Thèse (M.A.)--Université Laval, 2007. / Bibliogr.: f. [39]-41. Publié aussi en version électronique dans la Collection Mémoires et thèses électroniques.

Les incitatifs financiers dans le réseau de la santé sont reconnus avoir un effet sur le comportment des différents acteurs : médecins, patients, gestionnaires d’établissements. Ils peuvent prendre la forme de modèles de financement comme le financement à l’activité ou le financement selon la meilleure pratique ou bien des récompenses/pénalités financières offertes/appliquées selon le niveau des résultats atteints par rapport aux cibles fixées. Ces incitatifs financiers peuvent être liés directement au financement de l’établissement de santé ou à la rémunération médicale ou les deux simultanément. L’impact de ces leviers a été très peu testé dans le contexte québécois. L’objectif de cette thèse est de contribuer à la littérature d’évaluation de cet impact sur différents aspects de la productivité du système de santé au Québec. Ce dernier étant un système public caractérisé par une gouvernance coordonnée par le ministère de la santé et des services sociaux (MSSS). Les modèles de financement du réseau étant basé sur le modèle historique alors que la rémunération des professionnels de la santé étant majoritairement basée sur l’acte médical. Ces deux enveloppes budgétaires sont distinctes et le médecin prend le statut de travailleur autonome. Dans le premier chapitre, nous étudions l’effet causal d’un programme de financement à l’activité, le programme d’accès à la chirurgie, sur l’accès aux services et la qualité des soins. En utilisant des données administratives du Québec et un groupe de contrôle (données similaires de la Colombie britannique) et en se plaçant dans le cadre d’une approche de différence en différence, nous montrons que ce programme instauré depuis 2004 pour le secteur de la chirurgie et pour l’ensemble du réseau de la santé a permis de baisser les délais d’attente moyens aisni que les durées de séjour à l’hôpital, notamment pour les chirurgies de hanche et de genou, sans qu’il y ait détérioration dans certains indicateurs de la qualité des soins. En plus, l’effet de ce financement est non seulement positif mais aussi croît avec le niveau de financement. Dans le deuxième chapitre, mon analysons l’effet causal de l’introduction d’un programme de dépistage du cancer colorectal pour certains établissements pilotes. En utilisant les données des établissements non traités comme groupe de contrôle et à l’aide d’un modèle de transition multi-états, nous montrons l’effet positif de ce programme sur la qualité des soins ainsi que sur la santé de la population. Étant introduit au début en tant que stratégie clinique et combiné par la suite avec un financement récurrent selon la performance, ce programme a contribué à la baisse des durées de séjour pour un retour à domicile et à la diminution des coûts de traitement pour une chirurgie colorectale. Contrairement aux résultats du premier chapitre, cette analyse n’a pas permis de démontrer un effet positif du financement sur la baisse des durées de séjour. Ceci peut être dû à la courte durée de notre échantillon à partir de la date de l’annonce du financement additionnel pour les établissements pilotes. De l’autre côté, ce financement à la performance a contribué à une utilisation accrue d’une approche de traitement moins invasive. Dans le dernier chapitre, nous réalisons une analyse coût-efficience de ce programme de qualité afin de juger de la pertinence de poursuivre l’application de cette stratégie basée sur les protocoles cliniques ainsi que la pertinence de poursuivre le financement additionnel. Nous démontrons que le ratio bénéfice-coût de la stratégie clinique (tests de dépistage et protocole clinique) est non seulement supérieur à l’unité mais aussi supérieur à celui du programme incluant le financement additionnel. Ces résultats suggère une revue de la stratégie des incitatifs financiers en lien avec ce programme. Dans cette thèse, nous montrons comment les incitatifs financiers peuvent contribuer au changement du comportement et améliorer certains aspects de la productivité du système de la santé. Les leviers financiers ont été capables d’agir sur le comportement des médecins, dans la majorité des situations, malgré qu’ils ne sont pas directement liés à la rémunération médicale. Ceci témoigne d’une façon d’agir de la part des médecins qui n’est pas encore complètement documentée mais qui n’est certes pas détachée du contexte financier de l’établissement de santé. Cependant, ces leviers financiers doivent être utilisés dans le cadre général d’une stratégie clinique offrant un certain seuil minimal de conditions de réussite et d’atteinte des objectifs. Ils ne peuvent agir seuls dans le sens de l’objectif à atteindre mais certes en cohérence avec toute stratégie clinique basée sur un partenariat clinico-administratif. / Financial incentives in health network system are supposed to have an effect on the behaviour of the different healthcare stakeholders : physicians, patients, facilities managers. They may be proposed as funding models such as activity based funding or best practice paiement or rewards / financial penalties offered / applied according to outcome indicators achieved and compared to targets. Financial incentives could be linked directly to the healthcare facility funding or to medical payments or both. The impact of these levers has been little tested in the Quebec context. The objective of this thesis is to contribute to the literature of financial incentives impact assessment on various aspects of healthcare system productivity in Quebec. The latter being a public system characterized by a governance coordinated by the Ministry of Health and Social Services (MSSS). Network funding models being based on global budget while the healthcare professionnels paiement is mainly based on fees for services. Both budgets are distinct and the physician takes self-employed status. In the first chapter, we assess for the causal effect of the first Quebec activity based funding program, access to surgery program, on access to services and healthcare quality. Using Quebec administrative data, a control group ( similar data from British Columbia ) and a difference in difference approach, we show that this program, introduced in 2004 for the surgery sector in all facilities, reduced waiting times and hospital lengths of stay, especially for hip and knee replacements, without deterioration in some healthcare quality indicators. In addition, the effect of this funding is not only positive but also increases with funding level. In the second chapter, we estimate the causal effect of the introduction of a colorectal cancer screening program for some pilot facilities. Using data from untreated hospitals as control group and a multistate model, we show the positive impact of this program on the healthcare quality and population health. Introduced at the beginning as a clinical strategy and combined later with recurrent performance payments, the program has contributed to the decrease of hospital lengths of stay with home discharge and also lower treatment costs for colorectal surgeries. Contrary to the results of the first chapter, this analysis did not demonstrate a positive effect of financial incentives on lower lengths of stay. This may be due to the short duration of our sample since the date of additional funding announcement. On the other side, financial incentives contributed to increased use of a less invasive treatment approach. In the last chapter, we perform a cost-effectiveness analysis of this healthcare quality program to identify the relevance of continuing implementing the strategy based on clinical protocols and additional funding. We demonstrate that the benefit-cost ratio of clinical strategy ( screening tests and clinical protocol ) is not only greater than unity but also higher than the program including the additional funding ratio. These results suggest a review of the financial incentives strategy for this program. In this thesis , we show how financial incentives can help behaviour move and improve certain productivity aspects in the healthcare system. The financial levers have been able to influence the physicians behaviour, in most situations, although they are not directly related to their payments. This reflects a way of behaving for physicians that is not yet fully known but is certainly not disconnected from facilities financial context. Finally, these financial levers must be used in the general framework of a clinical strategy providing a minimum level of success conditions and achievement of objectives. They can not act alone in the direction of the goal but certainly they should be consistent with any clinical strategy especially when based on clinical-administrative partnership.

Tableau d'honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2006-2007 / Ce mémoire a pour objectif principal de vérifier si les travailleurs choisissant un emploi rémunéré à la performance présentent une plus grande tolérance au risque que la moyenne. Afin de tester cette hypothèse, nous avons élaboré une expérience permettant de quantifier l'aversion au risque à l'aide de loteries. Cette expérience a ensuite été menée auprès d'un échantillon de travailleurs rémunérés exclusivement au rendement. En considérant une aversion relative constante au risque, nous obtenons que 23,5 % des travailleurs de notre échantillon sont risquophiles, ce qui est 3,5 fois supérieur à ce qu'on retrouve dans des échantillons plus homogènes. Notre analyse montre également que cette mesure de l'aversion au risque n'est pas significativement influencée par une augmentation raisonnable des montants des loteries ni par le niveau de richesse des participants. Ces résultats semblent donc démontrer la présence d'un important effet de sélection sur le marché du travail. / This master's thesis has as principal objective to check if the workers choosing a performance-pay position show a greater risk tolerance than the average. To test this hypothesis, we worked out an experiment to quantify risk aversion using lotteries. This experiment was then conducted on a sample of workers in performance-pay positions exclusively. Using a constant relative risk aversion function, we have obtained that 23,5 % of the workers in our sample are risk lovers, which is 3,5 times higher than what was found in more homogeneous samples. Our analysis also shows that this measure of risk aversion is not significantly influenced by a reasonable increase in the amounts of the lotteries nor by the wealth level of the participants. These results seem to show the presence of an important sorting effect in the labour market.

Dans cette étude, nous analysons les instruments d'une lutte efficace contre la corruption affectant l'allocation des marchés publics, dans le contexte d'une démocratie avancée caractérisée par la présence d'une société civile. Nous développons un modèle de décision impliquant deux types d'agents : une entreprise de travaux publics qui possède une information privée sur le coût réel des matériaux de construction qu'elle utilise et un administrateur public, à la solde de l'État, chargé d'auditer les dépenses de l'entreprise. La corruption dans notre modèle correspond à une surévaluation des coûts réels des travaux publics exercés par la firme. Elle peut être, soit l'oeuvre d'un engagement solitaire de la firme dont l'incitation à la corruption puise dans son avantage informationnel, soit alors l'oeuvre d'une coalition regroupant la firme et l'administrateur, si et seulement si ce dernier gagne à être corruptible. Nous adoptons, à cet effet, une approche en jeu coopératif pour résoudre ce modèle de décision. Cela implique, à priori, la caractérisation des contraintes de participation des agents concernés. Pour l'administrateur, en particulier, la décision de faire partie de la coalition n'est optimale que si le gain espéré de cette participation est tout au moins aussi grand que le gain espéré de son incorruptibilité. Pour la firme, la participation à la coalition l'oblige à partager son butin avec l'administrateur, ce qui n'est payant que si l'alternative de s'engager toute seule dans le sentier de la corruption lui impose un plus grand risque d'échec. Une "solution négociée à la Nash" est donc envisagée afin de déterminer le niveau de corruption d'équilibre, ainsi que sa répartition entre les membres de la coalition. La complexité analytique du modèle nous oblige à recourir à des algorithmes pour calculer numériquement cet équilibre. Nous démontrons que, contrairement à la littérature récente qui préconise le renforcement de la société civile comme instrument de lutte contre la corruption, les mesures les plus efficaces de lutte contre la corruption sont celles qui combinent un niveau de qualification élevé pour l'administrateur avec une modeste prime de détection proportionnelle au niveau des fonds publics détournés par la firme lorsqu'elle agit en solitaire. Un administrateur ayant un niveau de qualification élevé diminue l'incitation de la firme à choisir la stratégie solitaire. Une prime de détection proportionnelle au montant détourné par la firme lorsqu'elle agit en solitaire, incite l'administrateur à choisir l'incorruptibilité. Il en résulte donc un impact plus significatif sur l'incidence de la corruption.