 100 000 inhabitants in the districts of intervention against 15 cases for 100 000 inhabitants for the witnesses. Almost two years after the intervention the detection became 24, 5 cases for 100 000 inhabitants in the intervention district against 23, 9 case for 100 000 inhabitants in the witness districts. The significant difference that was existing between witnesses and intervention districts disappeared two years after the intervention. <p><p>General conclusion<p>As conclusion we can say that elements of activities that remained two years after the end of intervention are good to be taken, organized and integrated in the National Tuberculosis Program approach of taking care of TB Patients.<p>What lacked the most, two years after the intervention is the supervision of the stakeholders’ by a competent health technical team.<p>TB is a disease and taking care of the cases is first a medical activity. Activities can be reinforced and the results improved by a collaboration of various stakeholders around the health team. TB register of the health center that is located at the district hospital must remain the key piece of the TB patients managing process. It is in this register that all the data of all the TB patients cared in the district must be. The medical team responsible of this register is responsible of the becoming of all the TB patients in the district. The decentralization of taking care of TB cases from the district hospital to the peripheral health centers implies duties of the CDT medical team towards CSPS’ health care providers. Because of that the CDT medical team must monitor and help CSPS in the efficient implementation of the tasks assigned to them.<p>Members of organized community can bring a lot in the information of the population on TB, at the condition that the contents of messages are elaborated on a base of true technical medical information. Home visit and support to the patient seriously sick by the association will be useful when they will be done in a synergy and complementarily of the medical team responsible for the TB register. Identification of more patients suspected of TB and their orientation to health centers by the associations will only have results when there will be an efficient response in the health system (equipped laboratories animated by motivated, competent, and regularly monitored laboratories technicians by monitors who are also competent); (health care providers trained to listen to the patients, motivated and regularly monitored by competent monitors).<p>Our study teaches us how useful it is to take necessary time to have stakeholders’ proposals in order to elaborate strategies that will meet the most their adhesion. Our study teaches us also that the more there are players the more we must put in place follow up, monitoring and support efforts,<p>The building of a strong health system (competent, motivated, equipped, monitored health staffs) is necessary for the durability of all health initiative and results. / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

En partant d’une description des nombreux changements de la pratique médicale depuis quelques décennies, la thèse étudie divers aspects constitutifs du malaise du médecin. L’accroissement de la puissance médicale qu’a permis la technoscience est analysée et remise dans un contexte plus large où les technologies de l’information ont une grande place. L’augmentation considérable des connaissances pose un problème de maîtrise de la science médicale. La multiplicité des observations fait qu’il y a discordance de certaines d’entre elles avec les théories médicales largement acceptées. De cette manière, le gain d’efficacité est associé à une perte de la cohérence du discours médical. Le rôle du médecin disparaît derrière la technique, qui semble pouvoir, seule, rendre tous les progrès accessibles. Le médecin devient alors un simple distributeur de services et, à ce titre, développe parfois des offres de pratiques sans fondement, voire dangereuses.<p>Le pouvoir du médecin est évoqué, et se ramène in fine à la fourniture d’un diagnostic et d’une explication de sa maladie au patient. Le rôle des explications particulières que donne le médecin au malade est exploré à la lumière d’une conception narrative et évolutive de la vie humaine. Le rôle du médecin apparaît alors comme d’aider le patient à réécrire a posteriori le fil d’une histoire qui apparaît initialement comme interrompue par la maladie.<p>Le rôle social de maintien de l’ordre de la pratique médicale est alors évoqué. Ensuite, par une approche descriptive du phénomène religieux, on montre que la médecine du XXIe siècle a les caractéristiques d’un tel phénomène. Entités extrahumaines, mythes, rites, tabous, prétention à bâtir une morale, accompagnement de la vie et de la mort, miracles, promesse de salut, temples, officiants sont identifiés dans la médecine « classique » contemporaine. Seule la fonction de divination de l’avenir d’un homme précis est devenue brumeuse, la technoscience permettant régulièrement du « tout ou rien » là où auparavant un pronostic précis (et souvent défavorable) pouvait être affirmé.<p> L’hypothèse que la médecine est devenue une religion du XXIe siècle est confrontée à des textes de S. Freud, M. Gauchet et P. Boyer. Non seulement ces textes n’invalident pas l’hypothèse, mais la renforcent même. Il apparaît que le fonctionnement de l’esprit humain favorise l’éclosion de religions et donc la prise de voile de la médecine. La dynamique générale de la démocratisation de la société montre que la médecine est une forme de religion non seulement compatible avec une société démocratique, mais est peut-être une des formes accomplies de celle-ci, où chaque individu écrit lui-même sa propre histoire.<p>Le danger qu’il y a, pour le patient comme pour le médecin, si ce dernier accepte de jouer un rôle de prêtre, est ensuite développé. Enfin, la remise dans le cadre plus général de l’existence humaine, l’évocation de la dimension de révolte de la médecine, de son essentielle incomplétude, l’acceptation d’une cohérence imparfaite permettent au médecin de retrouver des sources de joie afin de, peut-être, ne tomber ni dans un désinvestissement blasé, ni dans un cynisme blessant.<p><p>From a description of the many changes medical practice has undergone for a few decades, the work goes on to study many sides of the modern doctor’s malaise. The gain of power made possible by technoscience is put on a larger stage where information technologies play a major role. The abundance of knowledge makes health literacy more difficult. the great number of observations makes discrepancies with general theories more frequent. The gain in power is associated with a loss of coherence of the medical speech. The doctor’s role vanishes behind technology that seems to be the only access to all medical progresses. Doctors becomes mere service providers and go on to offer unvalidated or even harmful services on the market.<p>Modern medical power resumes into the explanations and diagnosis given to the patient. The role of medical explanations is explored through an evolutive and narrative vision of human life. The duty of the doctors then appears to allow a new narration of the self that bridges the gap disease introduced into the patient’s life.<p>The role of medicine in maintaining social order is mentioned. Through a sociological approach of the religious phenomenon, one can see that XXIst century medicine is such a phenomenon. Medicine knows of extrahuman entities, myths, rites, taboos, miracles, temples; priests are present in modern mainstream medicine. Some want to derive objective moral values from medicine, and it brings companionship to man from birth to death. The only departure from old religions was the weakened ability to predict the future of an individual patient: for some diseases for which survival was known to be very poor, the possibilities are now long-term survival with cure, or early death from the treatment. <p>The hypothesis that medicine is a religion is confronted to texts from Freud S. Gauchet M. and Boyer P. Not only do they not invalidate the hypothesis, but they bring enrichment to it. Brain/mind dynamics is such that the appearance of religions is frequent, and makes the transformation of medicine into a religion easier. Society’s democratisation confronted to religion’s history shows that medicine is the most compatible form of religion within a truly democratic society, where each individual writes his own story.<p>To become a priest brings some dangers for the patient, but also for the doctor. These dangers are discussed. This discussion is put into the larger context of human life. The revolt dimension of medicine is discussed, as is its never-ending task. Their acceptance, as that of a lack of total logical coherence can open the possibility for the doctor to enjoy his work, without being neither unfeeling nor cynical.<p> / Doctorat en philosophie et lettres, Orientation bioéthique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Les dernières transformations paradigmatiques de la relation de soins suggèrent l'idée que les soignants sont davantage orientés vers la participation des soignés, qui eux désirent être plus actifs. Cependant, les écrits recensés sur les attentes subjectives et prescrites montrent qu'elles varient chez les soignés alors que nous connaissons peu celles des soignants et que les études empiriques sur les comportements sont rares. Un corpus déjà constitué de quarante entrevues a été analysé dans le but d'identifier les attentes et le rôle performé par les personnes présentant un problème de santé mentale grave et de toxicomanie et par les soignants intervenant auprès de cette population. Les résultats montrent que les soignés et les soignants conçoivent en partie leur rôle selon la nouvelle idéologie de soins et que les attentes des soignants envers les soignés identifiées par Parsons s'appliquent maintenant aux personnes présentant une comorbidité. Même si les acteurs ont une appréciation positive de la relation, certaines difficultés se posent quant à leur réponse aux attentes.

Au cours de cette recherche, nous nous sommes demandés si les syndicats québécois étaient en mesure d’agir sur le milieu de travail immédiat, à l’occasion des projets lean. Nous avons donc cherché à savoir quels facteurs du travail d’organisation permettent aux acteurs syndicaux de faire d’un projet lean, une organisation capacitante ? Notre recherche a permis d’explorer trois éléments : 1) caractériser l’issue des projets lean par rapport à une organisation capacitante, 2) caractériser le contexte organisationnel des projets lean et identifier les facteurs ayant une influence sur le travail d’organisation du projet, et enfin 3) caractériser le travail d’organisation des acteurs syndicaux pendant le projet et faire ressortir les facteurs permettant un rapprochement avec une organisation capacitante pendant le projet. Cette recherche exploratoire se base sur des méthodes d’études de cas multiples. Cinq cas de projets lean ont ainsi été documentés concernant une même centrale syndicale (la CSN), au moyen de quinze entretiens individuels et du recueil de documents. Pour chaque projet, au moins deux acteurs ont été rencontrés et des documents associés au projet ont été collectés, lorsque cela fut possible. Nous avons ainsi pu identifier des facteurs qui permettent un rapprochement vers une organisation capacitante : (a) sur le plan de l’organisation externe aux établissements : le fait de rendre disponible un acteur syndical de la centrale dans le projet, ayant des connaissances sur le lean, et la présence d'un médiateur externe en cas de blocages ; (b) sur le plan de l’organisation des établissements : la construction du paritarisme et les actions et décisions des représentants locaux concernant leur participation ; et (c) sur le plan de l’organisation de la production et du travail : une certaine manière d’utiliser la cartographie de flux de valeurs, les actions et décisions pour organiser les indicateurs de performance, le rôle d’encadrement de proximité, la coopération verticale et horizontale, ainsi que les actions et décisions visant à organiser la prise en compte des connaissances des salariés. Ces facteurs sont autant de pistes d’actions pour les syndicats et les consultants qui déploient le lean. / In this research, we raised the question if Quebec unions were able to act on the immediate work environment during the implementation of lean projects. So we tried to find out which factors of organizational work allow union members to make a lean project, an enabling organization? Our research explored three elements: 1) characterize the outcome of lean projects compared with an enabling organization, 2) characterize the organizational context of lean projects and identify the factors that influence the organizational work during the project and finally 3) characterize the organizational work of the trade union actors during the project and to highlight the factors which conduct to an enabling organization during the project. This exploratory research has been based on the method of multiple case studies. Five cases of lean projects have been documented in a single central union (CSN) by fifteen individual interviews and documents collection. For each project, at least two players were interviewed and documents associated with the project were collected, whenever it was possible. We were able to identify several factors that conduct to an enabling organization: (a) at the external of the business organization level: the act of making available a central union actor in the project with lean’s knowledge, and the presence of an external mediator in case of blocking; (b) at the business organization level: the construction of paritarism and actions and decisions of local officials regarding their participation; and (c) at the production and labour organization level: a way to use value stream mapping, actions and decisions to organize the performance indicators, the close supervision rules, the vertical and horizontal cooperation, as well as to organize the consideration of employees knowledge. These factors are all guidelines of action for trade unions and consultants who spread out lean projects.