Les récentes réformes inspirées de la nouvelle gestion publique font de la comptabilité analytique hospitalière une pièce maîtresse du financement et de la gouvernance des établissements de soins français. Les coûts unitaires par séjour alimentent en effet à la fois le processus d'élaboration des tarifs et les nouveaux instruments de gestion supposés améliorer l'efficience hospitalière. Ce travail confronte la comptabilité analytique en vigueur à une méthode basée sur les activités pour calculer les coûts unitaires d'un échantillon de 2130 interventions chirurgicales réalisées consécutivement au CHU de Montpellier en 2009. Il montre que les deux méthodes sont discordantes et que, en outre, la méthode actuelle reflète mal la complexité réelle de la prise en charge des patients au bloc opératoire. La théorie néoinstitutionnelle suggère que le développement de la comptabilité analytique hospitalière, structure organisationnelle formelle, est un processus isomorphique par lequel les établissements de santé internalisent le mythe rationalisé du calcul des coûts des séjours. Pour pouvoir répondre aux contraintes et à la complexité du réel, un certain degré de découplage entre cette comptabilité et l'activité réelle apparaît. La comptabilité analytique ne serait donc plus seulement un instrument au service de l'efficience des hôpitaux mais aussi un facteur de légitimation au sein d'un environnement fortement institutionnalisé. Dès lors se pose la question de la pertinence des tarifs et des outils de gestion alimentés par ces coûts unitaires au regard des objectifs poursuivis. / Consequently to the recent implementation of NPM-inspired reforms, cost accounting plays a key role in financing and governance of French hospitals. Calculating unit costs per hospital stay is indeed the first step in the elaboration of case-based tariffs. Moreover, unit costs are used to develop new management tools aimed at improving hospital efficiency. This study compared the current cost accounting method to an innovative activity-based one for the calculation of the unit costs of 2130 surgical procedures performed consecutively at the University Hospital of Montpellier in 2009. The results show a poor agreement between both methods. In addition, the current method fails to accurately reflect the real complexity of the management of patients in the operating room. New institutionalism suggests that the development of hospital cost accounting (a formal organizational structure) results from an isomorphic process by which health care institutions internalize the rationalized myth of unit cost calculation. In order to address the constraints and the complexity of reality, a certain degree of decoupling between the accounting and real activity occurs. Hence, cost accounting would not only be an efficiency improvement tool, but also a legitimating factor within a highly institutionalized environment. This raises the issue of the relevance of the tariffs and the management tools based on these unit costs.