Na primeira parte deste estudo, foram dissecados 30 polos superiores tireoideanos, de 15 cadáveres frescos, com o intuito de se identificar o ramo externo do nervo laríngeo superior (RELS) e analisar as suas relações anatômicas com o pedículo superior da glândula tireóide. Obedecendo a uma classificação eminentemente anátomo-cirúrgica, 1 nervo (3%) não foi localizado, 18 (60%) eram do Tipo 1 (cruzando os vasos tireoideanos superiores acima de 1 cm de um plano horizontal que passava pela borda do polo superior tireoideano), 5 (17%) eram do Tipo 2a (nervo a menos de 1 cm acima do plano acima descrito) e 6 (20%) eram do tipo 2b (nervo abaixo do plano). Esta última configuração anatômica foi considerada de alto risco de lesão iatrogênica durante uma hipotética tireoidectomia. A seguir, foi executado um estudo clínico, prospectivo e randomizado. Setenta e seis doentes, após uma avaliação fonoaudiológica completa pré-operatória, foram divididos em tres grupos. No Grupo 1, o polo superior foi dissecado pelo Autor com lupa, pesquisando-se o RELS, após a secção dos músculos pré-tireoideanos, por meio de um neuro-estimulador e observando-se a consequente contração do músculo crico-tireoídeo (MCf) no próprio campo operatório. No Grupo 2, o polo superior tireoideano foi dissecado por Médicos-Residentes de 20. Ano de Cirurgia Geral, estagiando na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DCCP-HC FMUSP), sem qualquer tentativa para se individualizar o RELS. Os indivíduos do Grupo 3 foram operados obedecendo à mesma técnica descrita no grupo anterior, pelo Autor. No período pós-operatório, foi repetida a avaliação fonoaudiológica e realizada uma eletromiografia de ambos os MCT. Os doentes que tiveram uma lesão completa do RELS, comprovada pela ausência de atividade elétrica do MCT, sofreram novas avaliações fonoaudiológica e eletromiográfica tardias, 6 meses após a cirurgia. Nenhum caso do Grupo 1 apresentou lesão completa do RELS. No Grupo 2, 28% dos pacientes exibiram esta lesão, que foi definitiva em 57%. No Grupo 3, constataram-se lesões totais em 12% dos doentes; nenhuma das lesões analisadas tardiamente neste grupo foi definitiva. Quando comparados com os nervos não dissecados, houve um aumento estatisticamente significativo de lesões completas nos Grupos 2 (p=O,0002776) e 3 (p=O,0346393), enquanto que não houve diferença nos doentes do Grupo 1. A avaliação fonoaudiológica revelou uma melhora nos parâmetros dos casos do Grupo 1, mormente aqueles relacionados com a respiração. Observou-se uma deterioração da performance vocal nos doentes do Grupo 2, que persistiu, em parte, na avaliação fonoaudiológica tardia. Já no Grupo 3 foi marcante uma piora estatisticamente significativa nas frequências mais altas e uma redução acentuada na extensão vocal, que foram atribuídas a lesões parciais do RELS, não detectadas pela avaliação eletromiográfica. Concluiu-se que a única forma eficaz de se prevenir uma lesão iatrogênica do RELS durante uma tireoidectomia foi a sua pesquisa sistemática e objetiva na região do polo superior, com O auxílio de um neuro-estimulador. / In the first part of this study, the external branch of the superior laryngeal nerve (RELS) was dissected in the region of 30 superior thyroid poles, in 15 fresh cadavers, with special attention for its anatomical relationship with the superior thyroid vessels. Four different kinds of nerves were found: Not localized - 1 (3%) nerve; Type 1 (crossing the superior thyroid vessels more than 1cm above a horizontal plane located at the upper limit of the superior thyroid pole) - 18 (60%); Type 2a (nerve situated less than 1 cm above the plane) - 5 (17%); Type 2b (nerve below the plane) - 6 (20%). This last relationship was considered to be \"high risk\", regarding an iatrogenic lesion during a hypothetical thyroidectomy. Then, a prospective randomized clinical study was undertaken. Seventy-six patients, after being submitted to a complete phonoaudiological evaluation, were divided in three groups. In Group 1, the superior thyroid pole was dissected by the Author with a loupe, searching the RELS with a nerve stimulator, after dividing the strap muscles to gain better exposure. The identification of the nerve was considered to be positive when a contraction of the cricothyroid muscle (MCT) was obtained. In Group 2, the superior thyroid pole was operated on by 2nd Year General Surgery Residents, training during a I-rnonth period at the Department of Head and Neck Surgery of Hospital das Clínicas of the University of São Paulo Medical School (DCCP-HC FMUSP), without any attempt to identify the RELS. In Group 3, the patients were operated on by the Author, according to the same technique described for the Group 2. In the postoperative period, the complete phonoaudiological evaluation was repeated and an electromiography of both MCTs was performed. Those cases who showed a complete lesion of the RELS, which was evident by the absence of any electrical activity of the MCT, underwent again both phonoaudiological and electromiographic evaluations, 6 months after the surgery. No patient in Group 1 showed any complete lesion of the RELS. In Group 2, 28% of the cases suffered this lesion, which was definitive in 57%. In Group 3, 12% of the patients had a complete paralysis of the nerve; none of the two lesions analyzed after 6 months (67%) proved to be definitive. A comparison of the three groups was established with the non-dissected nerves. A significant statistical difference was obtained in the Groups 2 (p=0.0002776) and 3 (p=0.00346393), clearly demonstrating an increased risk of lesion in these groups. No difference was observed between Group 1 and the non-dissected nerves group. An actual improvement in the vocal performance was noted in Goup 1, especially regarding respiratory characteristics. On the other hand, the vocal performance worsened in Group 2 patients, and this deterioration persisted, in part, also during the late evaluations. ln Group 3, there was a marked lowering of the highest frequencies, associated with a profound reduction in the vocal extension. These features were attributed to partial RELS lesions, which could not be detected by the electromiography. ln conclusion, the only effective way to prevent an iatrogenic lesion of the RELS during a thyroidectomy was, in this study, an objective and meticulous search of the nerve near the superior thyroid pole, using a nerve stimulator.

INTRODUÇÃO: A sofisticação dos métodos de diagnóstico por imagem, em especial o ultra-som, contribuiu para que nódulos cada vez menores fossem diagnosticados com maior freqüência. Nódulos tireóideos são encontrados ao exame ultra-sonográfico, em até 17% das mulheres adultas. A lobectomia total é considerada procedimento adequado para o tratamento dos nódulos benignos laterais da tireóide. O hipotireoidismo pode ocorrer em 5% a 35% dos doentes, após esse procedimento e está relacionado tanto com a quantidade de tecido glandular remanescente, quanto com a sua qualidade funcional. Neste estudo avaliou-se a ocorrência do hipotireoidismo após lobectomia total, visando identificar os indivíduos com maior risco de desenvolver essa doença. MÉTODOS: No período de março de 1996 a julho de 2005, foram selecionados 228 indivíduos eutireóideos submetidos à lobectomia total da tireóide por bócio não tóxico, do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer e da clínica privada do autor. Realizou-se estudo retrospectivo com 186 indivíduos passíveis de análise, considerando os níveis séricos de tireotrofina (TSH) pré e pós-operatórios e a dosagem de anticorpos antitireóideos. O volume do coto tireóideo remanescente foi determinado por exame ultrasonográfico. Os exames anatomopatológicos foram revistos e quantificaram, por meio da análise semiquantitativa, os agregados linfocitários e os folículos linfóides: graduados de 0 a IV e de 0 a III, respectivamente. O hipotireoidismo foi diagnosticado quando TSH = 5,5 mU/L em até oito semanas após a operação. RESULTADOS: Houve predomínio do sexo feminino neste estudo (88%), com a idade variando de 16 a 72 anos e com média de 45 anos. O tempo médio de seguimento foi de 29 meses, variando de seis meses a nove anos. Foi identificado TSH = 5,5 mU/L em 61 casos (32,8%). Bócio foi o diagnóstico de 82% dos hipotireóideos e 80,7% dos eutireóideos. A idade, o sexo e a quantidade de infiltrados linfocitários não apresentaram diferença estatística entre os indivíduos eutireóideos e hipotireóideos após o procedimento. Os fatores relacionados ao hipotireoidismo pósoperatório foram: valor médio de TSH pré-operatório, que registrou 2,1mU/L, entre os hipotireóideos, e 1,2 mU/L, entre os eutireóideos (p<0.001); volume médio do coto remanescente da tireóide, que indicou 3,9 cm3 no grupo com hipotireoidismo e 6,0 cm3 no grupo sem doença (p=0,003); lobectomia direita (p=0,006); positividade do anticorpo antiperoxidase (AcTPO) (p=0,009). O TSH pré-operatório > 2,0 mU/L aumentou em 7,1 vezes a possibilidade de ocorrer hipotireoidismo após lobectomia total e, quando foi considerada a lobectomia direita e o volume do coto remanescente = 4,0 cm3, a possibilidade de apresentar hipotireoidismo pós-operatório foi 7,4 vezes maior. CONCLUSÕES: O hipotireoidismo pós-operatório ocorreu em 32,8% dos indivíduos submetidos à lobectomia total por bócio não tóxico. Pequeno volume do remanescente tireóideo ao ultra-som, inferior a 4,0cm3, e a remoção do lobo direito estiveram relacionados com maior risco para o hipotireoidismo. Fatores determinantes do estado funcional da glândula, como os níveis elevados, porém ainda normais, do TSH no préoperatório e a presença AcTPO positivos também se mostraram relacionados com o risco elevado para o hipotireoidismo pós-operatório. / INTRODUCTION: Thyroid nodules, recently, have their diagnosis increased because of the improvement of imaging methods, especially ultrasound. Around 17% of these nodules may be identified in adult women by ultrasound. Total lobectomy is considered an appropriate procedure for benign thyroid nodules. Hypothyroidism may occur in 5% to 35% patients after total lobectomy and it is related to the volume of the remnant thyroid tissue and its functional quality. This study was designed to evaluate the incidence of postoperative hypothyroidism and to determine patients with high risk for this disease. METHODS: From March 1996 to July 2005, 228 euthyroid patients, from the Department of Head and Neck Surgery of the Brazilian Institute for Cancer Control (IBCC) and from the author?s private office, had a total lobectomy due to non-toxic goiter. Out of these patients, 186 were selected for this retrospectively study. Thyrotrophin (TSH) levels, antithyroid antibodies, volume of the remnant thyroid by ultrasound and a semiquantitatively review of the histological specimens considering lymphocytic infiltration were studied. Hypothyroidism was defined for TSH = 5,5 mU/L up to eight weeks postoperative. RESULTS: Women were predominant (88%) with ages varying from 16 to 72 years old and the median age of 45 years old. The average time of follow-up was 29 months, ranging from six months to nine years. TSH ³ 5,5 mU/L occurred in 61 patients (32,8%). Adenomatous goiter was the principal diagnosis in 82% of the hypothyroids patients and 80,7% of the euthyroids. Age, sex and lymphocytic infiltrate did not show any difference between the two groups. Postoperative hypothyroidism was related to: higher preoperative TSH level than the euthyroids postoperative patients (2,1 mU/L versus 1,2 mU/L, respectively) (p<0,001), smaller thyroid remnant volume, 3,9 cm3 in hypothyroid group against 6,0 cm3 in the euthyroid group (p=0,003), right lobectomy while the euthyroid patients had more left lobectomy (p=0,006) and, finally, higher positive titles of the antiperoxidase antibodies (AcTPO) (p=0,009). The risk for postoperative hypothyroidism was 7.1 times higher for those with preoperative TSH > 2,0 mU/L. When right lobectomy was analyzed with the remnant volume = 4,0 cm3, the risk for postoperative hypothyroidism was 7,4. CONCLUSIONS: Postoperative hypothyroidism occurs in 32,8% of patients who have undergone a total lobectomy for non-toxic goiter. Possible indicators for development of postoperative hypothyroidism are: preoperative TSH > 2,0 mU/L and postoperative positive AcTPO, small thyroid volume at ultrasound, and right lobectomy.

INTRODUÇÃO: A sofisticação dos métodos de diagnóstico por imagem, em especial o ultra-som, contribuiu para que nódulos cada vez menores fossem diagnosticados com maior freqüência. Nódulos tireóideos são encontrados ao exame ultra-sonográfico, em até 17% das mulheres adultas. A lobectomia total é considerada procedimento adequado para o tratamento dos nódulos benignos laterais da tireóide. O hipotireoidismo pode ocorrer em 5% a 35% dos doentes, após esse procedimento e está relacionado tanto com a quantidade de tecido glandular remanescente, quanto com a sua qualidade funcional. Neste estudo avaliou-se a ocorrência do hipotireoidismo após lobectomia total, visando identificar os indivíduos com maior risco de desenvolver essa doença. MÉTODOS: No período de março de 1996 a julho de 2005, foram selecionados 228 indivíduos eutireóideos submetidos à lobectomia total da tireóide por bócio não tóxico, do Departamento de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer e da clínica privada do autor. Realizou-se estudo retrospectivo com 186 indivíduos passíveis de análise, considerando os níveis séricos de tireotrofina (TSH) pré e pós-operatórios e a dosagem de anticorpos antitireóideos. O volume do coto tireóideo remanescente foi determinado por exame ultrasonográfico. Os exames anatomopatológicos foram revistos e quantificaram, por meio da análise semiquantitativa, os agregados linfocitários e os folículos linfóides: graduados de 0 a IV e de 0 a III, respectivamente. O hipotireoidismo foi diagnosticado quando TSH = 5,5 mU/L em até oito semanas após a operação. RESULTADOS: Houve predomínio do sexo feminino neste estudo (88%), com a idade variando de 16 a 72 anos e com média de 45 anos. O tempo médio de seguimento foi de 29 meses, variando de seis meses a nove anos. Foi identificado TSH = 5,5 mU/L em 61 casos (32,8%). Bócio foi o diagnóstico de 82% dos hipotireóideos e 80,7% dos eutireóideos. A idade, o sexo e a quantidade de infiltrados linfocitários não apresentaram diferença estatística entre os indivíduos eutireóideos e hipotireóideos após o procedimento. Os fatores relacionados ao hipotireoidismo pósoperatório foram: valor médio de TSH pré-operatório, que registrou 2,1mU/L, entre os hipotireóideos, e 1,2 mU/L, entre os eutireóideos (p<0.001); volume médio do coto remanescente da tireóide, que indicou 3,9 cm3 no grupo com hipotireoidismo e 6,0 cm3 no grupo sem doença (p=0,003); lobectomia direita (p=0,006); positividade do anticorpo antiperoxidase (AcTPO) (p=0,009). O TSH pré-operatório > 2,0 mU/L aumentou em 7,1 vezes a possibilidade de ocorrer hipotireoidismo após lobectomia total e, quando foi considerada a lobectomia direita e o volume do coto remanescente = 4,0 cm3, a possibilidade de apresentar hipotireoidismo pós-operatório foi 7,4 vezes maior. CONCLUSÕES: O hipotireoidismo pós-operatório ocorreu em 32,8% dos indivíduos submetidos à lobectomia total por bócio não tóxico. Pequeno volume do remanescente tireóideo ao ultra-som, inferior a 4,0cm3, e a remoção do lobo direito estiveram relacionados com maior risco para o hipotireoidismo. Fatores determinantes do estado funcional da glândula, como os níveis elevados, porém ainda normais, do TSH no préoperatório e a presença AcTPO positivos também se mostraram relacionados com o risco elevado para o hipotireoidismo pós-operatório. / INTRODUCTION: Thyroid nodules, recently, have their diagnosis increased because of the improvement of imaging methods, especially ultrasound. Around 17% of these nodules may be identified in adult women by ultrasound. Total lobectomy is considered an appropriate procedure for benign thyroid nodules. Hypothyroidism may occur in 5% to 35% patients after total lobectomy and it is related to the volume of the remnant thyroid tissue and its functional quality. This study was designed to evaluate the incidence of postoperative hypothyroidism and to determine patients with high risk for this disease. METHODS: From March 1996 to July 2005, 228 euthyroid patients, from the Department of Head and Neck Surgery of the Brazilian Institute for Cancer Control (IBCC) and from the author?s private office, had a total lobectomy due to non-toxic goiter. Out of these patients, 186 were selected for this retrospectively study. Thyrotrophin (TSH) levels, antithyroid antibodies, volume of the remnant thyroid by ultrasound and a semiquantitatively review of the histological specimens considering lymphocytic infiltration were studied. Hypothyroidism was defined for TSH = 5,5 mU/L up to eight weeks postoperative. RESULTS: Women were predominant (88%) with ages varying from 16 to 72 years old and the median age of 45 years old. The average time of follow-up was 29 months, ranging from six months to nine years. TSH ³ 5,5 mU/L occurred in 61 patients (32,8%). Adenomatous goiter was the principal diagnosis in 82% of the hypothyroids patients and 80,7% of the euthyroids. Age, sex and lymphocytic infiltrate did not show any difference between the two groups. Postoperative hypothyroidism was related to: higher preoperative TSH level than the euthyroids postoperative patients (2,1 mU/L versus 1,2 mU/L, respectively) (p<0,001), smaller thyroid remnant volume, 3,9 cm3 in hypothyroid group against 6,0 cm3 in the euthyroid group (p=0,003), right lobectomy while the euthyroid patients had more left lobectomy (p=0,006) and, finally, higher positive titles of the antiperoxidase antibodies (AcTPO) (p=0,009). The risk for postoperative hypothyroidism was 7.1 times higher for those with preoperative TSH > 2,0 mU/L. When right lobectomy was analyzed with the remnant volume = 4,0 cm3, the risk for postoperative hypothyroidism was 7,4. CONCLUSIONS: Postoperative hypothyroidism occurs in 32,8% of patients who have undergone a total lobectomy for non-toxic goiter. Possible indicators for development of postoperative hypothyroidism are: preoperative TSH > 2,0 mU/L and postoperative positive AcTPO, small thyroid volume at ultrasound, and right lobectomy.

Na primeira parte deste estudo, foram dissecados 30 polos superiores tireoideanos, de 15 cadáveres frescos, com o intuito de se identificar o ramo externo do nervo laríngeo superior (RELS) e analisar as suas relações anatômicas com o pedículo superior da glândula tireóide. Obedecendo a uma classificação eminentemente anátomo-cirúrgica, 1 nervo (3%) não foi localizado, 18 (60%) eram do Tipo 1 (cruzando os vasos tireoideanos superiores acima de 1 cm de um plano horizontal que passava pela borda do polo superior tireoideano), 5 (17%) eram do Tipo 2a (nervo a menos de 1 cm acima do plano acima descrito) e 6 (20%) eram do tipo 2b (nervo abaixo do plano). Esta última configuração anatômica foi considerada de alto risco de lesão iatrogênica durante uma hipotética tireoidectomia. A seguir, foi executado um estudo clínico, prospectivo e randomizado. Setenta e seis doentes, após uma avaliação fonoaudiológica completa pré-operatória, foram divididos em tres grupos. No Grupo 1, o polo superior foi dissecado pelo Autor com lupa, pesquisando-se o RELS, após a secção dos músculos pré-tireoideanos, por meio de um neuro-estimulador e observando-se a consequente contração do músculo crico-tireoídeo (MCf) no próprio campo operatório. No Grupo 2, o polo superior tireoideano foi dissecado por Médicos-Residentes de 20. Ano de Cirurgia Geral, estagiando na Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DCCP-HC FMUSP), sem qualquer tentativa para se individualizar o RELS. Os indivíduos do Grupo 3 foram operados obedecendo à mesma técnica descrita no grupo anterior, pelo Autor. No período pós-operatório, foi repetida a avaliação fonoaudiológica e realizada uma eletromiografia de ambos os MCT. Os doentes que tiveram uma lesão completa do RELS, comprovada pela ausência de atividade elétrica do MCT, sofreram novas avaliações fonoaudiológica e eletromiográfica tardias, 6 meses após a cirurgia. Nenhum caso do Grupo 1 apresentou lesão completa do RELS. No Grupo 2, 28% dos pacientes exibiram esta lesão, que foi definitiva em 57%. No Grupo 3, constataram-se lesões totais em 12% dos doentes; nenhuma das lesões analisadas tardiamente neste grupo foi definitiva. Quando comparados com os nervos não dissecados, houve um aumento estatisticamente significativo de lesões completas nos Grupos 2 (p=O,0002776) e 3 (p=O,0346393), enquanto que não houve diferença nos doentes do Grupo 1. A avaliação fonoaudiológica revelou uma melhora nos parâmetros dos casos do Grupo 1, mormente aqueles relacionados com a respiração. Observou-se uma deterioração da performance vocal nos doentes do Grupo 2, que persistiu, em parte, na avaliação fonoaudiológica tardia. Já no Grupo 3 foi marcante uma piora estatisticamente significativa nas frequências mais altas e uma redução acentuada na extensão vocal, que foram atribuídas a lesões parciais do RELS, não detectadas pela avaliação eletromiográfica. Concluiu-se que a única forma eficaz de se prevenir uma lesão iatrogênica do RELS durante uma tireoidectomia foi a sua pesquisa sistemática e objetiva na região do polo superior, com O auxílio de um neuro-estimulador. / In the first part of this study, the external branch of the superior laryngeal nerve (RELS) was dissected in the region of 30 superior thyroid poles, in 15 fresh cadavers, with special attention for its anatomical relationship with the superior thyroid vessels. Four different kinds of nerves were found: Not localized - 1 (3%) nerve; Type 1 (crossing the superior thyroid vessels more than 1cm above a horizontal plane located at the upper limit of the superior thyroid pole) - 18 (60%); Type 2a (nerve situated less than 1 cm above the plane) - 5 (17%); Type 2b (nerve below the plane) - 6 (20%). This last relationship was considered to be \"high risk\", regarding an iatrogenic lesion during a hypothetical thyroidectomy. Then, a prospective randomized clinical study was undertaken. Seventy-six patients, after being submitted to a complete phonoaudiological evaluation, were divided in three groups. In Group 1, the superior thyroid pole was dissected by the Author with a loupe, searching the RELS with a nerve stimulator, after dividing the strap muscles to gain better exposure. The identification of the nerve was considered to be positive when a contraction of the cricothyroid muscle (MCT) was obtained. In Group 2, the superior thyroid pole was operated on by 2nd Year General Surgery Residents, training during a I-rnonth period at the Department of Head and Neck Surgery of Hospital das Clínicas of the University of São Paulo Medical School (DCCP-HC FMUSP), without any attempt to identify the RELS. In Group 3, the patients were operated on by the Author, according to the same technique described for the Group 2. In the postoperative period, the complete phonoaudiological evaluation was repeated and an electromiography of both MCTs was performed. Those cases who showed a complete lesion of the RELS, which was evident by the absence of any electrical activity of the MCT, underwent again both phonoaudiological and electromiographic evaluations, 6 months after the surgery. No patient in Group 1 showed any complete lesion of the RELS. In Group 2, 28% of the cases suffered this lesion, which was definitive in 57%. In Group 3, 12% of the patients had a complete paralysis of the nerve; none of the two lesions analyzed after 6 months (67%) proved to be definitive. A comparison of the three groups was established with the non-dissected nerves. A significant statistical difference was obtained in the Groups 2 (p=0.0002776) and 3 (p=0.00346393), clearly demonstrating an increased risk of lesion in these groups. No difference was observed between Group 1 and the non-dissected nerves group. An actual improvement in the vocal performance was noted in Goup 1, especially regarding respiratory characteristics. On the other hand, the vocal performance worsened in Group 2 patients, and this deterioration persisted, in part, also during the late evaluations. ln Group 3, there was a marked lowering of the highest frequencies, associated with a profound reduction in the vocal extension. These features were attributed to partial RELS lesions, which could not be detected by the electromiography. ln conclusion, the only effective way to prevent an iatrogenic lesion of the RELS during a thyroidectomy was, in this study, an objective and meticulous search of the nerve near the superior thyroid pole, using a nerve stimulator.