Describir las características de la gestión clínica y aspectos de la terapéutica farmacológica de los pacientes con enfermedades cardiovasculares en un hospital nivel III 2014-2015. Métodos y Materiales: Estudio descriptivo transversal. Fueron evaluadas 207 historias clínicas de pacientes con enfermedad cardiovascular. La información fue extraída de la base de datos secundaria de la Dirección de Investigación del Hospital Regional Lambayeque. El proyecto fue evaluado por los Comités de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo y del Hospital Regional Lambayeque. Resultados: La mediana de edad fue 64 años (RIC=54-88); 55,83% fueron mujeres. La enfermedad cardiovascular más frecuente fue Diabetes Mellitus (70,05%). Consultorio externo fue el servicio que brindó más atenciones (97,58%), dato similar en el grupo de pacientes hipertensos (97,20%) y diabéticos (97,24%). El 33,98% tuvo al menos 1 interconsulta, siendo Cardiología la especialidad con más interconsultas (15,45%). El 33,98% tuvo al menos un ecocardiograma. El 26,58% de los pacientes diabéticos tuvieron controles adecuados de hemoglobina glicosilada. Además, el 11,9 % fue atendido por el Programa de Presupuesto por resultados (PpR). Las estatinas fueron el medicamento más frecuentemente prescrito (54%). Los medicamentos de mayor consumo en los hipertensos fueron los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) con 54,48 % y 43,81% de los diabéticos consume antidiabéticos orales. Conclusiones: Se encontró, que la gestión clínica en pacientes con enfermedades cardiovasculares de este hospital mostró deficiencias. Las estatinas fueron el medicamento más frecuentemente consumido. / Tesis

Grado de magíster en informática médica / Actualmente los informes radiológicos se redactan en texto libre sin un campo específico que los categorice según diagnóstico. Por este motivo, la identificación de los diagnósticos clasificados como patología crítica debe hacerse de forma manual, acarreando consigo problemas como el submuestreo y gran tiempo invertido. Este trabajo propone como solución desarrollar una herramienta utilizando métodos de procesamiento de lenguaje natural para analizar los texto de forma masiva. En esta tesis se plantea como hipótesis que es posible identificar más del 80% de los diagnósticos existentes en SNOMED-CT (una terminología médica) presentes en las impresiones de los informes radiológicos, identificando la patología crítica con más de un 90% de sensibilidad mediante algoritmos de procesamiento de lenguaje natural (NLP). Para clasificar los informes se utilizó SNOMED-CT por su amplio manejo de conceptos médicos y sinónimos. La tarea se realizó con 3 algoritmos: 1) un motor de búsqueda para encontrar los términos de SNOMED-CT contenidos en los informes utilizando indexación reversa, 2) un detector de negación basado en expresiones regulares y 3) se combinó ambas herramientas para identificar patología crítica. Los algoritmos propuestos fueron evaluados en muestra representativa (n=219) de 1973 informes de Angiografía Pulmonar por Tomografía Computada, etiquetada por 2 médicos. Como resultados se obtuvo un valor kappa de acuerdo entre etiquetadores de 85.5%, IC95%[80.8-90.3%], p < 0.001. Por otra parte el motor de búsqueda presentó un rendimiento con medida F (F) de 0.94, sensibilidad (S) de 91.2% y valor predictivo positivo (VPP) de 98%. El detector de negación obtuvo una F de 0.99, S de 98.7% y VPP de 99.3%. Para medir el rendimiento en la detección de patología crítica se utilizó como referencia el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP), obteniendo valores F de 0.94, S de 96.3% y VPP de 92.86% Como conclusión, el presente trabajo de tesis muestra que es posible construir una herramienta para identificar la patología crítica basada en NLP utilizando la regularidad de los patrones de expresión en el texto, lo que permitirá en futuros trabajos crear herramientas de soporte para la toma de decisiones. / Currently radiology reports are written in free text without a specific field to categorize according to diagnosis. Therefore, identification of diagnostics listed as critical result, group characterized by having a high risk of harm to the patient, must be done manually. As a solution is proposed the use of natural language processing tools to analyze big volume of texts. This thesis pose the hypothesis that it is possible to identify more than 80% of existing diagnostics from impressions of radiology reports on SNOMED-CT, a clinical terminology, identifying critical results with more than 90% sensitivity, using natural language processing (NLP) algorithms. To identify reports, SNOMED was used because of its wide management of medical terms and synonyms. Identification was built as a 3 steps algorithm: 1) A search engine was built to find terms of SNOMED contained in reports using reverse indexing, 2) a negation detector based on regular expressions, and 3) both tools were combined to identify critical results. The proposed algorithms were tested against a representative sample (n = 219) of 1973 Computed Tomography Pulmonary Angiography (CTPA) reports, which were tagged by 2 medical doctors. The obtained results were an inter-rater reliability kappa value of 85.5% for taggers, was obtained IC95% [80.8-90.3%]. Moreover, search engine had a performance of measure F (F) of 0.94, sensitivity (S) of 91.2% and positive predictive value (PPV) of 98%. The negation detector had a F of 0.99, S of 98.7% and VPP of 99.3%. The measurement of performance for critical results detection was made using pulmonary embolism as reference, obtaining values; F of 0.94, S of 96.3% and VPP of 92.86% In conclusion, this thesis shows that it is possible to build a tool to identify critical results using NLP by making use of the specific regularity of text expressions in the case of radiology reports, allowing in future researchs to create decision support tools. / 2021

Describir las características de la gestión clínica y aspectos de la terapéutica farmacológica de los pacientes con enfermedades cardiovasculares en un hospital nivel III 2014-2015. Métodos y Materiales: Estudio descriptivo transversal. Fueron evaluadas 207 historias clínicas de pacientes con enfermedad cardiovascular. La información fue extraída de la base de datos secundaria de la Dirección de Investigación del Hospital Regional Lambayeque. El proyecto fue evaluado por los Comités de Ética en Investigación de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo y del Hospital Regional Lambayeque. Resultados: La mediana de edad fue 64 años (RIC=54-88); 55,83% fueron mujeres. La enfermedad cardiovascular más frecuente fue Diabetes Mellitus (70,05%). Consultorio externo fue el servicio que brindó más atenciones (97,58%), dato similar en el grupo de pacientes hipertensos (97,20%) y diabéticos (97,24%). El 33,98% tuvo al menos 1 interconsulta, siendo Cardiología la especialidad con más interconsultas (15,45%). El 33,98% tuvo al menos un ecocardiograma. El 26,58% de los pacientes diabéticos tuvieron controles adecuados de hemoglobina glicosilada. Además, el 11,9 % fue atendido por el Programa de Presupuesto por resultados (PpR). Las estatinas fueron el medicamento más frecuentemente prescrito (54%). Los medicamentos de mayor consumo en los hipertensos fueron los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) con 54,48 % y 43,81% de los diabéticos consume antidiabéticos orales. Conclusiones: Se encontró, que la gestión clínica en pacientes con enfermedades cardiovasculares de este hospital mostró deficiencias. Las estatinas fueron el medicamento más frecuentemente consumido.

Na prática clínica, o enfermeiro precisa sistematizar o cuidado baseado em aspectos que visam garantir a segurança e a qualidade do cuidado aos pacientes. Entre esses aspectos salienta-se que os registros de enfermagem sejam realizados de maneira plena e, principalmente, que sejam compreendidos e valorizados. É nessa perspectiva que a utilização de uma terminologia e sistemas eletrônicos aliados ao processo de enfermagem ganham espaço, favorecendo a qualidade dos registros. A avaliação da qualidade desses registros pode se dar por meio de um instrumento denominado Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO), publicado em língua inglesa e validado apenas na Suíça. O Q-DIO tem como principal objetivo avaliar a qualidade dos registros de enfermagem. Somado a isso, tem sido utilizado como um indicador para comparar a qualidade dos registros com e sem linguagem padronizada, definir metas, avaliar o impacto da implementação de programas educacionais e ainda, em sistemas de auditoria. Existe uma lacuna no Brasil, assim como nos Estados Unidos da América (EUA), de instrumentos que avaliem questões relativas à qualidade dos registros de enfermagem. Foi nessa perspectiva que esse estudo metodológico foi desenvolvido para validar o Q-DIO no Brasil e nos EUA. O Q-DIO é composto por 29 itens, dividido em quatro domínios (diagnósticos de enfermagem como processo, diagnósticos de enfermagem como produto, intervenções de enfermagem, resultados de enfermagem), composto por escala Likert de três pontos. Para validação do instrumento foram elegíveis registros de pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca que tiveram registrados em prontuário o histórico, as evoluções e as prescrições de enfermagem entre um período mínimo de quatro dias. A amostra foi de 180 registros, distribuídos igualmente entre os três centros do estudo, dois no Brasil (centros 1 e 2) e um nos EUA (centro 3). Dentre as propriedades psicométricas, foram avaliadas fidedignidade (consistência interna e estabilidade) e a validade de constructo divergente. Os valores do alfa de Cronbach para as 29 questões foram superiores a 0,70 para todos os centros. Com relação à estabilidade, o coeficiente de correlação intraclasse variou entre 0,64 e 0,85 para intraobservador e 0,68 a 0,82 para interobservador, o que indica níveis satisfatórios e excelentes de concordância. Na validade de constructo divergente observou-se diferença estatística significativa entre as médias da soma dos 29 itens do instrumento entre os três centros. O centro 1 (registros eletrônicos com linguagem padronizada) apresentou média de 36,8(±4,5) [IC95%: 35,63-37,94]; o centro 2 (registros manuais sem linguagem padronizada) obteve média de 11,533(±6,2) [IC95%:9,93-13,14]; o centro 3 (registros eletrônicos sem linguagem padronizada) teve média de 31,2(±5,3) [IC95%: 29,87-32,63]. Esses resultados indicam que o Q-DIO é fidedigno e válido para avaliar a qualidade de registros de enfermagem eletrônicos ou não, e que utilizem ou não linguagem padronizada no Brasil; também nos EUA esse instrumento se mostrou fidedigno e válido para dados eletrônicos sem uso de terminologia padrão. / In clinical practice, nurses must systematize their practice based in certain aspects intended to ensure the safety and quality of the patient care. Among such aspects should be noted that the nursing records must be fully completed, understood, and valued. Taking this into consideration, the use of terminology and electronic systems along with the nursing processes favor the quality of nursing records. The assessment of the quality of such records may be obtained through an instrument called Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO), published in English and validated in Switzerland. The Q-DIO's main objective is to assess the quality of the nursing records, although it has also been used as an indicator to compare the quality of records with and without standardized language, to set goals, to evaluate the impact of implementing educational programs, and to give some help in audit systems. There is a lack of instruments capable of assessing issues related to the quality of nursing records in Brazil and in the United States (U.S.). It was because of it that this methodological study was developed: to validate the Q-DIO instrument in Brazil and in the U.S. The Q-DIO is composed of 29 items, divided into four domains (nursing diagnoses as process, nursing diagnoses as product, nursing interventions, and nursing outcomes), composed of a three-point Likert scale. To validate the instrument, records from patients in the period after a cardiac surgery, and who had in their historical records trends and nursing prescriptions between a minimum of four days, were selected. The sample has a total of 180 records, divided equally between the three study centers, being two located in Brazil (center 1 and 2) and one in the U.S. (center 3). Among the psychometric properties, reliability (internal consistency and stability) and divergent construct validity were those evaluated. The values of Cronbach's Alpha for the 29 questions were superior to 0.70 for all centers. Regarding stability, the intraclass correlation coefficient ranged between 0.64 to 0.85 for intraobserver, and 0.68 to 0.82 for inter-observer, which indicates excellent and satisfactory levels of agreement. In divergent construct validity, statistically significant differences were observed in the average of the sum of the 29 items of the instrument among the three centers. Center 1 (electronic records with standardized language) had an average of 36.8 (± 9.5) [95%CI: 35.63-37.94]; center 2 (manual records without standardized language) had an average of 11.53 (± 6,2) [95%CI: 9.93-13.14]; and center 3 (electronic records without standardized language) presented an average of 31.2 (± 5.3) [95%CI: 29.87-32.63]. These results indicate that Q-DIO is valid and reliable for assessing the quality of nursing records, being them electronic or not, using standardized language or not, at least in Brazil. In the U.S., this instrument has also proved to be reliable and valid for electronic nursing records without use of standardized language. / En la práctica clínica el enfermero precisa sistematizar el cuidado a partir de aspectos que objetivan garantizar seguridad y calidad del cuidado a los pacientes. Entre esos aspectos destacamos que los registros de enfermería sean realizados de manera plena y principalmente que sean comprendidos, valorados. Es en esta perspectiva, que la utilización de una terminología y de sistemas electrónicos coligados al proceso de enfermería obtienen espacio favoreciendo la calidad de los registros. La evaluación de la calidad de dichos registros puede ser a través de un instrumento nombrado Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO) publicado en idioma inglés y validado solamente en Suiza. Q-DIO posee por objetivo principal evaluar la calidad de los registros en enfermería. A eso se suma su utilización como un indicador para comparar la calidad de registros con y sin lenguaje patrón, establecer fines, evaluar impacto de la implementación de programas educativos y aún, en sistemas de auditoría. Existe una falla en Brasil, así como en Estados Unidos de América (EUA) sobre instrumentos que evalúen cuestiones relacionadas a la calidad de los registros de enfermería. Fue en esa perspectiva que este estudio metodológico ha sido desarrollado para validar el Q-DIO en Brasil y EUA. Q-DIO está compuesto de 29 puntos, dividido en cuatro aspectos (diagnósticos de enfermería como proceso, diagnósticos de enfermería como producto, intervenciones de enfermería, resultados de enfermería), compuesto por escala Likert de tres puntos. Para validación del instrumento han sido elegidos registros de pacientes en pos operatorio de cirugía cardiaca, que tuvieron registrados en prontuario o histórico y las evoluciones y prescripciones de enfermería entre un periodo mínimo de cuatro días. La muestra fue de 180 registros, distribuidos igualmente entre los tres centros del estudio; dos en Brasil (centro 1 y 2) y uno en EUA (centro 3). Entre las propiedades psicométricas fueron evaluadas la fidedignidad (consistencia interna y estabilidad) y la validez del constructo divergente. Los valores de Alfa de Cronbach para las 29 cuestiones fueron superiores a 0,70 para todos los centros. En lo que se refiere a la estabilidad, el coeficiente de correlación intra-clase tuvo variación entre 0,64 y 0,85 para intra-observador y 0,68 a 0,82 para inter-observador, lo que indica niveles satisfactorios y excelentes de concordancia. En la validad de constructo divergente se pudo observar una diferencia estadística significativa entre las medias de la suma de los 29 puntos del instrumento entre los tres centros. El centro 1 (registros electrónicos con lenguaje patrón) presentó media de 36,8 (+_ 4,5) [IC95%: 35,63 – 37,94], centro 2 (registros manuales sin lenguaje patrón) obtuvo media de 11,53 (+_ 6,2) [IC 95%: 9,93-13,14] y el centro 3 (registros electrónicos sin lenguaje patrón) con media de 31,2 (+_5,3) [IC95%: 29,87-32,63]. Tales resultados indican que Q-DIO es fidedigno y válido para evaluar la calidad de los registros de enfermería, sean ellos electrónicos o no, y que utilicen lenguaje patrón o no en Brasil, así como, en EUA dicho instrumento también se ha mostrado fidedigno y válido para datos electrónicos sin uso de la terminología patrón.

Na prática clínica, o enfermeiro precisa sistematizar o cuidado baseado em aspectos que visam garantir a segurança e a qualidade do cuidado aos pacientes. Entre esses aspectos salienta-se que os registros de enfermagem sejam realizados de maneira plena e, principalmente, que sejam compreendidos e valorizados. É nessa perspectiva que a utilização de uma terminologia e sistemas eletrônicos aliados ao processo de enfermagem ganham espaço, favorecendo a qualidade dos registros. A avaliação da qualidade desses registros pode se dar por meio de um instrumento denominado Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO), publicado em língua inglesa e validado apenas na Suíça. O Q-DIO tem como principal objetivo avaliar a qualidade dos registros de enfermagem. Somado a isso, tem sido utilizado como um indicador para comparar a qualidade dos registros com e sem linguagem padronizada, definir metas, avaliar o impacto da implementação de programas educacionais e ainda, em sistemas de auditoria. Existe uma lacuna no Brasil, assim como nos Estados Unidos da América (EUA), de instrumentos que avaliem questões relativas à qualidade dos registros de enfermagem. Foi nessa perspectiva que esse estudo metodológico foi desenvolvido para validar o Q-DIO no Brasil e nos EUA. O Q-DIO é composto por 29 itens, dividido em quatro domínios (diagnósticos de enfermagem como processo, diagnósticos de enfermagem como produto, intervenções de enfermagem, resultados de enfermagem), composto por escala Likert de três pontos. Para validação do instrumento foram elegíveis registros de pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca que tiveram registrados em prontuário o histórico, as evoluções e as prescrições de enfermagem entre um período mínimo de quatro dias. A amostra foi de 180 registros, distribuídos igualmente entre os três centros do estudo, dois no Brasil (centros 1 e 2) e um nos EUA (centro 3). Dentre as propriedades psicométricas, foram avaliadas fidedignidade (consistência interna e estabilidade) e a validade de constructo divergente. Os valores do alfa de Cronbach para as 29 questões foram superiores a 0,70 para todos os centros. Com relação à estabilidade, o coeficiente de correlação intraclasse variou entre 0,64 e 0,85 para intraobservador e 0,68 a 0,82 para interobservador, o que indica níveis satisfatórios e excelentes de concordância. Na validade de constructo divergente observou-se diferença estatística significativa entre as médias da soma dos 29 itens do instrumento entre os três centros. O centro 1 (registros eletrônicos com linguagem padronizada) apresentou média de 36,8(±4,5) [IC95%: 35,63-37,94]; o centro 2 (registros manuais sem linguagem padronizada) obteve média de 11,533(±6,2) [IC95%:9,93-13,14]; o centro 3 (registros eletrônicos sem linguagem padronizada) teve média de 31,2(±5,3) [IC95%: 29,87-32,63]. Esses resultados indicam que o Q-DIO é fidedigno e válido para avaliar a qualidade de registros de enfermagem eletrônicos ou não, e que utilizem ou não linguagem padronizada no Brasil; também nos EUA esse instrumento se mostrou fidedigno e válido para dados eletrônicos sem uso de terminologia padrão. / In clinical practice, nurses must systematize their practice based in certain aspects intended to ensure the safety and quality of the patient care. Among such aspects should be noted that the nursing records must be fully completed, understood, and valued. Taking this into consideration, the use of terminology and electronic systems along with the nursing processes favor the quality of nursing records. The assessment of the quality of such records may be obtained through an instrument called Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO), published in English and validated in Switzerland. The Q-DIO's main objective is to assess the quality of the nursing records, although it has also been used as an indicator to compare the quality of records with and without standardized language, to set goals, to evaluate the impact of implementing educational programs, and to give some help in audit systems. There is a lack of instruments capable of assessing issues related to the quality of nursing records in Brazil and in the United States (U.S.). It was because of it that this methodological study was developed: to validate the Q-DIO instrument in Brazil and in the U.S. The Q-DIO is composed of 29 items, divided into four domains (nursing diagnoses as process, nursing diagnoses as product, nursing interventions, and nursing outcomes), composed of a three-point Likert scale. To validate the instrument, records from patients in the period after a cardiac surgery, and who had in their historical records trends and nursing prescriptions between a minimum of four days, were selected. The sample has a total of 180 records, divided equally between the three study centers, being two located in Brazil (center 1 and 2) and one in the U.S. (center 3). Among the psychometric properties, reliability (internal consistency and stability) and divergent construct validity were those evaluated. The values of Cronbach's Alpha for the 29 questions were superior to 0.70 for all centers. Regarding stability, the intraclass correlation coefficient ranged between 0.64 to 0.85 for intraobserver, and 0.68 to 0.82 for inter-observer, which indicates excellent and satisfactory levels of agreement. In divergent construct validity, statistically significant differences were observed in the average of the sum of the 29 items of the instrument among the three centers. Center 1 (electronic records with standardized language) had an average of 36.8 (± 9.5) [95%CI: 35.63-37.94]; center 2 (manual records without standardized language) had an average of 11.53 (± 6,2) [95%CI: 9.93-13.14]; and center 3 (electronic records without standardized language) presented an average of 31.2 (± 5.3) [95%CI: 29.87-32.63]. These results indicate that Q-DIO is valid and reliable for assessing the quality of nursing records, being them electronic or not, using standardized language or not, at least in Brazil. In the U.S., this instrument has also proved to be reliable and valid for electronic nursing records without use of standardized language. / En la práctica clínica el enfermero precisa sistematizar el cuidado a partir de aspectos que objetivan garantizar seguridad y calidad del cuidado a los pacientes. Entre esos aspectos destacamos que los registros de enfermería sean realizados de manera plena y principalmente que sean comprendidos, valorados. Es en esta perspectiva, que la utilización de una terminología y de sistemas electrónicos coligados al proceso de enfermería obtienen espacio favoreciendo la calidad de los registros. La evaluación de la calidad de dichos registros puede ser a través de un instrumento nombrado Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO) publicado en idioma inglés y validado solamente en Suiza. Q-DIO posee por objetivo principal evaluar la calidad de los registros en enfermería. A eso se suma su utilización como un indicador para comparar la calidad de registros con y sin lenguaje patrón, establecer fines, evaluar impacto de la implementación de programas educativos y aún, en sistemas de auditoría. Existe una falla en Brasil, así como en Estados Unidos de América (EUA) sobre instrumentos que evalúen cuestiones relacionadas a la calidad de los registros de enfermería. Fue en esa perspectiva que este estudio metodológico ha sido desarrollado para validar el Q-DIO en Brasil y EUA. Q-DIO está compuesto de 29 puntos, dividido en cuatro aspectos (diagnósticos de enfermería como proceso, diagnósticos de enfermería como producto, intervenciones de enfermería, resultados de enfermería), compuesto por escala Likert de tres puntos. Para validación del instrumento han sido elegidos registros de pacientes en pos operatorio de cirugía cardiaca, que tuvieron registrados en prontuario o histórico y las evoluciones y prescripciones de enfermería entre un periodo mínimo de cuatro días. La muestra fue de 180 registros, distribuidos igualmente entre los tres centros del estudio; dos en Brasil (centro 1 y 2) y uno en EUA (centro 3). Entre las propiedades psicométricas fueron evaluadas la fidedignidad (consistencia interna y estabilidad) y la validez del constructo divergente. Los valores de Alfa de Cronbach para las 29 cuestiones fueron superiores a 0,70 para todos los centros. En lo que se refiere a la estabilidad, el coeficiente de correlación intra-clase tuvo variación entre 0,64 y 0,85 para intra-observador y 0,68 a 0,82 para inter-observador, lo que indica niveles satisfactorios y excelentes de concordancia. En la validad de constructo divergente se pudo observar una diferencia estadística significativa entre las medias de la suma de los 29 puntos del instrumento entre los tres centros. El centro 1 (registros electrónicos con lenguaje patrón) presentó media de 36,8 (+_ 4,5) [IC95%: 35,63 – 37,94], centro 2 (registros manuales sin lenguaje patrón) obtuvo media de 11,53 (+_ 6,2) [IC 95%: 9,93-13,14] y el centro 3 (registros electrónicos sin lenguaje patrón) con media de 31,2 (+_5,3) [IC95%: 29,87-32,63]. Tales resultados indican que Q-DIO es fidedigno y válido para evaluar la calidad de los registros de enfermería, sean ellos electrónicos o no, y que utilicen lenguaje patrón o no en Brasil, así como, en EUA dicho instrumento también se ha mostrado fidedigno y válido para datos electrónicos sin uso de la terminología patrón.

Na prática clínica, o enfermeiro precisa sistematizar o cuidado baseado em aspectos que visam garantir a segurança e a qualidade do cuidado aos pacientes. Entre esses aspectos salienta-se que os registros de enfermagem sejam realizados de maneira plena e, principalmente, que sejam compreendidos e valorizados. É nessa perspectiva que a utilização de uma terminologia e sistemas eletrônicos aliados ao processo de enfermagem ganham espaço, favorecendo a qualidade dos registros. A avaliação da qualidade desses registros pode se dar por meio de um instrumento denominado Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO), publicado em língua inglesa e validado apenas na Suíça. O Q-DIO tem como principal objetivo avaliar a qualidade dos registros de enfermagem. Somado a isso, tem sido utilizado como um indicador para comparar a qualidade dos registros com e sem linguagem padronizada, definir metas, avaliar o impacto da implementação de programas educacionais e ainda, em sistemas de auditoria. Existe uma lacuna no Brasil, assim como nos Estados Unidos da América (EUA), de instrumentos que avaliem questões relativas à qualidade dos registros de enfermagem. Foi nessa perspectiva que esse estudo metodológico foi desenvolvido para validar o Q-DIO no Brasil e nos EUA. O Q-DIO é composto por 29 itens, dividido em quatro domínios (diagnósticos de enfermagem como processo, diagnósticos de enfermagem como produto, intervenções de enfermagem, resultados de enfermagem), composto por escala Likert de três pontos. Para validação do instrumento foram elegíveis registros de pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca que tiveram registrados em prontuário o histórico, as evoluções e as prescrições de enfermagem entre um período mínimo de quatro dias. A amostra foi de 180 registros, distribuídos igualmente entre os três centros do estudo, dois no Brasil (centros 1 e 2) e um nos EUA (centro 3). Dentre as propriedades psicométricas, foram avaliadas fidedignidade (consistência interna e estabilidade) e a validade de constructo divergente. Os valores do alfa de Cronbach para as 29 questões foram superiores a 0,70 para todos os centros. Com relação à estabilidade, o coeficiente de correlação intraclasse variou entre 0,64 e 0,85 para intraobservador e 0,68 a 0,82 para interobservador, o que indica níveis satisfatórios e excelentes de concordância. Na validade de constructo divergente observou-se diferença estatística significativa entre as médias da soma dos 29 itens do instrumento entre os três centros. O centro 1 (registros eletrônicos com linguagem padronizada) apresentou média de 36,8(±4,5) [IC95%: 35,63-37,94]; o centro 2 (registros manuais sem linguagem padronizada) obteve média de 11,533(±6,2) [IC95%:9,93-13,14]; o centro 3 (registros eletrônicos sem linguagem padronizada) teve média de 31,2(±5,3) [IC95%: 29,87-32,63]. Esses resultados indicam que o Q-DIO é fidedigno e válido para avaliar a qualidade de registros de enfermagem eletrônicos ou não, e que utilizem ou não linguagem padronizada no Brasil; também nos EUA esse instrumento se mostrou fidedigno e válido para dados eletrônicos sem uso de terminologia padrão. / In clinical practice, nurses must systematize their practice based in certain aspects intended to ensure the safety and quality of the patient care. Among such aspects should be noted that the nursing records must be fully completed, understood, and valued. Taking this into consideration, the use of terminology and electronic systems along with the nursing processes favor the quality of nursing records. The assessment of the quality of such records may be obtained through an instrument called Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO), published in English and validated in Switzerland. The Q-DIO's main objective is to assess the quality of the nursing records, although it has also been used as an indicator to compare the quality of records with and without standardized language, to set goals, to evaluate the impact of implementing educational programs, and to give some help in audit systems. There is a lack of instruments capable of assessing issues related to the quality of nursing records in Brazil and in the United States (U.S.). It was because of it that this methodological study was developed: to validate the Q-DIO instrument in Brazil and in the U.S. The Q-DIO is composed of 29 items, divided into four domains (nursing diagnoses as process, nursing diagnoses as product, nursing interventions, and nursing outcomes), composed of a three-point Likert scale. To validate the instrument, records from patients in the period after a cardiac surgery, and who had in their historical records trends and nursing prescriptions between a minimum of four days, were selected. The sample has a total of 180 records, divided equally between the three study centers, being two located in Brazil (center 1 and 2) and one in the U.S. (center 3). Among the psychometric properties, reliability (internal consistency and stability) and divergent construct validity were those evaluated. The values of Cronbach's Alpha for the 29 questions were superior to 0.70 for all centers. Regarding stability, the intraclass correlation coefficient ranged between 0.64 to 0.85 for intraobserver, and 0.68 to 0.82 for inter-observer, which indicates excellent and satisfactory levels of agreement. In divergent construct validity, statistically significant differences were observed in the average of the sum of the 29 items of the instrument among the three centers. Center 1 (electronic records with standardized language) had an average of 36.8 (± 9.5) [95%CI: 35.63-37.94]; center 2 (manual records without standardized language) had an average of 11.53 (± 6,2) [95%CI: 9.93-13.14]; and center 3 (electronic records without standardized language) presented an average of 31.2 (± 5.3) [95%CI: 29.87-32.63]. These results indicate that Q-DIO is valid and reliable for assessing the quality of nursing records, being them electronic or not, using standardized language or not, at least in Brazil. In the U.S., this instrument has also proved to be reliable and valid for electronic nursing records without use of standardized language. / En la práctica clínica el enfermero precisa sistematizar el cuidado a partir de aspectos que objetivan garantizar seguridad y calidad del cuidado a los pacientes. Entre esos aspectos destacamos que los registros de enfermería sean realizados de manera plena y principalmente que sean comprendidos, valorados. Es en esta perspectiva, que la utilización de una terminología y de sistemas electrónicos coligados al proceso de enfermería obtienen espacio favoreciendo la calidad de los registros. La evaluación de la calidad de dichos registros puede ser a través de un instrumento nombrado Quality of Diagnoses, Interventions and Outcomes (Q-DIO) publicado en idioma inglés y validado solamente en Suiza. Q-DIO posee por objetivo principal evaluar la calidad de los registros en enfermería. A eso se suma su utilización como un indicador para comparar la calidad de registros con y sin lenguaje patrón, establecer fines, evaluar impacto de la implementación de programas educativos y aún, en sistemas de auditoría. Existe una falla en Brasil, así como en Estados Unidos de América (EUA) sobre instrumentos que evalúen cuestiones relacionadas a la calidad de los registros de enfermería. Fue en esa perspectiva que este estudio metodológico ha sido desarrollado para validar el Q-DIO en Brasil y EUA. Q-DIO está compuesto de 29 puntos, dividido en cuatro aspectos (diagnósticos de enfermería como proceso, diagnósticos de enfermería como producto, intervenciones de enfermería, resultados de enfermería), compuesto por escala Likert de tres puntos. Para validación del instrumento han sido elegidos registros de pacientes en pos operatorio de cirugía cardiaca, que tuvieron registrados en prontuario o histórico y las evoluciones y prescripciones de enfermería entre un periodo mínimo de cuatro días. La muestra fue de 180 registros, distribuidos igualmente entre los tres centros del estudio; dos en Brasil (centro 1 y 2) y uno en EUA (centro 3). Entre las propiedades psicométricas fueron evaluadas la fidedignidad (consistencia interna y estabilidad) y la validez del constructo divergente. Los valores de Alfa de Cronbach para las 29 cuestiones fueron superiores a 0,70 para todos los centros. En lo que se refiere a la estabilidad, el coeficiente de correlación intra-clase tuvo variación entre 0,64 y 0,85 para intra-observador y 0,68 a 0,82 para inter-observador, lo que indica niveles satisfactorios y excelentes de concordancia. En la validad de constructo divergente se pudo observar una diferencia estadística significativa entre las medias de la suma de los 29 puntos del instrumento entre los tres centros. El centro 1 (registros electrónicos con lenguaje patrón) presentó media de 36,8 (+_ 4,5) [IC95%: 35,63 – 37,94], centro 2 (registros manuales sin lenguaje patrón) obtuvo media de 11,53 (+_ 6,2) [IC 95%: 9,93-13,14] y el centro 3 (registros electrónicos sin lenguaje patrón) con media de 31,2 (+_5,3) [IC95%: 29,87-32,63]. Tales resultados indican que Q-DIO es fidedigno y válido para evaluar la calidad de los registros de enfermería, sean ellos electrónicos o no, y que utilicen lenguaje patrón o no en Brasil, así como, en EUA dicho instrumento también se ha mostrado fidedigno y válido para datos electrónicos sin uso de la terminología patrón.