Despite wide application of community-based programmes to prevent injuries and promote health over the last 25 years, there is a paucity of evaluations from which to obtain evidence regarding the effectiveness and critical factors contributing to achieving effectiveness of these programmes. Research on community-based injury prevention programmes thus far has been driven by the question “does it work?” However, merely establishing whether a programme works or not provides insufficient information to generate new knowledge about these programmes. Many programme evaluations have been characterised as “black box” evaluations, with inadequate information about the intervening and contextual factors that mediate the relationship between the programme and its effects. Opening the black box is essential to developing the best evidence in relation to community-based programmes. Keeping the question “does it work?” in mind as a departure point, the seven studies of this thesis address different aspects of the questions “why does it work?” and “how does it work?” The aim is to aid in the understanding of factors that influence the operation and effectiveness of community-based injury prevention programmes. The findings from the studies support a number of conclusions with regard to the three research questions posed. There is limited evidence for the effectiveness of communitybased injury prevention programmes. Some of the problems of providing convincing evidence are due to the methodological difficulties of evaluating these programs. Contextual conditions and the amount of financial resources available to a programme are key factors associated with the effectiveness of community-based injury prevention programmes. There is inconclusive evidence regarding the importance of some of the socalled success factors described in the scientific literature for achieving effectiveness. While many programmes have access to locally collected injury data, they devote limited time to the analysis of this ssembled data. When selecting interventions, many programmes rely upon tuitive and subjective methods, e.g. discussions in networks, feedback from the general public, and experiences gained in their own work. This style of decision making is “experience-based” rather than evidence-based. The theoretical underpinning of the community-based approach has certain shortcomings, which could explain some of the difficulties in demonstrating effectiveness seen with many of these programmes. Programmes overwhelmingly define geographical units as communities. However, these entities can be highly heterogeneous and characterised by a weak sense of community, which can yield insufficient community member participation and intersectoral collaboration, as well as inadequate reach for many programmes. At the same time, none of the most plausible assumptions of the community-based approach appears to be fully or widely applied in programme practice. The implication is that many community-based programmes do not function at an optimum level.

Inledning Alltsedan psykiatrins avinstitutionalisering tog fart under 1980- och 1990-talen har en utveckling av samhällsbaserade psykosociala insatser förespråkats för att erbjuda vård och stöd till personer med psykisk funktionsnedsättning. Insatserna förväntas bidra till att brukarna får tillgång till effektiv vård och stöd, samtidigt som de inkluderas i samhället. Vidare förutsätts insatserna baseras på kunskap och evidens, samt bygga på brukarens delaktighet och stödja dennes återhämtning. En annan målsättning är att vissa insatser ges i form av integrerade modeller, så att personer ur målgruppen får tillgång till sammanhållet stöd från inblandade myndigheter. Även om Sverige räknas som ett resursstarkt land som har kommit långt på området, så förekommer kritik mot utvecklingen. Kritiken har berört både planering och styrning på politisk nivå, men även utförandet av de insatser som erbjuds till brukarna. Kritiken har bland annat handlat om bristande samverkan mellan landsting och kommuner, och om stora lokala variationer i den erbjudna servicens kvalitet. I den här avhandlingen studeras dels utformningen av policy på området, dels implementering av specifika insatser. Syftet med avhandlingen är att undersöka hur svenska policymakare på nationell nivå har hanterat utvecklingen av psykosociala insatser för personer med psykisk funktionsnedsättning, samt att analysera möjligheter och svårigheter för organisationer och personal när det gäller att implementera de insatser som förespråkas av beslutsfattare. De frågeställningar som avhandlingen söker besvara är följande: Hur formuleras policy som syftar till att införa samhällsbaserade psykosociala insatser, och vad kan policyns egenskaper innebära för genomförandet av den? Vilka styrstrategier uttrycks i statliga policydokument? Vad hämmar respektive underlättar implementeringen av föreslagna integrerade psykosociala insatser? Hur kan vi förstå vad som påverkar möjligheten att erbjuda integrerade psykosociala insatser, i termer av lokala förutsättningar och strategier för implementering? Metod Policy på området studerades genom en studie av tre av de övergripande dokument som beslutats på regeringsnivå de senaste 20 åren. Riktade kvalitativa innehållsanalyser baserade på relevant litteratur genomfördes. Implementering av insatser studerades genom att 15 program följdes under 3 års tid. 14 av dessa arbetade med att implementera arbetsrehabiliteringsprogram utifrån modellen Individual Placement and Support (IPS). Under samma tidsperiod följdes ett team som implementerade den intensiva samordnings-, vård- och stödmodellen Assertive Community Treatment (ACT). För att bedöma verksamheternas följsamhet till modellerna genomfördes programtrohetsskattningar av samtliga program. Data avseende programmens målgrupp samlades också in. Tre IPS-program deltog i en fördjupningsstudie där kvalitativa intervjuer genomfördes med ledare, personal och samverkanspartners. Implementeringen av dessa program analyserades utifrån implementeringsramverket the Consolidated Framework for Implementation Research. Implementeringen av samtliga 14 IPS-program studerades med hjälp av skattningsskalan the Sustainable Implementation Scale (SIS). När det gäller ACT-teamet genomfördes dels kvalitativa innehållsanalyser av djupintervjuer, och dels skattningar av implementeringskomponenter med hjälp av SIS. Resultat Policy på området har innehållit stora mått av otydlighet och konflikt, både gällande de mål och medel som har formulerats. Regeringen har främst förespråkat så kallade mjuka styrstrategier, vanligen i form av statliga stimulansbidrag. Vissa förtydliganden och konkretioner har skett under tid, vilka ibland går i linje med de internationella rörelserna New Public Management och evidensbaserad praktik. Exempel på försök att strama upp styrningen är målformuleringar som förespråkar riktade och prestationsbaserade stimulansbidrag, samt nationella riktlinjer för att styra utvecklingen mot utvalda specificerade insatser. Trots detta är det fortfarande de berörda myndigheterna som är ansvariga för att välja ut, utforma och implementera psykosociala insatser. På verksamhetsnivå leder detta till att många otydligheter består, vilka ibland är relaterade till svårigheter att avgränsa ansvarsområden och att förändra hindrande regelverk och traditioner. Dessutom förekommer konflikter, exempelvis i form av konkurrerande målsättningar och ojämn resurstilldelning. Studierna av de integrerade modellerna IPS och ACT visar att implementering av dessa är möjlig, även i en sektoriserad välfärdskontext som den svenska. Det finns dock en rad faktorer på såväl organisationsnivå som teamnivå, som försvårar implementeringen. Exempel på dessa är de involverade organisationernas varierande målsättningar och traditioner, regelverkens utformning, samt svårigheter att erhålla långsiktig finansiering. I en del fall beskrivs de arbetssätt som modellerna förespråkar som försvårande, då de upplevs som annorlunda och utmanande för existerande rutiner och uppfattningar om stöd till målgruppen. Ett stort hinder för effektiv implementering är svårigheter att samverka, främst mellan, men även inom inblandade organisationer. De flesta program som lyckades genomföra en hållbar implementering hade personal som var duktiga på att navigera förbi de hinder som orsakades av ogynnsamma regler, och de lyckades även hitta vägar för att etablera samverkan, både horisontellt (med samarbetspartners på samma hierarkiska nivå) och vertikalt (mellan ledning och personal). En verksamhetsledare som har möjlighet att påverka samverkansrelationer i både horisontell och vertikal riktning är gynnande för implementeringen. Andra betydelsefulla komponenter som underlättar implementering är en noggrann planering innan ett program startas, medveten rekrytering av personal, formering av ändamålsenliga styrgrupper, samt att tidigt i processen arbeta strategiskt för att lösa finansieringsfrågan. Även programtrohetsskattningar var betydelsefulla, då de både fungerade som instrument för att identifiera förbättringsområden för programmen, men också hade en legitimerande funktion vid återkoppling till ledningen. Slutsatser Det råder en samstämmighet i övergripande målsättningar som syftar till att utveckla området integrerade psykosociala insatser. På en mer konkret nivå är läget betydligt oklarare, både gällande målsättningar i policy och av vem och hur insatserna ska implementeras. Även om vissa förändringar skett, står regeringen fortsatt för en mjuk styrning vilken lämnar ett stort ansvar till de myndigheter som ska implementera valda insatser. Detta innebär en rad svårigheter för frontlinjepersonalen, vilket leder till att de ofta behöver lägga mycket tid och energi på att hitta vägar för att överkomma dessa svårigheter. I många fall har ledare och personal goda möjligheter att uppnå en hög programtrohet på teamnivå, men för en hållbar implementering krävs det att ett program är väl förankrat både vertikalt och horisontellt. Därför finns ett behov av att forskare och beslutsfattare tar ett tydligare helhetsgrepp, både på området policy och implementering av specifika insatser. Skattningar av programtrohet och implementering kan vara ett stöd i att identifiera vad som fungerar samt vad som behöver förändras i och mellan organisationer. Men för att programmen ska lyckas med en effektiv implementering på organisationsnivå behöver deras legitimitet stärkas vertikalt, och planering för långsiktig lokal finansiering behöver göras i ett tidigt skede. / Introduction Since the deinstitutionalization of psychiatry started in the 1980’s, the field of psychiatry has moved in the direction of community-based psychosocial interventions for people with mental illnesses. The interventions selected should be based on knowledge and evidence, and support the users’ empowerment and recovery. In addition, some of the services should be provided in forms of integrated models, meaning that all agencies involved should provide cohesive care and support. Two examples of such interventions are the occupational rehabilitation program Individual Placement and Support (IPS) and the intensive case management model Assertive Community Treatment (ACT). Although Sweden is considered a high-resource country, the availability of psychosocial services has been criticized. This criticism has been related to policymaking as well as the quality of the services provided. Examples of areas considered problematic include collaboration deficiencies among disparate human service organizations and substantial local variations in available types of services. This thesis aims to examine how national-level policymakers in Sweden have handled the development of psychosocial support and to analyze facilitators and barriers experienced by these organizations in their implementation of community-based and integrated models. The research questions are as follows: -       How have policies concerning community-based psychosocial interventions been formulated and how do the characteristics of these policies affect the implementation of its goals? -       How do different types of steering strategies influence national-level policy implementation proposals? -       Which facilitators and barriers to effective implementation of proposed integrated interventions can be identified? -       How can the ability to provide integrated psychosocial interventions be explained in terms of local conditions and strategies used for implementation? Methods A study of community mental health policy covering three of the major documents published at the national level from the last 20 years was performed. Directed content analysis based on literature relevant for the research area was used. In order to study the implementation of the selected interventions, 15 programs were followed for a three-year period. 14 of these programs were implementing IPS and the other one implemented ACT. In order to monitor the programs’ adherence to the selected models, program fidelity assessments were performed. Data on the programs’ target groups were collected. Three of the IPS-programs participated in an in-depth study where qualitative interviews with leaders, staff, and collaboration partners were performed. The implementation of the three programs were analyzed utilizing the Consolidated Framework for Implementation Research. All of the 14 IPS programs were included in an implementation study where the Sustainable Implementation Scale (SIS) was used to identify facilitators and barriers to implementation. In the study of the ACT team, qualitative directed content analysis of in-depth interviews and SIS-assessments were performed. After three years, the sustainability of all programs was assessed. Results Mental health policies have involved high levels of ambiguity and conflict in relation to both the goals and the means. The government has prioritized soft steering strategies, usually in the form of financial stimulus grants. Over time, these policies have (at least to some degree) been clearer when psychosocial interventions are being described. In addition, the development of policy has led to harder steering strategies, illustrated by targeted and performance-based grants and the advocacy of national guidelines to steer agencies towards preferred interventions. Despite these changes, independent agencies are still responsible for selection, framing, and implementation of the interventions. Implementation of the integrated models IPS and ACT is possible, even in the context of a sectored welfare system such as Sweden.  However, there are a number of implementation barriers at the organizational and team levels. Obstructive factions include involved agencies disparate traditions and regulations, as well as the programs’ difficulties in securing long-term funding. Some of the staff interviewed considered the characteristics of the interventions as problematic since they challenged existing routines and views about support of the target group. Another critical component was the ability to establish collaboration, both horizontally (with partners at the same hierarchical level), and vertically (between management and staff). A team leader with the mandate to influence interactions horizontally and vertically is therefore a facilitating factor. In most of the programs that managed to perform a sustainable implementation of the models, a critical success factor was found to be staffs’ ability to navigate around a variety of barriers. Additional facilitators to successful implementation was careful planning before the start-up of a program, effective staff recruitment, the formation of a dedicated steering group, and a plan for local funding early in the implementation process. Regularly-performed program fidelity assessments were also noted as an important means to identify improvement opportunities for the programs. Collectively, these components served as tools to increase the programs’ legitimacy since the team leaders used them to provide feedback to the local decision makers. Conclusions At an abstract level, there is general agreement of the overarching needs in the area of integrated psychosocial interventions, but there are discrepancies when it comes to how to best convert this shared definition of need into concrete psychosocial interventions. The majority of steering strategies used are still considered ‘soft’, which leaves much of the responsibility to the implementing agencies.  At a grass-root level this leads to several difficulties, including unclear responsibility definitions and collaboration challenges between agencies. Instead of prioritizing the work with their clients, the staff are forced to put a lot of time and energy into solving these problems. In most cases, team leaders and staff are able to reach high program fidelity at a team level. However, a sustainable implementation demands that a program has been anchored both vertically and horizontally. There is a need for a holistic approach by researchers and decision makers, both in the area of policymaking and implementation of selected psychosocial interventions. Assessments of program fidelity and implementation have the potential to help agencies identify strengths and opportunities for growth both within each entity and between involved organizations. In order to implement the selected models successfully at an organizational level, the programs´ vertical legitimacy has to increase, and plans for long-term local funding strategies have to be initiated early in the implementation process.