La patología pleural puede representar hasta un 30% de las interconsultas, a un servicio de neumología, en nuestro medio. (21, 32, 36, 43, 57, 60,62). De ahí la importancia de recordar la fisiología y fisiopatología de esta aún misteriosa membrana que envuelve los pulmones. Así, la pleura consta de dos porciones: la parietal y la visceral. Entre las dos pleuras, existe un espacio que anteriormente se consideraba virtual. En la actualidad, se sabe que este espacio es real, tiene 10 a 20 micras. El volumen del líquido pleural en estado normal es de 0.1 a 0.2 ml/Kg, de peso corporal, es de color claro, inodoro y su concentración proteica varía entre 1 y 1.5 g/100ml. En estado fisiológico, el líquido pleural contiene alrededor de 1,500 células por microlitro con predominio de monocitos (30 – 75 %) y de células mesoteliales (70%), escaso número de linfocitos (2 – 30%), neutrófilos (10%). Rara vez se encuentra polifomorfonucleares. No hay eritrocitos. El pH es alcalino, con una concentración de bicarbonato incrementada en un 20 al 25% con respecto a la plasmática, las concentraciones de cloro y sodio son ligeramente más bajas. Los niveles de potasio y glucosa de líquido pleural y plasma son prácticamente iguales, el de deshidrogenasa láctica (DHL) es inferior a la mitad del valor plasmático.

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La ICC es la causa más frecuente de derrame pleural transudado (1, 3, 4, 5, 8, 10, 15, 17), alteraciones en la Fuerza de Starling favorece la filtración del liquido pleural que conducen a una elevación de la presión hidrostática capilar y un descenso en la presión oncótica (4, 7). Estos derrames generalmente y resuelven cuando es tratado fundamentalmente el problema cardiaco.(1,5,6,8,10) Sin embargo, pacientes con ICC presentan derrames pleurales tipo exudado asociados a causas definidas [neumonía, tromboembolismo pulmonar, etc], pero siempre quedan un 10-30%exudados sin una etiología aparente a pesar de estudios diagnóstico (2,4,19,20,23) El derrame pleural exudado resulta principalmente de una alteración en la permeabilidad vascular y la mayoría de casos son debido a patología intrapleural (18). El aumento en las concentraciones en liquido pleural de Proteínas, LDH, albúmina, colesterol por acción de diuréticos convierten los transudados en exudados y es más común en pacientes con ICC con exudado sin causa aparente que recibierón diuréticos endovenoso 24horas antes de toracocentesis (4,21). La injuria de linfáticos durante la cirugía bypass arteria coronaria puede contribuir a un aumento de la concentración de proteínas en liquido pleural motivo por el cual pacientes con ICC y antecedente de bypass arteria coronaria mayor a un año cursan con derrame exudado (2,18). La adición de 20% o más de volumen de sangre en liquido pleural cambian el 13% de transudados en exudados (18) En 1972 Light et al,desarrollaron criterios para la separación diagnostica de exudado y transudado.Posteriormente a ello se ha encontrado que los Criterios de Light clasifican como exudados a 15-30%de transudados condicionando a estudios invasivos no justificados (18,19) Sin embargo, a pesar del despliegue de procedimientos diagnóstico extensivos el 10-20% de los exudados permanecen sin diagnostico (4,19)

En todo derrame pleural, es necesario determinar si es un exudado o un trasudado. Desde el punto de vista de los exámenes bioquímicos utilizados hasta la actualidad, la sensibilidad llega hasta 90% y la especificidad hasta el 89%. Richard Light y colaboradores (1972) encontró la sensibilidad del 99% y la especificidad del 98%. Sin embargo otros investigadores utilizando los criterios de Richard Light reportaron sensibilidad de 98% y la especificidad de 86%. Los derrames pleurales son comúnmente vistos en una variedad de enfermedades. Estos derrames representan un reto para el clínico, ya que un correcto diagnóstico etiológico redundara en el tratamiento adecuado. En muchos casos es fácil determinar la causa, pero hay un 10-20% que a pesar de toda la batería de análisis (bioquímicos, radiológicos, histológicos, etc.) no se llega a determinar la causa del derrame. Un primer paso, es determinar si el derrame pleural es un exudado o un trasudado; si el derrame es un trasudado ya no se necesitan mas técnicas diagnosticas y la terapéutica debe dirigirse hacia la insuficiencia cardiaca, cirrosis o la nefrosis. Si el derrame resulta ser un exudado es obligatorio proceder a otras técnicas diagnosticas para descubrir la causa de la enfermedad pleural. Precisamente lo primero que debe realizar en un exudado pleural es un examen citoquímico y/o cultivo. Se ha visto a través del tiempo que: el conteo de leucocitos y su diferencial, dosaje de glucosa, amilasa, estudio citológico, PH, cultivo, etc. ; no son muy sensibles y/o específicos para diferenciar un trasudado de un exudado. Inicialmente se usó el nivel de proteínas totales y DHL en líquido pleural. Así un nivel de proteínas mayor o igual a 3g/dl y DHL, mayor o igual a 200 UI son compatibles con un exudado, pero no siempre se cumple.

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Evalúa los resultados del manejo del empiema con cirugía torácica videoasistida (VATS) en pacientes operados en hospitales y clínicas de la ciudad de Lima entre el periodo julio 2013 a diciembre del 2018. Se realiza un estudio no experimental, descriptivo y de ámbito retrospectivo y transversal. Se utilizó una ficha elaborada para recolectar la información de todos aquellos pacientes con empiema que fueron operados por cirugía torácica videoasistida en algunos hospitales y clínicas del país, 2013-2018; para analizar los datos en un programa estadístico (SPSS) y calcular las frecuencias y promedios de las variables. La población total fue de 20 pacientes presentando una mortalidad de 10% posterior a la cirugía, la tasa de conversión a cirugía abierta fue del 10%, el 65% de los pacientes presentaron complicaciones luego de la intervención, de las cuales las principales fueron de origen torácico (65%) siendo la neumonía intrahospitalaria la más frecuente de todas (28.5%), la resolución completa del empiema alcanzó el 95% del total de cirugías y la técnica más utilizada de la VATS fue el uso de un solo puerto (80%). La conclusión es que se evidenció baja tasa de mortalidad, bajo porcentaje de complicaciones postoperatorias, alta tasa de resolución del empiema y bajo porcentaje de conversión quirúrgica con el uso de esta técnica mínimamente invasiva. / Tesis