Ao longo dos últimos trinta anos, entre meados das décadas de 1980 e 2010, os sistemas de saúde da Alemanha, França e Reino Unido foram reformados, gerando uma crescente mercantilização no financiamento e na prestação de serviços. O trabalho analisa as raízes dessas mudanças, assim como identifica que a mercantilização não ocorreu nem mediante os mesmos mecanismos e nem com a mesma profundidade, havendo importante inércia institucional. As diferenças observadas atestam as especificidades de cada país, em termos de seu contexto econômico, de seus arranjos políticos, das características institucionais de cada sistema e das formas que assumiram os conflitos sociais (extra e intra sistema de saúde). Os sistemas de saúde alemão, francês e britânico, enquanto sistemas públicos de ampla cobertura e integralidade, são frutos do período após a Segunda Guerra Mundial. Um conjunto de fatores contribuiu para aquele momento histórico: os próprios impactos do conflito, que forjaram a ampliação na solidariedade nacional e a maior pressão por parte dos trabalhadores; a ascensão socialista na União Soviética; o maior apoio à ação e ao planejamento estatal; o forte crescimento econômico, fruto da emersão de um regime de acumulação fordista, pautado na expansão da produtividade. A acomodação do conflito capital-trabalho, neste contexto, ocorreu mediante a expansão dos salários reais e ao desenvolvimento do Estado de bem-estar social, ou seja, de políticas públicas voltadas à criação e/ou ampliação de uma rede de proteção social. No entanto, a crise econômica da década de 1970 corroeu a base de financiamento e gerou questionamentos sobre sua eficiência, em meio à transformação do regime de acumulação de fordista para financeirizado, levando à adoção de reformas constantes ao longo das décadas seguintes. Além disso, as transformações específicas do setor saúde complexificaram a situação, tendo em vista o crescente envelhecimento populacional, a demanda por cuidados mais amplos e complexos e, principalmente, os custos derivados da incorporação tecnológica. Este cenário impulsionou a implementação de uma série de alterações nesses sistemas de saúde, com destaque para a incorporação de mecanismos de mercado (como a precificação dos serviços prestados, a indução à concorrência entre prestadores de serviços), o crescimento da responsabilidade dos usuários pelo financiamento do sistema (como o aumento nos co-pagamentos e a redução na cobertura pública) e a ampliação da participação direta do setor privado na prestação dos serviços de saúde (realizando os serviços auxiliares, a gestão de hospitais públicos, comprando instituições estatais). No entanto, de forma simultânea, as reformas ampliaram o acesso e a regulamentação estatal, além da modificação na base de financiamento, principalmente na França. Isto significa que a mercantilização não foi o único direcionamento das reformas, em decorrência de dois fatores principais: a própria crise econômica expulsou parcela da população dos mecanismos pós-guerra de proteção à saúde, demandando reação estatal, e diferentes agentes sociais influenciaram nas mudanças, bloqueando ou ao menos limitando um direcionamento mercantil único. / Over the last thirty years, between mid-1980 and 2010 decades, Germany, France and the United Kingdom healthcare systems have been renovated, creating a growing marketisation in the financing and provision of services. This Thesis analyzes the roots of these changes, and identifies that marketisation did not take place or by the same mechanisms nor with the same depth, with important institutional inertia. The observed differences attest to the specificities of each country in terms of its economic context, their political arrangements, the institutional characteristics of each system and the different social conflicts (intra and extra healthcare system). The German, French and British health systems, while public systems of broad coverage and completeness, are the result of the period after the II World War. A number of factors have contributed to that historic moment: the very impact of the conflict, which forged the expansion on national solidarity and greater pressure from workers; the rise of socialism in the Soviet Union; a bigger support for action and state planning; strong economic growth, thanks to the emergence of a Fordist accumulation regime, based on the productivity expansion. The accommodation of the capital-labor conflict in this context occurred through the real wages expansion and the development of the Welfare State, ie public policies for the creation and / or expansion of a social safety net. However, the 1970s economic crisis eroded the funding base and raised questions about its effectiveness amid the transformation of Fordist accumulation regime in a finance-led one, leading to adoption of constant reforms over the next several decades. In addition, specific health sector transformation complicate the situation, given the growing population aging, the demand for broader and more complex care, and especially the costs derived from technological resources. This scenario boosted the implementation of a number of changes in the three systems, with emphasis on the incorporation of market mechanisms (such as the pricing of services, the induction of competition between service providers), the growth of the responsibility of users for funding the system (such as the increase in co-payments and the reduction in public coverage) and the expansion of the direct participation of the private sector in the provision of health services (performing ancillary services, public hospitals management, purchasing state institutions). However, simultaneously, the reforms expanded access and state regulation in addition to the change in funding base, mainly in France. This means that marketisation was not the only direction of the reforms, due to two main reasons: the very economic crisis drove portion of the population of postwar health protection mechanisms, requiring state reaction, and different actors influenced the changes, blocking or at least limiting a single market direction.

Ao longo dos últimos trinta anos, entre meados das décadas de 1980 e 2010, os sistemas de saúde da Alemanha, França e Reino Unido foram reformados, gerando uma crescente mercantilização no financiamento e na prestação de serviços. O trabalho analisa as raízes dessas mudanças, assim como identifica que a mercantilização não ocorreu nem mediante os mesmos mecanismos e nem com a mesma profundidade, havendo importante inércia institucional. As diferenças observadas atestam as especificidades de cada país, em termos de seu contexto econômico, de seus arranjos políticos, das características institucionais de cada sistema e das formas que assumiram os conflitos sociais (extra e intra sistema de saúde). Os sistemas de saúde alemão, francês e britânico, enquanto sistemas públicos de ampla cobertura e integralidade, são frutos do período após a Segunda Guerra Mundial. Um conjunto de fatores contribuiu para aquele momento histórico: os próprios impactos do conflito, que forjaram a ampliação na solidariedade nacional e a maior pressão por parte dos trabalhadores; a ascensão socialista na União Soviética; o maior apoio à ação e ao planejamento estatal; o forte crescimento econômico, fruto da emersão de um regime de acumulação fordista, pautado na expansão da produtividade. A acomodação do conflito capital-trabalho, neste contexto, ocorreu mediante a expansão dos salários reais e ao desenvolvimento do Estado de bem-estar social, ou seja, de políticas públicas voltadas à criação e/ou ampliação de uma rede de proteção social. No entanto, a crise econômica da década de 1970 corroeu a base de financiamento e gerou questionamentos sobre sua eficiência, em meio à transformação do regime de acumulação de fordista para financeirizado, levando à adoção de reformas constantes ao longo das décadas seguintes. Além disso, as transformações específicas do setor saúde complexificaram a situação, tendo em vista o crescente envelhecimento populacional, a demanda por cuidados mais amplos e complexos e, principalmente, os custos derivados da incorporação tecnológica. Este cenário impulsionou a implementação de uma série de alterações nesses sistemas de saúde, com destaque para a incorporação de mecanismos de mercado (como a precificação dos serviços prestados, a indução à concorrência entre prestadores de serviços), o crescimento da responsabilidade dos usuários pelo financiamento do sistema (como o aumento nos co-pagamentos e a redução na cobertura pública) e a ampliação da participação direta do setor privado na prestação dos serviços de saúde (realizando os serviços auxiliares, a gestão de hospitais públicos, comprando instituições estatais). No entanto, de forma simultânea, as reformas ampliaram o acesso e a regulamentação estatal, além da modificação na base de financiamento, principalmente na França. Isto significa que a mercantilização não foi o único direcionamento das reformas, em decorrência de dois fatores principais: a própria crise econômica expulsou parcela da população dos mecanismos pós-guerra de proteção à saúde, demandando reação estatal, e diferentes agentes sociais influenciaram nas mudanças, bloqueando ou ao menos limitando um direcionamento mercantil único. / Over the last thirty years, between mid-1980 and 2010 decades, Germany, France and the United Kingdom healthcare systems have been renovated, creating a growing marketisation in the financing and provision of services. This Thesis analyzes the roots of these changes, and identifies that marketisation did not take place or by the same mechanisms nor with the same depth, with important institutional inertia. The observed differences attest to the specificities of each country in terms of its economic context, their political arrangements, the institutional characteristics of each system and the different social conflicts (intra and extra healthcare system). The German, French and British health systems, while public systems of broad coverage and completeness, are the result of the period after the II World War. A number of factors have contributed to that historic moment: the very impact of the conflict, which forged the expansion on national solidarity and greater pressure from workers; the rise of socialism in the Soviet Union; a bigger support for action and state planning; strong economic growth, thanks to the emergence of a Fordist accumulation regime, based on the productivity expansion. The accommodation of the capital-labor conflict in this context occurred through the real wages expansion and the development of the Welfare State, ie public policies for the creation and / or expansion of a social safety net. However, the 1970s economic crisis eroded the funding base and raised questions about its effectiveness amid the transformation of Fordist accumulation regime in a finance-led one, leading to adoption of constant reforms over the next several decades. In addition, specific health sector transformation complicate the situation, given the growing population aging, the demand for broader and more complex care, and especially the costs derived from technological resources. This scenario boosted the implementation of a number of changes in the three systems, with emphasis on the incorporation of market mechanisms (such as the pricing of services, the induction of competition between service providers), the growth of the responsibility of users for funding the system (such as the increase in co-payments and the reduction in public coverage) and the expansion of the direct participation of the private sector in the provision of health services (performing ancillary services, public hospitals management, purchasing state institutions). However, simultaneously, the reforms expanded access and state regulation in addition to the change in funding base, mainly in France. This means that marketisation was not the only direction of the reforms, due to two main reasons: the very economic crisis drove portion of the population of postwar health protection mechanisms, requiring state reaction, and different actors influenced the changes, blocking or at least limiting a single market direction.